Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
|
Алгоритм исследования рентгенограммы органов грудной клетки 1. Паспортная часть пациента: фамилия, имя, отчество пациента; возраст. 2. Дата проведения рентгенологического исследования. 3. Методика рентгенологического исследования, его проекции: - обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; - рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др. 4. Определение технических характеристик снимка: - жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости); - контрастность (контрастный, неконтрастный); - определение правильности установки больного (правильная, неправильная); - выявление артефактов (имеются, отсутствуют); - определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха, реже - выдоха). 5. Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены: подкожная эмфизема, плотные включения и т.д.). 6. Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены: пороки развития, переломы и другие патологические проявления). При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки определяется соответствие данных анатомических образований нормальному виду теневого изображения. Анализируются их положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры, отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника. 7. Оценка тени средостения: - положение (смещена, не смещена); - форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная, неправильная); - выявление дуг сердца (выражены, не выражены); - определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или левые отделы сердца); - определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник). 8. Оценка корней легких: - положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен книзу); - форма (корень не изменен, деформирован); - величина, или ширина (не изменен, увеличен); - контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные); - структура (структурен, малоструктурен, безструктурен); - тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной); - наличие кальцинатов. 9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и просветлений. При наличии затемнений в легких указываются патологические изменения и отклонения от нормы (табл.1) Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать: - название клинической формы туберкулеза; - локализацию процесса (легкое, доля, сегмент); - фазу туберкулезного процесса: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация. - наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.). О фазе инфильтрации выявленных патологических изменений в легких в виде очагов, фокусов и диссеминаций свидетельствуют следующие признаки: интенсивность теней — малая и средняя; контуры образований — размытые; наличие тени отводящей «дорожки» к корню легкого, обусловленная инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани. При поражении внутригрудных лимфатических узлов на фазу инфильтрации указывают такие изменения, как расширение, деформация тени корня легкого, тень промежуточного бронха не определяется или определяется не на всем протяжении, наружный контур тени корня легкого становится нечетким, размытым (при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) или четким, полициклическим (при опухолевидной форме). На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого. Таблица 1 Описание рентгенологических изменений при туберкулезе легких
Фаза распада в легких представлена синдромом формирующейся полости:
Фаза обсеменения образуется после распада легочной ткани, которое может привести к бронхогенному распространению МБТ в легких. Мелкие частицы мокроты при кашле, глубоком дыхании по бронхам попадают в здоровые участки легкого. Бронхогенные очаги первоначально развиваются в окружающих полость участках легкого, затем и в противоположном легком. На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого. Фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествлениярентгенологически проявляются рассасыванием воспалительных изменений и свежих очагов, в части случаев — их уплотнение и сморщивание, капсуляция и даже обызвествление. При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического синдрома, которые имеют наибольшую вероятность выявления. Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач. Функциональные методы исследования Главные задачи исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных туберкулезом легких: - оценка состояния ФВД; - диагностика типа и степени вентиляционной недостаточности; - определение уровня нарушения бронхиальной проходимости; - определение возможности проведения хирургического вмешательства. Главной целью электрокардиографического обследования больных туберкулезом: - определение функционального состояния миокарда; - определение электрокардиографических признаков хронического легочного сердца. К простейшим функциональным пробам относятся определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), проводимые с помощью аппаратуры водного спидометра. Методика определения ЖЕЛ: обследуемый в положении сидя после максимально глубокого вдоха, производит спокойный неконтролируемый по времени максимально глубокий выдох в спидометр. Во время вдоха и выдоха нос зажат рукой или носовым зажимом. Процедуру повторяют 3 раза. Учитывают наибольшее полученное значение. Методика определения ФЖЕЛ: дыхательный маневр тот же, что и при определении ЖЕЛ, с той лишь разницей, что выдох производится форсированнос максимально возможной быстротой. Процедуру повторяют 3 раза. Учитывают наибольшие полученное значение. Оценка результатов определения ЖЕЛ и ФЖЕЛ: полученные значения ЖЕЛ сопоставляют с должной величиной, рассчитанной по модифицированной формуле Курнана Ричарда. Формула расчета должной ЖЕЛ (в миллиметрах): для женщин [21,78-(0,101 х возраст)] х рост 8 см х 1,2; для мужчин: [27,63 – (0,112 х возраст)]х рост 8 см х 1,2. Патологической считается ЖЕЛ, составляющая менее 80% должной величины. Снижение ЖЕЛ рассматривается как показатель рестриктивных вентиляционных нарушений. Полученные значения ФЖЕЛ сопоставляют с фактическими знаниями ЖЕЛ. В норме ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ не более чем на 300 мл. При различии больше 300 мл делают вывод о наличии обструктивных вентиляционных нарушений. При одновременном снижении ЖЕЛ и ФЖЕЛ диагностируют смешанные вентиляционные нарушения. Определение ЖЕЛ и ФЖЕЛ до и после дачи бронхолитика. После определения исходных значений ЖЕЛ и ФЖЕЛ исследуемый получает бронхолитик в виде инъекции или аэрозоля. Через 30 мин после инъекции и через 5-10 мин после вдыхания аэрозоля ЖЕЛ и ФЖЕЛ измеряют повторно. Если после бронхолитика ЖЕЛ увеличивается более чем на 10% должной величины, а ФЖЕЛ – более чем на 300 мл, констатируется наличие функционального компонента бронхиальной обструкции – бронхоспазма. Спирография. Исследования производят в положении сидя в первую половину дне не менее чем через 1-2 час после приема пищи. Обследуемого подключают к спирографу через загубник. Исследование начинают с регистрации частоты дыхания (ЧД), дыхательного объема (ДО) и потребления кислорода (ПО2), которую осуществляют не менее 3-5 мин. Затем после короткого перерыва (1-2 мин) последовательно регистрируют ЖЕЛ, ФЖЕЛ и максимальную вентиляцию легких (МВЛ). Каждый из этих показателей регистрируют не менее 3 раз до получения максимальных значений. Продолжительные интервалов между отдельными интервалами ЖЕЛ, ФЖЕЛ, и МВЛ, если больной легко справляется с выполняемыми дыхательными маневрами, не превышает 1 мин. При возникновении чувства усталости и одышки интервалы между отдельными измерениями удлиняют до 2-3 мин. и более. Обработку полученных результатов начинают с расшифровки спирограммы: определения числовых значений ЧД, ДО, ПО2, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду, отношение (ОФВ1/ЖЕЛ)х100% - индекс Тиффно, МОС25 – максимальная объемная скорость при выдохе 25% ЖЕЛ, МОС50 - максимальная объемная скорость при выдохе 50%ЖЕЛ, МОС75 - максимальная объемная скорость при выдохе 75%ЖЕЛ. Показатели МОС25, МОС50, МОС75 – отображают уровень нарушения бронхиальной проходимости, а именно: МОШ25 характеризует состояние проходимости крупных бронхов, МОШ50 – средних бронхов, а МОШ75 – мелких бронхов. Схема определения типа нарушений вентиляционной функции легких Рестриктивный тип: ЖЕЛ < 80% н.в., ОФВ1 > 70% н.в., ОФВ1/ЖЕЛх100% >70%. Все скоростные показатели (МОШ50, МОШ75,) в норме Обструктивный тип: ЖЕЛ > 80% н.в., ОФВ < 70% н.в., ОФВ1/ЖЕЛх100% < 70%. Рестриктивно-Обструктивный (смешанный) тип: ЖЕЛ < 80% н.в., ОФВ < 70% н.в., ОФВ1/ЖЕЛх100% < 70%, а также уменьшение скоростных показателей. Одновременное снижение ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛх100% /тест Тиффно/, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75,МОС 25-75, МОС 75-85.указывает на наличие выраженной, более распространенной или генерализованной бронхиальной обструкции. Дыхательная недостаточность - это состояние, когда не обеспечивается нормальное насыщение крови кислородом и выведение углекислого газа, т.е., о ее наличии можно говорить в случае нарушений вентиляционной функции и наличия гипоксемии. В норме концентрация кислорода (или насыщение кислородом НвО2) составляет 96-98%. Различают три степени гипоксемии: І степень – насыщение артериальной крови кислородом снижается до 90%, II степени - в пределах 89-80%, III - от 79 до 60%. Содержание кислорода в крови больше характеризует состояние компенсаторных механизмов функции дыхания, чем степень недостаточности дыхания. Поэтому насыщение крови кислородом не полностью характеризует функциональную полноценность аппарата внешнего дыхания. Сердечно-сосудистая система. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при туберкулезе обусловлено специфической интоксикацией и изменениями гемодинамики в малом круге кровообращения, которое приводит к гипертрофии правого желудочка. Для хронического легочного сердца характерны следующие прямые и косвенные признаки. Прямые признаки:
3) собственное отклонение в V 1-1,03-0,05 с; 4) RV1 + SV5 > 10,5 мм (индекс Соколова); 5) q в V1 при условии отсутствия острых поражений миокарда; 6) неполная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом RV 1 > 10 мм; 7) полная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом RV 1 > 15 мм; 8) признака перегрузки правого желудочка в V1 -V2. Непрямые признаки: 1) зубец R в V5 < 5 мм; 2) зубец S в V5 > 5 мм; 3) отношение R/S в V5 < 1; 4) неполная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом RV1 < 10 мм; 5) полная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом RV1 < 15 мм; 6) отношение R/S в V5: R/S в V1 < 10 (индекс Салазара-Содди-Палареса); 7) зубец Т в V1 -V2отрицательный; 8) зубец S в V1 < 2 мм; 9) легочные зубцы РII-PIII; 10) отклонение электрической оси сердца вправо; 11) тип SI-SII-SIII; 12) соотношение R/Q в аVR> 1. Задания, которые выполняются при подготовке к занятию
1. Методом массового выявления туберкулеза среди детского населения является 1. туберкулинодиагностика по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2. флюорография / стационарная и передвижная/ 3. рентгенография в различных проекциях грудной клетки 4. исследование мокроты на МБТ 5. диаскинтест 2. Метод, применяемый для скринингового обследования взрослого населения с целью выявления туберкулеза органов дыхания должен быть 1. обзорная рентгенография 2. компьютерная томография 3. флюорография 4. рентгеноскопия. 4. бронхография 3. Наиболее эффективные варианты организации РЕНТГЕНоФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОГО обследования населения на туберкулез будут 1. групповые флюорографические обследования 2. массовые флюорографические обследования 3. охват рентгенофлюорографическим обследованием населения при обращении в ЛПУ 4. флюорографические обследования групп риска по туберкулезу 4. Обязательные контингенты и лица с повышенным риском заболевания туберкулезом с профилактической целью обследуются рентгенофлюорографически 1. не реже 1 раза в 6 месяцев 2. ежегодно 3. не реже 1 раза в 2 года 4. не реже 1 раза в 3 года 5. Регулярность проведения массовой туберкулинодиагностики, с применением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков 1. 1 раз в 6 месяцев 2. ежегодно 3. 1 раз в 2 года 4. 1 раз в 5 лет 6. Возраст ребенка, с которого проводится массовая туберкулинодиагностика, с применением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1. с 6 месяцев 2. с 1 года 3. с 2 лет 4. с 5 лет 7. Ребенок 5-ти лет, у которого при массовой туберкулинодиагностики был выявлен «вираж» туберкулиновой чувствительности направляется в 1. детскую поликлинику 2. детскую больницу 3. детский кабинет противотуберкулезного диспансера (тубкабинет) 4. туберкулезный санаторий 8. В детское отделение противотуберкулезного диспансера направляются дети 1. при наличии папулы 7 мм на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л через год после вакцинации 2. при переходе положительной реакции Манту в отрицательную 3. при многолетней отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л 4. при увеличении папулы на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом 9. К группам повышенного риска туберкулеза среди детей относятся 1. больные ревматизмом 2. проживающие в детских домах 3. с «виражом» туберкулиновой чувствительности 4. с наличием сколиоза 5. перенесшие экссудативный плеврит 6. с хроническим гайморитом 10. Не является рентгенологическим следующий метод обследования органов дыхания 1. рентгенография 2. компьютерная томография 3. рентгеноскопия 4. бронхография 5. бронхоскопия 11. Объективный метод, применяемый для контроля динамики эффективности лечения больных туберкулезом легких это 1. рентгенография 2. компьютерная томография 3. рентгеноскопия 4. бронхография 5. бронхоскопия 12. Рентгенологический метод, чаще применяемый для выявления деструкции в легочной ткани 1. обзорная рентгенография 2. томография 3. прицельная рентгенография 4. рентгеноскопия 5. бронхография 13. Под очаговой тенью понимают 1. затемнение диаметром до 2 см 2. затемнение 2-4 см в диаметре 3. затемнение до 1,5 см в диаметре 4. затемнение в диаметре до 1 см 5. затемнение 2-6 см в диаметре 14. Под инфильтративной тенью понимают 1. затемнение диаметром до 0,2 см 2. затемнение 0,2 - 0,4 см в диаметре 3. затемнение 0,5 - 1 см в диаметре 4. затемнение в диаметре до 1 см 5. затемнение больше 1 см в диаметре 15. Наиболее частая сегментарная локализация вторичных форм туберкулеза легких 1. 1-й, 2-й, 6-й сегменты 2. 3-й, 4-й, 5-й сегменты 3. 1-й, 2-й, 6-й, 10-й сегменты 4. 1 -й, 3-й, 6-й сегменты 5. 3-й, 7-й, 8-й, 9-й сегменты 16. Для подтверждения наличия жидкости в плевральной полости выполняют 1. Флюорографию 2. Томографию 3. Бронхографию 4. Латерографию 5. Прицельную рентгенографию 17. В левом легком сегментов 1. 8-11 2. 8-12 3. 9-10 4. 9-11 5. 9-12 18. Синдром легочной диссеминации характеризуется 1. наличием единичных очагов в обоих легких 2. наличием множественных очагов в обоих легких 3. Наличием многочисленных очагов в пределах 2 сегментов 19. Кольцевидная тень относится к синдрому 1. ограниченного просветления 2. ограниченного затемнения 3. Патологии легочного рисунка 4. Субтотального просветления 5. Субтотального затемнения 20. Синдром обширного просветления возникает при 1. массивном выпоте в плевральную полость 2. ограниченной эмфиземе 3. напряженном спонтанном пневмотораксе 21. Синдром обширного затемнения возникает при 1. ателектазе легкого, экссудативном плеврите 2. экссудативном плеврите, пневмотораксе 3. пневмотораксе, ателектазе легкого 4. экссудативном плеврите, туберкулеме 5. ателектазе легкого, туберкулеме 22. Неоднородность участка затемнения может быть обусловлена 1. изменением легочного рисунка 2. появлением просветления, наличием плотных включений 3. наличием плотных включений, изменением легочного рисунка 4. изменением легочного рисунка, появлением просветления 5. неправильной установкой больного 23. Рентгенологическими признаками активности очагового туберкулеза являются 1. множественность очаговых теней в пределах пораженного сегмента 2. малая или средняя интенсивность очагов 3. уменьшение в размерах пораженного отдела легких 4. нечеткость контуров очаговых теней 5. наличие кольцевидной тени диаметром не более 2 см на фоне очагов 24. Прямыми рентгенологическими признаками легочной каверны являются
25. Косвенными рентгенологическими признаками каверны в легких являются
26. Рентгенологическими признаками специфичности патологического процесса в легких могут быть
27. Рентгенологическими признаками фиброзных изменений в области патологического процесса в легких являются
28. Рентгенологическими признаками плевральных спаек являются
29. Рентгенологическим признаком перисциссурита в легком является:
31. Больной 40 лет, жалуется на слабость и лихорадку, потерю массы тела. На шее за ключицей пальпируется увеличенный лимфатический узел. Рентгенологически: I сегмент правого легкого негомогенно затемнен, правый корень расширен, контуры его нечеткие, определяются увеличенные правые пара- и трахеобронхиальные лимфатические узлы. В мокроте: МБТ -, клетки опухоли не обнаружены. СОЭ - 40 мм в час. Уточнить диагноз заболевания следует: 1. лечением антибиотиками широкого спектра действия с последующим переходом на противотуберкулезную химиотерапию
3. медиастиноскопией с биопсией 4. биопсией шейного лимфатического узла 5. бронхографией 4. Решите ситуационные задачи Задача №1 Женщина 36 лет, в течение 2-х месяцев жалуется на кашель, слабость, потливость, плохой аппетит. Объективно: бледная, пониженного питания. В легких единичные влажные хрипы в верхних отделах правого легкого. На рентгенограмме в S1-2 справа участок затемнения неоднородной структуры.
Задача №2 Ребенку 3 года, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л папула - 11 мм, рубчик БЦЖ - 5 мм, туберкулезный контакт отрицают. При осмотре кожные покровы бледные, сухие, периферические лимфатические узлы увеличены более чем в 4 группах до 2-3 размера, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. В легких дыхание ослабленное слева в верхних отделах. Сердечные тоны ритмичные, систолический шум на верхушке. В ОАК – гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, ускоренное СОЭ. Анализ мазка из зева на МБТ 3-х кратно бактериоскопически - отрицательный. На обзорной рентгенограмме - усиление легочного рисунка, правый корень расширен, бесструктурный, контуры четкие. Синусы свободные, сердце без патологии.
Задача №3 Юноша, 19 лет поступила в терапевтический стационар с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, похудание, субфебрильную температуру. Из анамнеза известно, что контактировал с больным туберкулезом дедушкой. На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции – расширение тени правого легкого. Какую еще информацию необходимо иметь для постановки диагноза:
Задача №4 Во фтизиатрическую клинику госпитализирован мужчина, у которого на основании объективного и рентгенологического обследования был заподозрен туберкулез органов дыхания. В мокроте бактериоскопически МБТ не определяются. Определите, с какой целью ему необходимо провести:
Задача №5 У мужчины, 48 лет на флюорограмме после прохождения профилактического осмотра определяются слева единичные очаговые тени в области верхнего легочного поля.
Задача №6 Больной 43 лет. Находится на лечении противотуберкулезном стационаре. Был направлен на МСЭК для определения группы инвалидности. Больному была сделана спирограмма, по данным которой были выявлены изменение показателя МОС75, величина которого составляет 45% от надлежащей величины.
Задача №7 Больной 18 лет. Установлен диагноз туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа. Данные спиротеста: МОД – 10 л, ЖЕЛ – 60% (от надлежащей величины), ОФВ 1-60%, МОС 25-25%, МОС50 – 500%, МОС 75-75%.
Задача №8 Больная 34 года. Диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада МБТ (+). При исследовании функции внешнего дыхания установлены следующие изменения показателей ФВД: ОФВ 1-55% (от надлежащей величины), МОШ 50-50%, МОШ 75-75%. Через 4 месяца лечения отмечены следующие результаты: ОФВ 1-70%, МОШ 50-50%, МОШ 75-75%.
Задача №9 Пациент 28 лет, разнорабочий. При очередной флюорографии впервые обнаружены изменения в легких. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Симптомов интоксикации нет. Физикально по органам без особенностей. Анализы крови, мочи в норме. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 19 мм с везикулой. В мокроте обнаружены МБТ методом посева. Рентгенограмма: во 2 сегменте правого легкого определяется круглый фокус с эксцентричным распадом, единичные мягкие очаги. В корне правого легкого мелкие петрификаты. 1. К какому рентгенологическому синдрому принадлежат выявленные изменения на рентгенограмме? 2. Верифицировано ли заболевание? 3. Ваш предварительный диагноз. Задача №10 Больной 23 лет. Контакт с больной туберкулезом легких матерью в течение 1 года. Симптомов интоксикации нет. Физикально по органам без изменений. 1. Нуждается ли пациент в обследовании на туберкулез.
ЗАНЯТИЕ 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||