Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика Опухоли придатков Беременность маточная, внематочная Диференцируют по данным УЗИ. Аденомиоз матки - в основном по клиническим проявлениям. Показания к хирургическому лечению Целесообразно решить вопрос о том, какие лейомиомы подлежат консервативному, а какие оперативному лечению. Абсолютные показания к оперативному лечению: Миома матки, соответствующая 14 и более нед. беременности. Миома матки с обильными, длительными кровотечениями, приводящими к анемизации больной. При этом перед операцией желательно уточнить состояние эндометрия (выскабливание полости матки, вакуумаспирация клеток энодометрия), для исключения рака эндометрия. Особенно при ациклических кровотечениях. Миома матки с симптомами сдавления и нарушения функции соседних органов. Быстрый рост опухоли (на 4 и более нед. беременности за 1 год наблюдения) при размере опухоли, соответствующем 12 нед. беременности и более. Рождающийся миматозный узел при отсутствии условий для его влагалищного удаления. Субсерозный узел на длинной ножке, при реальной опасности ее перекрута. Некроз миоматозного узла. Относительные показания к оперативному лечению: Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки. Бесплодие. Бесплодие является дополнительным фактором при решении вопроса об оперативном лечении в пограничных случаях. Консервативное ведение больных миомой матки Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) – депо-формы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в течение 6 циклов, начиная с 1 дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. В перименопаузе – наступает естественная менопауза. В репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием низкодозированных гормональных оральных контрацептивов для регуляции менструального цикла или внутриматочная гормональная система «Мирена». Синтетические прогестины. Норэтистерон (норколут) назначают в дозе 5 мг в сутки с 16-го по 25-й день или с 5 по 25 день менструального цикла в течение 6-9 месяцев. Хирургическое лечение Выбор метода оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от возраста, состояния опухолевых узлов и состоянием шейки матки, возможности реализации репродуктивной функции в дальнейшем, необходимость удаления или сохранения яичников у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Радикальное: надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки. Консервативное – миомэктомию, дефундацию матки, высокую надвлагалищную ампутацию матки, удаление матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищную ампутацию матки с сохранением части эндометрия и т.д. эти операции рассматривают как функциональные. В результате этих операций, сохраняется функция сформированного органа, их можно рассматривать как реконструктивно-пластические. Одним из серьезных недостатков консервативных операций по поводу миомы матки считается высокая вероятность операционных и послеоперационных осложнений, таких как кровотечения во время и после операции, ранняя и поздняя спаечная кишечная непроходимость и в 12-14 % случаев имеет место повторное возникновение миом после операции. В репродуктивном возрасте (до 38-39 лет), если пациентка, которой беременность и роды не противопоказаны, предполагает рожать в будущем, операцией выбора при миоме матки является консервативная миомэктомия. Относительными противопоказаниями к миомэктомии считаются некроз узла и рецидив миомы после миомэктомии. При этом наш опыт свидетельствует, что некроз, не достигающий границ узла, не является противопоказанием для миомэктомии. А вопрос о необходимости повторной миомэктомии после рецидива миомы матки должен решаться индивидуально. В.А. Линде с соавт. для минимизации операционных и послеоперационных осложнений при консервативной миомэктомии предлагает следующую методику операции: После выведения матки в рану для минимизации кровопотери узлы миомы захватывают влажными марлевыми тампонами. Скальпелем производят рассечение капсулы узла и самого узла на ½ его диаметра. Зажимами Мюзо или пулевыми щипцами рассеченные поверхности узла захватывают и разводят в стороны, после чего под контролем зрения узел рассекают на две половины. Зажимы Мюзо перекладывают на область оснований половин рассеченного узла. Одну из половин подтягивают вверх и острым путем вылущивают из ложа в направлении от дна к капсуле, кровоточащие сосуды по ходу вылущивания коагулируют или перевязывают. Аналогично из ложа вылущивают вторую половину узла. Данный способ энуклеации миоматозных узлов позволяет, свести к минимуму кровотечение из их капсул. Ложе узла ушивают одним рядом узловых вворачивающих кетгутовых швов по Логатетаполосу. Суть методики ушивания состоит в следующем: При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани. После 45-47 лет объем радикальной операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки – определяется состоянием шейки матки и эндометрия. При патологии шейки матки, увеличивающей риск рака шейки матки в дальнейшем, показана экстирпация матки, в остальных случаях ее надвлагалищная ампутация. Вопрос об удалении яичника или яичников решается в зависимости от их состояния. В спорных случаях показана срочная гистологическая экспертиза. Виды доступа: Лапаротомия, влагалищный, лапароскопия. Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения. Время занятия: 200 минут. Оснащение занятия: таблицы, муляжи. Место проведения занятия: учебная комната, отделение гинекологии и женская консультация. Контрольные вопросы: 1. Актуальность проблемы; 2. Современные представления о патогенезе миомы матки; 3. Патоморфологические аспекты миомы матки; 4. Классификация миомы матки; 5. Клинические проявления миомы матки; 6. Особенности течения миомы матки при беременности; 7. Диагностика миомы матки; 8. Дифференциальная диагностика миомы матки; 9. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки; 10. Консервативное ведение больных миомой матки; 11. Методы оперативного лечения при миоме матки. |