Кишечные токсикозы. Регидратация. Методическое пособие для студентов медицинского факультета Тирасполь 2003г. Составили
 Скачать 410.5 Kb.
|
|
Синдромы осложняющие эксикоз. Метаболический ацидоз, как правило, осложняет течение дегидратации, но гипервентиляция с увеличением глубины и частоты дыхания способствует его компенсации. Алкалоз у больных диареей является обычно следствием обильных рвот или больших потерь хлоридов с мочой при нарушении функции почечных канальцев. Гипокалиемия – связана с иcтощением запаса К+, который выводится с рвотой, водянистым стулом, мочей, особенно при применении кортикостероидов и сердечных гликозидов. В норме К+ в плазме составляет 4 – 5,5 ммоль/л.,при снижении ниже 4 – 3,8 ммоль/л расценивается как гипокалиемия, но клинически симптомы появляются при К+ - 3,5 ммоль/л, критический предел гипокалиемии – 1,5 ммоль/л, а гиперкалиемии –7 ммоль/л. При гипокалиемии развивается метаболический алкалоз, который устраняется только введением К+. Недостаток К+ в организме ребенка характеризуется появлением следующих клинических признаков: стойкая депресия, резкая слабость, угнетение; выраженная мышечная гипотония, гипорефлексия; парез кишечника; расширение границ сердца, тахикардия, снижение артериального давления; на электрокардиограмме: удлинение интервала Q – Т, смещение зубца Т ниже изолинии, плоский широкий зубец Т, появление зубца U; расстройство дыхания, ограничение экскурсии диафрагмы; нарушение почечной концентрации – гипостенурия. Гиперкалиемия – появляется при концентрации К+ выше 5,8 – 6 ммоль/л (у новорожденных 6 – 8 ммоль/л) и клинически характеризуется – брадикардией, снижением АД, неприятными ощущениями в области сердца, гипотония мышц, вялые параличи, парастезия, спутанность сознания. Цианоз кожи и слизистых, снижение сухожильных рефлексов. ЭКГ указывает на нарушение предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала Р – Q или исчезновение зубца Р, расширение QRS – комплекса, увеличение вольтажа, зубец Т заострён. Повышение уровня калия до 10 мм/л - всего в 2 раза по сравнению с нормой может обусловить внезапную остановку сердца в фазе диастолы. В случаях гиперкалиемии следует срочно отменить все растворы содержащие калий. Вводим глюконат кальция 10% раствор, 1мл. на 1 год жизни в сутки, 20% раствор глюкозы в дозе 50 – 100 мл с инсулином, проводить мероприятия по устранению гиповолемии. Гипонатриемия – проявляется при концентрации Na в плазме менее 130 ммоль/л (в норме Na = 140 -+ 5 – 10 ммоль/л). клинически проявляется – вялость, адинамия, мышечная гипотония, гипотермия, кожа дряблая, холодная, влажная, тургор снижен, кожная складка расправляется плохо, рисунок на коже с «мраморностью». В моче – снижение относителтьной плотности мочи, полиурия. Гипернатриемия – проявляется при концентрации Na в плазме 150 ммоль/л и более. Клинически характерно: возбуждение, гипертонус мышц, судороги, кожа сухая, горячая на ощупь, губы сухие яркие, язык сухой, жажда выраженная. Снижение диуреза до олигурии, плотность мочи повышена. Симптомы нарушения ионного обмена возникают при тяжелых течениях болезни и при неправильно проведенной терапии, что необходимо учитывать в ходе клинического наблюдения и проводить соответствующую коррекцию. Д и а г н о с т и к а Диагноз базируется на: правильном сборе анамнеза заболевания; эпидемиологических данных; внимательном осмотре больного и его стула; клинико – лабораторных исследованиях (копрограмма, общий анализ крови); бактериологических исследованиях (посев фекалий во всех случаях, при высокой лихорадке дольше 3дней – посев крови); серологических данных ( с конца второй недели от начала кишечных инфекций). Л е ч е н и е Лечение проводят на дому или стационарно. П о к а з а н и я д л я г о с п и т а л и з а ц и и: клинические: все тяжелые и среднетяжелые формы: невозможность пероральной регидратации (из – за рвот) или отсутствие ее эффекта: любые формы острых кишечных инфекций у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями детей; больные с обострением затяжной или хронической формы дизентерии. эпидемиологические: при невозможности соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного, а также при нарушениях режима; дизентерия у детей, проживающих в общежитии; острая кишечная инфекция с установленным возбудителем (дизентерии, энтеропатогенной кишечной палочки) у детей, проживающих совместно с работниками пищевых предприятий или приравненных к ним контенгентов. О с н о в н ы м и п р и н ц ы п а м и л е ч е н и я детей являются: Регидратация – быстрое возмещение потерь воды и электролитов для ликвидации дегидратации и ацидоза. Реалиментация – наиболее раннее назначение рационального питания для предупреждения развития вторичной гипотрофии. Симптоматическая терапия – компенсация нарушенных функций кишечника. Этиотропная терапия – подавления возбудителя инфекции. Р ег и д р а т а ц и я Регидратацию проводят перорально либо парентерально. Цель: более раннее возмещение воды и электролитов для ликвидации обезвоживания и развития тяжелых последствий. А. Оральная регидратация (ОР) Оральная регидратация более физиологичная. Основной задачей лечения грудных детей с диареей является возможно раннее возмещение воды и электролитов для ликвидации обезвоживания и развития тяжелых последствий. По мнению экспертов ВОЗ, оральная регидратация занимает основное место в ряду лечебных мероприятий. Проведение оральной регидратации показано у всех детей, которые пьют при II степени эксикоза и обязательно при I степени. Оральная регидратация не требует прекращения кормления детей находящихся на естественном вскармливании. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании оставляют адаптированное питание, исключая докормы. При появлении у ребенка диареи (даже при отсутствии признаков обезвоживания) необходимо сразу приступить к оральному введению жидкости. ( V в мл.= Ф.П. + Д.). оральную регидратацию проводят в два этапа : Первичная регидратация – направлена на коррекцию водно – солевого дефицита, имеющегося к началу лечения и проводится в течение первых 4 – 6 ч. Поддерживающая регидратация – направлена на возмещение продолжающихся потерь и восполнение физиологической потребности, она проводится до прекращения диареи и восстановления водно – солевого равновесия. Объем и длительность первичной регидратации зависят от массы. Расчет объема жидкости для оральной регидратации производится : по формуле Рачева: (расчитывается на первые 4 – 6 часов 1. V ( в мл. ) = M( кг.)* дефицит веса( % ) * 10( коэф. пропорц - ти) Количество часов проведенной оральной регидратации Классический метод: V (мл.) = Ф.П.(физиологические потребности) + Д.(дефицит) Пример: m – 9 кг, Д – 5% V = 9 5% 10 = 450 мл. При даче 4 часа по 115 мл в час. При даче 6 часов по 70 мл в час. 3. Ориентировочные объемы глюкозо-солевого раствора (в мл) для первичной оральной регидратации детей с острыми диарейными заболеваниями.
при легкой степени – 40-50 мл/кг за 4 ч; при средне тяжёлой степени – 60-90 мл/кг за 6 ч; при тяжёлой степени - 100-120 мл/кг за 8 ч. Для регидратации используют глюкозо-солевые растворы. Оптимальным является использование глюкозо – электролитного раствора рекомендованного ВОЗ (его синонимы глюкозо-солевой раствор, оралит, перораль, глюкосолан). Кроме него могут быть использованы цитратная смесь и Регидрон (Цитроглюкосан, Гастролит). Эти растворы изотоничны плазме, легко всасываются в кишечнике, содержащиеся инградиенты возмещают основные потери их с жидким стулом. Необходимо поить через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям – по 2-3 чайные ложки (или из рожка) через каждые 3-4 мин, так, чтобы в течение каждых 20 мин ребёнок выпивал не более 100 мл раствора. Более старшим детям – 1-2 столовые ложки через 3-5 мин. Если у ребёнка возникает рвота, необходимо прекратить приём раствора на 5-10 мин, а затем возобновить его более медленное введение малыми порциями. Установлено, что всасывание воды в желудочно-кишечном тракте зависит от сцепленного транспорта через слизистую оболочку натрия и глюкозы. Поэтому целесообразно назначать глюкозо-солевые растворы. Из официальных растворов используют: регидрон (цитроглюкосолан), содержащий натрия хлорид 3,5 г, натрия цитрат 2,9 г, калия хлорид 2,5 г, глюкозу 10(15) г; оралит (глюкосолан) – натрия хлорид 3,5 г, натрия гидрокарбонат 2,1 г, калия хлорид 1,5 г, глюкозу – 20 г. гастролит (Польша), «Детский лекарь» (США) – натрия 45 мм/л, калия 20 мм/л, хлор 35мм/л, цитрат 30 мм/л, глюкоза 20 гр, фруктоза 5 гр. Для регидратации можно использовать раствор Рингера в смеси с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. При отсутствии стандартных растворов для оральной регидратации их можно приготовить из подручных средств: поваренной соли (1 чайная ложка), питьевой соды (1/2 чайной ложки) и сахара (1/2 столовой ложки) на литр охлажденной кипяченой воды. Регидратацию можно проводить и изюмным отваром (300-400 г промытого изюма отваривают в литре воды 15 мин, процеживают через марлю). Первичную регидратацию проводят по ликвидации признаков обезвоживания. Показателем достаточной регидратации являются: восстановления нормального тургора кожи; нормализация мочеотделения; хорошее настроение; восстановление массы тела. Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, которая обусловлена сохраняющимся поносом и рвотой. Проводится до прекращения диарейного синдрома и полного восстановления водно-солевого равновесия. Объем поддерживающий регидратации зависит от выраженности диспепсии и может быть определен двумя способами: После каждой дефекации рекомендуют давать детям в возрасте до 2 лет глюкозо-солевой раствор по 50-100 мл, детям старше 2 лет – по 100-200 мл. В течение 6 ч рекомендуют выпаить столько глюкозо-солевого раствора, сколько больной потерял жидкости с фекалиями и рвотными массами за предыдущий 6-ти часовый период. V мл = ФП+ПП. Очень важно, чтобы водный баланс организма начал восстанавливаться в течение первых 6 ч после начала лечения. Если этого не происходит, необходимо приступить к парентеральной терапии. Осложнения ОР – возможны при неправильно проведенной регидратации. рвота усиливается при быстром темпе отпаивания или при даче большого объёма раствора – необходимо сделать перерыв 10 - 15 возобновить питье. Отеки век и стоп, кистей – говорят о большем объеме вводимых солевых растворов – необходимо заменить на безсолевые (чай, кипяченная вода, рисовый отвар и др.), в редких случаях вводят лазикс в возрастных дозах. Когда отек исчезает продолжить прием глюкозо-солевых растворов. Б. Парентеральная регидратация. Целью инфузионной терапии (ПР) является быстрое восполнение ОЦК потеряной жидкости, восстановление полного дисбаланса и проведение дезинтоксикации конкретными растворами при тяжелом течении КТиЭ, в соотношении При II степени 40% ОР и 60% ПР, при III степени20% ОР и 80% ПР. В процент объема ОР входит объем питания, которое даётся дробно при II степени через 3 часа 8 раз, III степени через 2,5 часа 10 раз. В часы между кормлением выпаивается остальной объем ОР глюкозо-солевыми растворами, дробно. Показания к инфузионной терапии : отказ ребёнка от приёма жидкости; выраженные признаки дегидратации, симптомы ангидремического шока; учащенный жидкий стул, превышающий по объему 10 мл/кг* час; упорная рвота, метеоризм; олигурия более 12 часов, либо анурия; судорожный синдром; признаки склеремы; признаки системного инфекционного процесса; тяжелый эжлектролитный дисбаланс; мальабсорбция глюкозы (по данным клинико-лабораторного исследования). Приступая к инфузионной терапии необходимо: 1). Определить степень дегидратации ( I, II, III, ст.) по дефициту массы и клиническим симптомам. 2). Определить тип дегидратации. 3). Определить возможные патологичечские потери жидкости при лихорадке, рвоте, поносе, тахипное и др, и проводят симптоматическое лечение (лихорадки, судороги). - 4). Построить программу ИТ на первые сутки лечения. Расчет объема жидкостиНа первые сутки лечения количество жидкости (Vмл) включая в/в введение питьё и питание, состоит из физиологической суточной потребности (ФП), острого дефицита жидкости (Д) определяя по дефициту массы от предыдущего взвешивания (если известно) или долженствующего по возрасту, а также из возможных патологических потерь (ПП), которые коррегируют при клиническом наблюдении. Это классический вариант расчета. V(мл) = ФП (мл) + Д (мл) + ПП (мл) Возможны другие варианты расчёта объёма жидкости: по количеству натрия (Nа) в крови – формула Зейферта. V(л) = Naб – Nа n ( 145 мм/л) . M кг Nа (норма) 5 ( 3 - для детей до 1 года ). По гематокриту – формула Рачева: V (л.) = Нtб – Нt здоров (г/л) . Mкг 1 – Нt здоров (г/л) 5 ( 3 - для детей до 1 года). Значение 3 и 5 - соотношение жидкостей при гомеостазе. Пример: Ребёнку 6 месяцев; Синдром КТиЭ II степени масса до болезни 7300 кг, при поступлении 6700 кг. Острый дефицит 600 ( 8% ). Возможные патологические потери 360 мл. V (мл.) = Ф.П. (950) + Д. (600) + П.П.( 360) = 1900 мл. При этом внутривенно - 60% (1140 мл.); орально – 40% (760 мл.) – питание 30 мл. x 8 = 240 мл. и на питье – 520 мл. При проведении инфузионной терапии ( ИТ) регидратация проводится этапно: под контролем клинических и лабораторных показателей ( Цыбулькин 1999 г. ) I этап – фаза регидратации (6 – 8 часов) II этап – поддерживающая терапия ( 8- 12 часов) III этап – восстановительная терапия (24 часа и более) Примерная схема инфузии Программа введения жидкости при эксикозе II степени на первые сутки лечения:
Таким образом в сутки данный ребенок должен получать всего жидкости 1900 мл. из них в вену 1150 мл., с питьем 520 мл. и питанием 240 мл. Программа введения жидкости при декомпенсированном КТЭ (III ст.) в первые сутки лечения
Состав парентеральной регидратации Базисный состав инфузионных растворов состоит из кристалоидов и каллоидов. Кристаллоиды или глюкозо – солевые растворы, представлены 5% и 10% глюкозой, а так же солевыми растворами Рингера, Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль и др. (см. приложение). Коллоиды используются для поддержания онкотического состояния плазмы и повышения ОЦК. В основном используются коллоиды гемодинамического действия – естественные и синтетические плазмозаменители (альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, макродекс и др. ) и дезинтоксикационного действия ( гемодез, неогемодез, полидез, энтеродез, неокомпенсан, перестон, субтазон). (см. приложения). Каллоиды расчитываются по 10-15-20 мл. на 1 кг. массы в сутки, входят в общий объем ПР и вводятся дробно 2-3 раза в сутки в течении инфузионной терапии. Каллоиды Na - содержащие растворы, необходимо строгое соблюдение соотношения глюкозо –солевых растворов (Цыбулькин ЭК 1999 г.)–новорожденные 4 : 1. До 1 года – 3 : 1, от 1 года до 5 лет – 3:1 (2:1), старше 5 лет – 2:1, взрослые 1:1. Очень важно не передозировать натрий содержащих растворов, т.к. способствует гипергидремии клеток, особенно мозговой ткани – отек мозга. По Френиусу вводится растворов с натрием не более 100 мл./кг в сутки. Однако в зависимости от типа эксикоза соотношение глюкозо – солевых растворов может изменятся и составляет при: вододефицитном (гипертоническом) 2 –3 : 1 соледефицитном (гипотоническом) 1: 2 изотоническом 1: 1 Выбор стартового раствора при ИТ, является очень важным, т.к. вводится на I этапе – возмещения дефицита жидкости. Так при вододефицитном (гипертоническом) типе эксикоза, стартовым раствором будет 5% глюкоза, а при соледефицитном (гипотоническом) и изотоническом типе дегидратации, особенно при декомпенсации кровообращения, при ангидремическом шоке, необходимо начинать ИТ с каллоидов натуральных или синтетических высокомолекулярных плазмозаменителей (альбумин 10 –20%, нативная и свежезамороженная плазма, полиглюкин, желатиноль, реополиглюкин и др). При их отсутствии р-р Хартмана (лактосоль). Низкомолекулярные каллоиды, в частности гемодез, используются с дезинтоксикационной целью, и в начале регидратации, на I этапе, не вводится. Можно назначать лишь после восполнения ОЦК, на II этапе ИТ, т.к. быстро (через 4 часа) выводится из организма, усиливает выделение мочи и может способствовать дегидратации клеток. В последующем, на II – III этапе ИТ введение растворов чередуется дробными порциями поочередно. Детям до 1 года по 25 – 50 – 100 мл, старшим по 100 – 150 мл. глюкозо – солевых растворов. Жидкость возмещения обезвоживания : зависит от характера дегидратации. Жидкость текущих патологических потерь возмещения растворами, характер которых определяется видом потерь : - раствором глюкозы при потерях, связанных с повышенной перспирацией ( гипертермия, одышка). солесодержащими растворами при рвоте, поносе, транссудатах, экссудатах, потерях через кишечные свищи и другие. Жидкость поддержания (соответствует физиологическим потребностям): Состоит из солевых растворов и 10 % раствора глюкозы в соотношении 1: 3 для детей младшего и 1 : 2 – старшего возраста. Скорость введения растворов зависит от степени дегидратации и состояния угрожающего жизни ребенка. Так при III степени эксикоза (декомпенсации) – на I этапе – 8 часов, необходимо ввести весь дефицит жидкости – это фаза экстренной коррекции направлена на восстановление ОЦК. При II стадии эксикоза дефицит жидкости можно возместить в течении суток, с конкретным учетом патологических потерь. Таким образом, при : II степени эксикоза скорость введения растворов будет I этап – 8 часов V = 1/3 Ф.П. + ½ Д.+ 1/3 П.П. II этап – 9 – 16 часов V= 1/3 Ф.П.+ ¼ Д. + 1/3 П.П. III этап - 17 – 24 часа V = 1/3 Ф.П. + ¼ Д. + 1/3 П.П. при III степени – 1-й час V= ½ Д.; но не более 1 мл./кг/мин. I этап - 2 – 8 час V = ½ Д. + 1/3 Ф.П. + 1/3 П.П. II этап - 9 – 16 час V = 1/3 Ф.П. + 1/3 П.П. III этап - 17 – 16 час V = 1/3 Ф.П. + 1/3 П.П. В случаях, когда состояние ребенка осложняется сердечной, легочной или почечной недостаточностью, а также синдромом нейротоксикоза, при необходимости значительного введения растворов для возмещения дефицита ( Д ), рекомендуется устранение дефицита производить за 2-е суток. В 1-е сутки 2/3 объема дефицита, а затем на 2-е сутки оставшуюся 1/3 объема дефицита. Непосредственная скорость в/в введения растворов расчитывается от объема, который необходимо перелить за определенное время в мл. Высчитываем какое количество необходимо ввести за 1 час, затем за 1 минуту. Скорость в каплях зависит от сопла капельницы. Примерно все капельницы содержат 20 капель в 1 мл. водных растворов. V (мл.) в 1 мин.= V в мл. в 1 час 3 Однако, если сопло капельницы не стандартное или индивидуальный режим скорости введения растворов, замеряем количество капель в 1 минуту х на 3 и получаем объем вводимого раствора в 1 час. V (мл.) в 1 час = количество капель в 1 мин. х 3 ( В.А. Михельсон стр. 140 – 141) Коррекция метаболических и электролитных нарушений 1) Коррекция ацидоза – проводится в основном раствором гидрокарбоната натрия, только при признаков декампенсированного ацидоза (шумное токсическое дыхание, спутанное сознание, клонико – тонические судороги, выраженная мраморность кожи), т.к. у большенства больных при востановлении острого дефицита воды и электролитов явления ацидоза исчезают, и при неправильной оценке состояния перевод ацидоза в алколоз более опасно для жизни ребенка. Расчет необходимого количества производится по показателям кислотно – щелочного состояния (КОС) по формуле: дефицит V в мл 4% гидрокарбоната натрия = оснований х масса х 0,5 ( ВЕ ммоль/л.) ребенка При отсутствии возможности определения КОС, 4% гидрокарбонат натрия вводится из расчета 4 – 5 мл./кг в сутки в разведении на 10 % глюкозе до 1% раствора (т.е. соотношение 1: 4), делим на 2-3 приема, так чтобы на одно введение было не более 15 – 30 мл. 4% гидрокарбоната натрия. 1 мл. 4% раствора гидрокарбоната натрия = 0,5 ммоль/л. Вводить необходимо в другую вену, и с растворами не смешивается. Коррегировать ацидоз можно трисамином 3,66% раствор в средней дозе 5 мл/кг в час, что способствует повышению РН плазмы на 0,1. Расчет можно производить по формуле: V в (мл). 3,66% трисамина = дефицит оснований х массу ребенка (ВЕ) 2) Востановлению и улучшению метаболического обмена способствует введение витаминов С, В1, в6; кокарбоксилазы на уровне клетки восполнения дефицита витаминов и улучшения функции ферментативных систем. 3) Введение глюконата кальция 10% раствора из расчета 1 мл. на год жизни в сутки. Проводится с целью возмещения кальция и для профилактики гипокальциемических судорог, которые могут иметь место, т.к. кальций выводится усиленно с диареей, на фоне алкалоза, при избыточном введении калия. Вводится в разведении на глюкозе с соблюдением интервала 2-х часов введения после сердечных гликозидов. 4) Сердечные гликозиды (коргликон и др.) вводятся при сохраняющейся сердечной слабости после восстановления ОЦК. 5) Необходимо введение инсулина из расчета 1 ЕД. на 5 гр. чистой глюкозы, под контролем уровня сахара крови (1 ЕД на 100 мл. 5% или 1ЕД на 50 мл. 10% глюкозы). 6) Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) – показаны при тяжелом КТиЭ, когда наблюдается снижение функции коры надпочечников и патологическая проницаемость капиляров. Они улучшают тканевую перфузию за счет снятия периферической вазоконстрикции, уменьшают проницаемость сосудов, увеличивают сердечный выброс, поддерживает ОЦК за счет задержки воды и натрия, оказывает выраженное противоаллергическое действие. Гидрокортизон обладает большим минералотропным действием и удерживает жидкость в кровяном русле. Дозируется из расчета 5-8-10 мг/кг. в сутки, преднизолон 2-3-5 мг/кг в сутки, дексаметазон дозируется по преднизолону, но в 7 раз сильнее (1 мл. – 4 мг. = 28 мг. преднизолона). При экстренных состояниях можно вводить без учета биологического ритма функции надпочечников, каждые 4 – 6 часов в течении 3 -5 дней, при улучшении состояния можно вводить 2-3 дня с последующей отменой без уменьшения доз. 7) Коррекция гипокалиемии – проводится пероральными препаратами калия при клинических проявлениях и К < 3,8 ммоль/л, но только после восстановления диуреза ( ! ).дефицит определяется по формуле: Кммоль = (Кнорма – Кбольного) х М кг. х 0,5 ( 0,3 – для детей до 1 года ) + физиологические потребности 1,5 + 2 ммоль/кг/сут. (0,5 и 0,3 – коэфициент внеклеточной жидкости) Вводится 7,5% раствор (в 1 мл.= 1 ммоль К). Разводится в 100 мл. глюкозы 12 мл. 7,5 % расвора К, что соответствует 1% р-ру К, вводится из расчета 3 ммоль/кг в сутки. Физиологическая потребность К 1,5 – 2 ммоль/кг. в сутки. Во избежание перидозировки скорость введения в/в 1% р-ра К не должна быть более 30 кап./мин. (0,5 ммоль/кг./час). Струйное введение недопустимо ( ! ). Может вызвать остановку сердца. Суточная доза вводимого К не должна превышать 3 ммоль/кг. коррекцию дефицита калия проводят в течении 2 – 3 дней ИТ, затем продолжается введение физиологических потребностей на весь период диареи. 8) Коррекция гипонатриемии. При КТиЭ наступает быстро электролитный дисбаланс, потому потеря Nа с рвотой и диареей приводит к гипонатриемии, что проявляется – усилением или повторной рвотой, отеками, заторможенностью, содержание Nа в плазме 125 – 130ммоль/л. Дефицит Nа рассчитывается по формуле: Д. Nа = (Nа в норме – Nа больного) х М. кг. х 0,5 (0,3) (-коэффициент внеклеточной жидкости) Для коррекции Nа используются растворы NаCI : 0,9 % раствор содержит – 154 ммоль/л 5% р – р содержит - 858 ммоль/л 10% р – р содержит - 170 ммоль/л Количество раствора в мл. определяется по формуле А.Н. Филатова: V в мл. = Д. Nа х 1000 мл . кол – во Nа ммоль/л Полученное количество раствора растворяется в 5% - 10% глюкозы и вводится в/в. 9) Профилактика и лечение ДВС – синдрома –проводится дезинтоксикационная терапия низкомолекулярными кровозаменителями (реополиглюкин, реоглюман и др.) для улучшения периферического кровообращения и ликвидации гемоконцентрации. Вводятся также сосудорасширяющие препараты (эуфиллин и др.), дезагреганты (трентал, пентиллин по 0,1 мл/кг в сутки детям до 1-го года, но не более 5 мл., в разведениина 100 мл. 5% - 10% р-ра глюкозы в/в медленно. Вводятся антикоагулянты, назначается гепарин в/в капельно каждые 4 – 6 часов: в фазе гиперкоагуляции 150 – 200 Ед./кг/сут. в фазе коагулопатии потребления 75 – 100 Ед/кг/сут. в фазе коагулопатии недостаточности 50 – 75 Ед/кг/сут. Длительность гепаринотерапии 5- 7 дней с постепенным снижением дозы в последующие 1-2 дня. Параллельно вводятся ингибиторы протеолиза ( контрикал, гордокс и др.) Контроль парентеральной регидратации проводится каждый час с измерением температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, определение Нt, ионограммы, почасовой диурез, и общего состояния – тургор тканей, цвет кожи, состояние ЦНС, частоту рвоты и жидкого стула. При правильной скорости введения жидкости и надлежащего выбора состава через 30 – 40 минут состояние ребенка постепенно улучшается, уменьшается бледность, цианоз, наступает спокойный сон, восстанавливается артериальное давление, урежается рвота. Важным критерием адекватности регидратационной терапии является восстановление среднечасового диуреза и относительной плотности мочи ( ее колебания в норме не выходят за пределы ( 1010 – 1015). При гиповолемическом шоке диурез снижается на 1/3 – ½, удельный вес мочи становится выше 1025. При анурии и адекватной терапии диурез должен появится не позже 1,5 – 2 часов, и должен составлять 70 – 80% от вводимой жидкости. Регидратационная терапия на вторые и последующие сутки. 1) Суточный объем жидкости на вторые и последующие сутки лечения определяется по формуле : V= Ф.П. + П.П. 2) Количество жидкости введенной в вену также становится меньше за счет увеличения объема питания и питья. Скорость инфузионной терапии соответственно тоже уменьшится и она распределяется равномерно на 16 – 24 часа. 3) По мере уменьшения эксикоза уменьшается количество вводимых коллоидов, относительно возрастает объем вводимой глюкозы и уменьшается объем солевых растворов. 4) Длительность дальнейшего введения солей калия зависит от наличия клинических проявлений гипокалиемии и характера питания больного. Особенности проведения ИТ I. У новорожденных: Учитывая, что острый дефицит массы тела при обезвоживании отражает прежде всего уменьшение объема жидкости внеклеточного пространства, а у новорожденных и детей первых месяцев жизни содержание внеклеточной жидкости больше, чем у более старших (см. приложения). Острый дефицит массы тела у новорожденных при обезвоживании возникает при больших потерях жидкости. Согласно данных авторов у детей до 3–х месяцев при I степени острого обезвоживания потери жидкости могут составлять до 8 – 10% массы тела, при II степени – до 15 - 20%, при III степени – 25 – 30%, что необходимо учитывать при составлении программы регидратации. В связи с низкой концентрационной способностью почек новорожденным независимо от вида обезвоживания, соотношение глюкозо – солевых растворов должно быть 4:1 или 3:1. При соледефицитном обезвоживании, когда необходимо вводить большое количество солевых растворов, не вводить их больше, чем 100 мл/кг массы в сутки, так как легко получить перидозировку солей натрия. При необходимости струйного введения жидкости в первый час регидратации разрешается вводить не более 1 мл/кг в мин. При сопутствующей токсической энцефалопатии (нейротоксикоз). а)Общий объем жидкости уменьшается на 1/3 Ф.П. (30%) у детей раннего вораста, и у других возрастов на ¼ Ф.П. (25%). Что составит по формуле: V (мл.) = 2/3 Ф.П. + Д. + П.П. б)Скорость введения снижается и возмещение дефицита проводится в течении 2-х суток. в)Состав вводимых растворов – преимущественно каллоиды (плазма, альбумин, а так же гемодез, реополиглюкин). Солевые растворы вводятся в ограниченном количестве или не вводятся вовсе. Глюкоза вводится 10% и лазикс. г)Стартовый раствор только каллоид и выбор зависит от степени выраженности явления токсикоза или эксикоза. Если более выражены явления токсикоза – то лучше каллоиды с дезинтоксикационным действием для улучшения гемодинамики – реополиглюкин. Если превалируют явления эксикоза, то лучше начать с нативных коллоидов плазма, альбумин 10%, для восстановления ОЦК. При дыхательной недостаточности: а)общий объем жидкости уменьшается на ½ при ДН II степени; на 2/3 при ДН III степени б)скорость введения растягивается до 2-х – 3-х суток, с обязательным введением эуфиллина, сердечных гликозидов. в)состав вводимых растворов – приемущественно нативные каллоиды и 10% р-р глюкозы в соотношении 1:2(3) . При сердечной недостаточности а)Общий объем жидкости уменьшается - на ½ Ф.П. при нарушении кровообращении II степени -на 2/3 Ф.П. при нарушении кровообращения III степени или временно не вводить до ликвидации гипосистолии (сердечные гликозиды, диуретики). При недостаточности кровообращения I степень: Ф.П. + П.П. IIа степень: 2/3 Ф.П. + П.П.; IIб степень: 1/3 Ф.П. +.П.П.; б)Скорость введения уменьшается под контролем состояния гемодинамики. в)Состав растворов – каллоиды волемические и дезинтоксикационные; сердечные гликозиды, диуретики. Используют колоидно – солевые и 10% – 20 % раствор глюкозы преимущественно в соотношении 1: 4. раствор глюкозы – с инсулином и препаратами калия. Жидкость вводится равномерно в течение суток на фоне борьбы с сердечной недостаточностью. г) Стартовый расствор. Обычно гипертонический раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия. П о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь. олигурия а) Объем жидкости состоит из количества воды, теряемой при перспирации (25 – 30 мл/кг/сут) и объема фактического диуреза больного. б) Характер растворов. Мочегонные : Фуросемид (лазикс), растворы маннита, эуфиллина 2,4 % и 10 % раствора глюкозы в объеме перспирации; коллоидные и солевые растворы – равные объему выделенной мочи. в) Стартовый растворзависит от исходного состояния ребенка (гемодинамики, анемии, гипопротеинемии). После введения диуретиков в состав инфузата включать реополиглюкин, гемодез. Объем вводимой жидкости увеличивать по мере увеличения диуреза. анурия а) Объем жидкости не должен превышать вводимой жидкости; соответствует количеству воды, теряемой при перспирации с вычетом объема эндогенной воды ( 6 мл/кг/сутки). Если у ребенка имеются отеки, объем инфузии еще больше уменьшают; появившиеся патологические потери восполнять добавлением соответствующего объема. Дефицит жидкости должен восполнятся таким образом, чтобы больной находился в состоянии легкой гипогидратации. Если в процессе введения диуретиков и инфузионной терапии появится мочеотделение, то после исчезновения отеков к первоначальному расчитанному объему добавляется величина, равная полученному диурезу. б) Характер растворов. 20% – 40 % раствор глюкозы с инсулином, 10 % раствор глюконата кальция; при декомпенсированном метаболическом ацидозе – щелочные растворы. в) Стартовый раствор. 20% – 40 % раствор глюкозы на фоне диуретиков. г) Способ введения внутривенно. VI. С е п т и ч е с к и й ш о к а) Общий объем жидкости как правило, должен превышать величину Ф.П., по ходу инфузии может быть изменен. б) Характер растворов : реополиглюкин, гемодез, плазма, альбумин, кровь и 10 % раствор глюкозы в соотношении 1 : 2 (3). в) Стартовый растворреополиглюкин, плазма. Вначале инфузии вводится быстро (20 – 25 мл/кг/час) – до 10% суточного объема в течении 30 – 60 минут. Появление сердечной недостаточности, подъем ЦВД требует уменьшения объема на 1/3 – ½ и скорости инфузии. После восполнения объема для профилактики почечной недостаточности ( см. почасовой диурез) показано введение осмодиуретиков. Осложнения ПР и способы их устранения 1. Избыточное введение жидкости может привести к гипергидратации, к появлению пастозности стоп, периорбитальных отеков, отеку легкого и мозга. Необходимо уменьшить количество вводимой жидкости на половину, вводить 20 – 40% р-р глюкозы, лазикс и др. диуретики. 2. Слишком быстрое введение растворов ведет к перегрузке сердечно – сосудистой системы ( беспокойство, бледность, похолодание конечностей, тахикардия). Следует срочно уменьшить скорость введения растворов. 3. Слишком медленное введение расворов не способствует выходу ребенка из шокового состояния, не восстанавливается диурез, может наступить почечная недостаточность. Необходимо увеличить скорость введения растворов. 4. Перидозировка растворов глюкозы приводит к гипергидратации и гиперкалиемии, может развиться картина гемоосмотической комы : вялость, усиление рвоты, слабость, гипотония мышц, вздутие живота, могут появиться судороги. Избыток воды в организме приводит к быстрому увеличению массы тела, появлению отеков, нарастание хрипов в легких и сердечной недостаточности. Следует скоррегировать инфузионный состав солевыми растворами и введением калия. Промывать желудок, несмотря на рвоту, нельзя! – с желудочным соком удаляется калий. 5. Передозировка растворов, содержащих соли натрия, приводит к возбуждению, жажде, сухости слизистых, кожи повышению температуры, тахикардии. Необходимо увеличить дозу растворов глюкозы и назначить обильное питье 5% р-ра глюкозы и чая. В/в введение растворов, содержащих натрий не должно превышать 100 мл/кг в сутки. 6. Перидозировка солей калия – гиперкалиемия, проявляется при увеличении концентрации калия выше 5,8 – 6 ммоль/л (у новорожденных – 6 – 7 ммоль/л.). Повышение уровня калия до 10 ммоль/л приведет к внезапной остановке сердца в фазе диастолы. В случаях гиперкалиемии следует срочно отменить все растворы, содержащие калий. Необходимо вводить глюканат кальция 10% р-р, 1 мл. на 1 год жизни в сутки, 20% р-р глюкозы в дозе 50 – 100 мл с инсулином, проводить мероприятия по устранению гиповолемии, стимулировать диурез. 7. Клонические судороги могут быть следствием гипокальциемии. Необходимо ввести раздельно препараты кальция и калия. 8. Перидозировка гидрокарбоната натрия и других ощелачивающих расворов, а так же при частой рвоте, промываниях желудка, гипокалиемии может возникнуть метаболический алкалоз. Для устранения его назначают растворы хлорида калия, большие дозы аскорбиновой кислоты. 9. Флебит. На пораженную вену накладывается повязка с мазью Вишневского, или гепариновой мазью. Вливания продолжаются в другую вену. Для предупреждения тромбообразования целесообразно промывать иглу физиологическим раствором, в переливаемую жидкость добавляют гепарин ( 1 Ед. на 1 мл. жидкости). Реалиментация. Ее строят с учетом возраста ребенка и характера вскармливания. При естественном вскармливании : во время первичной регидратации ребенка продолжают кормить грудным молоком; в течении 1-го и 2-го дня уменьшают степень разбавления смесей, замещающих прикормы; на 2-й или 3-й день лечения прикормы, которые ребенок получал до заболевания, вводят в рацион вновь. При искусственном вскармливании: во время первичной регидратации ребенка не кормят 1-о кормление, возмещая объем пропущенного кормления регидратационным раствором; после завершения первичной регидратации во все кормления дают смесь, которую ребенок получал до заболевания, в превычном для ребенка режиме. В первый день лечения на каждое кормление дают 1/3 обычного объема кормления, допаивая до полного объема кипяченой водой; в последующие 2-3 дня объем смеси в каждое кормление постепенно увеличивают до нормы; на 3-4 день вводят привычные для ребенка прикормы. Дети старше 7 мес. при легком поносе после регидратации получают их обычное питание, при тяжелом течении заболевания питание возобнавляют постепенно. 3. Симптоматическая терапия Зависит от характера нарушенных функций. При легких и среднетяжелых формах заболевания применяют: энтеросорбенты ( смекта, полифепан, энтерокат), способные связать и инактивировать микробные клетки, их роксины и продукты метаболизма. Указанные сорбенты, в отличии от неспецифических (карболен, ионообменные смолы), обладают селективной способностью снижать концентрацию в среде возбудителей дизентерии, сальмонелеза и кампилобактериоза, и не оказывать ингибирующего влияния на нормальную микрофлору кишечника. Смекту назначают по ½ - 1 пакету 3 раза в день в течение 3 – 5 дней. пеногасители (дисфлатин 10 – 15 капель 2-3 раза в день, эспумизан – 1 чайная ложка 2-3 раза в день); пробиотики (бифидумбактерин по 2,5 – 5 доз или бактисубтил, фланивин по 1 капсуле 3 раза в сурки за 30 мин. до кормления); отвары трав: с вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; с противовоспалительным действием: цветы ромашки, травы зверобоя, мяты; с ветрогонными свойствами: трава укропа, плоды тмина, стебли золототысячника, цветы ромашки, мяты 1 чайную ложку травы или сбора трав заливают 200мл. кипятка в термосе (или на водяной бане) на 30 мин. Ребенку дают по 10 – 30 мл. 4 – 6 раз в сутки в промежутке между кормлениями. 4. Этиотропная терапия Показана: при тяжелых и генерализованных формах заболеваний; у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном; при «инвазивных» кишечных инфекциях (дизентерии, сальмонелезах, эширихиозах, кампилобактериозе, иерсиниозе): при дизентерии назначают амоксициллин или аугментин, оральные цефалоспорины II – III покалений, бактрим; при сальмонеллезах с явлениями токсикоза кроме вышеперечисленных препаратов используют аминогликозиды. При тяжелом течении назначают ципрофлоксацин; при кампилобактериозе используют макролиды (сумамед, кларитромицин) при иерсиниозе и эшерихиозе – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) или оральные цефалоспорины с аминогликозидами; при бурном или затяжном течении ротавирусного энтерита целесообразно назначение внутрь противоротавирусного иммуноглобулина. При эшерихиозах у маленьких детей можно ограничится назначением бактрима или аминогликозидов. У детей первого года жизни при кишечных инфекциях назначают – оксациллин без или в сочетании с аминогликозидами. Основными критериями выздоровления являются: нормализация температуры тела; отсутствие симптомов интоксикации; нормализация стула в течение 2 – 3 дней после окончания лечения; нормализация копрограммы; отрицательные результаты бакпосевов. При острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии бактериологического исследования для подтверждения выздоровления не требуется УЧЕБНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||