Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
|
- повторное исследование мокроты - определение ЛЧ - КТ Рентген. признаки диссеминации, округлого образования, полостного образования, увеличение внутригрудных лимфоузлов, плевриты Исключить микобактериоз Рентген. признаки затемнений долевого, сегментарного и субсегментарного характера и клинические признаки пневмонии Инструментальные исследования для морфологической и микроскопической верификации диагноза: УЗИ, КТ, бронхоскопия с биопсией, БАС, торакоскопические операции Лечение антибиотиками за исключением рифампицина, фторхинолонов, аминогликозидов Рентгенологический (через 2 недели) и микробиологический контроль Есть эффект Нет эффекта Повторное микробиологическое и рентгенологическое исследование Туберкулез исключен Рис.1 Диагностика туберкулеза Примечание: мкс – микроскопия Гистологическая диагностика туберкулеза Морфологические методы исследования проводят у больных с клинико-рентгенологическим синдромом, характерным для туберкулеза, при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Для исследования могут быть использованы любые биоптаты: лимфатических узлов, кожи, мягких тканей, легких, плевры, слизистой бронхов, а также пунктаты лимфатических узлов, спинномозговая жидкость, плевральный или перикардиальный экссудат при вовлечении в патологический процесс соответствующих органов и тканей. Эти исследования могут проводиться как в стационарах общей лечебной сети, так и в специализированных туберкулезных учреждениях. Туберкулез является хроническим инфекционным гранулематозным заболеванием с полиморфными тканевыми и клиническими проявлениями. В основе тканевой патологии, на которой основана морфологическая диагностика, лежит формирование туберкулезной гранулемы. В состав гранулемы входят расположенные «частоколом» эпителиоидные клетки, субпопуляции лимфоцитов, немногочисленные плазмоциты и многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Центральная часть гранулемы может подвергаться особой разновидности некротизации – казеозному некрозу. Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого является основанием для верификации диагноза туберкулеза. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких Рентгенологическое исследование помогает:
Основные методы лучевой диагностики туберкулеза – рентгенография; – рентгенофлюорография. Рентгенография - получение теневого аналогового изображения исследуемого органа или области на рентгеновской пленке. Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флюоресцентного экрана на фотопленку небольшого формата. Дигитальная (цифровая) рентгенография (от англ. digit – цифра) – современный метод исследования. Осуществляется при оснащении рентгенодиагностического аппарата устройством для цифровой обработки рентгеновского изображения - перевод аналогового изображения в цифровое. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Каждой точке изображения приписывается число, которое соответствует интенсивности ее свечения (ее «серости»). Степень яркости точки определяют в специальном приборе - аналого-цифровом преобразователе (АЦП). Специальные рентгенологические методы исследования Продольная томография – метод для получения изолированного изображения структур, расположенных в какой-либо одной плоскости, т. е. расчленение суммационного изображения на составляющие его изображения отдельных слоев объекта. Компьютерная томография (КТ) - один из вариантов дигитальной (цифровой) рентгенографии. С ее помощью можно изучать все части тела, все органы, судить о положении, форме, величине, состоянии поверхности и структуре органа, определять ряд функций, в том числе кровоток в органе. КТ – метод исследования тонких слоев тканей, позволяющий измерять плотность любого участка этих тканей. КТ существенно отличается от традиционной (конвенциальной) рентгеновской томографии. При обычной томографии рентгеновский пучок, пройдя через объект, воспринимается пленкой и сразу образует на ней скрытое изображение, которое становится видимым после фотообработки пленки. При КТ изображение получают в результате первоначальной трансформации рентгеновского излучения в набор электрических сигналов, которые затем обрабатываются в компьютере. При ней изображение исследуемого слоя свободно от тени всех образований, находящихся в соседних слоях. Компьютер рассчитывает величину поглощения рентгеновского излучения в отдельном малом объеме сканируемого слоя. Информация о плотности ткани в любых участках может быть представлена в виде цифр, графиков или в виде точек в координатной сетке в черно-белом или цветном варианте. За нулевую величину плотности принята плотность воды. Плотность кости приравнена к +1000 условных единиц, а воздуха - к -1000 условных единиц, обозначаемых буквой Н по имени Хаунсфилда. Таким образом, согласно этой шкале (шкала Хаунсфилда), весь диапазон плотностей тела человека состоит из 2000 единиц - от -1000 до +1000. Бронхография. Введение 20 мл 76% урографина или другого водорастворимого контрастного вещества с помощью трансназальной катетеризации одного из главных бронхов, ушло в прошлое. На смену ему пришла бронхоскопия. Редко совмещают бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик. Плеврография. Рентгенологическое исследование контрастированной плевральной полости применяют главным образом у больных с эмпиемой плевры для уточнения границ гнойной полости. Вначале производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное содержимое. Затем под контролем рентгенотелевидения в плевральную полость вводят 30—40 мл теплого рентгеноконтрастного вещества. Снимки делают в разных проекциях, меняя положение больного. После окончания исследования контрастное вещество с остатками плеврального содержимого отсасывают. Фистулография. Метод используют для обследования больных с различными видами торакальных свищей. Свищевой ход заполняют рентгеноконтрастным веществом и затем проводят рентгенографию. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища, устанавливают его сообщение с плевральной полостью и бронхиальным деревом. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса. Грудная клетка является наиболее сложной областью человеческого тела для получения изображения при МРТ. Только 10-20% легочной паренхимы составляют плотные ткани и кровеносные сосуды, содержащие небольшое число протонов, способных генерировать сигнал. Кроме того, огромное количество воздухоносных пространств создает выраженную гетерогенность за счет локального магнитного поля. Поэтому пространственное разрешение метода, снижающееся от указанных факторов и двигательных артефактов от сердца и дыхания, в большинстве случаев недостаточно для диагностики патологии легочной паренхимы и уступает компьютерной томографии. Не смотря на то, что при МРТ отсутствует визуализация бронхо-альвеолярной ткани, к достоинствам ее относится чёткая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, костно-суставной системы, особенно её мягкотканных структур (суставной хрящ, мениски, связочный аппарат). Ультразвуковое исследование (УЗИ) – распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Основано УЗИ на принципе эхолокации - приеме сигналов посланных, а затем отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами. Показаниями к использованию метода во фтизиатрии являются: наличие жидкости в плевральной полости,· расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в лёгких и средостении,· необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных; УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желёз в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в лёгких и лимфоузлах средостения. Сцинтиграфия с галлием – один из способов уточнения природы очагового/фокусного образования в лёгких: повышенное накопление радионуклида в очаге, в сочетании с данными традиционной рентгенографии и КТ, с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания базируется на выявлении рентгенологических симптомов, синдромов заболевания; выделении ведущего рентгенологического синдрома; проведении дифференциальной диагностики в пределах данного синдрома, с учетом рентгенологических особенностей клинических форм туберкулеза с целью установления диагноза. Рентгенологические симптомы – это изменения морфологических и функциональных показателей в рентгенологическом отображении, выходящие за рамки установленной нормы. Они могут быть следствием: - изменения положения, величины, формы нормальных анатомических образований; - отражением патологических образований; - связаны с изменением механизма внешнего дыхания или гемодинамики в малом круге кровообращения. Рентгенологический синдром – это совокупность рентгенологических симптомов, характерных для определенных патологических процессов. Все рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания можно разделить на 3 группы признаков: 1) затемнение легочной ткани (когда вся ткань легкого или его часть замещается патологическим субстратом и безвоздушный участок легких сильнее поглощает рентгеновские лучи; 2) просветление легочной ткани (связано с уменьшением объема мягких тканей и соответственно увеличением содержания воздуха); 3) изменение легочного рисунка (вследствие локализации процесса в перибронхиальных и периваскулярных прослойках и по ходу междольковых перегородок). К основным рентгенологическим синдромам туберкулеза органов дыхания, относятся: - синдром очаговой тени; - синдром диссеминации; - синдром округлой тени; - синдром уплотнения (затемнения) легочной ткани; - синдром полости; - синдром патологии корня легких; - синдром патологии плевры; - синдром патологии легочного рисунка. При анализе рентгенограммы в большинстве случаев мы имеем дело одновременно с целым комплексом рентгенологических синдромов, но среди них очень важно выделить ведущий рентгенологический синдром, в пределах которого должна проводиться дифференциальная диагностика. Для характеристики рентгенологических симптомов, синдромы определяют следующие их параметры: - локализация или положение (по долям, сегментам, легочным зонам, полям или в соответствии с положением других анатомических структур - ребер, позвонков, частей плевры, групп лимфатических узлов); - характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная тень); - величина или размер (в миллиметрах, сантиметрах); - количество (одиночные – т.е. одна, единичные – до 5, немногочисленные – до 10, множественные – не сосчитываемые); - форма (правильная – если соответствует геометрическим фигурам: треугольнику, квадрату, кругу и т.д., неправильная - не соответствует); - интенсивность (слабая – соответствует тени сосуда в продольной проекции, средняя – поперечному сечению сосуда, высокая – плотности кортикального отдела ребра); - контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный); - структура (гомогенная, негомогенная – за счет очагов или просветлений); - состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена). При этом для удобства запоминания можно пользоваться мнемоническим приемом «ПО-ЧИ-ФО-РА – ИН-РИ-КО-С», где ПО – положение; ЧИ – число теней; ФО – форма тени; РА – размеры тени; ИН – интенсивность тени; РИ – рисунок (структура) тени; КО –контуры; С – состояние окружающей легочной ткани. 1. Синдром очаговой тени характеризуется наличием в легочной ткани очагов протяженностью не более 2 сегментов легких, при поражении обоих легких не более одного сегмента с каждой стороны. Очаг - это патологическое округлое тенеобразование диаметром до 1,0- 1,5 см. По размеру очаги могут быть: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные. Применительно фтизиатрии данный синдром наиболее часто встречается при очаговом туберкулезе легких, где площадь поражения не более 2 сегментов, очаги располагаются чаще всего в верхнедолевой локализации (S1, S2), реже в задних отделах легких (S6, S10), могут располагаться группами, иметь различную интенсивность затемнения и состояние окружающей легочной ткани (мягко-очаговая и фиброзно-очаговая форма). 2. Синдром диссеминации характеризуется наличием множественных очаговых теней в обоих легких. Диссеминация может быть: 1) по распространенности: - распространенная (при поражении большой площади, иногда целого легкого); - ограниченная (на протяжении 2-х межреберных промежутков). 2) по симметричности: - симметричная (при гематогенном генезе заболевания); - несимметричная (при лимфогенном и бронхогенном генезе). Синдром диссеминации при специфическом процессе определяется при милиарном и диссеминированном туберкулезе легких. 3. Синдром округлой тени характеризуется наличием в легких фокусной тени диаметром более 1-1,5 см. Фокусы по размеру могут быть мелкие (до 2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см); по количеству - одиночные или множественные. Синдром округлой тени в легких во фтизиатрии определяется при туберкулеме, инфильтративном туберкулезе (округлый, лобулярный инфильтрат). Туберкулема – это инкапсулированный казеозный некроз в легочной ткани. Округлый инфильтрат характеризуется, как правило, одиночным фокусом округлой формы, диаметром более 2см. Лобулярный инфильтрат – это участок затемнения при инфильтративном туберкулезе в виде округлой или полигональной тени типа ракетки диаметром 1,5-2 см. 4. Синдром уплотнения легочной ткани характеризуется наличием в легких затемнения неправильной формы. По протяженности он может быть: - ограниченного уплотнения легочной ткани (до 2 сегментов); - субтотального уплотнения легочной ткани (более 2 сегментов, но менее целого легкого); - тотального уплотнения легочной ткани. Синдром уплотнения/затемнения легочной ткани определяется при инфильтративном туберкулезе легких (облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит), фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких, казеозной пневмонии. Облаковидный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких представлен затемнением неправильной формы, в пределах 1-2 сегментов, с нечеткими контурами в экссудативную фазу воспаления и четкими при продуктивном характере воспаления, негомогенной структуры. При перисциссурите (сциссура — междолевая щель) негомогенное затемнение располагается в верхней доле на границе междолевых борозд, имеет треугольную форму с основанием, обращенным на грудную клетку, с вершиной к корню легкого. Нижняя граница тени ровная, четкая, междолевая плевра втянута в сторону инфильтрата (обусловленная ателектазом, склерозом пораженного участка). Верхняя граница расплывчатая, постепенно переходит в окружающую ткань. Верхнедолевой лобит характеризуется наличием затемнения в пределах целой доли, однородной или неоднородной структуры с вогнутой внутрь инфильтрата границей междолевой щели, с уменьшением доли в объеме и выявлением распада до 70% случаев. При среднедолевом лобите пораженная доля дает тень треугольной формы с вершиной, обращенной кнаружи, а широким основанием к средостению, верхняя граница по ходу горизонтальной междолевой щели может быть с небольшой выпуклостью, нижняя – размыта. Нижнедолевой лобит представлен в виде крупнофокусного образования, неправильной формы, с размытыми контурами в нижних отделах легочного поля. Лобарная форма казеозной пневмонии характеризуется наличием в пределах одной доли или всего легкого высокой интенсивности тенеобразования, вначале гомогенной структуры, в связи с апневматозом, а затем негомогенной, за счет очаговости и множественных полостей распада. Фиброзно-кавернозный туберкулез представлен на рентгенограмме затемнением сегмента, доли или целого легкого, средней интенсивности, с уменьшением их в объеме и со смещением органов средостения в сторону наиболее выраженного поражения, вследствие фиброза легочной ткани. Тень имеет нечеткие контуры и негомогенную структуру, за счет запаянных в фиброзе каверн и очагов обсеменения. Фиброзные каверны толстостенные, чаще более 4 см в диаметре, с резкими внутренними контурами и размытыми наружными на фоне уплотненной легочной ткани, форма их неправильная, окно каверны непрозрачное при уплотненной плевре и в проекции фиброзно-измененной легочной ткани. Цирротический туберкулез характеризуется наличием в легких затемнения, чаще в верхних или средних отделах легочного поля, преимущественно высокой интенсивности, с просветлениями неправильной щелевидной формы, с наличием плотных, частично кальцинированных очаговых теней в легочной ткани и корнях легких. Пораженные отделы легких уменьшены в объеме, межреберные промежутки сужены, корень фиброзирован, подтянут кверху, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения, наблюдаются эмфизема, бронхоэктазы. В легких превалируют зоны цирроза, фиброза. 5. Синдром полости на рентгенограмме проявляется кольцевидной замкнутой тенью с просветлением в центре. Различают ложные и истинные полости. Истинная полость, в отличие от ложной, наблюдаемой вследствие случайной комбинации теней, хорошо дифференцируется в двух проекциях. По размеру полости могут быть мелкие - до 2см, средние – 2-4 см, крупные – 4-6 см, гигантские – более 6 см; по количеству – одиночные, множественные; по степени сформированности стенки – сформированные (с хорошо выраженной фиброзной стенкой) и несформированные (свежие, с эластичной стенкой, с хорошо выраженной перифокальной реакцией). При оценке полости анализируют обязательно вид наружного и внутреннего контура стенки полости, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость. Синдром полости определяется при всех формах туберкулеза органов дыхания, протекающих с деструкцией легочной ткани (фаза распада). Ведущим он является при кавернозном туберкулезе легких. 6. Синдром патологии корня легких характеризуется рентгенологически расширением корня, его деформацией, нарушением структуры, изменением их контуров, поражением одного или обоих корней. Тени корней лёгких прилежат с обеих сторон к тени среднего средостения. Корни лёгких образованы крупными сосудами и лимфатическими узлами, что и определяет их структурность. Корень имеет головку (проксимальная часть), тело и хвост, длина корня - от II до IV ребра по передним концам, его ширина - 2-2,5 см. Данный синдром во фтизиатрии встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, где процесс чаще имеет односторонний характер, преимущественно поражаются бронхопульмональные лимфоузлы, структура корня нарушена, он расширен, деформирован. При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов контуры корня нечеткие, размытые за счет перинодулярного воспаления. При туморозной форме – они четкие, так как процесс не переходит за пределы капсулы лимфоузла. При малой форме – отмечается увеличение не более 1-2 групп лимфатических узлов (чаще парааортальной группы и лимфоузлов боталова протока), размером в фазу инфильтрации до 1,5 см, в фазу кальцинации до 6 мм. 7. Синдром патологии плевры проявляется наличием гомогенного затемнения в нижнем отделе легких, высокой интенсивности, сливающегося с контурами диафрагмы, средостения, с косой верхней линией (линией Эллиса-Демуазо-Соколова), идущей сверху вниз и сзади наперед, при значительном скоплении жидкости отмечается смещение тени средостения в противоположную сторону. При междолевом плеврите определяется гомогенная интенсивная тень линзообразной, веретенообразной формы, с выпуклыми, четкими контурами по ходу междолевой щели. Синдром патологии плевры имеет место при осложненном течении любой формы. 8. Синдром патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др. При патологии легочный рисунок может быть: - усиленный, обедненный, ослабленный, деформированный, избыточный (обогащенный) и с отсутствием такового. Легочный рисунок считается усиленным, если он прослеживается на всем протяжении легочного поля (более чем на 4 см от апикальной плевры и 1,5-2см от костальной плевры), а так же если увеличивается количество и ширина сосудистых теней в реберном ромбе на единицу площади. Прозрачность легочных полей при этом снижается. Усиление легочного рисунка может встречаться при врожденных и приобретенных пороках сердца, пневмосклерозе любого происхождения, при компенсаторном усилении кровенаполнения легких. Легочный рисунок обеднен, если он прослеживается меньше, чем в норме. При этом увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля. Сосуды мелкого калибра не определяются, среднего калибра утрачивают четкость, иногда становятся прерывистыми. В целом уменьшается количество теней на единицу площади. Прозрачность легочных полей повышается. Обедненный легочный рисунок отмечается при компенсаторном гиперпневматозе, недоразвитии артериальной сети легкого. Ослабленный легочный рисунок характеризуется тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования. При деформации легочного рисунка нарушается дихотомичность деления сосудистых теней, возможны их непропорциальные расширения, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов становятся нечеткими. Когда в легочном рисунке, помимо сосудистых теней различаются тени уплотненных стенок бронхов, в виде так называемых, «парных полосок» или стромы легких, периваскулярных интерстициальных пространств, такой легочный рисунок трактуется как избыточный. Избыточный или обогащенный легочный рисунок всегда сопровождается деформацией. Различают 3 основных вида деформации легочного рисунка: 1) по тяжистому типу; 2) по сетчато-петлистому типу; 3) по ячеистому типу. Каждый из этих видов деформаций в чистом виде встречается редко. Определение типа деформации осуществляется по ведущему в рентгенологической картине варианту нарушения его формы. Легочный рисунок отсутствует при спонтанном пневмотораксе, когда легкое спадается вследствие наличия воздуха в плевральной полости. К необычным линейным теням относят линии Керли у больных с легочной гипертензией, наблюдаемые в нижненаружных отделах легочных полей в виде узких горизонтальных полосок. |