Методическое пособие для самостоятельной работы студентов специальность 080507. 65 менеджмент организации Белгород 2010
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 7. Системы менеджмента качества в вузе Цели и задачи изучения темы: Изучить международные требова- ния к качеству образования и систему мер по созданию СМК в вузах Российской Федерации. На примере БелГУ обсудить требования к каче- ству образования и системе СМК в вузах Российской Федерации. Вопросы для обсуждения: 1. Требования Вашингтонского соглашения и Болонской деклара- ции к качеству в сфере образования. 2. Функционирование СМК стандарта ИСО 9001:2008 в БелГУ? Практическое задание 7.1. Анализ СМК вуза. До семинарского занятия посетите сайт Белгородского государствен- ного университета http://www.bsu.edu.ru/resource/OfficialDocs . Познакомь- тесь с документацией по системе управления качеством образования. Об- ратите внимание на: политику в области качества, руководство по качест- ву, документирование процедур, систему мониторинга. Что бы вы могли предложить для улучшения системы мониторинга СМК? Практическое задание 7.2. Проанализируйте Перечень документи- рованных процессов СМК БелГУ (Табл. 7.1). По данному образцу разра- ботайте перечень документированных процессов для организации, в ко- торой Вы работаете. При необходимости разработки документации для практического применения, воспользуйтесь документом ISO/TR 10013:2001. «Рекомендации по документированию систем менеджмента качества». 22 Табл. 7.1 Перечень документированных процессов СМК БелГУ 1 . Процессы управления (деятельность руководства по управлению качеством обра- зования): 1.1 Стратегическое планирование 1.2 Распределение ответственности и полномочий 1.3 Информирование и мотивация сотрудников 1.4 Анализ СМК со стороны высшего руководства 1.5 Лицензирование, аттестация и аккредитация 1.6 Корректирующие и предупреждающие мероприятия 2. Процессы образовательной деятельности: 2.1 Маркетинговые исследования рынка образовательных услуг и рынка труда 2.2 Проектирование и разработка образовательных процессов 2.3 Планирование образовательных процессов 2.4 Учебно-образовательный процесс 2.5 Взаимодействие с абитуриентами 2.6 Послевузовское обучение 3. Научно-исследовательская и инновационная деятельность 3.1 Маркетинговые исследования 3.2 Проведение фундаментальных исследований 3.3 Проведение прикладных научных исследований 3.4 Выполнение опытно-конструкторских работ и разработок 3.5 Научно-инновационная деятельность 4.Обеспечивающие процессы 4.1 Управление документацией 4.2 Управление персоналом 4.3 Закупки и взаимодействие с поставщиками материальных ресурсов 4.4 Управление информационными ресурсами. 4.5 Управление финансовыми ресурсами 4.6 Управление инфраструктурой 4.7 Управление производственной средой 4.8 Международная деятельность 4.9 Социальная поддержка студентов и сотрудников 5. Деятельность в рамках процессов по измерению, анализу и улучшению 5.1 Мониторинг, измерение и анализ процессов 5.2 Управление несоответствиями 5.3 Мониторинг продукции 5.4 Внутренние аудиты 5.5 Оценка удовлетворенности потребителей 5.6 Анализ данных Тема 8. Технологии совершенствования менеджмента качества Цели и задачи изучения темы: Познакомиться с технологиями в области управления качеством: функционально-стоимостным анализом, FMEA-анализом, развертывание функции качества, CALS-технологии, «Шесть сигм». Вопросы для обсуждения: 23 1. Функциональные технологии анализа качества. 2. CALS-технологии. 3. Концепция «Шесть сигм». Практическое задание 8.1. Менеджмент и управление качеством Посетите сайты «Менеджмент, управление» http://www.manageconsult.ru и «Форум управления качеством» http://www.qualityforum.ru. Познакомь- тесь с некоторыми обсуждаемыми проблемами применения функцио- нально-стоимостного анализа, FMEA-анализа, развертывания функции качества, CALS-технологии, концепции «Шесть сигм». Подготовьте тези- сы для выступления на семинарском занятии. Практическое задание 8.2 5 . Функционально-стоимостной анализ - ФСА Применение ФСА связано с выявлением и исследованием функций кон- кретного объекта. При этом выделяют полезные, вредные и нейтральные функции. Например, нож мясорубки одновременно выполняет несколько функций: полезную — измельчать продукт, вредную — сминать продукт, нейтральную — нагревать продукт. Сформулируйте полезные, вредные и нейтральные функции электрокипятильника, зубной щетки, волейбольно- го мяча, кирпича, солнцезащитных очков. Практическое задание 8.3. Метод развертывания функций качества QFD. Перечислите основные требования потребителей к процессу приоб- ретения книг в книжном магазине университета; к аудитории, в которой проходят аудиторные занятия; к работе буфета. Каким образом может быть использован метод QFD для совершенствования этих процессов? Определите систему «как» (т.е. комплекс технических параметров) и по- стройте матрицу взаимосвязи потребительских требований и технических характеристик для каждого примера. Практическое задание 8.4. Система «Шесть сигм». Решите следующие задачи: 1) Ковер, покрывающий зал площадью 100 кв.м. был очищен: а) до уровня -3 сигм; б) 4 сигм; в) 5 сигм. Посчитайте, какова была соответст- венно площадь не очищенной поверхности? 2) В поликлиниках области в течение года выдается более 2500 тыс. фармацевтических рецептов. Из них заполнены неправильно: а) 1000; б) 10000; в) 250000. Посчитайте число сигм для каждого случая. Тема 9. Статистические методы управления качеством Цели и задачи изучения темы: Познакомиться с нормативными документами по обработке статистических данных. Изучить статистиче- ские инструменты контроля качества (контрольная карта и контрольные 5 5 Салимова Т.А. Управление качеством: учеб.по специальности «Менеджмент орга- низации» - Москва : Изд. «Омега – Л», 2007. С233-34. 24 листки, гистограмма, диаграмма разброса диаграмма Парето, метод рас- слоения, причинно-следственная диаграмма Исикавы). На примерах от- дельных организаций оценить имеющуюся практику и возможности для применения статистических методов управления качеством. Вопросы для обсуждения: 1. Стандартизация статистических методов 2. Диаграмма Парето. 3. Причинно-следственная диаграмма Исикавы. 4. Контрольная карта и контрольные листки Шухарта. 5. Гистограмма и диаграмма рассеивания. Практическое задание 9.1. Стандартизация статистических методов Дайте краткую характеристику статистическим методам управле- ния качеством, приведенным в национальном стандарте ГОСТ Р ИСО/ТО 10017-2005 «Статистические методы. Руководство по применению в со- ответствии с ГОСТ Р ИСО 9001». Как указанные методы могут быть ис- пользованы для реализации принципа менеджмента качества «Принятие решений, основанных на фактах». Практическое задание 9.2. Графики, диаграммы и схемы 6 В практике статистического управления качеством нашли примене- ние семь простых инструментов: диаграмма Парето и метод расслоения, причинно-следственная диаграмма Исикавы, контрольная карта Шухарта и контрольные листки, гистограмма, диаграмма разброса. Познакомьтесь с методикой использования указанных инструментов статистического контроля. Какие из указанных методов применяются или могут быть приме- нены в Вашей организации. Приведите примеры. На основе данных сво- его предприятия постройте один из графиков или диаграмм. Для выполнения задания воспользуйтесь следующей методикой. Графики контроля Графики контроля - это линейные графики, которые используются для того, чтобы отследить направления или выполнение процесса за ка- кой-то промежуток времени. При этом происходит наблюдение за тем, как отклонение в процессе влияет на неустойчивость направления про- цесса в пределах двух статистически просчитанных границ. Контрольные графики иллюстрируют неустойчивость, отклонения в процессе. Все естественные процессы подвержены отклонениям. Даже близ- нецы очень часто слегка отличаются по росту, весу, внешностью. Но как часто принимается отклонение, и какие виды отклонений являются кон- тролируемыми и, следовательно, могут усовершенствоваться? 6 ( МИБИФ и Ивановский региональный центр информатизации Высшей школы, http://www.mibif.ru ) 25 Если колебания в процессе происходят беспорядочно или же за предела- ми границ контроля, то такой процесс статистически находится вне кон- троля. Если не принять меры, то мы не можем быть уверены в стабильно- сти процесса. Это указывает на то, что есть возможности для усовершен- ствования. Границы контроля статистически выводятся из примеров стабиль- ного процесса. Эти границы нельзя путать с границами спецификации, которые определяются при помощи устойчивых требований клиента. Графики контроля подразделяются на две основные группы, в зависимо- сти от типа данных, вырабатываемых в процессе. Ниже предлагается гра- фик, суммирующий типы графиков контроля, которые будут описываться на следующих страницах. На рис. 9.1. предлагается пример контрольного графика. Рис. 9.1. Контрольный график работы отделов На линейном графике часто наносят следующие три линии: Центральная линия (ЦЛ), представляющая собой среднее значение процесса. Верхняя граница контроля (ВГК), которая проводится вверху на просчитанном расстоянии от центральной линии и которая представляет собой максимальное отклонение, ожидаемо в случае наличия нормаль- ных/ общих причин отклонения. Нижняя граница контроля (НГК), которая проводится внизу на про- считанном расстоянии от центральной линии и которая представляет со- бой минимальное отклонение, ожидаемо в случае наличия нормальных/ общих причин отклонения. Горизонтальная ось отслеживает время или порядок последовательности, а горизонтальная ось отслеживает изучае- мый фактор. Указывается среднее значение процесса, и над ним и под 26 ним рисуется граница контроля. На рисунке 9.2. показано, как анализиро- вать линейный график. Точка, лежащая за пределами гра- ницы: Границы контроля высчитываются для того, чтобы измерять естественное отклонение процесса. Любая точка, лежащая на границе или за ее пределами, считается ненормаль- ной, и такая ситуация требует расследова- ния. Точки, лежащие по одну сторону от центральной линии: Если по одну сторону от линии лежит последовательно семь и бо- лее точек, то такая ситуация считается не- нормальной. Также считается ненормаль- ным: 10 из 11, 12 из 14, 16 из 20 точек ле- жащих по одну сторону от центральной ли- нии. Общая тенденция: Семь точек, лежащих в непрерывном на- правлении вверх или вниз. Приближение к центральной линии: Если большинство точек лежит близко к центральной линии, то такое состояние на- зывается неконтролируемым, и это, обычно, означает, что произошло смешение различ- ных данных. При этом границы контроля отодвигаются дальше, и необходимо про- вести стратификацию данных. Цикличность (периодичность): Любое повторяющееся направление вверх или вниз считается ненормальным, и такая ситуация требует расследования. Приближение к границам контроля: Две из трех точек, лежащих за пределами линии "2 сигма" *, считается ненормальны- ми. * Сигма также обычно называется стан- дартное отклонение Рис. 9.2 .Как анализировать графики контроля? 27 Круговой график Круговой график - это графическое изображение, которое сравнивает относительные величины или частоты. Он используется для того, чтобы показать процентное содержание (пропорцию), которое один пункт пред- ставляет собой по отношению к целому. Рис. 9.3. Круговой график « Задержки в производстве» Как построить круговой график? 1. Разделите круг на несколько клиньев так, чтобы каждый клин пред- ставлял собой пропорцию от общего количества пунктов. 2. Подсчитайте пропорцию данного пункта, разделив данный пункт на общее целое. Например на рисунке 9.3 пропорция неполадок с оборудо- ванием такова: 22.8% : 100% = 0.228. 3. Преобразуйте эти пропорции в клинья, умножая пропорции на 360 градусов. Например, 0.228x360=82 градуса. 4. Начинайте построение с самого большого клина, при этом первая линия должна быть вертикальной. Клинья необходимо строить в направ- лении часовой стрелки, отмеряя размер клиньев с помощью транспорти- ра. График в виде полос График в виде полос - это графическое изображение, которое срав- нивает количественные данные при помощи прямоугольников (полос) одинаковой ширины, а их высота пропорциональна представленному ко- личеству (рис. 9.4). Этот график визуально представляет данные, а следо- вательно, облегчает их сравнение. 28 Рис. 9.4. График в виде полос Как построить график в виде полос? На горизонтальной оси (Х) покажи- те сравниваемые пункты при помощи вертикальных полос одинаковой ширины. По вертикальной оси (Y) покажите количественные данные (частотность событий в различных месторасположениях, затраты различ- ных типов и т.д.) при помощи высоты полос. Если хотите показать гори- зонтальное расположение полос, то поменяйте название осей. Гистограмма Гистограмма, которую также называют распределением частот, - это визуальное изображение распределения данных (например, рост 36 слу- жащих в сантиметрах). Информация на гистограмме изображается с по- мощью серии прямоугольников или полос одинаковой ширины. Высота этих полос указывает количество данных в каждом классе. Частотность событий указывается по вертикальной оси, а группа данных, или классы, указываются по горизонтальной оси. Чтобы провес- ти оценку гистограммы, мы должны знать центральную тенденцию, а также рассеивание данных. Измерение центральной тенденции Середина (среднее значение) - сумма всех измеренных или подсчи- танных данных, разделенная на общее количество данных; например, складываем все данные, получаем 2482, делим на 36 и получаем 68.9 дюймов. Значение, наиболее часто повторяющееся в необработанных данных. В нашем примере это 70 дюймов. Если данные представлены в виде групповой частотности, то мы говорим о модальном классе. Модальный класс - это интервал с наиболее высокой частотностью. В данном приме- ре модальный класс составляет 68.5 - 71.5. 29 Медиана - середина всех измеренных или подсчитанных данных (ес- ли четное количество данных, то медиана будет дробной); например, в нашем примере с 36 измерениями значением медианы является среднее значение тех измерений, которые находятся в середине (69+70=139, де- лим на 2, получаем 69.5 дюймов). Измерение рассеивания Диапазон - максимальное значение минус минимальное значение. Стандартное отклонение (СО) - измерение, которое показывает на сколько широко рассеялся какой-то набор данных от середины. К стан- дартному отклонению относятся все данные. Оно намного менее воспри- имчиво к добавлению других данных, чем диапазон, и поэтому, это более надежный способ измерения отклонения. Высота служащих для составления гистограммы Служащий Высота (дюйм) Служащий высота (дюйм) Служащий высота (дюйм) ТК 64 СТ 69 ШП 68 ВШ 63 РМ 71 РС 72 ТК 66 СТ 73 ШП 75 ВШ 73 РМ 62 РС 76 ТК 60 СТ 70 ШП 69 ВШ 67 РМ 65 РС 70 ТК 68 СТ 12 ШП 72 ВШ 70 РМ 63 РС 70 ТК 65 СТ 73 ШП 76 ВШ 61 РМ 74 РС 73 ТК 66 СТ 70 ШП 65 ВШ 76 РМ 66 РС 69 Чтобы построить гистограмму, нарисуйте горизонтальную и верти- кальную оси. Горизонтальная ось (Х) отображает интервалы; вертикаль- ная ось (Y), отображает частоты. Нарисуйте полоску, представляющую собой частотность данных в каждом классе. Полоски должны соприка- саться друг с другом. Этап Уравнение Пример Начните с неорганизованного на- бора, по крайней мере, 30 данных 64, 63, 66, 73, 60, 67, 68, 70, 65, 61, 66, 76, 69, 71, 73, 62, 70, 65, 72, 63, 73, 74, 70, 66, 68, 72, 75, 76, 69, 70, 72, 70, 76, 73, 65, 69 Расставьте цифры в нисходящем или в восходящем порядке. 60, 61, 62, 63, 63, 64, 65, 65, 65, 66, 66, 66, 67, 68, 68, 69, 69, 69, 70, 70, 70, 70, 70, 71, 72, 72, 72, 73, 73, 73, 73, 74, 75, 76, 76, 76 30 Каждая цифра является единицей данных. Подсчитайте количество данных. N N=36 Диапазон (R) набора данных - это наименьшая (минимальная) еди- ница данных минус наибольшая (максимальная) единица данных R=max-min N=76-60=16 Класс (К) используется для под- счета количества полос. Он равен квадратному корню от N. E=6 Ширина класса (H) используется для подсчет аширины полос. Она подсчитывается делением диапа- зона на класс. H=R/K H=16/6 H=2.6 округленно = 3 Чтобы начать построение гисто- граммы, установите начальную точку для первого класса. Она под- считывается вычитанием из мини- мальной единицы данных одного измерения, поделенного на 2. Единица измерения (М) М=1 min=M/2 60-1/2=59.5 Теперь, когда установлено ограни- чение для первого класса, построй- те таблицу частотности с тремя колонками. Границы класса Опознава- тельный яр- лык Частот- ность Чтобы заполнить первую колонку, прибавьте к начальной точке клас- са ширину класса (H) 59.5+М 59.5+3 ширина класса - 59.5 – 62.5 62.5 – 65.5, и т.д. Чтобы заполнить вторую колонку, вернитесь к пер- воначальному набору данных. Присвойте опознава- тельный ярлык тем данным, которые попадают в границы каждого класса. Введите общую частот- ность в третью колонку. Границы класса Опознава- тельный ярлык Частот- ность 59.5 – 62.5 3 62.5 – 65.5 6 65.5 – 68.5 6 68.5 – 71.5 9 71.5 – 74.5 8 74.5 – 77.5 4 31 Диаграмма разброса Диаграмма разброса - это средство для показа взаимоотношений между двумя переменными (например, скорость и расход бензина, или выработанные часы и выход продукции). Чем полезна диаграмма разбро- са? Эта диаграмма четко показывает, существует ли связь между дву- мя переменными (рис. 9.5.). Пример 1. Позитивная связь - если Х уве- личивается, то Y тоже увеличивается. Пример 2. Негативная связь - если Х увели- чивается, то Y уменьшается. Пример 3. Нет связи - одно количе- ство никак не соотносится с другим. Рис. 9.5. Примеры диаграммы разброса. Как построить диаграмму разброса? Соберите, по крайней мере, 30 наборов парных данных (Х, Y). Определите наименьшее и наибольшее значения для Х иY. Опреде- лите шкалу осе так, чтобы они были примерно равны по длине, но поста- райтесь, чтобы у вас было не более десяти интервалов. Распределите оси так, чтобы движущий фактор (независимая пере- менная) находился на оси Х, а тот фактор, который находится под его влиянием (зависимая переменная) находился на оси Y. В примере 1, де- монстрирующем связь между вдыхаемым дымом и работой легких, "уро- вень вдыхания дыма" идет по оси Х, а "снижение работы легких" идет по оси Y, так как вдыхание дыма является причиной снижения работы лег- ких. 32 В примере 2 токсины в воздухе уменьшаются с увеличением фильтрации воздуха. Фильтрация воздуха вызывает снижение количества токсинов, поэтому она идет по оси Х. Пример 3 иллюстрирует то, как размер теле- визионной электронной лампы (ось Х) может вызвать изменения в сроки годности телевизионной электронной лампы (ось Y). Диаграмма не пока- зывает никакой связи. Поместите данные на графике, при этом убедитесь, что на графике имеется информация о заголовке, данных, месте и т.д. Можно сделать анализ связи данных. Измеритель связи, или коэф- фициент, называется "r"; "r" может иметь значения от -1.0 до +1.0. Чем ближе "r" к +1.0, тем сильнее позитивная связь. Диаграмму разброса можно использовать в этапе "Анализ", чтобы провести дальнейшее исследование элементов, выделенных при анализе причины-следствия; например, диаграмма разброса может подтвердить причину, определенную при помощи диаграммы Исикава "рыбья кость". При построении диаграммы разброса необходимо действовать очень ак- куратно, чтобы убедиться, что существует действительная связь. График Парето 7 Анализ Парето - это способ организации данных, чтобы показать, из каких основных факторов состоит анализируемый объект. Это поиск смысла. График Парето - это тип графика, в котором строятся полосы в нис- ходящем порядке, начиная слева. Основой графика Парето является пра- вило "80-20"; 80% проблем являются результатом 20% причин. Анализ Парето можно использовать, чтобы определить основные факторы анализируемого объекта и чтобы выбрать контрмеры. Расположение данных на графике Парето помогает выделить «жизненно важное меньшинство» по сравнению с «незначительным большинством». Выбор категорий, помещение данных в таблицу и построение графика Парето помогает улучшить общение между членами команды и с руково- дством. Это также позволяет команде выбрать компонент проблемы, ко- торый будет давать наибольшие результаты. Как составляется график Парето? 1. Определите данные, которые будут анализироваться (например, дефекты). 2. Выберите категории, которые будут использоваться (дефекты, ка- сающиеся рабочей смены, расположения, типа) и рассортируйте данные по категориям; например, сколько дефектов относятся к рабочей смене, расположению, типу. 7 МИБИФ и Ивановский региональный центр информатизации Высшей школы, http://www.mibif.ru 33 3. Если возможно, проведите дальнейшую стратификацию дан- ных; например, «рабочую смену» можно разбить на «ночную», «вечер- нюю», «дневную». Рис. 9.6. График Парето "Почему большая рыба уходит?" 4. Постройте график с полосками в нисходящем порядке, начиная слева. Убедитесь, что: o Полоски соприкасаются друг с другом o Левая ось содержит действительные данные o Правая ось указывает процентное содержание o Существует кумулятивная линия, идущая от нуля. 5. Проверьте график по образцу Парето; наличие категорий с одина- ковым процентным содержанием указывает на необходимость различной стратификации данных. 6. Избегайте смешивания разнородных категорий на графике Парето. График Парето, приведенный далее, иллюстрирует эту опасность. Д иаграмма Исикава 8 Основная цель анализа причины и следствия - помочь команде ре- шить проблему с помощью нахождения корневой причины так, чтобы можно было предпринять коррективные меры. Этот метод помогает ко- мандам лучше понять проблемы и восстановить пробелы в своих знаниях. Анализ причины и следствия - это рисунок, составленный из линий и слов, которые представляют собой взаимоотношения между следствием м его причинами. Это средство работы также называется диаграммой Иси- кава или «рыбья кость». 8 МИБИФ и Ивановский региональный центр информатизации Высшей школы, http://www.mibif.ru 34 Как составить диаграмму Исикава? Нарисуйте диаграмму «рыбья кость». Начинайте справа, строя ос- новные «кости» (категории) по направлению влево. 1. Напишите постановку проблемы в «голове рыбьей кости». Определите основные категории «рыбьей кости», которые относят- ся к данному результату. Во-первых, вам необходимо просмотреть общие категории. Сопос- тавьте их, если возможно, с основными объектами, содействующими этой проблеме. Например, команда шоферов-экспедиторов занимается про- блемой, имеющей отношение к их профессиональной области: Общие категории Основные объекты, содействующие проблеме Люди Шоферы Методы Процесс доставки Машины Грузовики Материалы Грузы Окружающая обстановка Маршрут доставки В качестве основных "костей" на диаграмме команда использовала следующие пункты: шоферы, процесс доставки, грузоперевозки и мар- шрут доставки. Во-вторых, если вы работаете с процессом, то вы можете разбить этот процесс на основные виды деятельности, создавая блок-схему. Затем обозначьте каждый вид деятельности в виде "основной кости" (см. гра- фик, приведенный ниже). В-третьих. Команда может определить возможные причины про- блемы с помощью мозговой атаки. При этом необходимо рассмотреть де- тально хотя бы один пример проблемы, который будете анализировать. Убедитесь, что вы поняли, как она произошла в какой ситуации. После составления этого списка разделите идеи по основным катего- риям, придайте имя категориям и используйте их в качестве "основных костей". В-четвертых, можно использовать график Парето, чтобы разбить ре- зультат на составные части. Если у вас имеются необходимые данные. Эти части потом можно будет использовать в качестве "основных кос- тей". Распределите основные категории в нисходящем порядке, начиная с той категории, которая имеет наибольшую вероятность того, что она вы- звала потенциальную корневую причину. Например: 35 На диаграмме "рыбья кость" с че- тырьмя основными категориями или "костями" порядок приоритета будет таким: А, С, В, D. Следова- тельно, А - это основная "кость", расположенная в наибольшей бли- зости к "голове рыбы", за ней сле- дуют С, В, D. Такой порядок приоритета особенно полезен в дальнейшем, когда будет вновь просматриваться "рыбья кость". Если человек, просматри- вающий диаграмму, может проследить логическую цепочку в построении "рыбьей кости", то он может проследить процесс мышления команды и предложить лучший диагностический совет команде. После того, как "рыбья кость" составлена, начните с основной кате- гории, которую команда определила в качестве наиболее вероятной, ко- торая вызвала корневую причину (категория, находящейся в наибольшей близости к "голове рыбы"). Начните задавать вопрос "почему". Почему это происходит? Почему такое состояние существует? Обязательно проследите логику вашей диаграммы в обоих направле- ниях как показано на рисунке ниже (а1 вызвано посредством а2, которое, в свою очередь, вызвано посредством а3. В обратном порядке а3 вызвало а2, которое, в свою очередь, вызвало а1.) Очень часто невозможно понять логику диаграммы, не проследив ее в обратном направлении. Далее просмотрите каждую "подкость", чтобы обнаружить дополни- тельные причины; т.е. перейдите к а2 и задайте вопрос "Почему происхо- дит а2?". Затем задайте вопрос "Почему происходит а1?" и продолжайте процесс запрашивания, продвигаясь к основной "кости". Прежде чем переходить к этапу 7, завершите анализ всей диаграммы "рыбья кость". Определите наиболее вероятные корневые причины и обведите по- следний элемент в цепочке. 36 Удостоверьтесь с помощью данных в наиболее вероятной корневой причины. Команды должны собрать данные, чтобы удостовериться, что это, действительно, корневая причина "результата" причины. Если потен- циальная причина содержит в себе множество сложных подпричин, то разбейте вашу диаграмму на ряд отдельных диаграмм. После завершения анализа одной логической цепочки, перейдите к следующему уровню и вновь задавайте вопрос "Почему?". В данном при- мере команда была вынуждена остановиться на пункте "Не получены ор- дера на грузы", так как данный пункт находился вне сферы их контроля. Следующая область рассмотрения будет: существует ли другая при- чина пункта "Недостаточное время погрузки". Если такая причина суще- ствует, то продолжайте задавать вопрос "Почему?". Если же нет, то пере- ходите к следующему уровню. Продолжайте анализировать график таким образом, пока не зададите вопросы ко всем основным категориям. После анализа диаграммы команда решает, какие области достойны дальнейшего исследования в качестве потенциальных корневых причин. После того, как эти области определены (обычно две или три), собирают- ся данные, чтобы удостовериться, что исследуемые области, действи- тельно, являются корневыми причинами "результата" проблемы. |