Лабораторная диагностика холеры. МУК 4.2.2218-07 Лабораторная диагностика холеры. Методические указания мук 221807

• Название: Методические указания мук 221807
• Анкор: Лабораторная диагностика холеры
• Дата: 24.04.2022
• Размер: 2.25 Mb.
• Имя файла: МУК 4.2.2218-07 Лабораторная диагностика холеры.doc
• Тип: Методические указания; #492616
• страница: 1 из 7

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ


Лабораторная диагностика холеры
Методические указания МУК 4.2.2218-07

1. 
   Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благо­получия человека (Ю.М.Федоров, Н.Я.Жилина); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт» (Ю.М.Ломов, Б.Н.Мишанькин, Л.С.Подосинникова, Л.Г.Воронежская, И.Я.Черепахина, Т.А.Кудрякова, Б.Л.Мазрухо, Л.М.Смоликова, И.В.Рыжко, Р.И.Цураева, Э.А.Москвитина, Б.П.Голубев, С.О.Водопьянов, Е.В.Монахова, В.Д.Кругликов, Н.Р.Телесманич, А.Б.Мазру­хо, В.В.Агафонова); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Противочумный Центр» (А.А.Кюрегян, С.М.Иванова, Ю.С.Королев); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» (А.К.Адамов, 3.В.Малыхина, Т.В.Бугоркова, Н.И.Смирнова, Л.Ф.Ливанова; А.В.Топорков, С.И.Заднова, Н.А.Осина, Е.С.Казакова, Н.Б.Челдышева, A.В.Осин); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» (А.С.Марамович, В.С.Ганин, Л.Я.Урбанович, B.И.Погорелов, Л.В.Миронова, Е.С.Куликалова); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» (В. Н. Савельев); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Причерномор­ская противочумная станция» (Г.В.Гальцева); Государственным Центром по антибиотикам (С.В.Сидоренко); Российской медицинской академией последипломного образования (Е.А.Ведьмина); ГИСК им. Л.А.Тарасевича (Т.И.Анисимова, Л.В.Саяпина).
   
2. 
   Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потреби­телей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Феде­рации Г.Г.Онищенко 31 мая 2007 г.
   
3. 
   Введены взамен методических указаний «Лабораторная диагностика холеры» МУ 4.2.1097-02.
   

Содержание

1. 
   Область применения . .82
   
2. 
   Нормативные ссылки 82
   
3. 
   Характеристика возбудителя холеры 83
   
4. 
   Организация лабораторных исследований 83
   

1. 
   При осуществлении эпидемиологического надзора 84
   
2. 
   При проведении противоэпидемических мероприятий 85
   

5. Бактериологическое исследование 85

1. 
   Отбор и доставка материала на исследование .... .86
   
2. 
   Порядок исследования 88
   
3. 
   Идентификация культур холерных вибрионов 95
   
4. 
   Учет анализов, оформление направлений и выдача результатов 104
   

6. Методы изучения свойств холерных вибрионов 106

1. 
   Серо логические методы 106
   
2. 
   Биохимические свойства 108
   
3. 
   Выявление способности к биолюминесценции 110
   
4. 
   Тесты дифференциации биоваров холерных вибрионов О1 110
   
5. 
   Тесты межвидовой дифференциации патогенных для человека вибрионов 111
   

6. 
   Оценка эпидемической значимости холерных вибрионов 112
   
7. 
   Оценка антибиотикочувствительности 115
   

7. Питательные среды, реактивы, консерванты. Порядок контроля качества питательных

сред 126

1. 
   Питательные среды 126
   
2. 
   Реактивы 130
   
3. 
   Консерванты для сохранения дефибринированной крови 130
   
4. 
   Порядок контроля качества питательных сред 131
   

8. Методы серологической диагностики 132

1. 
   Определение аглютининов в сыворотке крови 128
   
2. 
   Определение вибриоцидных антител в сыворотке крови (РВА) 134
   
3. 
   Определение токсиннейтрализующих антител в сыворотке крови 136
   

Приложение 1. Направление проб от людей 137

Приложение 2. Направление проб из объектов окружающей среды 138

Приложение 3. Укладка для отбора материала от больного с подозрением на холеру

для больничного учреждения неинфекционного профиля, станций

скорой и неотложной помощи, поликлиник, СКО, СКП, ПСКП 139

Приложение 4. Укладка для забора проб из объектов окружающей среды на холеру 140

Приложение 5. Способ отбора колоний вибрионов с помощью стереоскопического

микроскопа в косо проходящем свете 141

Приложение 6. Журнал регистрации микробиологических исследований материала

от больных (трупов) людей с подозрением на холеру и другие

карантинные инфекции 143

Приложение 7. Журнал регистрации микробиологических исследований проб

из объектов окружающей среды 143

Приложение 8. Журнал идентификации культур холерных вибрионов 144

Приложение 9. Журнал учета выделенных штаммов микроорганизмов (форма № 513/у) 145

Приложение 10. Паспорт штамма. Характеристика штамма 146

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко 31 мая 2007 г. Дата введения: 1 августа 2007 г.

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Лабораторная диагностика холеры

Методические указания
МУК 4.2.2218-07

1. Область применения

1. 
   Методические указания «Лабораторная диагностика холеры» разработаны для внедрения и применения действующих нормативных документов, определяющих требования к эпидемиологическому надзору за холерой в части, касающейся организа­ции и проведения лабораторной диагностики холеры.
   

1. 
   Настоящие методические указания предназначены для специалистов бак­териологических лабораторий учреждений, осуществляющих государственный сани­тарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактических и противочумных учре­ждений.
   

2. Нормативные ссылки

1. 
   Санитарно-эпидемиологические правила «Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителя­ми инфекционной заболеваемости человека I-IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического проис­хождения и гельминтами. СП 1.3.1318-03».
   

1. 
   Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность работы с микроор­ганизмами I-II групп патогенности. СП 1.3.1285-03».
   

2. 
   Санитарные правила «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирова­ния микроорганизмов I-IV групп патогенности. СП 1.2.036-95».
   
3. 
   Санитарные правила «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами. СП 1.2.731-99».
   
4. 
   Санитарные правила «Условия транспортировки и хранения медицин­ских иммунобиологических препаратов. СП 3.3.2.028-95».
   
5. 
   Методические указания «Организация работ при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп патогенности. МУ 1.3.1794-03».
   
6. 
   Санитарные правила «Профилактика холеры. Общие требования к эпиде­миологическому надзору. СП 3.1.1086-02».
   

3. Характеристика возбудителя холеры

Холера - острая инфекционная болезнь с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом заражения, пищевым, водным и контактно-бытовым путями распространения возбудителя. Относится к группе инфекций, борьба с которыми рег­ламентируется Международными медико-санитарными правилами (2005).

Возбудителями холеры являются холерные вибрионы 01 (классического и эльтор биоваров) и 0139 серогрупп.

Токсигенные (ctx⁺) холерные вибрионы обеих серогрупп вызывают заболевание холерой, склонное к эпидемическому и пандемическому распространению (эпидемиче­ски значимые штаммы), нетоксигенные (ctx-) - единичные или групповые заболевания холерой при общем источнике заражения.

У нетоксигенных (ctx-) штаммов холерных вибрионов возможно присутствие отдельных генов патогенности, среди которых определенную значимость имеет ген tcp, участвующий в реализации процесса адгезии.

Характеристика генома выделенных холерных вибрионов биологическими ме­тодами широко используется для эпидемиологического анализа и оценки эпи­демической значимости выделенных штаммов.

4. Организация лабораторных исследований

Диагностические исследования на холеру в регламентированном объеме могут проводить:

• 
  бактериологические лаборатории учреждений, осуществляющих государст­венный санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактических и противо­чумных учреждений, имеющие разрешение на работу с микроорганизмами III группы патогенности;
  
• 
  лаборатории особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора и ведомств, имеющие разрешение на проведение диагностических исследований на холеру;
  
• 
  лаборатории противочумных учреждений, имеющие разрешение на проведе­ние диагностических исследований на холеру и на работу с возбудителем холеры.
  

Организация и выполнение диагностических исследований на холеру в ла­бораториях должны осуществляться в соответствии с требованиями, регламенти­рующими:

• 
  безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности – для бактериологических лабораторий учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений;
  
• 
  безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности – для ла­бораторий (отделов) особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии Рос­потребнадзора, ведомств и противочумных учреждений;
  
• 
  порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов IV группы патогенности.
  

Порядок получения лабораториями разрешения на диагностические иссле­дования на холеру определяется действующими нормативными документами о порядке выдачи разрешений на эти виды работ.

В условиях осложнения эпидемиологической обстановки временное разре­шение на проведение диагностических исследований на холеру бактериологическим лабораториям учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемио­логический надзор, и другим, функционирующим в составе лабораторной службы оча­га, в случае расширения их функциональных обязанностей представляется решением медицинского штаба очага.

4.1. При осуществлении эпидемиологического надзора

4.1.1. Бактериологические лаборатории учреждений, осуществляющих государ­ственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактические учреж­дения проводят плановые диагностические исследования на холеру материала от боль­ных острыми кишечными инфекциями, определенного контингента здоровых лиц и проб из объектов окружающей среды в объеме, предусмотренном действующими нор­мативными документами по эпидемиологическому надзору за холерой.

Исследования ведут до установления отрицательного результата анализа или до выделения культуры с характерным для вибрионов ростом на агаровой и полиуглевод­ной средах и положительной реакцией на оксидазу. Культуры проверяют на чистоту в мазке, окрашенном по Граму, на подвижность и в реакции агглютинации на стекле (да­лее слайд-агглютинации) с холерными сыворотками 01, Огава, Инаба, РО и 0139.

При положительном результате слайд-агглютинации немедленно сообщают в органы Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации, культуру для окончатель­ной идентификации немедленно доставляют в специализированную лабораторию в ус­тановленном порядке.

При отрицательном результате слайд-агглютинации:

• 
  неагглютинирующиеся холерными сыворотками О1 и 0139 культуры, выде­ленные от людей, направляют для дальнейшей идентификации в специализированную лабораторию;
  
• 
  неагглютинирующиеся холерными сыворотками 01 и 0139 культуры, выде­ленные из объектов окружающей среды, идентифицируют на месте или по согласова­нию передают в учреждение Роспотребнадзора.
  

4.1.2. Лаборатории особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора и ведомств:

• 
  выполняют диагностическое исследование материала от больных и умерших с подозрением на холеру и проб из объектов окружающей среды;
  
• 
  идентифицируют культуры вибрионов, выделенных в территориальных и ве­домственных лабораториях, определяя их таксономическую принадлежность, а также определяют эпидемическую значимость (токсигенность) и антибиотикочувствительность холерных вибрионов О1 и 0139 серогрупп по регламентированным для этих ла­бораторий тестам;
  
• 
  осуществляют (или организуют) бактериологический контроль качества пита­тельных сред и других диагностических препаратов, используемых в территориальных лабораториях;
  
• 
  представляют оперативную информацию о выделении культур холерных виб­рионов 01 и 0139 серогрупп;
  
• 
  в установленном порядке немедленно передают в территориальное противо­чумное учреждение культуры холерных вибрионов, таксономическая принадлежность или токсигенность которых имеющимися средствами диагностики не определяется;
  
• 
  в течение 5 дней после окончания идентификации передают в территориаль­ное противочумное учреждение или в головной по проблеме «Холера» Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт все культуры холерных виб­рионов 01, 0139, независимо от объекта обследования, и других серогрупп при выде­лении от больных;
  

• контролируют деятельность территориальных лабораторий, оказывают им методическую помощь по всем вопросам лабораторного обеспечения эпи­демиологического надзора за холерой.

4.1.3. Лаборатории противочумных учреждений:

• 
  проводят исследования материала от больных и умерших с подозрением на заболевание холерой, а также проб из объектов окружающей среды;
  
• 
  подтверждают таксономическую принадлежность культур холерных вибрио­нов, выделенных на курируемой территории;
  
• 
  идентифицируют все атипичные культуры холерных вибрионов с использо­ванием дополнительных методов серологической, биохимической и других видов идентификации с целью уточнения таксономической принадлежности;
  
• 
  определяют эпидемическую значимость (токсигенность) и антибиотикочувствительность культур;
  
• 
  осуществляют методическое руководство по всем вопросам лабораторного обеспечения эпидемиологического надзора за холерой на курируемой территории;
  
• 
  в установленном порядке выделенные культуры холерных вибрионов с пас­портами передают в территориальный противочумный институт, головной по проблеме «Холера» Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт, одновременно паспорта на эти же культуры направляют в противочумный центр Роспотребнадзора.
  

Лабораторное обеспечение эпидемиологического надзора за холерой осу­ществляют в соответствии с действующими нормативными и методическими до­кументами. Профилактические исследования на холеру проводят в течение рабочего дня с использованием соответствующих питательных сред, диагностические исследо­вания материала от подозрительных на холеру больных (трупов) – в условиях кругло­суточного режима работы лаборатории.

4.2. При проведении противоэпидемических мероприятий

Организация и регламентирование деятельности лабораторий, а также фор­мирование лабораторной службы в очаге холеры осуществляются в соответствии с дей­ствующими нормативными документами по организации и проведению про­тивохолерных мероприятий.

5. Бактериологическое исследование

В системе противохолерных мероприятий значительное место занимает бакте­риологический анализ, от правильности и своевременности проведения которого зави­сит характер и объем профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Исследования проводят с целью:

• 
  выявления больных холерой и вибриононосителей;
  
• 
  установления окончательного диагноза при вскрытии трупов лиц, умерших от подозрительного на холеру заболевания;
  
• 
  обоснования выбора средств этиотропной терапии холеры;
  
• 
  бактериологического контроля эффективности лечения больных холерой и вибриононосителей;
  
• 
  бактериологического контроля объектов окружающей среды, в том числе по­верхностных водоемов;
  
• 
  бактериологического контроля эффективности обеззараживания в очаге ин­фекции.
  

5.1. Отбор и доставка материала на исследование

Материалом для бактериологического анализа могут служить испражнения, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пу­зырь); предметы, загрязненные испражнениями (постельное и нательное белье и др.); вода, ил, гидробионты, сточные воды, содержимое выгребных туалетов; смывы с объ­ектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др.

Материал от больного забирает медицинский персонал лечебного учреждения, немедленно после выявления больного и до начала лечения антибиотиками. Руководи­тель является ответственным за правильность отбора, хранения и своевременность дос­тавки проб в лабораторию.

Необходимо учитывать высокую чувствительность холерных вибрионов к де­зинфицирующим средствам и кислотам, возможность антагонистического действия со­путствующей микрофлоры и предполагаемую концентрацию возбудителя в исследуе­мом материале. Если в материале от больных алгидной формой холеры концентрация возбудителя достигает 10⁶-10⁹ м.к./мл, то в испражнениях больных легкой формой и леченных антибиотиками, реконвалесцентов и носителей количество холерных виб­рионов обычно не превышает 10²-10⁴ м.к./г.

Для отбора проб используют чистую стерильную посуду, не содержащую следов дезинфицирующих растворов. Стерилизацию посуды и других средств забора материа­ла проводят автоклавированием, сухим жаром или кипячением в 2%-м растворе пище­вой соды.

Материал для исследования должен быть доставлен не позже, чем через 2 ч по­сле его взятия. В случае удлинения сроков доставки используют транспортные среды. Наиболее удобной и достаточно эффективной является 1%-я пептонная вода (рН 8,4 ±0,1).

В пептонную воду в качестве ингибитора сопутствующей флоры может быть добавлен теллурит калия из расчета 1:100000-1:200000 или моющее средство «Прогресс» в концентрации 0,1-0,2 %. В отдельных случаях для транспортирования материала могут быть использованы солевые консерванты (см. раздел 7).

На флаконах (пробирках) с пептонной водой, передаваемых в стационары для отбора проб, должна быть этикетка или надпись с указанием названия среды и даты ее приготовления.

Среды во флаконах или пробирках, закрытых ватно-марлевыми пробками, реко­мендуется хранить не более 2-х суток при температуре не выше (10,0 ± 0,2)°С при ус­ловии сохранения их стерильности. Целесообразно обеспечение стационаров и групп забора проб средами в закатанных флаконах.

При наличии у больного диареи материал забирают до начала этиотропной те­рапии в количестве 10-20 мл, у больных легкими формами – 1-2 г испражнений. От больных тяжелой формой материал направляют в лабораторию нативным и в 1%-й пептонной воде. В транспортную среду вносят 1-2 мл или 1-2 г материала на 5-6 мл среды.

При вынужденном удлинении сроков доставки материала в лабораторию (дли­тельное плавание, круиз и т. п.) можно использовать полоски фильтровальной (промо­кательной) бумаги. Жидкими испражнениями пропитывают полоску обычной плотной промокательной бумаги или другого гигроскопичного материала и герметично упако­вывают в пластиковый пакет для предохранения от высыхания при транспортировании в лабораторию. На таких полосках холерные вибрионы выживают до четырех-пяти или более недель, пока сохраняется влага.

При обследовании на вибриононосительство материал забирает медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений, в очаге создают специальные груп­пы по отбору проб, работающие под руководством эпидемиологов.

Материал в количестве 1-2 г может быть доставлен на исследование нативным, в 1%-й пептонной воде или другой транспортной среде.

5.1.1. Способы отбора проб от больных холерой, вибриононосителей и контактных с ними лиц, секционного материала

Испражнения и рвотные массы в количестве 10-20 мл собирают в стерильную посуду стерильными ложками или стеклянными трубками с резиновой грушей из инди­видуального судна, на дно которого помещают меньший по размеру сосуд (лоток), удобный для обеззараживания кипячением.

Для взятия материала у больных с обильным водянистым стулом можно ис­пользовать резиновый катетер, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Жидкие испражнения стекают в сосуд свободно или при легком мас­саже брюшной стенки.

Стерильный ректальный ватный тампон из гигроскопической ваты вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см, собирают им содержимое со стенок кишечника и опускают во флакон или пробирку с 1%-й пептонной водой.

Стандартную стерильную петлю из алюминиевой проволоки перед забором ма­териала смачивают стерильным 0,9%-м раствором натрия хлорида и вводят в прямую кишку на 5-6 см. Взятый материал переносят во флакон или пробирку с 1%-й пеп­тонной водой.

Желчь берут при дуоденальном зондировании в лечебном учреждении. В от­дельные пробирки собирают две порции: из желчного пузыря и желчных протоков (В и С). Материал доставляют нативным.

От умерших с подозрением на холеру берут отрезки (длиной около 10 см) верх­ней, средней и нижней частей тонкой кишки, разрез производят между двойными лига­турами, предварительно наложенными на оба конца изымаемого участка кишечника. Желчный пузырь после перевязки протока извлекают целиком. Содержимое кишечника и желчь от трупа можно взять стерильным шприцем с толстой иглой в объеме до 10 мл и перенести в емкость с 1%-й пептонной водой. Взятые образцы органов трупа укла­дывают раздельно в стерильные банки.

Банки, пробирки с материалом закрывают непромокаемыми пробками и перга­ментной бумагой, тщательно обрабатывают снаружи салфеткой, смоченной дезинфици­рующим раствором, избегая затекания его внутрь. Все пробы этикетируют, укладывают в специально подготовленную для транспортирования металлическую тару и перевозят на служебном транспорте с сопровождающим. Форма направления дана в прилож. 1.

5.1.2. Отбор проб из объектов окружающей среды

Воду (питьевую, из поверхностных водоемов и др.) для исследования берут в количестве 1 л на одну пробу в двух объемах по 500 мл в стерильную посуду с непро­мокаемой пробкой.

Из водопроводных кранов пробы воды берут после предварительного обжи­гания их спиртовым факелом и спуска воды в течение 10 мин при полном открытии крана.

Хозяйственно-бытовые сточные воды отбирают для исследования двумя спосо­бами: в объеме 1 л в двух емкостях по 500 мл или тампонами, приготовленными из марлевых салфеток размером 10x10 см, сложенных в 10-15 слоев. Последние закре­пляют у места забора воды, через сутки помещают в стерильную банку и доставляют в лабораторию.

Гидробионтов (рыб, лягушек и др.) отлавливают из водоемов любым способом и в закрытых банках, ведрах и других сосудах доставляют в лабораторию.

Ил и фитопланктон (водоросли) также помещают в стерильные банки и транс­портируют в лабораторию.

Исследовать зоопланктон (дафнии, циклопы и др.) можно групповым методом, объединяя в один посев 10-30 образцов, отловленных на одном участке водоема. В этом случае они могут быть доставлены в одном сосуде. При исследовании рыб берут содержимое желудка и жабры.

Смывы с различных объектов окружающей среды берут ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,9%-м раствором натрия хлорида, с поверхности площадью 10x10 см. Тампон опускают во флакон или пробирку с 1%-й пептонной водой.

Для сбора мух расставляют мухоловки, в которые наливают 1%-ю пептонную воду с 1% сахара.

Остатки пищи в очаге и по показаниям пищевые продукты отбирают по 200 г плотных и 0,5 л жидких, помещают в стеклянную посуду и закрывают. При необходи­мости в жидкие продукты добавляют основной пептон до 1%-й концентрации.

Пробы объектов окружающей среды этикетируют, заполняют направление (прилож. 2) и отправляют в лабораторию с нарочным согласно действующим СП.

Перечень предметов, входящих в укладки для отбора проб, см. в прилож. 3, 4.