Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Клиника. Гнойные тубоовариальные образования представляют собой сложный в диагностическом и тяжелый в клиническом плане процесс. Однако можно выделить ряд патогномоничных синдромов: интоксикационный, болевой, инфекционный, ранний почечный, гемодинамических расстройств, воспаления смежных органов и метаболических нарушений. Интоксикационный синдром. Образующиеся в лейкоцитах лизосомальные ферменты выделяются в кровь, вызывая катаболические процессы и освобождение полипептидов. В патологический процесс включаются продукты кининкалликреинового комплекса, отрицательно влияющие на ферментативные системы тканей; увеличивается проницаемость стенок капилляров, что приводит к выходу за пределы сосудистого русла электролитов, форменных элементов крови, белков. Уменьшается объем циркулирующей жидкости. Микробная интоксикация развивается вначале за счет аэробов, к которым присоединяется действие токсинов неспорообразующих и/или спорообразующих анаэробов, отличающихся чрезвычайной токсичностью. Клинические проявления интоксикационного синдрома: интоксикационная энцефалопатии: головная боль, заторможенность или эйфория, затрудненная речь или многословие, постоянно закрытые глаза, «туманный» вид, страх смерти; диспептические расстройства: сухость видимых слизистых оболочек, горечь во рту, тошнота, рвота, не приносящая облегчения; нарушения ССС: тахикардия, гипертензия, гиперемия лица на фоне общего цианоза. Болевой синдром. Характерна нарастающая боль пульсирующего характера внизу живота или в подвздошных областях с иррадиацией в мезогастрий; при перитоните боли распространяются по всему животу; положительные симптомы раздражения брюшины. Шейка матки при смещении болезненна. Инфекционный синдром: лихорадка (t> 38 °С), озноб, профуз-ный пот. Температура соответствует тахикардии, при явлениях пельвиоперитонита или перитонита имеется расхождение температуры тела и частоты пульса. Нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, прослеживается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уменьшение количества моноцитов и лимфоцитов свидетельствует об угнетении имунных защитных сил, а появление в циркулирующей крови молодых и незрелых форм — о напряженности компенсаторных механизмов. Ранний почечный синдром. Встречается у 55—65 % больных. Протеин-, эритроцит-, лейкоцит- и цилиндрурия, функциональные нарушения мочевыделительной системы обусловлены интоксикацией, сдавлением воспалительной опухолью. При этом наблюдается нарушение пассажа мочи с развитием гидронефроза. Клинические признаки почечного синдрома проявляются рано, так как в воспалительный процесс вовлекается тазовая и предпузырная клетчатка. В результате этого может сформироваться передний параметрит с нагноением и перфорацией гнойников в мочевой пузырь и образованием мочеполовых свищей. Синдром гемодинамических расстройств заключается в уменьшении объема циркулирующей крови, снижении количества эритроцитов, что приводит к динамическим нарушениям микроциркуляции, а в дальнейшем — к плохой регенерации тканей. Синдром воспаления смежных органов. Гнойные воспаления придатков матки всегда сопровождаются распространением интоксикационного процесса в близлежащие ткани и органы, следствием чего являются: возникновение реакции тазовой брюшины, и в дальнейшем образование обширных межорганных сращений; вторичное поражения аппендикса с формированием вторичного аппендицита. Клинические проявления этих осложнений чрезвычайно тяжелые, так как несмотря на проводимую терапию, нарастает интоксикация, динамическая кишечная непроходимость, увеличиваются размеры воспалительной опухоли, распространяется зона перитонеальных симптомов, что в конечном итоге приводит к перфорации гнойников с возникновением осложнений — разлитого гнойного перитонита, мочеполовых, кишечнополовых, брюшностеночных свищей. Распространение гнойного процесса по клетчатке из параметрия на переднюю брюшную стенку приводит к образованию флегмоны, абсцессов. Синдром метаболических нарушений. Характеризуется нарушением белкового, водно- электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Белковый обмен нарушается в связи с гиперметаболизмом, деструкцией тканей, потерей белка с экссудатом, мочой, рвотными массами. Развивается гипопро-теинемия, диспротеинемия с уменьшением альбуминов, увеличением α- и γ-глобулинов. Нарушается азотистый баланс. По мере прогрессирования процесса развивается гиперкалиемия, выраженная гипернатриемия, гипоксия, метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз. Диагностика 1. Анамнез жизни и болезни. 2. Объективный и гинекологический статус. 3. Лабораторное обследование. 4. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Полученный при этом гной подтверждает наличие перфорированного пиосальпинкса или пиовара. Если пунктат не получен, проводят прицельную пункцию тубоовариального образования. 5. УЗИ органов малого таза. При гнойном сальпингите определяются утолщенные маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости. При пиосальпинксе — расширена маточная труба веретенообразной формы с четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. Для пиовара характерно патологическое образование округлой формы, внутренняя структура которого представлена хаотически расположенной среднедисперстной эхопозитивной смесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Капсула пиовара неравномерно утолщена и характеризуется высокой акустической плотностью. Тубоовариальный абсцесс имеет на эхограмме различную форму, эхоплотность и внутреннюю структуру. 6. Лапароскопия. Осмотр начинают с надпеченочного пространства. При гнойном поражении маточных труб в подпеченочной области часто находят экссудат или лентообразные спайки (синдром Фитца—Хью—Курнтса), что указывает на гонорейную или хламидийную инфекцию. Лапароскоп перемещают по правому латеральному каналу к подвздошной области и осматривают слепую кишку и аппендикс. Больную переводят в положение Тренделенбурга с углом наклона операционного стола 30—40°. Во время ревизии органов оценивают количество и характер экссудата, выраженность и распространенность фибрина, интенсивность гиперемии, отека маточных труб, степень распространения воспалительного процесса на матку, яичники, париетальную брюшину. При остром гнойном сальпингите в начальной стадии маточные трубы утолщены, отечны, гиперемированы. Матка и придатки покрыты тонкой фибриновой пленкой, которая легко снимается. Фимбрии маточных труб свободные. Из брюшного отверстия трубы выделяется гной, который собирается в прямокишечно-маточном пространстве. При пиосалъпинксе определяется значительное расширение маточной трубы на всем протяжении или преимущественно в дистальных отделах. Стенка трубы гиперемированная, утолщенная, ригидная, фимбриальный конец закрыт. Между придатками матки, петлями кишечника, сальником, задним листком широкой связки матки образуются сращения. Абсцесс яичника (пиовар). Яичник приобретает округлую форму. Капсула абсцесса плотная, утолщенная, на ее белом фоне видны зоны гиперемии и усиленный сосудистый рисунок. Собственная связка яичника плотная, инъецированная. Тубоовариальный абсцесс образуется в результате осумко-вания гнойного экссудата между маточной трубой (наружная стенка абсцесса), маткой (передняя стенка), яичником (дно), кишкой (верхняя стенка). Спайки между органами некрепкие. В малом тазу определяется умеренное количество мутного выпота. Лечение Традиционное оперативное вмешательство остается одним из основных, а иногда и единственно возможным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Этот метод является методом выбора при лечении больных с гнойными тубооварильными образованиями в пери- и постменопаузальном периоде, а также при сочетании гнойной инфекции с доброкачественными опухолями матки и придатков.Показания к хирургическому лечению: наличие гнойных тубоовариальных образований, не поддающихся консервативному лечению; рецидивирующая гнойная инфекция с тенденцией к генерализации; наличие осложнений: перфорация пиосальпинкса, пиовара с развитием перитонита; сепсис; образование кишечно-придаточных, пузырно-придаточных свищей, формирование внутрибрюшных гнойных образований. Важным этапом комплексной терапии является подготовка больных к операции, заключающаяся в ликвидации гиповолемии, устранении нарушений микроциркуляции в органах и тканях, стабилизации основных реологических показателей крови, коррекции изменений водно-электролитного и белкового обмена, уменьшении выраженности воспалительной реакции. Для каждой конкретной клинической ситуации должна быть определена схема предоперационной подготовки. Однако наиболее часто используется следущая комбинация лекарственных препаратов: β-лактамные антибиотики (синтетические пенициллины, цефалоспорины) фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), препараты, воздействующие на анаэробную флору (метронидазол, орнидазол), в сочетании с препаратами группы имидазола; белковые препараты раствор Рингера—Локка (1000-2000 мл/сут) в сочетании с рефортаном (400 мл) или стабизолом (400 мл); антиаллергические препараты — стабилизаторы клеточных мембран (димедрол, супрастин, кетотифен, задитен) в среднесуточных дозировках; нестероидные противовоспалительные препараты; витамины А, С, группы В.Продолжительность и характер предоперационной подго- товки в значительной степени зависят от распространенности гнойного процесса и степени тяжести интоксикационного синдрома. В тех случаях, когда показана экстренная операция, продолжительность подготовки к хирургическому лечению не должна превышать 2—3 часа.Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки остается одним из наиболее сложных. Бесспорно, во время операции необходимо удалить гнойный очаг, и вместе с тем у женщин репродуктивного возраста она должна быть максимально щадящей. В качестве аргумента в пользу органосохраняющих операций уместно привести слова А.П. Губарева: «Если мы вырежем все больное и все то, что может болеть, то будет ли это, собственно, исцеление от болезни. Правда, анатомически никакой патологии не останется, но что останется от физиологии органов и организма? Очевидно, что восстановление физиологии и физиологическое исцеление много важнее исцеления анатомического». В каждой конкретной клинической ситуации объем хирургического лечения должен быть тщательно продуман и максимально индивидуализирован с учетом инициального момента заболевания, тяжести и распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии, возможного риска возникновения различных гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Однако у молодых женщин удаление матки должно быть скорее исключением, чем правилом. Радикальные вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалении придатков) производят только в следующих клинических ситуациях: при септическом состоянии больной, связанным с хроническим течением гнойной инфекции, формированием множественных внутрибрюшинных абсцессов; при разлитом (диффузном) гнойном перитоните, обусловленном перфорацией тубооварильного абсцесса; при первичном вовлечении в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМК; при двусторонних тубоовариальных абсцессах кистоз-но-солидной структуры, наличии множественных абсцессов в малом тазу, выраженных инфильтративных изменениях параметральной клетчатки; при наличии сопутствующих заболеваний тела и шейки матки (миома матки, аденоматоз, дисплазия шейки матки).При наличии неоперированного пиосальпинкса в условиях отсутствия клинических признаков «острого живота» возможно проведение аспирационной пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ. После аспирации проводят дренирование полости с последующей антибиотикотерапией. Пункцию проводят 2—3 раза через 2—3 дня.Вопрос об эффективности и целесообразности практического применения методики дренирования гнойных тубоовариальных образований дискутируется до настоящего времени. Сторонники данного метода лечения отмечают его безопасность, полагая, что эвакуация гноя и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления позволят улучшить результаты лечения и во многих случаях избежать травматичного опе- ративного вмешательства. Противники подобного подхода к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки выдвигают следующие аргументы: при пунктирований гнойных образований с многочисленными гнойными полостями различного диаметра не достигается полная эвакуация гнойного содержимого; внутриклеточное расположение микробов и необратимые деструктивные процессы в тканях создают предпосылки для развития очередного рецидива; применение аспирационного метода способствует формированию придатково- влагалищных свищей; риск возникновения осложнений при проведении подобной манипуляции значительно выше, чем при хирургическом лечении этих больных. Пельвиоперитонит Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубоовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе. Распространненный перитонит Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся сложным комплексом морфологических нарушений и функциональных сдвигов жизненно важных функций организма с развитием комплекса защитных реакций. Гинекологический перитонит чаще всего завершают такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как: расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования; различные гинекологические операции; криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки; некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыва капсулы опухоли. Классификация перитонита І. В зависимости от распространенности процесса выделяют следующие формы: Местный перитонит (ограниченный, неограниченный). Распространенный перитонит (диффузный, разлитой). Общий перитонит. II. По виду возбудителя: инфекционный неспецифический (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, вызванный Е. colli, хламидиями); инфекционный специфический (гонококковый, туберкулезный, трихомонадный, к кандидозный); неинфекционный (асептический); идиопатический. III. По течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий. IV. По характеру экссудата: серозный, серозно-геморрагический, флегмонозногнойный, гнойный, каловый, желчный, мочевой, ихорозный. Местный ограниченный перитонит — воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком- либо органе брюшной полости. В гинекологической практике это пиосальпинкс, пиовар, ту- боовариальный абсцесс. Местный неограниченный перитонит — пельвиоперитонит, который может быть закрытым — за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости. Распространенный диффузный перитонит — процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости. Разлитой перитонит — патологический процесс охватывает более 5, но менее 9 анатомических областей брюшной полости. Общий перитонит — тотальное поражение серозного покрова и стенок брюшной полости. Клиника распространенного перитонита. В развитии перитонита выделяют три фазы: Реактивная фаза протекает на фоне сохраненных компенсаторных механизмов. Общее состояние больной удовлетворительное. Повышается температура тела, возникает озноб, тахикардия. Живот болезнен и напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая, возможен парез кишечника. При влагалищном исследовании — пальпация матки и придатков затруднена; задний свод напряжѐнный и болезненный. В крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Токсическая фаза развивается на фоне увеличения интоксикации (учащение пульса до 140 ударов в минуту, лихорадка, озноб, гипотония). Возбуждение больной сменяется адинамией. Возникает тошнота, рвота, понос, слабость. Язык сухой, обложенный белым налѐтом. Живот болезненный, напряжѐнный, резко вздут, не принимает участия в акте дыхания, перис- тальтика отсутствует (полная паралитическая непроходимость кишечника). В крови: нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, дисэлектролитемия, нарушения кислотно-основного состояния. Терминальная фаза проявляется выраженностью всех вышеперечисленных симптомов на фоне поражения ЦНС. Больная заторможенная, вялая; отмечается спутанность сознания, бред, галлюцинации. Характерно facieshyppocratica: заостренные черты лица, западают глазные яблоки, цианоз слизистых оболочек, кожа серая, покрыта липким холодным потом. Гипотония вплоть до коллапса. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, аритмичный. Разлитая болезненность по всему животу, перистальтики нет. Олигурия. Признаки ДВС-синдрома. Диагностика не отличается от пельвиоперитонита. Лечение состоит из 3 этапов: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка проводится в течение 2 часов и включает промывание желудка, инфузионную терапию, в/в введение антибиотиков. Тактика оперативного вмешательства заключается в удалении гнойного очага, санации брюшной полости и ее дренировании под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Проведение интубации кишечника значительно улучшает прогноз. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через дренажи капельно вводят 1,5—2 л диализата. Затем все трубки перекрывают на 1—2 часа, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4—6 раз в сутки в течение 3-х дней. В проведении диализа нуждаются больные в токсической и терминальной фазах перитонита. Терапия в послеоперационном периоде включает: антибиотики широкого спектра действия; инфузионные растворы; коррекцию кислотно-основного состояния; борьбу с парезом кишечника (прозерин 1 мл 0,5 % раствора, 10 % раствор натрия хлорида в/в 20 мл, гипертонические и сифонные клизмы); при гиперкоагуляции: гепарин, фраксипарин, клексан |