Методическое пособие Методические рекомендации к практическим занятиям по частной патологической анатомии приднестровский государственный университет им. Т. Г. Шевченко
 Скачать 327.78 Kb.
|
|
Тема № 6 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию, осложнения и исходы болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний по морфологической картине. Приступая к занятию, студент должен знать:
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Терминология. Классификационные принципы, определения. Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. По течению гастрит может быть острым и хроническим. Острый гастрит • Развивается вследствие раздражения слизистой оболоч ки алиментарными, токсическими, микробными факто рами. • В зависимости от особенностей морфологических изме нений выделяют следующие формы острого гастрита: а. Катаральный (простой). б. Фибринозный. в. Гнойный (флегмонозный). г. Некротический (коррозивный). • Наиболее часто встречающейся формой является ката ральный гастрит. Хронический гастрит • В морфогенезе хронического гастрита большую роль играют нарушение регенерации и структурная перестройка слизистой оболочки. Классификация хронического гастрита. 1. По этиологии и особенностям патогенеза выделяют гастриты А, В и С. Преобладает гастрит В, гастриты А и С встречаются редко. 1) Гастрит А — аутоиммунный гастрит. • Аутоиммунное заболевание, связанное с появлени ем аутоантител к липопротеиду париетальных кле ток и внутреннему фактору, блокирующих его свя зывание с витамином В12. • Часто сочетается с другими аутоиммунными забо леваниями (тиреоидит, Аддисонова болезнь). • Проявляется преимущественно у детей и стариков. • Локализуется в фундальном отделе. • Характерны резкое снижение секреции НСl (ахлоргидрия), гиперплазия G-клеток и гастринемия. • Сопровождается развитием пернициозной анемии. 2) Гастрит В — неиммунный гастрит. • Наиболее часто встречаемая форма гастрита. • Этиологию связывают с Helicobacter pylori, кото рый обнаруживают у100% больных. • В развитии также играют роль различные эндоген ные и экзогенные факторы (интоксикации, нару шение ритма питания, злоупотребление алкоголем). • Локализуется в антральном отделе, может распро страняться на весь желудок. 3) Гастрит С -рефлюкс-гастрит. • Связан с забросом содержимого двенадцатиперст ной кишки в желудок. • Часто возникает у людей, перенесших резекцию желудка. • Локализуется в антральном отделе. • Секреция НС1 не нарушена и количество гастрина не изменено. 2. По топографии процесса выделяют антральный, фундальный гастрит и пангастрит. 3. В зависимости от морфологической картины выделяют поверхностный (неатрофический) и атрофический га стрит. • Для каждой из этих форм характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки. • В зависимости от интенсивности клеточного ин фильтрата различают легкий, умеренный и выражен ный гастрит. • Гастрит может быть активным и неактивным. Для ак тивной фазы характерны полнокровие, отек стромы появление в инфильтрате ПЯЛ и лейкопедез (проникновение ПЯЛ в эпителиальные клетки). а. Поверхностный гастрит. • Лимфоплазмоцитарный инфильтрат располагается в поверхностных отделах слизистой оболочки же лудка на уровне валиков. • Прогноз обычно благоприятный. В ряде случаев может переходить в атрофический гастрит. б. Атрофический гастрит. • Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено. • В собственной пластинке диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, выраженный скле роз. • Характерна структурная перестройка с появлени ем фокусов кишечной и пилорической метаплазии. В первом случае вместо желудочных валиков по являются кишечные ворсинки, выстланные кишеч ным эпителием с многочисленными бокаловидны ми клетками. Во втором случае железы напомина ют слизистые, или пилорические. • Часто возникают фокусы дисплазии. На фоне тя желой дисплазии эпителия может развиться рак желудка. Язвенная болезнь - хроническое заболевание, морфо логическим субстратом которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперст ной кишки. • Язвенную болезнь необходимо дифференцировать от симптоматических язв, возникающих при других забо леваниях и состояниях (стероидные, аспириновые, ток сические, гипоксические язвы и пр.). • Хронические язвы при язвенной болезни могут локали зоваться в теле желудка, пилороантральном отделе и двенадцатиперстной кишке. Патогенез язвы тела желудка и пилородуоденальных язв различен. 1. Патогенез пилородуоденальных язв: -гипертонус блуждающего нерва с повышением актив ности кислотно-пептического фактора, - нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, - повышение уровня АКТГ и глюкокортикоидов, - значительное преобладание кислотно-пептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки. 2. Патогенез язвы тела желудка: - подавление функций гипоталамо-гипофизарной сис темы, снижение тонуса блуждающего нерва и актив ности желудочной секреции, - ослабление факторов защиты слизистой оболочки. Морфогенез хронической язвы. В ходе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы. а. Эрозия - это поверхностный дефект, образующийся в результате некроза слизистой оболочки. б. Острая язва — более глубокий дефект, захватываю щий не только слизистую оболочку, но и другие обо лочки стенки желудка. Имеет неправильную округло-овальную форму и мягкие края. Дно острых эрозий и язв окрашено в черный цвет вследст вие накопления солянокислого тематика. Морфология хронической язвы. • В желудке чаще локализуется на малой кривизне, в две надцатиперстной кишке - в луковице на задней стенке. • Имеет вид глубокого дефекта овальной или округлой формы, захватывающего слизистую и мышечную обо лочки. • Края язвы плотные, омозолелые. Проксимальный край подрыт и слизистая оболочка нависает над ним, дистальный - пологий, имеет вид террасы, ступени кото рой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями. Микроскопическая картина зависит от ста дии язвенной болезни. а. В стадии ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечный слой, с единичными склерозированными и облитерированными сосудами. Нередко отмечается эпителизация язвы. б. В стадии обострения в дне язвы отчетливо различимы 4 слоя: фибринозно-гнойного экссудата, фибриноидного некроза, грануляционной и фиброзной ткани, в ко торой видны склерозированные сосуды. В стенках не которых сосудов отмечается фибриноидный некроз. Наличие зоны некроза, отграниченной воспалительным валом, а также фибриноидных изменений в стенках со судов свидетельствуют об обострении язвенного процесса. Осложнения язвенной болезни. 1. Язвенно-деструктивные: -прободение (перфорация) язвы, -пенитрация (в поджелудочную железу, стенку тол стой кишки, печень и пр.), -кровотечение. 2. Воспалительные: -гастрит, перигастрит, -дуоденит, перидуоденит. 3. Язвенно-рубцовые: -стеноз входного и выходного отверстий желудка, -стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. 4. Малшнизация язвы желудка (не более чем в 1 %). 5. Комбинированные осложнения. Рак желудка • В течение многих лет являлся самой распространенной злокачественной опухолью, однако в последние два деся тилетия во всем мире наблюдалась тенденция к отчетли вому снижению заболеваемости и смертности от него. • Преобладает в возрасте после 50 лет, чаще встречается у мужчин. • В возникновении играют роль эндогенно образующиеся нитрозоамины и экзогенно поступающие с пищей нит риты (используют при изготовлении консервов); об суждается возможная роль Helicobacter pylori. К заболеваниям с повышенным риском возникновения ра ка желудка относят: аденому желудка (аденоматозный по лип), хронический атрофический гастрит, пернициозную ане мию, хроническую язву, культю желудка. К предраковым процессам в желудке в настоящее время относят только тяжелую дисплазию эпителия. Классификация рака желудка. 1. В зависимости от локализации выделяют рак: а. Пилорического отдела. б. Малой кривизны с переходом на заднюю и перед нюю стенки желудка. в. Кардиального отдела. г. Большой кривизны. д. Дна желудка. • В пилорическом отделе и малой кривизне локализуют ся 3/4 всех карцином желудка. • Рак желудка может быть субтотальным и тотальным. 2. Клиника-анатомические (макроскопические) формы рака желудка. а. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: -бляшковидный, -полипозный, -грибовидный (фунгозный), -изъязвленный рак: а) первично-язвенный, б) блюдцеобразный (рак-язва), в) рак из хронической язвы (язва-рак). б. Рак с преимущественно эндофитным инфильтриру ющим ростом: -инфильтративно-язвенный, - диффузный. в. Рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом: -переходные формы. • С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т.е. поверхностный рак, при котором 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет практи чески 100 %. 3. Гистологические типы рака желудка (класси фикация ВОЗ). а. Аденокарцинома: по строению: тубулярная, сосочковая, муцинозная (слизистый рак), по степени дифференцировки: высокодифферен цированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная. б. Недифференцированный рак. в. Плоскоклеточный рак. г. Железисто-плоскоклеточный рак. д. Неклассифицируемый рак. • Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака чаще встречается при преимущественно э. зофитном росте опухоли. • Недифференцированные формы рака (часто со скиррозным типом роста) преобладают при преимущественно эндофитном росте, в частности при диффузном раке. Метастазирование рака желудка. • Осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. • Первые метастазы возникают в регионарных лимфати ческих узлах по малой и большой кривизне желудка. • Среди отдаленных лимфогенных метастазов с диагнос тической точки зрения имеют значение ретроградные метастазы: а. В оба яичника — крукенберговские метастазы. б. В параректальную клетчатку - шницлеровские ме тастазы. в. В левый надключичный лимфатический узел — вирховская железа. • Имплантационныс метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы. • Гематогенные метастазы чаще возникают в печени, легких и др. Тема № 7 Болезни кишечника. Цель занятия: Научиться определять этиологию, патогенез, знать классификацию, осложнения и исходы болезней кишечника; проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний по морфологической картине. Приступая к занятию, студент должен знать:
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Терминология. Классификационные принципы, определения. Синдром мальабсорбции (сниженного всасывания) может развиваться в результате: -снижения панкреатической секреции; -некоторых генетических нарушениях метаболизма, -снижения всасывания в тонком кишке в результате: 1. целиакии (наиболее распространенная причина развития синдрома мальабсорбции); 2. значительной хирургической резекции, например, у больных с болезнью Крона; 3. обструкции лимфатических сосудов; 4. синдроме “слепой кишки”, например, после резекции желудка, при котором интенсивное размножение бактерий в частично непроходимой или “слепой” кишке приводит к быстрому истощению в кишечном содержимом жизненно важных веществ (белков, витаминов и т.д.) Целиакия развивается в результате патологической реакции организма человека на белок пшеничной муки – глютен, который повреждает поверхностные энтероциты тонкой кишки, что приводит к резкому снижению их функции всасывания. Распространенность. Целиакия в Великобритании имеет распространенность 1 на 2000 жителей, однако, на западе Ирландии она достигает 1:300. Предрасположенность передается по наследству, если один из родителей болен, то в 10-20% случаев болезнь проявляется и у детей. Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что повреждающим агентом глютена является глиадин, однако механизм его действия не ясен. Предполагается, что повреждение иммунным ответом намного больше, тем токсическим действием глиадина. Генетическая предрасположенность играет большую роль: у 80% больных обнаруживается HLA-B8, более того, целиакия часто сочетается с герпетиформным дерматитом, который также связан с HLA-B8. Такая генетическая связь, скорее всего, связана с особенностями иммунного ответа слизистой оболочки и, таким образом, обуславливает предрасположенность к болезни. Развитие целиакии у предрасположенных людей запускается другими факторами, например, вирусными инфекциями. Это объясняет то, что болезнь может проявляться в любом возрасте, даже у взрослых и пожилых. Морфологические изменения. В обычных условиях энтероциты образуются в криптах (между ворсинками) и затем мигрируют к вершине ворсинки, откуда затем слущиваются. Данный процесс длится около 72 часов. При повышенной гибели клеток происходит усиление пролиферации на дне крипт. При целиакии происходит настолько быстрая гибель энтероцитов, что она не компенсируется пролиферацией, к тому же образующиеся клетки не успевают полностью дифференцироваться в зрелые клетки, что также обуславливает снижение всасывания. В результате развивается атрофия ворсинок. Таким образом, для целиакии характерно: атрофия ворсинок, вплоть до тотальной; гиперплазия эпителия на дне крипт (с повышенным митотическим индексом); инфильтрация клетками воспаления слизистой. Клинически болезнь проявляется синдромом тотальной мальабсорбции: углеводов, жирных кислот, моноглицеридов, аминокислот, воды и электролитов. Затем развивается и вторичная дисахаридазная недостаточность. Изменения наиболее выражены в 12-перстной и тощей кишках, однако, при прогрессировании болезни может поражаться и подвздошная кишка. К тому же нарушается синтез кишечных гормонов, таких как панкреозимин, секритин и холецистокинин, что приводит к вторичному снижению панкреатической секреции и желчевыделения. Осложнения. В настоящее время при соблюдении безглютеновой диеты осложнения наблюдаются довольно редко. При отсутствии диетотерапии повышается риск развития злокачественных лимфом кишечника, а также других злокачественных опухолей. Если в тонком кишечнике обычно развиваются В-клеточные лимфомы, то при целиакии преобладают крупноклеточные лимфомы из Т-клеток. Они могут проявляться кровотечениями, перфорацией, кишечной непроходимостью, общими симптомами. У некоторых больных могут развиваться изъязвления, не связанные с лимфомами; микроскопически обнаруживается хроническое неспецифическое воспаление (хронический язвенный энтерит). Тропическое спру. Наблюдается болезнь, как ясно из названия, в тропических и субтропических районах, однако не только в Африке. Проявляется болезнь диареей, потерей веса, макроцитарной анемией в результате дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Безглютеновая диета не дает никаких результатов, однако болезнь хорошо лечится антибиотиками широкого спектра действия. Возбудитель не выявлен, однако доказано изменение бактериальной колонизации в кишечнике. Неспецифический язвенный колит (НЯК). В странах с умеренным климатом неспецифический язвенный колит (НЯК) является основной причиной диареи с примесью крови, слизи и гноя. НЯК является неспецифическим воспалительным заболеванием толстой кишки, развивающегося обычно в прямой кишке и распространяющегося затем проксимально. В отличие от болезни Крона, при НЯК поражается только толстая кишка. Поражение терминального отрезка подвздошной кишки наблюдается редко и возникает из-за развития несостоятельности илиоцекального клапана, а не является непосредственным поражением. Этиология. Географическое распространение болезни такое же, как и при болезни Крона. Заболеваемость в западной Европе и США составляет 12-140 на100000. Предполагается, что имеется четкая генетическая предрасположенность к язвенному колиту; этот генетический дефект может воздействовать как на иммунный ответ, так и на структуру слизистой кишки. Предполагается, что при язвенном колите большую роль играют гены HLA-DR2 и некоторых цитокинов. Наблюдается повышение синтеза IgG2 по сравнению с IgG1. Обнаруживается повышение проницаемости слизистой оболочки и изменение состава гликопротеинов слизи. Однако повышение проницаемости может, является как этиологическим фактором, так и следствием других процессов. Генетическая предрасположенность подтверждается исследованиями гомозиготных близнецов, повышенной заболеваемостью определенных этнических групп и у лиц с доказанной генетической предрасположенностью к анкилозирующему спондилиту, псориазу и первичному склерозирующему холангиту. Сейчас появляются сведения, что НЯК развивается в результате аутоиммунных процессов, а повреждение слизистой происходит в результате неадекватной активации Т-клеток и опосредованного повреждения цитокинами, протеазами и кислородными радикалами, синтезируемыми макрофагами и нейтрофилами. Подтверждением аутоиммунного процесса является наличие аутореактивных Т-клеток и аутоантител против эпителиальных клеток кишечника и антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA). Однако эти антитела и аутореактивные лимфоциты не приводят к повреждению тканей и НЯК не признается аутоиммунным заболеванием, при котором повреждение слизистой возникает в результате прямой иммунологической реактивности на собственные антигены. Нецелесообразная и персистирующая активация Т-клеток может лежать в основе как НЯК, так и болезни Крона. В нормальном состоянии иммунная система слизистой оболочки толерантна к внешним антигенам, находящимся в просвете кишки; эта толерантность поддерживается взаимодействием кишечного эпителия и Т-супрессоров. Изменение состояния эпителиальных клеток, приводящее к приобретенному усилению синтеза молекул МНС II класса (HLA-DR), активирует Т-хелперы, что приводит к развитию каскадных иммунных и биохимических реакций под влиянием цитокинов. Наиболее вероятным антигеном или запускающим фактором являются микроорганизмы, заселяющие кишечник. На запуск данного процесса могут оказывать значительное влияние стресс, воспаление слизистой кишки, курение. Вне зависимости от причины доказано, что повреждение слизистой при НЯК происходит в результате накопления в слизистой полиморфноядерных лейкоцитов, которые выделяют протеазы, оксид азота и свободные радикалы. Эмиграция полиморфноядерных лейкоцитов из сосудов слизистой происходит в результате усиленной экспрессии эндотелиоцитами адгезивных рецепторов, таких как Е-селектин, ICAM-1 и VCAM, и провоспалительных цитокинов. Затем происходит синтез нейтрофилами лейкотриена В4 и интерлейкина-8, что усиливает хемотаксис нейтрофилов в зону воспаления. Увеличенная проницаемость и абсорбция бактериальных антигенов лежит в основе иммунокомплексных повреждений и некоторых внекишечных осложнений. Морфология. При НЯК наблюдается последовательный и непрерывный тип поражения. Обычно первоначально поражение возникает в прямой кишке, где наблюдается максимальная выраженность изменений, а затем распространяется на сигмовидную и ободочную кишку (рис. 1).  Язвы имеют неровные края и могут сливаться, они распространяются горизонтально на еще не поврежденные участки, образуя обширные острова поражения. Обычно язвы поверхностные, захватывают слизистую и подслизистую оболочки, однако в тяжелых случаях могут повреждаться все слои кишки, вплоть до перфорации. В неповрежденной слизистой обнаруживается выраженная гиперемия, из язв часто возникают кровотечения. Микроскопически определяется инфильтрация слизистой клетками острого и хронического воспаления. Полиморфноядерные лейкоциты обнаруживаются в интерстициуме, однако, в некоторых криптах они образуют агрегаты (абсцессы крипт). Развиваются широко распространенные дегенеративные изменения как поверхностных эпителиоцитов, так и в криптах, резко снижается синтез муцинов. В остром периоде может наблюдаться полная деструкция крипт. Затем начинается их регенерация, новообразованные крипты отличаются значительным расширением и часто имеют соединения с соседними криптами. Так, при биопсии прямой кишки обнаруживается атрофия и значительное расширение крипт, в которых иногда обнаруживаются признаки метаплазии эпителия. НЯК является предопухолевым заболеванием, поэтому на некоторых участках обнаруживается дисплазия эпителия. Осложнения просуммированы в таблице 2.
Озлокачествление. Общая распространенность рака толстой кишки у больных НЯК составляет 2%, однако, заболеваемость повышается до 10% при длительности заболевания более 25 лет. Более высокий риск наблюдается при: -начале заболевания в детском возрасте; -выраженной клинически первой атаке; -тотальном поражении толстой кишки; -отсутствии ремиссий. При длительности заболевания более 10 лет всем пациентам рекомендуется проводить регулярно колоноскопию с биопсией. Местные осложнения. -кровотечения, с развитием железодефицитной анемии при хроническом течении; -тяжелая диарея в остром периоде, с развитием электролитных нарушений; -токсическая диллятация; -перфорации с развитием калового перитонита. Общие осложнения: -кожа - узловатая эритема (подкожное воспаление) и гангренозная пиодермия; -печень - перихолангит (воспаление вокруг желчных протоков), склерозирующий холангит (фиброзное сужение и облитерация желчных протоков), холангиокарцинома и активный хронический гепатит; -глаза - ирит, увеит и эписклерит; -суставы - повышение риска развития анкилозирующего спондилита. Болезнь Крона. Это заболевание было выделено как обособленная нозологическая единица в 1932 году Баррилом Бернардом Кроном и его коллегами. До этого региональный энтерит рассматривался как проявление туберкулеза кишечника. Хроническое воспаление и изъязвления при данном заболевании наиболее часто проявляется в терминальном отрезке тонкой кишки, однако могут поражаться все части пищеварительного тракта: от полости рта до прямой кишки. Также может поражаться кожа, наиболее часто – в перианальной зоне. Однако поражения вне кишечника встречаются очень редко. У 2/3 пациентов наблюдается поражение только тонкой кишки, у 1/6 – только толстой и у 1/6 толстой и тонкой кишок. Болезнь Крона обычно первоначально проявляется либо кишечной непроходимостью, либо болями в животе, напоминающими аппендицит. Другие симптомы связаны с развивающимися осложнениями заболевания. Течение болезни хроническое, волнообразное, с периодами осложнений и ремиссий, порой не связанных с терапией. Возникает заболевание обычно у молодых людей: более чем в 50% случаев возраст больных составляет 20-30 лет, в 90% – от 10 до 40 лет. Мужчины поражаются несколько чаще, чем женщины. Этиология и патогенез. Заболеваемость идиопатическими воспалительными заболеваниями кишечника (болезни Крона и неспецифический язвенный колит) значительно варьирует в различных географических областях. Заболевание намного чаще встречается в развитых странах: в северной Европе, США, Японии. В этих странах заболеваемость составляет от 4 до 65 на 100000 населения. Обнаруживается и генетическая предрасположенность. Также доказано влияние курения. Болезнь Крона у курильщиков встречается чаще, чем у некурящих, однако при язвенном колите наблюдается обратное соотношение. Предполагается, что наиболее вероятным этиологическим фактором является инфекционный фактор. Исследовалась роль Mycobacterium paratuberculosis, которую часто находят у лиц с болезнью Крона и неспецифическом язвенном колите, однако четких доказательств ее роли в патогенезе выявлено не было. Другой линией в исследовании этиологии болезни Крона является выяснение роли микрососудистых инфарктов. Окклюзия мелких сосудов наблюдается в пораженных сегментах кишечника в результате гранулематозного воспаления в стенке интрамуральных и брыжеечных артерий. Предполагается, что большую роль в данном процессе играет курение, прием пероральных контрацептивов и другие изменения, приводящие к увеличению свертываемости крови. При этом пусковым механизмом является коревая инфекция, при которой у генетически предрасположенных индивидуумов развивается широкое поражение эндотелия, внутрисосудистое накопление моноцитов и агрегация тромбоцитов, что и приводит к окклюзии мелких сосудов. Эти два противоположных предположения широко обсуждаются в литературе, однако точных подтверждений того или иного до сих пор нет. Независимо от этиологии, у пациентов с болезнь Крона наблюдается персистирующая и неадекватная активация Т-клеток и макрофагов, сопровождающаяся увеличенной продукцией провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкинов 1, 2, 6 и 8, интерферона и TNF. Болезнь Крона характеризуется хроническим воспалением, которое сопровождается фиброзом. Пролиферация фибробластов и накопление коллагена происходит под влиянием трансформирующего фактора роста, который имеет небольшое противовоспалительное действие, привлекает фибробласты и снижает активность воспалительных клеток. Морфология. Поражение кишки при болезни Крона является сегментарным – пораженные участки чередуются с непораженными. Такие разделенные сегменты называют “перепрыгивающими” (рис. 2).  Наиболее ранним поражением, видимым невооруженным глазом, является появление маленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Эти язвы очень похожи на часто встречающиеся в полости рта афтозные язвы, поэтому их называют “афтоидными”, однако никакой этиологической связи между этими двумя состояниями не существует. Позже развиваются наиболее характерные для данного заболевания продольные язвы, которые затем прогрессируют в глубокие щели. Может поражаться стенка на всю глубину, при этом в результате последующего фиброза развивается значительное сужение просвета кишки. Продольные щели пересекают отечные поля слизистой, которая имеет вид “булыжной мостовой”. Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии. Иногда в них наблюдается формирование гранулем. Микроскопическая картина соответствует макроскопической. Воспалительные изменения являются фокальными. В участках воспаления обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки, в основном в слизистой и подслизистом слое, однако иногда наблюдается и трансмуральное поражение. Классическим микроскопическим проявление болезни Крона являются гранулемы. Они состоят из эпителиоидных макрофагов и гигантских клеток, окруженных кольцом лимфоцитов. Гигантские клетки обычно типа Ланхганса, однако, могут также напоминать гигантские клетки инородных тел. В отличие от туберкулезных гранулем, при болезни Крона никогда не наблюдается казеозный некроз в центре гранулемы. Хотя гранулемы являются достоверным диагностическим признаком болезни Крона, они определяются только у 60% больных; при их отсутствии диагноз ставиться на основе совокупности менее специфичных гистологических изменений. К ним относятся трансмуральный характер поражения, наличие вертикальных язв, выраженный отек подслизистой, лимфангиоэктазия, фиброз и нейроматоидная гиперплазия (увеличение и пролиферация подслизистых нервов). Осложнения. В табл. 3. просуммированы возможные осложнения болезни Крона. Таблица 3
У 60% больных поражается прямая кишка, что проявляется в виде трещин и фистул. Острые осложнения, такие как перфорация, кровотечения и токсическая дилятация наблюдаются намного реже, чем при язвенном колите. При длительном течении заболевания повышается риск малигнизации, особенно в тонкой кишке, однако, в общем, риск намного меньше, чем при язвенном колите, т.к. пораженные участки при болезни Крона обычно резецируются. Системный амилоидоз в результате избыточного синтеза плазменного амилоидного протеина А наблюдается довольно редко. БОЛЕЗНЬ УИППЛА Уиппла является редким инфекционным заболеванием, поражающим обычно тонкую кишку. Возбудитель был выявлен только недавно, им оказалась Tropheryma whippelii. При наличии некоторых нарушений иммунитета болезнь проявляется также болями в суставах, потерей веса, пигментацией, лимфаденопатией и мальабсорбцией. В слизистой оболочке больных обнаруживается инфильтрация lamina propria многочисленными макрофагами, содержащих в цитоплазме большое количество включений с гликопротеинами. При электронной микроскопии в этих макрофагах обнаруживается возбудитель и гранулярный материал, образующийся из клеточной стенки бактерии. Для лечения заболевания используется длительная терапия тетрациклинами. |