Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям

• Название: Методические указания для студентов к практическим занятиям
• Анкор: Методичка по акушерству
• Дата: 20.06.2022
• Размер: 1.13 Mb.
• Имя файла: Методические указания по АиГ.pdf
• Тип: Методические указания; #606208
• страница: 10 из 19

Время занятия: 200 минут.
Оснащение занятия: таблицы, муляжи.
Место проведения занятия: учебная комната, отделение гинекологии и женская консультация, клинико-диагностический центр
Контрольные вопросы:
1. Понятие "нормальный менструальный цикл", уровни регуляции.
2. Методы исследования функционального состояния яичников.

3. Характер базальной температуры, феномен "зрачка" и арборизации в динамике нормального менструального цикла.
4. Характеристика цитологической картины влагалищных мазков в динамике нормального менструального цикла.
5. Что такое аномальное маточное кровотечение?
6. Классификация АМК.
10. Понятие о ювенильных кровотечениях, их этиопатогенез.
11. Диагностика и дифференциальная диагностика ювенильных маточных кровотечений.
12. Принципы лечения больных с ювенильным кровотечением.
13. Виды гемостаза при ЮМК, негормональный, гормональный, хирургический гемостаз.
14. Лечебная тактика после остановки ювенильного маточного кровотечения.
15. Аномальные маточные кровотечения в репродуктивном периоде, их патогенез.
Клиника, диагностика.
16. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать аномальное кровотечение в репродуктивном периоде?
18. Основные принципы и методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном периоде.
19. Виды гемостаза при АМК репродуктивного периода. Схемы гормонального гемостаза.
20. Циклическая гормонотерапия при АМК репродуктивного периода.
21. АМК климактерического периода, их этиопатогенез.
22. Диагностика и дифференциальная диагностика кровотечений климактерического периода.
23. Основные принципы лечения диссфункциональных маточных кровотечений климактерического периода.
24. Каково значение диагностического выскабливания полости матки и гистологического исследования эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях?
25. ЗГТ в климактерическом периоде.
26. Причины кровотечения в период менопаузы.
27. Диспансеризация и реабилитация больных, страдающих дисфункцией яичников.

5. Тема: «Аменорея. Гипоменструальный синдром».
Цель занятия:
Студент должен должен знать:
-причины возникновения аменореи и гипоменструального синдрома
-патогенез заболевания
-классификацию аменореи и гипоменструального синдрома
-клиническую картину различных форм аменореи и гипоменструального синдрома
-течение и прогноз аменореи и гипоменструального синдрома
-принципы диагностики аменореи и гипоменструального синдрома
-принципы лечения аменореи и гипоменструального синдрома
-принципы профилактики развития аменореи и гипоменструального синдрома
Студент должен уметь:
-уметь собирать анамнез
-выделять факторы риска развития аменореи и гипоменструального синдрома
-проводить клиническое обследование
-уметь интерпретировать результаты дополнительных методов обследования
-проводить дифференциальную диагностику заболеваний
-формулировать клинический диагноз
-назначать адекватное лечение
Содержание занятия:
Гипоменструальный синдром
Гипоменструальный синдром (ГС) — это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови.
Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции — пубертатном и менопаузальном.
Классификация гипоменструального синдрома
I.
По времени возникновения: первичный и вторичный.
II.
По характеру циклических нарушений менструального цикла:
1.
Опсоменорея или брадименорея — очень редкие менструации (через 6—8 недель).
2.
Спаниоменорея — значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне

редкими менструациями (2—4 раза в год).
1.
По продолжительности менструации: Олигоменорея — короткие менструации (менее
2-х дней).
2.
По количеству теряемой крови:
Гипоменорея — менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).
Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции, острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.
Причины первичного ГС: аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференцировкой, с явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения.
Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов, травма матки и/или яичников.
Причины опсо- или спаниоменореи: нарушение корреляции в системе гипоталамус—
гипофиз—яичники — ткани-мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов.
Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоменорея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная восприимчивость органов-мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы; оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия — дефундация матки или разрушающие его — чрезмерное выскабливание).
Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.
Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.
Опсоменорея. Формы:
1.
Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17-м и 30-м днями.
2.
Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с

выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии — железисто-кистозная гиперплазия.
3.
Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.
Аменорея
Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте
16—45 лет.
Классификация аменореи
I. По этиологии:
1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе).
2. Патологическая (является симптомом гинекологических и экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная.
II. По механизму развития:
1.
Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл).
2.
Ложная — криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).
Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, индуцированную приемом препаратов различных групп, которая является ожидаемой и, как правило, обратимой.
III. По уровню поражения репродуктивной системы:
Первичная аменорея
1.
Гипоталамического генеза— гипоталамический гипогонадизм:
1. синдром Колмена;
2. синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия);
3. болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена;
4. синдром Лоренса—Муна—Барде—Билля.
2.
Гипофизарного генеза — гипогонадотропный гипогонадизм:
1. гипофизарный нанизм;

2. гигантизм;
3. гипофизарный евнухоидизм.
3.
Яичникового генеза:
А. Дисгенезия гонад: типичная форма (синдром Шерешевского—Тернера); чистая форма (синдром Свайера); смешанная форма.
Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса).
4. Маточная форма аменореи: синдром Рокитанского—Кюстнера; агенезия матки.
1. Ложная аменорея — врожденные пороки развития наружных и внутренних половых органов.
2. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
1. врожденный адреногенитальный синдром;
2.
врожденный гипотиреоз.
Вторичная аменорея
1.
Гипоталамического генеза:
3. психогенная;
4. при нервной анорексии;
5. при дефиците массы тела;
6. при ложной беременности;
7. при чрезмерных физических нагрузках;
8. нейрообменно-эндокринный синдром;
9. синдром Морганьи—Стюарта—Мореля.
2.
Гипофизарного генеза:
A. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм:
1. синдром «пустого» турецкого седла;
2. синдром Симмондса;

3. синдром Шихана;
4. синдром Марфана.
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм:
5. функциональная гиперпролактинемия;
6. синдром Киари—Фроммеля;
7. синдром Аргонса—дель Кастильо;
8. синдром Форбса—Альбрихта.
B. Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатывающих пролактин:
9. акромегалия;
10. болезнь Иценко—Кушинга.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.
3.
Яичникового генеза:
11. синдром истощения яичников;
12. синдром резистентных яичников;
13. болезнь поликистозных яичников;
1. андрогенпродуцирующая опухоль яичника;
2. двустороннее гнойное расплавление ткани яичников;
3. ятрогенная форма.
4.
Маточная форма:
4. синдром Ашермана;
5. генитальный туберкулез;
6. ятрогенная аменорея;
1.
Ложная аменорея — атрезия канала шейки матки.
2.
Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
3. синдром Иценко-Кушинга;
4. гипотиреоз;
5. постпубертатный адреногенитальный синдром.
7. Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.

Общие принципы обследованияи лечения больных с гипоменструальным
синдромом и аменореей
I. Жалобы.
II. Анамнез (общий, гинекологический, генеалогический).
Ш. Общий осмотр с акцентом на следующих типобиологических особенностях: рост, масса тела, характер отложения жировой ткани в случаях ожирения, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние молочных желез, состояние кожи и ее придатков.
IV.Стандартный гинекологический осмотр.
1. Исключение беременности (при аменорее): гинекологический осмотр, УЗИ, иммунологические тесты, контрольный осмотр через 2—3 недели.
VI. Клинико-лабораторные исследования:
1.
Общеклинические анализы (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы в крови, RW, HbsAg, ВИЧ).
2.
Анализ выделений на флору.
3.
Мазок на онкоцитологию.
4.Тесты функциональной диагностики деятельности яичников:
4. измерение базальной температуры;
5. гормональная кольпоцитология;
6. исследование феномена арборизации слизи.
5.Определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона и ТТГ в крови.
6.Определение уровня пролактина в крови.
7.Анализ мочи на уровень 17-КС.
VII. Инструментальные методы обследования:
1.
Рентгенография турецкого седла.
2.
Определение полей зрения.
3.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).

4.
Диагностическое выскабливание полости матки.
5.
Гистероскопия.
6.
Лапароскопия.
VIII.Диагностика уровня гормональных нарушений — поэтапное проведение гормональных проб.
Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения первичной аменореи
Первичная аменорея — отсутствие менструации у девушки в 16 лет и старше
(менструаций никогда не было).
Первичная аменорея гипоталамического генеза — гипоталамический
гипогонадизм.
Синдром Колмена. Развитие этого синдрома обусловлено мутацией гена Kail.
Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Врожденные или спорадически возникающие дефекты гена приводят к изолированной гипоталамической недостаточности
ГнРГ и повреждению обонятельного центра. Проявления синдрома обусловлены выпадением функции ГнРГ: задержка созревания скелета, отсутствие вторичных половых признаков, гипоплазия внутренних половых органов, первичное бесплодие. Наблюдается аносмия.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод (выявление дефекта гена Kail); гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ; гонадотропи-новая проба положительная).
Лечение проводится гонадотропинами, комбинированными оральными контрацептивами.
Синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия)
Развивается в результате травматического или опухолевого поражения гипоталамуса в препубертатном периоде. Происходит поражение вентромедиальных и парабазальных ядер гипоталамуса. Наблюдается задержка роста и полового развития, гипоталамическое ожирение. Отложение жира в области живота, лица, молочных желез, что придает девочке женский облик. При тяжелых формах к 18 годам ожирение не исчезает, обнаруживается недоразвитие половых органов (узкое влагалище, маленькая матка), слабо выражены вторичные половые признаки.
Диагностика: гормональные исследования — снижение уровня эстрогенов, прогестерона,
ФСГ, ЛГ; гонадотропиновая проба положительная.
Лечение проводится путем коррекции нарушений липидного обмена, лечение гонад отропинами, циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена
Генетически обусловленное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе развития которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной области.
Проявляется нанизмом, половым инфантилизмом, экзофтальмом, несахарным диабетом, ксантоматозом, увеличением лимфоузлов, изменениями со стороны скелета.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод, гормональные исследования
(снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, СТГ, ТТГ;гонадотропиновая проба положительная).
В качестве лечения назначается диета с ограничением липидов, заместительная гормонотерапия.
Синдром Лоренса—Муна—Барде—Бидля
Наследственная диэнцефально-ретикулярная дегенерация, обусловленная множественными дефектами генов, часто бывает семейной. Частота 1 : 60000. Ядра гипоталамуса подвергаются дегенеративным изменениям, уменьшается количество ганг- лиозных клеток и на их месте происходит разрастание глии.
Клиника: гипогонадизм, пигментный ретинит, ожирение, умственная отсталость, множественные врожденные пороки развития, задержка роста, олигофрения, снижение зрения, тугоухость.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод, гормональные исследования
(снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, ТТГ; гонадотропиновая проба положительная).
Лечение: диета с ограничением жиров и углеводов, ЛФК, гормонотерапия: тиреоидин
0,05—0,2 г в сутки в течении 5 дней с перерывами в 2—3 дня, гонадотропные гормоны, циклическая гормонотерапия половыми стероидами с 12-13 лет.
Первичная аменорея гипофизарного генеза — гипогонадотропный гипогонадизм.
Гипофизарный нанизм
Поражение аденогипофиза в детстве. Заболевание характеризуется недостаточной продукцией всех тропных гормонов гипофиза с преимущественым дефицитом СТГ.
Наблюдается задержка роста и полового развития. Рост у взрослой женщины не превышает 120 см, пропорции тела сохранены, психическое развитие не нарушено, половые органы резко недоразвиты.
Диагностика: гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона,
ФСГ, ЛГ, СТГ; гонадотропиновая проба положительная).

С целью лечения назначают аналоги СТГ, проводят циклическую гормонотерапию эстрогенами и гестагенами.
Гигантизм
Заболевание обусловлено гиперпродукцией
СТГ гипофизом иотносительной недостаточностью гонадотропных гормонов. К усиленной продукции СТГ приводит ацидофильная аденома гипофиза или, реже, инфекционный процесс, которые развиваются в детстве, до пубертата.
Проявляется высоким ростом, сохранѐнными пропорциями тела, вторичные половые признаки развиты недостаточно.
Диагностика: гормональные исследования (относительное снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, содержание СТГ резко повышено), рентгенография гипофиза
(расширение входа, углубление дна, увеличение размеров и деструкция турецкого седла), определение полей зрения.
Лечение: рентгеноблучение области гипофиза, при отсутствии эффекта — оперативное лечение (удаление опухоли).
Гипофизарный евнухоидизм
Гиперостоз спинки турецкого седла с уменьшением объема гипофиза. Снижение уровня гонадотропинов в крови обусловлено уменьшением массы гормонпродуцирующей ткани гипофиза. Евнухоидное телосложение: избыточное отложение жира в области шеи, грудных желез, живота, таза, бѐдер, ягодиц; недоразвитие молочных желез, половых губ, влагалища, матки, отсутствие оволосенения на лобке и в подмышечных впадинах; бледность и сухость кожи.
Диагностика: гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона,
ФСГ, ЛГ; гонадотропиновая проба положительная), рентгенография черепа (гиперостоз спинки турецкого седла). Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2—7 лет.
Для лечения применяют гонадотропные препараты, проводят циклическую гормонотерапию эстрогенами и гестагенами.
Гормонотерапия при гипогонадизме и половом инфантилизме:
Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доращивания внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев:
1-я схема:
1. этинилэстрадиол (0,05 мг) — 1—8-й день 1 раз/сут., с 9-го по 14-й день 2 раза/сут.;
2. с 11-го по 20-й день добавить гестагены: утрожестан 200—300 мг в два приема, дюфастон
20-30мг в 2 приема

2-я схема:
3. прогинова 21 (0,002 г) — 1—7-й день 1 раз/сут., с 8-го по 14-й день 2 раза/сут.
4. с 11-го по 20-й день добавить вышеуказанные гестагены.
Первичная аменорея яичникового генеза.
А. Дисгенезия гонад.
Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского — Тернера)
Хромосомная патология. Кариотип 45Х. Аномальный набор хромосом препятствует нормальному развитию структурных компонентов гонад.
Клиника: сниженная масса тела при рождении, крыловидные складки на шее, отставание в росте, низко посаженные уши, высокое твердое небо, низкая линия роста волос на шее; птоз, косоглазие, эпикантус, микрогнатия; вальгусная установка коленных и локтевых суставов, синдактилия; пороки развития сердца, крупных сосудов, почек; множественные нарушения строения скелета, остеопороз; отсутствие вторичных половых признаков; наружные половые органы, влагалище, матка резко недоразвиты.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин не определяется или резко снижен); гормональное исследование (в крови значительно повышен уровень го- надотропных гормонов и снижена концентрация яичниковых, гонадотропиновая проба отрицательная), УЗИ, лапароскопия (яичники представляют собой соединительнотканные тяжи, фолликулы не образуются).
Вначале проводится лечение эстрогенами, затем — циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами.