Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
В. Аменорея при опухолях гипофиза, не секретирующих пролактин. Акромегалия. Развивается после 25 лет. Заболевание обусловлено гиперпродукцией СТГ гипофизом, причиной которой является ацидофильная аденома гипофиза или, реже, инфекционный процесс. Клиника: крупные черты лица, макроглоссия, увеличение костей стоп и кистей; низкий голос из-за утолщения голосовых связок. Диагностика: рентгенография опухоли гипофиза — расширение входа, углубление дна, увеличение размеров и деструкция турецкого седла. Определение полей зрения. Терапия проводится большими дозами эстрогенов, вызывающими угнетение выработки СТГ. Болезнь Иценко—Кушинга. Избыточная продукция АКТГ гипофизом (при базофильной аденоме гипофиза, черепно- мозговой травме, энцефалите). АКТГ вызывает повышенную продукцию гормонов коры надпочечников. Клиника: ожирение с преимущественным отложением жира в области лица (лунообразное багрово-красное лицо), шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности. На коже живота, молочных желез, внутренней по- верхности бедер заметны розово-пурпурные стрии, гиперпигментация половых органов и внутренней поверхности бедер, скудное оволосение на лобке; усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях; артериальная гипертензия, полиурия, мышечная слабость, остеопороз, патологические переломы позвоночника и конечностей; головная боль, нарушение сна, повышенная раздражительность. Диагностика: 1. Рентгенография турецкого седла (для исключения опухоли гипофиза). 2. Определение полей зрения. 3. Исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче. 4. Гормональные пробы с дексаметазоном и преднизоло-ном (для исключения опухоли коркового вещества надпочечников). Лечение. Применяют препараты, блокирующие выработку АКТГ: хлоракон 0,5 г 4 раз/сут., дифенин 0,2 г 3 раз/сут. Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Наблюдается в течение 3—6 месяцев после отмены оральных контрацептивов. Развивается избирательная гипоталамо-гипо-физарная недостаточность под влиянием длительного непрерывного торможения секреции гонадотропинов эстрогенами-гестагенами, остающееся после их отмены. Клиника: галакторея, ановуляция, бесплодие. Диагностика: снижение уровня эстрогенов, гонадотропинов. Лечение: назначают гонадотропины, проводится стимуляция овуляции. Вторичная аменорея яичникового генеза. Синдром «истощения» яичников. Преждевременный климакс. Это комплекс патологических симптомов, возникающий у женщин моложе 38 лет и характеризующийся приливами, потливостью, вегетативными нару- шениями. Этиологические факторы: наследственные, производственные (химические), инфекционно-токсические, негативное влияние окружающей среды в детстве и в период полового созревания, гестозы, экстрагенитальная патология у матери, высокий инфекционный индекс в детстве. Начало заболевания может быть связано со стрессом, действием рентгеновских лучей и химических веществ. Клиника. Заболевание начинается с олигоменореи с последующей стойкой аменореей. Через 1—2 месяца после прекращения менструаций присоединяются «приливы» и другие вегетативные нарушения, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Диагностика: 1. Функциональные пробы: симптом «зрачка» отрицательный; базальная температура монофазная; КПИ= 0—10 %. Концентрация гонадотропных гормонов повышена в 5—10 раз, а эстрогенов — резко снижена. 2. Гормональные пробы с прогестероном, гонадотропинами, кломифена цитратом отрицательные. Проба с эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме положительная. 1. УЗИ: уменьшение размеров матки и яичников. 2. Лапароскопия: маленькие морщинистые яичники, нет желтого тела, фолликулы не определяются (не обнаруживаются и при гистологическом исследовании ткани яичника при биопсии). 3. Лечение. Заместительная гормонотерапия (Анжелик, Анжелик-микро, Климонорм) Синдром резистентных яичников. Наблюдается у женщин моложе 35 лет вследствии действия радиорентгенотерапии, цитотоксических лекарственных препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вме- шательств на яичниках; туберкулѐза, паротита, саркоидоза, актиномикоза. Патогенез. Иммунная теория: рефрактерность нормально сформированных яичников к действию эндо- и экзогенных гонадотропинов обусловлена наличием антител, блокирующих рецепторы гонадотропинов в яичниках. Клиника: молочные железы, наружные и внутренние половые органы развиты нормально. Характерны вегетативные нарушения, слабость. Диагностика: 1. Лапароскопия и УЗИ: нормальные размеры матки и яичников. 2. Функциональные пробы с гонадотропинами, гонадолиберинами, кломифена цитратом, прогестероном — положительные. Уровень гонадотропинов повышен умеренно, уровень эстрадиола на нижней границе нормы. КПИ = 20-30 %. Синтез эстрогенов в яичниках снижен, нет пролиферативных изменений в эндометрии; уровень эстрогенов достаточный, чтобы не проявился климактерический синдром. Лечение. При положительной гестаген-кломифеновой пробе продолжать лечение кломифеном по общепринятой схеме, при положительной пробе с гестагенами и отрицательной с кломифеном — стимуляция овуляции кломифеном в сочетании с хорионическим гонадотропином. Андрогенпродуцирующая опухоль яичников. Возникает при наличии опухоли яичника — андробластомы. Эта опухоль в большом количестве синтезирует тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза. В клинической картине выделяют период дефеминизации с последующим развитием явлений вирилизации. Диагностика: УЗИ, лапароскопия (одностороннее опухолевидное образование плотной консистенции, исходящее из яичника); гормональные исследования(высокий уровень 17-КС, тестостерона). При проведении дексаметазон-гестагенной пробы снижение уровня 17-КС происходит на 10-й день. Лечение: хирургическое — удаление опухоли. Ятрогенная форма аменореи яичникового генеза. Возникает при хирургическом удалении и/или рентген-радиологическом облучении гонад. Патогенез: отсутствие яичниковой ткани, чувствительной к воздействию гонадотропинов и способной к синтезу половых стероидов. Клинические проявления посткастрационного синдрома. Проводится заместительная гормональная терапия по общепринятой схеме. Маточная форма вторичной аменореи Синдром Ашермана. Эндометрий разрушается вследствие введения прижигающих веществ, чрезмерного или многократного выскабливания эндометрия с повреждением базального слоя. При поврежде- нии базального слоя эндометрия на слизистой оболочке матки появляются синехии (спаечные изменения), что уменьшает полость матки вплоть до еѐ полной облитерации. Имеет место нормальное соматическое и половое развитие. В анамнезе — кюретаж матки, внутриматочное вливание раствора йода или других прижигающих веществ, патологические роды или аборты. Диагностика: функциональные пробы (двухфазная базальная температура, положительный симптом «зрачка» и «папоротника», уровень гормонов в крови в норме), гормональные пробы с прогестероном отрицательные. Лечение. Маточная форма аменореи плохо поддается лечению. При синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение рубцов. При синехиях в полости матки: предварительное введение лидазы в полость матки (64 ЕД) и сеанс ультразвуковой терапии на область проекции матки; разрушение синехий (под контролем гистероскопии) и введение внутриматочного контрацептива на 2—3 месяца; одновременно — циклическая гормонотерапия. При тотальной облитерации полости матки лечение бесперспективное. Менструальную функцию восстановить, как правило, не удается. Вторичная аменореяпри заболеваниях надпочечников и щитовидной железы Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется избыточной продукцией глюкокортикоидов корой надпочечников при наличии ее опухоли. Клиника: гипоменструальный синдром, переходящий в аменорею; ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности; гипертрихоз; розово-пурпурные стрии на коже живота, молочных желез, внутренней поверхности бедер; артериальная гипертензия; полиурия; мышечная слабость; остеопороз. Диагностика: исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче, гормональные пробы с дексаметазоном и преднизолоном положительные. Лечение: хирургическое — полная или частичная адреналэктомия. Гипотиреоз Инфекционно-воспалительные, аутоиммунные процессы в щитовидной железе, недостаток поступления йода в организм, приводящие к недостатку синтеза тиреоидных гормонов. Наблюдается сухость кожных покровов, истончение волос, ломкость ногтей, нарушение сна, ожирение, плохая переносимость холода, отеки. Диагностика: гормональные исследования — высокий уровень ТТГ, низкий — тироксина, трийодтиронина. Гиперхолестеринемия. Снижение показателей основного обмена. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами. Общие принципы лечения больныхс гипоменструальным синдромоми аменореей I. Диетотерапия — полноценное белковое питание, богатое витаминами и микроэлементами. П. Улучшение функции печени (в течение 1—2-х месяцев): 3. эссенциале (0,175 г) по 2 капсулы, 3 раз/сут.; 4. хофитол по 2 табл. 3 раз/сут. за 15 мин до еды; 5. карсил (0,07 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.; 6. силибор (0,04 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.; 7. гепабене по 1-2 капс. 3 раз/сут.; 8. желчегонный чай (цветы бессмертника — 4 части, листья тысячелистника — 3 части, листья мяты и плодов кориандра — по 2 части; 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами ки- пятка, настаивать 20 минут) — принимать по 0,5 стакана 3 раз/сут. за 30 минут до еды. III. Витаминотерапия (2-3 месяца): С 1-го по 14-й день: 5 % р-р пиридоксина гидрохлорида и 6 % р-р тиамина бромида по 1 мл в/м ежедневно, чередуя; фолиевая кислота по 5 мг в сутки. С 15-го по 30-й день: аевит — 1 капсула 2—3 раз/сут. На протяжении всего цикла лечения: рутин по 0,05 г 2—3 раз/сут.; аскорбиновая кислота по 0,1 г/сут. При анемии: витамин В 12 по 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в/м 2—3 раза в неделю; фолиевая кислота по 5 мг/сут ежедневно; ферроплекс (500 мг сульфата железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 2 драже 3 раз/сут.; феррум-лек по 2 мл в/м через день. IV. Гормонотерапия. 9. А. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме при нормальном развитии женских половых органов, нормальном уровне пролактина и андрогенов и исключении эндометриоза. 1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом 7 дней: Ярина, Ярина плюс, Медиана, Жанин, Линдинет 30.Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (всего 15 месяцев). На фоне приема препарата базальная температура монофазная. 2. Стимуляция созревания фолликулов и овуляция кломифеном, хорионическим гонадотропином, прогестероном. С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта — хорионический гонадотропин: по 10000 MEпрофази на 14-й день или 3000 MEхориогонина на 12,14,16-й дни или 5000 MEпрегнила на 13 и 15-й дни. При отсутствии эффекта дозу кломифена можно увеличить в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников. При наступлении овуляции на фоне гипопрогестеронемии применяют гестагены во П-й фазе цикла на протяжении 10 дней: 3. дюфастон — по 10—20 мг (1—2 табл.) в сутки; 4. утрожестан — по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально. Курс лечения — 6 месяцев. Контроль гиперстимуляции яичников! 3. Стимуляция созревания фолликула и овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, прегнил). В первые 7 дней от начала менструальноподобной реакции назначают по 75 ME ФСГ (гонал- Ф) на протяжении 7—12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции дозу можно увеличить до 150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников). При созревании фолликула стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: —10000 MEпрофази на 14-й день или по 3000 MEхориогонина на 12,14,16- й день или по 5000 MEпрегнила на 13-й и 15-й день. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ Менопур, меногон по 1-2 фл с 5 по 9 день 5. Б. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме в случае гипогонадизма и полового инфантилизма. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для созревания внутренних половых органов на протяжении 6—8 месяцев: 1-я схема: 6. этинилэстрадиол (0,05 мг) — 1—8-й день 1 раз/сут., с 9-го по 14-й день 2 раза/сут.; 7. с 11-го по 20-й день добавить гестагены: утрожестан 200—300 мг в два приема, дюфастон 20-30мг в 2 приема 2-я схема: 8. прогинова 21 (0,002 г) — 1—7-й день 1 раз/сут., с 8-го по 14-й день 2 раза/сут. 9. с 11-го по 20-й день добавить вышеуказанные гестагены. После этого — стимуляция созревания фолликула и овуляции. В. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперандрогениияичникового и надпочечнико- вого генеза. Дексаметазон по 0.25—0.125 мг (1\ 2 —1\ 4 табл.) ежедневно длительный период (до 6 месяцев). Лечение начинают после положительной дексаметазоновой пробы. Проводят непрерывное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный контроль 17-КС. При отсутствии беременности в течении 6 месяцев показана стимуляция созревания фолликула и овуляции. Г. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперпролактинемии, при исключенной аденоме гипофиза. Парлодел (бромкриптин) назначают с любого дня цикла по 1\ 4 — 1\ 2 табл. (1 табл. — 2.5 мг), увеличивая дозу на 1\ 2 табл. каждые 2—3 дня до 2.5—5 мг в сутки. Курс лечения — 28—30 дней. Достинекс по ½- 1 табл 2 раза в неделю. Препарат принимают даже во время менструальноподобной реакции, возникающей во время лечения. Проводят постоянный контроль за эффективностью лечения: гинекологический осмотр (на 5—8, 23—25 день лечения), тесты функциональной диагностики. При отсутствии эффекта после первого курса лечения (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) увеличивают дозу на 2.5 мг в сутки на каждый курс, но не более 10-12.5 мг в сутки. Курс лечения — 6—8 месяцев. 10. Примечание: 1. тиреодин в дозе 0,025—0,05 г/сутки повышает чувствительность тканей организма к экстрагенам; 2. малые дозы инсулина (6—8 ЕД/сут.) на протяжении 20— 30 дней стимулируют функцию яичников; 3. в процессе проведения длительной терапии эстрогенами необходима смена препаратов и способов их введения. Д. Маточная форма аменореи плохо поддается лечению. При синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение спаек. При синехиях в полости матки: предварительное введение лидазы в полость матки (64 ЕД) и сеанс ультразвуковой терапии на область проекции матки; разрушение спаек (под контролем гистероскопии) ивведение внутриматочного контрацептива (ВМК) на 2—3 месяца; одновременно — циклическая гормонотерапия. При тотальной облитерации полости матки лечение неэффективно. V. Физиотерапия: Электрофорез органов малого таза с солями меди (с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно) и цинка (с 15-го по 25-й день, ежедневно). Гальванизация воротниковой зоны по Щербаку или шей-но-лицевой области № 10, ежедневно. Электрофорез с витамином В 1 эндоназально с 5-го по 14-й день лечения, ежедневно, № 10. Диадинамотерапия по брюшно-крестцовой методике с переменой полярности. На курс — до 10—15 процедур. Амплипульстерапия — по 10—15 минут. Курс 8—10 процедур. Индуктотермия на низ живота: по 10—15 минут, курс лечения — 10—15 процедур. Ультратонтерапия вагинальным или ректальным электродом. Электрод размещают во влагалище (или прямой кишке) на глубине 5—8 см. Интенсивность воздействия подбирается по ощущению больной слабого местного тепла. Продолжительность 20 мин. Курс лечения — 20 процедур. Лазеротерапия. Применяют наружное облучение подвздошных областей гелий-неоновым лазером (4—8 мВт) по 300—600 сек ежедневно, 10-20 процедур, или внутривла-галищное облучение по 300—600 сек ежедневно, 7—15 процедур. 1. Гинекологический массаж проводится после горячего продолжительного спринцевания. Курс лечения — 30-45 процедур. 2. Фитотерапия. VIII. Санаторно-курортное лечение. 1. Курорты с лечебными грязями (Саки, Куяльник) с использованием ванн, гидропроцедур (восходящий душ, гидромассаж), общего массажа, пелоидотерапии и теплолечения (озокерит). 2. Курорты с радоновыми водами: Пятигорск, Хмельник, Молоковка, Урчутан, Цхалтубо. 3. При гипоменструальном синдроме рекомендуются курорты с железистыми и азотсодержащими водами: Железноводск, Камчатка, Приморский край, Марциальные воды. Время занятия: 200 минут. Оснащение занятия: таблицы. Место проведения занятия: учебная комната, отделение гинекологии и женская консультация. Контрольные вопросы: 1. Дать понятия аменореи и гипоменструальному синдрому. 2. Классификация гипоменструального синдрома. 3. Этиопатогенез гипоменструального синдрома и аменореи? 4. Клинические проявления ГС и аменореи? 5. Первичная аменорея, вторичная аменорея. Клиника. Диагностика. Лечение. 6. Общие принципы обследования больных с гипоменструальным синдромом и аменореей. 7. Общие принципы лечения больных с гипоменструальным синдромом и аменореей. |