Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Апоплексия яичника Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет. Этиопатогенез апоплексии яичника Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2—3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником. Клиника апоплексии яичника Выделяют три клинические формы данной патологии: анемическую, болевую и смешанную. Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы: I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150мл); II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл); III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл). На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме. Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии. Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит. Диагностика апоплексии яичника. 1. Анамнез (жизни и гинекологический). 2. Объективное обследование. 3. Общий анализ крови. 4. УЗИ органов малого таза. 5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности). 6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 7. Лапароскопия. Лечение апоплексии яичника. Лечение апоплексии яичника зависит от формы патологии и степени кровопотери. Консервативное лечение возможно при болевой форме без признаков внутреннего кровотечения с тщательным контролем центральной гемодинамики и лабораторных показателей крови. Назначают холод на низ живота, антибиотики, гемостати-ческие препараты (викасол 1 % раствор 1 мл в/м 2 раз/сут.; дицинон 2 мл в/м 2 раз/сут.; этамзилат натрия 12,5 % раствор по 2 мл в/м или в/в 2 раз/сут), транексам ( 1-1, 5г 3-4 раза в сутки 3-4 дя) и витамины (витамин В 12 в\м по 200 мкг в сутки с фолие-вой кислотой по 0,01 г 3 раз/сут.; витамин В 1 с витамином В 6 по очереди по 1 мл в/м, 10 инъекций; витамин Е(по 50 мг) и А (по 33 ME) а течение 1 месяца). Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании, показано оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия). Анемическая форма заболевания требует немедленного оперативного вмешательства (брюшностеночного или лапароскопического). Проводится клиновидная резекция яичника в пределах здоровых тканей или сшивание разрыва Z-образными швами. Если вся ткань яичника пропитана кровью, показана овариэктомия. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов Перекрут ножки опухоли яичника Данная патология приводит к острому нарушению питания опухоли яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений. Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. К первой относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка иподвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника. Этиопатогенез перекрута ножки опухоли яичника. Причины перекрута не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати, усиленной перистальтике кишечника; переполненном мочевом пузыре; переходе кисты из малого таза в брюшную полость. Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной стенкой, а также в послеродовом периоде. Перекрут ножки может происходить остро и постепенно, быть полным и частичным. Если перекручивание происходит медленно и оно неполное, то изменения происходят в тонкос- тенных, малоустойчивых венах ножки в результате их сжатия и прекращения оттока крови; пережатия артерий при этом не происходит. Возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, могут происходить кровоизлияния в ее паренхиму. Опухоль приобретает синюшно-багровый цвет. Если разрывается стенка опухоли, возникает кровотечение в брюшную полость. При полном перекруте ножки наступает пережатие артерий, развиваются некротические изменения в тканях опухоли, что может привести к перитониту. Клиника перекрути ножки опухоли яичника. Клинические проявления зависят от степени перекрута ножки опухоли и быстроты его возникновения. Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие острого полного перекрута ножки опухоли яичника: сильные приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в нижние конечности и спину; тошнота, рвота, задержка стула и газов (парез кишечника); повышение температуры тела; бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот; частый пульс, гипотония; вынужденное положение больной; положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении. При частичном перекруте ножки все явления выражены в меньшей степени. В большинстве случаев бимануальное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Значительную помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывает УЗИ, исследование крови в динамике (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). Как правило, дополнительные методы исследования при данной патологии не дают информации, необходимой для точной постановки диагноза, и лишь затягивают начало оперативного лечения. Иногда встречается перекрут неизмененных придатков матки, проявляющийся картиной «острого» живота. При этом возникает боль в животе и/или в спине, нарастающая постепенно или возникающая внезапно, боль носит острый характер, но может быть тупой и постоянной. Наблюдается тошнота, рвота, дизурические явления, тяжесть внизу живота, тахикардия, субфебрильная температура тела. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах; определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника сохранена. Придатки матки на пораженной стороне увеличены и болезненны. Лечение перекрута ножки опухоли яичника. Больные с диагнозом перекрута ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной операции. Промедление с операцией приводит кнекрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. Проводится разрез брюшной полости по Пфанненш-тилю или нижняя срединная лапаротомия. Трудной задачей операции является оценка возможной злокачественности опухоли. Для этого, наряду с тщательным исследованием органов малого таза ибрюшной полости, необходимо осмотреть наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы доб- рокачественной опухоли гладкая. Злокачественная опухоль на разрезе имеет «мраморный» вид, хрупкие, легко кровоточащие «сосочки». При доброкачественной опухоли у женщин до 40 лет производят одностороннее удаление придатков матки. В случае подозрения на злокачественную опухоль объем операции рас- ширяют. При перекруте ножки опухоль следует отсечь, не раскручивая, по возможности за пределами места перекрута, поскольку в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут попасть в общий кровоток. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикаци-онную и антибактериальную терапию. Нарушение питания фиброматозного узла Фибромиома — доброкачественная дисгормональная эстрогензависимая опухоль, состоящая из мышечной и соединительной ткани, которая в результате нарушения кро- воснабжения может некротизироваться. Этиопатогенез нарушения питания фиброматозного узла. Нарушение кровообращения в миоматозных узлах обусловлено как механическими факторами (перекрут ножки субсерозной опухоли, сдавление опухоли), так и снижением кровотока в области межмышечного миоматозного узла, повышением сосудистого тонуса, преимущественно в мелких сосудах, выраженным затруднением венозного оттока. Выделяют два вида некроза фиброматозного узла: сухой и влажный. Сухой некроз характеризуется постепенным сморщиванием некротизированной ткани с образованием пещеровидных полостей. При влажном некрозе в результате размягчения некротизированных тканей образуются кистеобразные полости. Выделяют также красный некроз, развивающийся в интрамуральных опухолях. Эта форма наблюдается во время беременности или в послеродовом периоде. Данный вид некроза развивается вследствие повышения тонуса миометрия, окружающего узел, с последующим расстройством его кровоснабжения. Клиника нарушения питания фиброматозного узла. Симптомы нарушения питания фиброматозного узла зависят от степени нарушения кровообращения опухоли. Узел может некротизироваться частично или полностью. При незначительной ишемии узла больные жалуются на постоянную боль над лобком, живот мягкий, участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При гинекологическом исследовании определяется плотная, увеличенная, чувствительная при пальпации матка с узлами. Своды глубокие. Движения шейки матки безболезненные. Полный некроз сопровождается острой болью в животе. Боль постоянная, усиливающаяся во время пальпации узла. Появляется тошнота, рвота. Повышается температура тела. Признаки раздражения брюшины положительные. В анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Бимануально определяется плотная, увеличенная матка с фиброматозными узлами, среди которых один или несколько резко болезненны. Некроз фиброматозного узла подтверждается клиническими проявлениями, осмотром, УЗИ органов малого таза (в фиброматозных узлах определяются очаги размягчения), измене- ниями в картине белой крови. Лечение. Радикальные операции: экстирпация матки с придатками или без них, надвлагалищная ампутация матки. Недостаток данных операций — потеря детородной и менструальной функции. К полурадикальным операциям относятся различные виды резекций матки: дефундация, резекция, высокая ампутация. Консервативные операции, которые позволяют сохранить детородный орган: миомэктомия, энуклеация фиброматозных узлов, удаление субсерозных фиброматозных узлов на ножке. Влагалищным путем проводят выделение подслизистых фибромиом на ножке или энуклеация подслизистых узлов через полость матки и влагалище. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальная гнойная опухоль. Среди воспалительных заболеваний женских половых органов симптомы «острого живота» чаще возникают в результате гнойного воспалительного процесса в маточных трубах и яич- никах. Пиосальпинкс — преимущественное поражение маточной трубы. Пиовар — преимущественное поражение яичников. Тубоовариальная гнойная опухоль — конгломерат гнойных воспалительных образований трубы и яичника. Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов: перфорация гнойников, пельвиоперитонит, перитонит, тазовый абсцесс, параметрит. Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как их течение принципиально одинаково. Этиология. Среди факторов риска развития инфекции внутренних половых органов выделяют следующие: социально-демографические (семейный статус и возраст больной); половая функция: раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, половой акт во время менструации, инфекционные болезни половых органов партнера; анатомо-физиологические нарушения функции половых органов: нейтральная или щелочная среда влагалища, выпадение матки, опускание стенок влагалища; соматические заболевания: сахарный диабет, пиелонефрит, цистит, туберкулез; ятрогенные факторы: использование ВМК, лечебно-диагностические внутриматочные процедуры, длительная антибиотикотерапия, аборты, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости (аппендектомия). Патогенез. Выделяют 4 основных механизма инфицирования придатков матки: Восходящий (интраканаликулярный) — проникновение вирулентных микроорганизмов через интактный эндоцервикальный барьер, нарушение эндоцервикального барьера в результате травм шейки матки, занесения инфицированной слизи в полость матки во время внутри-маточных манипуляций. Лимфогенный. Гематогенная диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы или яичники (нисходящее инфицирование). Контактный путь — прямое проникновение бактерий из инфицированных органов брюшной полости и малого таза в придатки матки. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки относятся к смешанным полимикробным инфекциям, главными возбудителями которых являются анаэробно- аэробные микроорганизмы. Они постоянно обитают в нижних отделах половых путей и при возникновении условий, благоприятных для развития инфекции, мигрируют во внутренние половые органы, вызывая воспаление. К анаэробам относятся пептококки, пептострептококки, к аэробам — стрепто- и стафилококки, кишечная и синегнойная палочка, гонококк. Патологический процесс при гонококковом сальпингите связан с проникновением возбудителя в маточные трубы восходящим путем. Главными переносчиками являются сперматозоиды и трихомонады. С помощью длинных трубочек (пили), находящихся на поверхности бактерий, гонококк прикрепляется к клеткам эндосальпинкса. При этом выделяется эндотоксин, замедляющий двигательную активность реснитчатого эпителия, что создает оптимальные условия для проникновения микроорганизмов в ткани. Хламидийная и микоплазменная инфекция имеет свои особенности. Она вызывает нарушения гемодинамики, особенно капиллярной системы, в результате чего клетки реснитчатого эпителия подлежат деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, позже замещающиеся фибробластами. Это приводит к уменьшению барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности труб с последующей их облитерацией. При бактериальных инфекциях после инвазии патогенных микроорганизмов в тканях происходит кратковременный спазм артериол, затем отмечается расширение сосудов микроцирку-ляторного русла и увеличение проницаемости их стенок как для крови, так и для сывороточных белков. Этот процесс связан с изменением главного комплекса стенки сосуда, а также с активацией протеолитических ферментов и тканевых гиалу-ронидаз. Пусковым механизмом вазодилатации являются биологически активные вещества, продукты распада ДНК и РНК, простагландины. В результате длительной вазодилатации возникает венозный застой, инфильтрация тканей лейкоцитами, нарушение реологических свойств крови. Накопление в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена приводит к ацидозу, что вызывает раздражение нервных окончаний (клинически проявляется болевым синдромом). В начальной стадии воспаления в стенке маточной трубы развивается гиперемия, отек слизистой оболочки, усиливается секреция ее эпителия. Формируется катаральный сальпингит. Стенка трубы равномерно утолщается. При прогрессировании процесса в просвете маточной трубы скапливается секрет. Складки слизистой отечны, утолщены, нарушается проходимость маточной трубы. В дальнейшем образуется гидросальпинкс, а в случае присоединения вторичной инфекции — пиосальпинкс. Воспалительные заболевания яичников имеют свои особенности. Сначала поражается покровный эпителий (пери оофорит), после овуляции — корковый и мозговой слой яич- ника (оофорит). Вторичная инфекция вызывает образование единичных или множественных гнойных полостей, по периферии которых находятся гранулярная соединительная ткань (абсцессы яичника). При слиянии множественных абсцессов образуется пиовар с фиброзной капсулой. При наличии гнойника и в маточных трубах и в яичнике развивается деструкция перегородки между ними и образуется общая полость, заполненная гноем — тубоовариальный абсцесс. |