Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
- граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4A - 4B) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл);- абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более;- лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; - лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год; - иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации. Ежегодный охват населения в возрасте от 15 лет и старше профилактическими рентгенофлюорографическими исследованиями должен составлять не менее 65% от численности населения, прикрепленного к медицинской организации, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза. Диагноз "туберкулез" подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, наблюдения и лечения в условиях дневного стационара, за больным туберкулезом. О принятом решении больной информируется письменно в трехдневный срок со дня постановки на диспансерный учет.ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ФЛЮОРОГРАФИЯГлавными достоинствами ФГ являются экономичность и высокая пропускная способность. Флюорографический метод дает возможность быстро обследовать большое число людей, достигнуть единой и объективной интерпретации выявленных патологических изменений и осуществлять последующий динамический контроль за определенными группами населения.Флюорографические обследования осуществляют в три этапа. На первом этапе проводится учет населения и привлечение его к обследованию, на втором — обследование и контрольное дообследование лиц, у которых обнаружены какие-либо изменения в грудной клетке, на третьем — уточнение диагноза у выявленных больных и направление их в специализированные лечебные учреждения (в противотуберкулезный диспансер, к онкологу, к терапевту или педиатру поликлиники). Чтение и интерпретация флюорограмм должны для большей точности производиться дважды, например двумя рентгенологами независимо друг от друга или повторным просмотром пленки одним и тем же врачом через 5-6 ч после первого чтения. К дообследованию (через1-2 дня после флюорографии) привлекаются лица, у которых на флюорографической пленке выявлены: а) отчетливые патологические изменения органов грудной клетки; б) подозрение на очаговые или инфильтративные изменения, а также симптомы «исчезновения или размытости легочного рисунка» или «усиление сосудистого рисунка» на ограниченных участках легочного поля. Контрольное дообследование подтверждает или отвергает наличие патологических изменений органов грудной клетки. При дообследовании могут быть использованы обзорные рентгенограммы в двух проекциях, линейные томограммы. Организация раннего выявления туберкулеза у детей В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб. Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран. Проба Манту проводится 2 раза в год: - детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза; - детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, почек, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом; - детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; - ВИЧ-инфицированным детям. Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку-допуск. Средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций проходят обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей: - с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; - с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более); - с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более; - увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более; - с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более; - при везикуло-некротической реакции и лимфангите. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций. Выявление больных туберкулезом при обращаемости за медицинской помощью При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью (пассивное выявление), подозрение на туберкулез возникает в связи с наличием одной или нескольких из следующих немотивированных жалоб в течение 3-х недель. Обследованию на туберкулез подлежат пациенты: – с симптомами воспалительного бронхо-легочного заболевания (респираторная симптоматика); – с наличием продолжительного кашля (более 2-3 недель) с выделением мокроты; – с кровохарканьем и легочным кровотечением; – болями в грудной клетке, связанными с дыханием; – с сохраняющимися более 2-3 недель симптомами интоксикации: повышенная температура; слабость; повышенная потливость, особенно ночная; потеря веса и др. Этим методом выявляют, как правило, распространенные или осложненные клинические формы туберкулеза, что обусловлено несвоевременностью диагностики. Врачу необходимо обратить внимание на заболевания с затяжным течением (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатую эритему, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей, скелета, гениталий с первичным бесплодием и др. Выявление при обследовании по контакту (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ метод выявления туберкулеза) Эпидемиологический метод раннего выявления туберкулеза заключается в тщательном обследовании лиц, контактирующих с выявленным больным туберкулезом, включающим в себя рентгенологические и микробиологические исследования, туберкулинодиагностику, диаскинтест. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции в 20 и более раз выше, чем при неустановленном контакте с больным туберкулезом. При выявлении любого случая активной формы туберкулеза (больной человек, больное животное) в обязательном порядке дети и подростки всех возрастов, а также взрослые направляются на консультацию к фтизиатру и наблюдаются в ПТД в IV группе диспансерного учета (ГДУ). При этом любое неясное заболевание у детей из контактов должно вызвать подозрение на туберкулез с тщательным дообследованием и наблюдением. При отсутствии заболевания туберкулезом детям и подросткам назначается курс химиопрофилактики 2 противотуберкулезными препаратами в течение 3-х месяцев под наблюдением фтизиатра. Если взрослый больной бактериовыделитель, то в течение первого года наблюдения дети и подростки обследуются каждые три месяца. При отсутствии бактериовыделения у источника кратность обследования составляет 1 раз в 6 месяцев. Длительность наблюдения пациентов из контактов зависит от течения заболевания у взрослого больного. При клиническом излечении контакта дети и подростки наблюдаются в противотуберкулезном диспансере в течение года с последующим снятием с учета. В случае летального исхода (очаг смерти) наблюдение продлевается до двух лет. Если на момент снятия с учета пациент находился в пубертатном возрасте, срок наблюдения продлевается до 15 лет. У взрослых длительность наблюдения в IV ГДУ определяется сроком излечения больного плюс 1 год после прекращенич контакта с бактериовыделителем с контрольными точками посещения ПТД 1 раз в 6 мес при контакте с больным туберкулезом (МБТ+) и 1 раз в год при (МБТ-). По показаниям проводят также курс химиопрофилактики. МЕТОДЫ ДИаГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗа ОРГаНОВ ДЫХаНИя Диагноз туберкулеза включает определение клинической формы специфического процесса, его локализацию и фазу, наличие бактериовыделения и особенно лекарственной устойчивости возбудителя, степени функциональных нарушений, а также имеющихся сопутствующих заболеваний и осложнений. Для этого необходимо комплексное обследование пациента, поскольку даже самый информативный метод исследования не дает ответа сразу на все вопросы. Это обусловлено самой природой туберкулеза с его сложными патогенетическими и патоморфологическими проявлениями на разных стадиях развития болезни. Алгоритм диагностики туберкулеза Процесс диагностики включает несколько этапов (рис 1): 1. Отбор лиц с различными заболеваниями легких, обратившихся за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), у которых присутствует риск развития туберкулеза органов дыхания:
В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулеза в группах повышенного риска по заболеванию туберкулезом. Повышенный риск заболевания туберкулезом может быть обусловлен причинами медицинского характера, быть следствием образа жизни или привычек индивидуума, социальных условий или эпидемический обстоятельств. Во многих случаях имеет место сочетание нескольких факторов, однако целесообразно выделить три основные группы повышенного риска: А. Эпидемиологическая группа риска: Лица находящиеся в контакте с больными туберкулезом людьми (наиболее эпидемиологически значимыми являются тесный бытовой контакт, а также профессиональный при несоблюдении мер инфекционного контроля). Б. Медико-биологическая группа риска: лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких; ВИЧ-инфицированные; пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов; больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; больные сахарным диабетом; больные онкогематологическими заболеваниями; лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-α, генно-инженерные биологические препараты. В. Социальная группа риска: лица без определенного места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета; лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения. 2. Дообследование в ПМСП: 2.1. 3-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). 2.2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. 2.3. Общеклинический анализ крови. При отсутствии кислотоустойчивых микобактерий во всех трех исследованных мазках мокроты, но наличии клинических и рентгенологических признаков воспаления в легких, возможно проведение терапии антибиотиками широкого спектра действия длительностью до 2 недель. При этом рекомендовано не использовать препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, группа фторхинолонов, линезолид). При неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть направлен в противотуберкулезное учреждение. 3. Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС) осуществляется всем больным, прибывшим по направлению из учреждений ПМСП, а также самостоятельно обратившимся, где проводится обязательный диагностический минимум туберкулеза (рис. 1). Обязательный диагностический минимум (ОДМ): 3.0. Сбор эпидемиологического анамнеза и физикальное обследование 3.1. Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая. 3.2. Линейная томография. 3.3. Микробиологические исследования, включающие:
3.4. Диаскинтест детям и подросткам. Если диагноз неясен, проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ): 3.5. Неинвазивные 3.5.1. Допускается (при необходимости) увеличение кратности микробиологического исследования мокроты. 3.5.2. Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2 мм легких и средостения. 3.6. Инвазивные (по показаниям) с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием диагностического материала (микроскопия, ПЦР, посев, определение ЛЧ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами). 3.6.1. Фибробронхоскопия с комплексом биопсий: браш-биопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС). 3.6.2. Трансторакальная аспирационная биопсия легкого. 3.6.3. Пункционная биопсия плевры. 3.6.4. Диагностические операции: медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов, открытая биопсия легкого и лимфоузлов, открытая биопсия плевры. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания Рентгенологические изменения на ФГ, подозрительные на туберкулез Пациенты с жалобами на кашель более 3 недель, кровохарканье, субфебрилитет более 2 недель
Мкс + ПЦР + Мкс – ПЦР – Мкс + ПЦР – Мкс – ПЦР + Дообследование в ПТС: |