Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
смешанной форме гиперандрогении клиническая картина складывается из симптомов, характерных для АГС и СПКЯ и зависит от места преобладания нарушений метаболизма гормонов – в яичниках или надпочечниках. Характерным для данной патологии является увеличение ДЭА и умеренная гиперпролактинемия. В отличие от АГС уровень 17-ОП и экскреция 17 КС достоверно повышены только у 50% пациенток. Отличительной особенностью гормонального профиля от СПКЯ является умеренное увеличение ЛГ при нормальных или сниженных (30%) величинах ФСГ. Различные формы гиперандрогении, по-существу, являются проявлением клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей в своей основе единую первопричину – нарушение гипоталамо- гипофизарно- надпочечниково-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма. Значительная роль в генезе этих нарушений принадлежит средовым факторам (стресс, травмы, различные заболевания и инфекции), которые являются триггером в реализации патологического процесса у больных с отягощенным генетическим фоном (у 50% больных родословная отягощена гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, самопроизвольными выкидышами и врожденными пороками развития). Больные снадпочечниковой гиперандрогенией могут быть отнесены к начальной стадии заболевания. По мере углубления нарушений в системе гипоталамус–гипофиз–надпочечники в патологический процесс вовлекаются яичники с развитием в них структурных и функциональных нарушений, что приводит к более тяжелым смешанным формам патологии, представляющих значительные трудности в диагностике, лечении и ведении беременности. Гиперпролактинемия Особой формой гипоталамических дисфункций, приводящей к нарушению функции яичников является гиперпролактинемия. При невынашивании беременности уровень пролактина, как правило, повышен незначительно и не вызывает галлактореи и/или аменореи, но значительно нарушает менструальный цикл в связи с андрогенным эффектом избытка пролактина. Функциональное усиление образования пролактина наблюдается при острых и хронических стрессах, некоторых формах гиперандрогении, после операций и травм грудной клетки, длительной лактации и абортов. Патологическая (органическая) гиперпролактинемия обусловлена пролактинсекретирующей опухолью гипофиза – пролактиномой. Повышенная секреция пролактина снижает чувствительность яичников к эндо- и экзогенным гонадотропинам, тормозит гонадотропинсекретирующую функцию гипофиза, блокируя спонтанный пик секреции ЛГ, снижает чувствительность гипоталамуса к эстрогенам и ингибирует выделение релизинг-гормона. Пролактин стимулирует андрогенез, но, несмотря на то, что у части больных уровень ДЭА и ДЭА-С повышен, клинические признаки гиперандрогении за счет увеличения менее активных андрогенов, как правило, отсутствуют. Повышенный уровень пролактина часто сочетается с гиперинсулинемией и может иметь значение в развитии резистентности к инсулину. Пролактин стимулирует секрецию прогестерона, что может вызывать его повышенный уровень в первую фазу цикла и отсутствие должного падения его уровня в конце второй фазы. Без соответствующей терапии беременность при гиперпролактинемии чаще прерывается в первом, а при аденоме гипофиза – во втором триместре. Вместе с тем есть мнение, что если при гиперпролактинемии беременность наступила, то в дальнейшем она протекает без существенных осложнений. Гипофункция яичников Одним из эндокринных факторов невынашивания беременности может быть стертая форма гипофункции яичников, характеризующаяся неполноценной 2 фазой менструального цикла и чередованием овуляторных и ановуляторных циклов. Механизм прерывания беременности при неполноценности 2 фазы менструального цикла связан не только и не столько с недостатком синтеза прогестерона в желтом теле, который синтезируется еще и в надпочечниках, хорионе, а в дальнейшем – в плаценте, сколько с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия. Недоразвитие желез, стромы и сосудов эндометрия, недостаточное накопление гликогена и других веществ, необходимых для нормальной имплантации и развития плодного яйца создают неблагоприятные условия для адекватного развития трофобласта и питания зародыша, что приводит к прерыванию беременности в 1 триместре или к развитию фетоплацентарной недостаточности при прогрессировании беременности и преждевременному ее завершению. Недостаточность лютеиновой фазы цикла Недостаточность лютеиновой фазы цикла при невынашивании беременности может быть обусловлена не только неполноценным стероидогенезом, но и частыми абортами c выскабливанием слизистой матки, хроническим эндометритом, пороками развития матки, инфантилизмом, внутриматочными синехиями. К НЛФ могут приводить хронические воспаления придатков матки, гиперпролакинемия, СПКЯ, генитальный эндометриоз, дефицит массы тела и др. Лечение прогестероном в данном случае не дает достаточного эффекта. Кроме того, в настоящее время появились работы, в которых подчеркивается, что снижение уровня гормонов при беременности обусловлено не тем, что у матери есть эндокринные нарушения, а тем, что неадекватное плодное яйцо не стимулирует организм матери к должной продукции гормонов. Формирование неполноценного плодного яйца может быть обусловлено изменением нормальных соотношений гонадотропных гормонов в 1 фазу менструального цикла наступления беременности – гиперсекреция ЛГ и гипосекреция ФСГ. На этапе отбора доминантного фолликула это приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза и дегенерации ооцита. Снижение продукции эстрадиола ведѐт в свою очередь к недостаточной выработке прогестерона и отсутствию соответствующей трансформации эндометрия. В этой ситуации стимуляция фолликулогенеза даст лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона. Таким образом, НЛФ не является самой частой причиной невынашивания беременности, как считалось ранее, и может быть обусловлена нарушениями, которые нельзя устранить только назначением при беременности препаратов прогестерона. Следовательно, при НЛФ требуется дифференцированный подход к восстановлению репродуктивной функции и назначению лечения только после четкого диагноза и понимания механизмов прерывания беременности. Нарушение функции щитовиднойжелезы Значительное место среди эндокринных причин невынашивания беременности занимает нарушение функции щитовидной железы. Половая и тиреоидная системы регулируются ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, которые имеют близкую химическую структуру. Тиреоидные гормоны (тироксин, трийодтиронин) влияют на гонадотропную функцию и функцию гонад. Они стимулируют обменные процессы в яичниках, сенсибилизируют ткани полового аппарата к эстрогенам. Избыток тиреоидных гормонов повышает базальный уровень и подавляет преовуляторный пик ЛГ, снижает чувствительность гонад к тройным гормонам, следствием чего является либо недостаточность лютеиновой фазы, либо ановуляция и бесплодие. Прогноз беременности определяется качеством компенсации тиреотоксикоза. При неадекватной терапии имеется высокий риск плацентарной недостаточности с задержкой внутриутробного развития, преждевременных родов, преэклампсии и пороков развития новорожденного. При тиреотоксикозе беременность крайне нежелательна, планирование ее следует отложить на период устойчивой ремиссии и отмены поддерживающей антитиреодной терапии. Дефицит тиреоидных гормонов тормозит циклическую продукцию гонадотропных гормонов, снижает чувствительность яичников к ФСГ, ЛГ, ПРЛ, что также ведет к угнетению функции яичников, развитию НЛФ, ановуляции, нарушению менструального цикла и бесплодию. Гипотиреоз стоит на первом месте среди причин вторичной гиперпролактинемии. При нетяжелом или субклиническом гипотиреозе без заместительной терапии частота самопроизвольных выкидышей достигает 35-50%. При беременности имеется высокий риск внутриутробной гибели, ПОНРП, артериальной гипертензии, психоневрологических нарушений у новорожденного и развития более значимого гипотериоза в связи с увеличением потребности в тиреоидных гормонах. Для профилактики невынашивания при планировании беременности необходимо обеспечить полную компенсацию тиреодной недостаточности. Сахарный диабет Сахарный диабет – нарушение толерантности к глюкозе является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы и одной из причин невынашивания беременности. В зависимости от тяжести диабета и адекватности коррекции уровня глюкозы крови, беременность может закончиться самопроизвольным прерыванием, внутриутробной гибелью в любые сроки или рождением ребенка с пороками развития. Диабет сопровождается нарушением многих аспектов метаболизма, которые выходят далеко за рамки нарушения только обмена глюкозы. Спонтанные аборты при сахарном диабете наступают в 8,5-30%, а частота преждевременных родов колеблется от 25 до 60%. Исходы беременности при диабете определяются тщательной специализированной компенсацией заболевания на этапе предгравидарной подготовки и в динамике гестации, развитием методов домашнего мониторинга уровня глюкозы, профилактикой осложнений и успехами неонатальной медицины. При наличии противопоказаний к вынашиванию (диабетическая нефропатия, тяжелая ретинопатия) сохраняющая беременность терапия не проводится. Ожирение Невынашиваем беременности нередко сопровождается ожирение, которым страдает до 30% женщин детородного возраста. Больше половины беременных с ожирением имеют индекс массы тела от 30 до35%. В этой группе беременных высокая частота заболеваний сердечно- сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета II типа и диабета беременных, урогенитальной инфекции. Среди осложнений беременности угроза невынашивания и гестоз занимают ведущее место. 26 Наибольшая частота угрозы прерывания беременности наблюдается в сроки 13 – 20 недель и нарастает пропорционально увеличению класса ожирения. Комплексная терапия, направленная на профилактику невынашивания позволяет снизить частоту самопроизвольных выкидышей при ожирении до 1,5% и преждевременных родов до 4,2%. Инфекционные аспектыневынашивания. По мнению многих авторов, инфекция – одна из ведущих причин невынашивания беременности. Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели, к порокам развития плода, внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Важное значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфекцией, имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование. Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность остановки развития и формирования пороков развития. Инфицирование плода в более поздние сроки может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей. Вирусы могут передаваться плоду различными путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции. Плацента проницаема практически для всех вирусов, которые с током крови могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных повреждениях ее, например, при угрозе прерывания, аутоиммунных нарушениях, гестозе. Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции (ЦМВ, ВПГ). Возможна также передача инфекционного агента с половыми клетками, особенно сперматозоидами, при этом самопроизвольный выкидыш происходит на очень ранних стадиях развития эмбриона. Из острых вирусных инфекций наиболее частым заболеванием является грипп. Частота спонтанного аборта у заболевших женщин, особенно в I триместре достигает 25-50%. Против гриппа имеется инактивированная вакцина типа А и В, риска вакцинации для плода нет. Поэтому при эпидемиях рекомендуется вакцинация беременных женщин, особенно беременных с экстрагенитальными заболеваниями. Лечение гриппа при беременности допустимо только немедикаментозными (в основном домашними) средствами и витаминами. Применение ремантадина, амантадина противопоказано в I триместре, т.к. возможен тератогенный эффект. Можно применять виферон, вобэнзим, иммуноглобулины. Корь при беременности увеличивает риск прерывания беременности так же как при гриппе, но аномалий развития плода эта инфекция не вызывает. Вакцинация беременных не проводится, т.к. используется живая ослабленная вакцина. Для профилактики тяжелого заболевания при контакте впервые 6 часов возможно использование иммуноглобулина (0,25 мг/кг веса). Паравирус – ДНК-вирус при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром за счет сердечной недостаточности, обусловленной развитием тяжелой анемии. У 50% женщин имеются антитела против паравируса, но при их отсутствии риск потери беременности, особенно при заболевании до 20 недель очень высокий. Специфической терапии во время беременности нет. Для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин и октагам по 5,0 г внутривенно 2 – 3 раза. Острые вирусные инфекции вносят свой вклад в спорадическое прерывание беременности. Если при такой острой инфекции развивается клиника угрозы невынашивания, то сохранение беременности в первом триместре нецелесообразно. Вирус краснухи, как известно, наиболее часто вызывает внутриутробную инфекцию у плода с поражением многих органов и систем. При выявлении у беременных серологических показателей текущей инфекции (наличие специфических IgM-антител или сероконверсии, т. е. появление антител после зарегистрированной отрицательной реакции) рекомендуется прерывание беременности из-за вероятности слишком тяжелого поражения плода. Иммунное состояние, т. е. наличие лишь IgG-антител принимается за безопасное для плода. При определении IgM-антител довольно часто по разным причинам наблюдаются ложноположительные реакции. В таких случаях динамика титров IgG-антител в сыворотках крови, взятых с интервалом 10-14 дней, в частности нарастание в 4 и более раз, служит подтверждением краснухи у матери и, как правило, показанием к прерыванию беременности. Об инфекции, впервые возникшей во время беременности, свидетельствует наличие низкоактивных IgG. Вакцинация при беременности противопоказана, т.к. используется живая ослабленная вакцина и возможен тератогенный эффект. Согласно рекомендациям ВОЗ, вне беременности женщинам детородного возраста проводится тестирование крови на наличие антител к краснухе. При отсутствии антител проводится вакцинация. При полиомиелите до 25% плодов у заболевших матерей переносят его внутриутробно, в том числе с развитием параличей. Однако аномалий развития плода этот вирус не вызывает. Против полиомиелита есть живая и убитая вакцина, последняя может быть использована для вакцинации при беременности в период эпидемии. Гепатит А — РНК вирус, при беременности практически не вызывает серьезных осложнений, если протекает в легкой форме. Специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин — 0,25 мг на кг веса. Возможна вакцинация при беременности для эндемических зон. Гепатит В — ДНК-вирус, который имеет несколько разновидностей: HBsAg, HBcAg, HBeAg. До 10-15% населения — хронические носители гепатита В. Основные пути заражения — парентеральный, перинатальный и половой. Гепатиты Е и В протекают у беременных более тяжело, особенно их сочетанные формы. Особенностью течения вирусного гепатита Е является быстрота развития болезни, вплоть до молниеносных форм и высокая летальность вследствие гепатоцеребральной недостаточности и ДВС-синдрома, поэтому даже при среднетяжелом течении заболевания беременную необходимо помещать в палату интенсивной терапии и осуществлять про- грамму интенсивного лечения гепатита и сохранения беременности. Среди осложнений преобладают гестозы и угроза прерывания беременности. Частота спонтанных абортов и преждевременных родов увеличивается с нарастанием тяжести гепатита Е. Особенно опасное осложнение — нарушение свертывающей системы крови, приводящее к преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели, вплоть до материнской смертности. Заболевание беременной острым вирусным гепатитом В, особенно в III триместре, представляет большую опасность. Гепатит В может осложниться острой печеночной недостаточностью, энцефалопатией и привести к коме. Прерывание беременности независимо от срока и метода ухудшает прогноз заболевания. Вместе с тем в остром периоде заболевания в 60% случаев беременность заканчивается преждевременно. При хроническом активном гепатите В спонтанные аборты и преждевременные роды имеют место у каждой третьей-пятой больной. Независимо от характера вируса, вызвавшего острый гепатит, главной задачей акушера является сохранение беременности. Прежде всего, про- водится гепатотропная терапия, которая включает охрану печени от фи- зических и диетических нагрузок. Цитомегаловирус по частоте встречаемости антител к нему у беременных занимает первое место. Специфические IgG-антитела выявляются у 80-95% женщин, и лишь при рецидиве инфекции у матери, возможно, инфицирование ребенка, которое наблюдается в единичных случаях (с частотой 1:6000 родов), при этом клинически выраженные формы врожденной цитомегалии чрезвычайно редки (0—1%). У неиммунных беременных, которые не имеют IgG- и IgM-антител к вирусу цитомегалии, в 1-4% случаев наблюдается первичная цитомегало- вирусная инфекция, которая значительно чаще (до 40%) передается плоду. Рождение детей с явной и бессимптомной цитомегалией возможно у 10— 15% таких беременных. Тактика врача при рассмотрении результатов серологических исследований на антитела к CMV в настоящее время такова. Входящие в группу риска неиммунные беременные требуют особого внимания. Они должны быть переведены на другую работу, если их служебная деятельность сопряжена с тесным контактом с детьми и иммунодефицитными взрослыми – главными выделителями CMV с мочой и слюной (детские сады, детские закрытые учреждения, больницы с тяжелыми больными). Лечение беременных, инфицированных CMV, не проводится. Неблагоприятные исходы беременности при CMV инфекции обусловлены в основном нарушениями свертывающей системы крови с аутоиммунными или аллоиммунными нарушениями. Частоты выкидышей при CMV достигает 31,5%. Генитальный герпес относится к наиболее частым инфекциям человека. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности бессимптомные носители вируса составляют 55% и 10% имеют периодические эпизоды реактивации с характерными высыпаниями и зудом. Среди тех, у кого имеется частая реактивация, в 66% случаев генитальный герпес характеризуется атипичной формой заболевания. У пациенток с привычным невынашиванием беременности выявлена персистенция вируса в эндометрии, приводящая к повреждению его рецепторного аппарата. Для беременности большую опасность представляет первичный ВПГ, который у беременных протекает значительно тяжелее, чем у небеременных. Если первичная инфекция наблюдается в первой половине беременности, отмечена высокая частота выкидышей, а в более поздние сроки – преждевременных родов. При поражении ребенка возможен врожденный синдром, который проявляется микроцефалией, внутричерепными кальцинатами, хориоретинитом. Чаще всего ребенок инфицируется в процессе родов при наличии высыпаний в половых путях матери. Наличие антител у матери не предотвращает заболевания, но улучшает его исход, также как при ЦМВИ. Энтеровирусы, преимущественно вирусы Коксаки обладают высокой способностью к вертикальной передачи. Энтеровирусы вызывают у человека полиомиелит, гриппоподобные заболевания, лихорадку с желудочно-кишечным синдромом, острый гломерулонефрит, пиелонефрит, но чаще являются возбудителями скрытой инфекции без какой-либо характерной клинической картины. При остром заболевании в ранние сроки беременности энтеровирусы вызывают гибель эмбриона или плода, самопроизвольный выкидыш или недоношенность. Высокий риск врожденной энтеровирусной инфекции определяется наличием у женщины персистентной формы заболевания. Основными звеньями патогенеза неблагоприятного исхода беременности при энтеровирусной инфекции является тканевая гипоксия, развитие аутоиммунных заболеваний и гемостазиологические изменения, связанные с длительным присутствием в кровотоке ЦИК, которые вызывают изменения в сосудах, в том числе в плаценте. Токсоплазмоз относительно часто встречается у беременных. Антитела IgG класса выявляются у 37—45% женщин. Это говорит об инфицировании их в прошлом и латентном течении токсоплазмоза на момент обследования. Латентный токсоплазмоз у беременных в лечении не нуждается. Выявление IgM-антител, одновременно IgG- и IgM-антител или, что особенно важно, определения активности IgG, т. е. доказательство острой фазы токсоплазмоза, требует проведения этиотропного лечения во время беременности. Риск заражения плода токсоплазмами в первом триместре составляет 4%, во втором - 17%, в третьем – до 52%. Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности сущест- венную роль играет бактериальная инфекция и бактериально- вирусные ассоциации. При спорадическом прерывании инфекция является ведущей причиной потерь, особенно во II и III триместрах беременности. Инфекция может прямо поражать плод или посредством активации противовоспалительных цитокинов, имеющих цитотоксический эффект. Потеря беременности может быть связана с гипертермией, повышенным уровнем простагландинов, с преждевременным разрывом плодного пузыря за счет микробных протеаз, с развитием хориоамнионита и т.д. У беременных вульвовагиниты диагностируются в 55-65% случаев. При этом преобладают заболевания микоплазменной (25%), хламидийной (15-20%) или кандидозной (11-15%) этиологии. Бактериальный вагиноз выявляется у половины женщин с привычным невынашиванием беременности. Бессимптомная персистенция микроорганизмов в эндометрии обнаруживается у 67 % женщин с инфекционным генезом невынашивания и у 20% женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе при этом в 87% случаев наблюдается персистенция условно- патогенных организмов. Длительная персистенция вирусно-бактериальной инфекции приводит к активации системы гемостаза и иммунитета на локальном уровне, которые непосредственно участвуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца. При колонизации влагалища и шейки матки микроорганизмами возможно развитие воспалительного процесса и в мочевыводящих органах. По мнению большинства исследователей, для невынашивания беременности характерна именно сочетанная урогенитальная инфекция, которая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет ее выявление. Инфекция мочевыделительных органов приводит к преждевременным родам (15-25%), внутриутробному инфицированию, развитию ФПН и увеличивает показатели перинатальной заболеваемости и смертности. |