Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Аспирационная биопсия Аспирационная биопсия выполняется с целью получения образцов эндометрия для микроскопического исследования. Сущность метода заключается в том, что через специальный наконечник «Пайпель», введѐнный в полость матки, с помощью шприца засасывают кусочки эндометрия. Метод рекомендуется для контроля за состоянием эндометрия при проведении консервативного лечения гиперплазии эндометрия. Эндоскопические методы исследования Эндоскопия — это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагностический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них. Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) — диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Изучают состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, кожные покровы и слизистую оболочку наружных половых органов. При этом удается выявить те патологические состояния исследуемых органов, которые невооруженным глазом не определяются. Применяют простую кольпоскопию — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Обзорная (простая) кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной. Расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки после нанесения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера), гематоксилина, адреналина. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки. Модификации расширенной кольпоскопии: Хромоколъпоскопия — окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (0,1% раствора гематоксилина, 1 % раствор толуидинового синего, метиловый фиолетовый — 4 капли 10 % раствора на 35 мл дистиллированной воды). Колъпоскопия через цветные фильтры (зеленые и желтые) — выявление четкой кольпоскопической картины с использованием различных эпителиальных сосудистых тестов. Флюоресцентная колъпоскопия — прижизненный метод гистохимического исследования тканей с использованием ультрафиолетовых лучей и флюоресцентных красителей — акридинового оранжевого и уранинового фиолетового; Колъпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина. Гистероскопия. Методика гистероскопии достаточно проста, еѐ широко применяют для дифференциальной диагностики кровотечений из половых органов. Гистероскопия позволяет произвести прицельную биопсию объемного образования полости матки. Она информативнее раздельного диагностического выскабливания и за счет этого позволяет снизить стоимость лечения многих гинекологических больных. Во время гистероскопии можно удалить полип эндометрия, субмукозную миому матки, рассечь сращения или разрушить перегородку. Показаниями к проведению гистероскопии являются: маточные кровотечения неясной этиологии (в детородном возрасте, постменопаузе); дифференциальная диагностика бесплодия (изменение полости матки, выявленные при гистеросальпингографии, бесплодие неясной этиологии при неинформативности других исследований); оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке; диагностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМК и др.); диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (абляция и удаление эндометрия). Противопоказания: острые воспалительные процессы гениталий; беременность; обильные маточные кровотечения; распространенный рак шейки и тела матки. Осложнения: 1. Осложнения анестезии: аллергические реакции (зуд, сердцебиение, кашель, одышка, крапивница, бронхоспазм, артериальная гипотония, судороги); сердечнососудистые нарушения (брадикардия, артериальная гипотония, остановка кровообращения); неврологические нарушения (онемение языка, сонливость, тремор, судороги). 1. Перфорация матки. 2. Кровотечение (обусловлено повреждением внутриматочных сосудов, которое обычно происходит при резектоскопии). 3. Ожоги (возникают при воздействии на эндометрий лазером или электродом). 4. Осложнения, вызванные растяжением полости матки: осложнения при использовании углекислого газа (эмболия), декстрана (аллергические реакции, нарушение гемостаза, гиперволемия, сердечная недостаточность), растворов глицина и сорбитола (водно- электролитные нарушения). Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной. В последние годы разработаны гистероскопы, дающие увеличение до 150 раз. С их помощью выполняют так называемую контактную гистероскопию, позволяющую разглядеть тонкое строение эндометрия, что повышает диагностическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия. По мере усовершенствования технических возможностей гистероскопия уже не является исключительно диагностической процедурой и позволяет проводить ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкции его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субмукозно и имеющих ножку, рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление внутриматочных контрацептивов или их частей, канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии. Лапароскопия — это метод обследования при гинекологических операциях, обладающий наивысшей чувствительностью и специфичностью. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, уточнение диагноза СПКЯ, наружный эндометриоз, выяснение причин бесплодия и тазовых болей, аномалии развития половых органов. К экстренным показаниям относится необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии (внематочная беременность, острые воспалительные заболевания придатков матки, апоплексия яичников, подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозной миомы) и их оперативное лечение. Противопоказания: геморрагический шок, некоррегируемая коагулопатия, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, наличие грыж, острая и хроническая почечно-печеночная недостаточность, рак яичника и маточной трубы (исключением является лапароскопический мониторинг в процессе химио- или лучевой те- рапии). Осложнения: повреждение магистральных сосудов, газовая эмболия, перфорация органов брюшной полости, эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки. Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Метод основан на разной скорости распространения ультразвука в различных по физическим свойствам средах (тканях) организма. Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющиеся колебания частиц материальной среды с частотой выше 2000 Гц. Возбуждение одной частицы вследствие воздействующих на нее упругих сил передается на соседние. Скорость распространения ультразвуковой волны зависит от физических свойств среды и в мягких тканях организма составляет в среднем 1540 м/с. Разрешающая способность УЗ-аппаратуры связана с тем, что частота колебаний и длина волны имеют обратно пропорциональную зависимость. Безопасность ультразвукового воздействия на человека определяется незначительной интенсивностью ультразвука, применяющегося в медицинских диагностических ультразвуковых приборах. Новейшие модели диагностических аппаратов используются для контроля за ростом фолликула, овуляцией, регистрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и полипы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек Диагностические возможности эхоскопии значительно расширились с использованием влагалищных датчиков. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, о структуре яичников. Допплерометрическое исследование основано на принципе Допплера, который заключается в изменении частоты испускаемых волн при их отражении от движущейся по артериям и венам крови. Применяют ультразвуковой датчик, позволяющий получать изображение сосудов с одновременной регистрацией допплеровских кривых скоростей кровотока (максимальная систолическая скорость кровотока и конечная скорость диасто- лического кровотока). Эти показатели используют для вычисления систолодиастолического отношения, пульсационного индекса, индекса резистентности, которые являются показате- лями периферического сосудистого сопротивления. Наиболее широкое применение допплерометрия получила в ранней диагностике злокачественных новообразований и эндокринных форм бесплодия, обусловленных нарушением процессов овуляции. При допплерометрии возможно получение цветовых картограмм, отражающих сосудистую сеть органа или новообразования. Эхогистеросальпингография — использование ультразвука для оценки состояния и проходимости маточных труб, выявления внутриматочной патологии. Эхогистеросальпингография проводится на 5—7 день менсруального цикла. В полость матки вводится физиологический раствор, с помощью УЗ-датчика контролируется прохождение жидкости по трубам и проникновение ее в позадиматочное пространство. При этом отчетливо визуализируется полость матки, выявляются полипы, субмукозные миоматозные узлы, внутриматочные синехии, просвет маточных труб. Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография (ГСГ) — используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Для выполнения ГСГ используются водорастворимые (уротраст, веротраст, верографин, урографин и др.) и водновискозные (дийодон, поливидон и др.) йодосодержащие вещества. Исследование для определения проходимости маточных труб целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов. Биконтрастная гинекография выполняется двойным контрастированием. В брюшную полость, после ее пункции толстой длинной иглой, медленно вводится газ (как правило, кислород), затем в полость матки и трубы вводится рентген-контрастное вещество, как при гистеросальпингографии. Такимобразом, обеспечивается контрастирование внутренних половых органов, как со стороны брюшной полости, так и со стороны полости малого таза. Показания к ГСГ: маточно-трубные варианты бесплодия; подозрение на туберкулез; гиперпластические процессы и подозрение на злокачественный рост эндометрия; аномалии развития внутренних гениталий; контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах; опухоли и полипы матки. Противопоказания: лихорадочные состояния; острые и подострые воспалительные процессы; беременность; маточные кровотечения; декомпенсированные соматические заболевания. Осложнения ГСГ: 1. Ранние: сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции. 2. Поздние: развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся. Рентгенологическое исследование черепа применяется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза. Сагиттальный его размер в среднем равен 12 мм (колебание от 9 до 15 мм), вертикальный — 9 мм (колебание от 9 до 12 мм). Соотношение высоты и длины турецкого седла называется индексом седла, который меняется в процессе роста организма. При изучении рентгенологической картины турецкого седла выделяют следующие ранние симптомы опухоли гипофиза: остеопороз и истончение костных стенок седла (атрофия); тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костей свода черепа; неровность участка внутреннего контура костной стенки седла, частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования проводят компьютерную томографию черепа. Компьютерная томография (КТ) основана на изменении интенсивности рентгеновского излучения при прохождении через ткани различной плотности. Данный метод диагностики позволяет получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, что позволяет судить о характере поражения. Минимальная величина патологического очага, определяемого при КТ, равна 0,5—1 см. КТ области турецкого седла позволяет выявить небольшие опухоли гипофиза, расположенные интраселлярно, недеформирующие стенки турецкого седла. Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ. Особенности обследования девочек и подростков Обследование девочек и подростков во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологическим подходом, так и методикой. Так как большая часть детей, которая впервые обращается к гинекологу, испытывает определенную неловкость и страх перед обследованием, осмотр проводится с разрешения родителей или близких родственников, часто при их присутствии. Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Данные анамнеза складываются в основном после получения информации от родителей. Однако начиная с 12—14 лет определенные сведения можно получить у девочек. Обращают внимание на возраст, здоровье родителей обследуемой девочки, течение беременности и родов у матери. Выясняют перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и позднем возрасте. Особый такт требуется при выяснении возможных половых контактов. Необходимо подробно остановиться на периоде становления менструальной функции, выяснить характер выделений из влагалища, не связанных с менструациями. Внешний осмотр включает оценку телосложения и физического развития, выявление физических недостатков, дефектов развития, наличие вторичных половых признаков и соот- ветствие их возрасту девочки. Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков. Непосредственно перед обследованием девочка должна освободить кишечник и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3-х лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста — на детском гинекологическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину. При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосенения (по мужскому и женскому типу). Определяют состояние девственной плевы, развитие клитора, больших и малых половых губ, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Иногда применяют специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. Определяются бактериальная флора, степень гормональной насыщенности и наличие злокачественного роста. С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматриваются слизистая оболочка влагалища, шейки матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии используются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специатьный отоларингологический эндоскоп, стекловолоконные контактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища существуют также специальные детские зеркала. Двуручное ректалъно-абдоминалъное исследование. Бимануальное исследование детей младшего возраста проводят мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста — указа- тельным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной. При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании — состояние матки, придатков, клетчат- ки и смежных органов. При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина. Бактериоскопическое исследование проводят после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов исследуют в зависимости от характера заболевания. Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки. Методы функциональной диагностики и гормональное исследование показаны больным с ювенильными кровотечениями, при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников. Зондирование влагалища и полости матки. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко: при подозрении на гемато- метру или пиометру, проводится только в стационаре. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой оболочки тела матки с гистероскопией. Показано для остановки маточного кровотечения и при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более двух лет и при неэффективности симптоматической гормональной терапии. Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых. УЗИ внутренних половых органов. Позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические. Рентгенографические методы исследования. Применяется рентгенологическое исследование черепа. Очень редко гистеросальпингография (по строгим показаниям) с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалий развития половых органов у девушек старше 14-15 лет. В детской гинекологии для дифференциальной диагностики, так же как и у взрослых, используют компьютерную магнитно-резонансную томографию. На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необходимо получить согласие родителей больной и сделать соответствующую запись в истории болезни. |