Методическое пособие Методические рекомендации к практическим занятиям по частной патологической анатомии приднестровский государственный университет им. Т. Г. Шевченко
 Скачать 327.78 Kb.
|
|
Тема № 8 Болезни печени. Цель занятия: Научиться определять этиологию и патогенез, знать патологическую анатомию болезней печени (гепатоз, гепатит, цирроз) и уметь различать их, руководствуясь морфологической характеристикой. Приступая к занятию, студент должен знать:
В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:
Терминология. Классификационные принципы, определения. Среди заболеваний печени выделяют:
ГЕПАТОЗЫ – это болезни печени, характеризующиеся дистрофией и некрозом гепатоцитов. ГЕПАТИТЫ - заболевания печени, в основе которого лежит воспаление, проявляющееся как в дистрофии и некрозе гепатоцитов, так и в клеточной инфильтрации стромы. ЦИРРОЗЫ – при циррозах наблюдается фиброз печеночной ткани, деформация ткани, перестройка органа с формированием узлов регенератов и печеночная недостаточность. ОПУХОЛИ – болезни печени с развитием в ткани печени опухолевого процесса первичного или вторичного происхождения (метастазы в печени). ГЕПАТОЗЫ Среди гепатозов выделяют по течению острые и хронические гепатозы. ОСТРЫЙ ГЕПАТОЗ (ОСТРАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ) - характеризуется прогрессирующим массивным некрозом печени. Этиология – различные отравления продуктами, грибами, токсинами. Тяжелые инфекции, токсикоз беременных. Морфогенез. Выделяют две стадии процесса: первая стадия – стадия желтой дистрофии, вторая стадия- стадия красной дистрофии. Стадия желтой дистрофии продолжается первые три недели болезни. В начале печень несколько увеличена, уплотнена, желтая. На четвертые сутки орган быстро уменьшается и размерах и у больных появляется желтуха, тяжелая интоксикация. Печень дряблая, уменьшена, серого цвета. Микро - в эту стадию обнаруживают жировую дистрофию гепатоцитов, которая затем сменяется некрозом ткани с образованием жиро-белкового детрита. Стадия красной дистрофии развивается с третей недели заболевания. Орган продолжает уменьшаться и становится красным. Это происходит за счет фагоцитоза детрита и полнокровия стромы печени. Исход – больные чаще всего умирают от острой печеночной недостаточности. ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ (ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ) - хроническое заболевание печени, связанное с накоплением жира в гепатоцитах. Этиология – интоксикация лекарствами, алкоголем, неправильное питание, гипоксия. Основное значение в развитии жирового гепатоза придается алкоголю. Патморфология. Макро – орган увеличен, дряблый, серовато-желтого цвета. Ожирение гепатоцитов может быть мелкокапельным и крупнокапельным. В последнем случае гепатоциты похожи на жировые клетки. Морфогенез. Различают три стадии болезни:
Третья стадия необратима и ведет к развитию цирроза печени. ГЕПАТИТЫ Этиология – чаще всего гепатит связан с вирусной, алкогольной и медикаментозной этиологией. Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вызывается вирусами А, В,С,D,E
Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:
Острая циклическая желтушная форма – это самый частый вариант течения вирусного гепатита. Различают периоды или циклы болезни: 1) скрытый, 2) продромальный, 3) желтушный, 4) выздоровление. Патморфология. Макро: печень увеличена, уплотнена, красная Микро: гидропическая и баллонная дистрофии гепатоцитов, коагуляционный некроз их, сморщивание гепатоцитов (тельца Каунсильмена), в портальных трактах лимфогистиоцитарная инфильтрация. Гепатит D – вызывается РНК-вирусом. Этот вирус заразен только тогда когда забирает оболочку вируса В и становится патогенным. Гепатит С похож по путям заражения на гепатит В, т.е. парэнтеральный путь или сывороточный гепатит, но у гепатита С более короткий инкубационный период. Гепатит Е – путь заражения энтеральный, чаще через воду. Протекает более тяжело чем гепатит А. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ – это воспалительное заболевание печени, которое длится более 6 месяцев без признаков разрешения. Этиология. Причиной хронического гепатита могут быть различные факторы. Наиболее частыми являются вирусы гепатита, алкоголь, лекарственные препараты метилдопа, оксифенизатин, галотан, изониазид, нитрофурантоин и др.), аутоиммунные процессы, болезнь Вильсона, недостаточность L1-антитрипсина. Классификация. По гистологическому принципу хронический гепатит делится на: хронический персистирующий гепатит (ХПГ); хронический активный гепатит (ХАГ). Эта классификация не является чисто морфологической, т.к. каждый из этих вариантов имеет и определенное клиническое отражение: активность процесса, выраженность симптомов, прогноз. Хронический гепатит является неспецифическим проявлением многих хронических заболеваний печени. Для дифференциальной диагностики используется большое количество гистологических, лабораторных и клинических исследований. Основные диагностические критерии хронических заболеваний печени
Хронический персистирующий гепатит характеризуется: -лимфоцитарной инфильтрацией только портальных трактов; -сохранением нормальной архитектоники печени; -отсутствием или редким некрозом клеток печени; -хорошим прогнозом. Обычно при хроническом персистирующем гепатите наблюдается излечение даже без специфического лечения. Исключение составляет ХПГ при вирусном гепатите С, при котором часто наблюдается прогрессия до ХАГ и цирроза. Хронический активный гепатит характеризуется: -пограничными (по периферии дольки на границе с портальными трактами) и мостовидными (некроз двух долек с вовлечением портального тракта, лежащего между ними) некрозами; -инфильтрацией портальных трактов и паренхимы печени; -высоким риском развития цирроза печени. Микроскопически достоверным признаком ХАГ являются пограничные некрозы, которые являются результатом воспалительной деструкции клеток печени, расположенных рядом с воспаленным портальным трактом. Это приводит к постепенному уменьшению числа клеток в дольке и нарушении нормальной архитектоники печени. Иногда при биопсии обнаруживаются специфические признаки, указывающие на причину ХАГ: гиалин Мэллори при алкоголизме, большое количество плазмоцитов и “розеток” из набухших эпителиальных клеток при “люпоидном” нефрите. Алкогольный гепатит. Алкоголь (этиловый спирт) является частой причиной острого и хронического повреждения печени. Поражение печени происходит в результате следующих механизмов: клетки печени начинают извлекать энергию из более доступного источника – алкоголя, при этом останавливаются процессы окисления жирных кислот, которые являются источником энергии в норме, в результате чего они накапливаются в клетке, т.е. развивается жировая дистрофия; алкоголь, являющийся по сути дела токсином, накапливаясь в клетке, приводит к ее повреждению, развивается воспалительная реакция вокруг погибших клеток; алкоголь стимулирует выработку коллагена, что ведет к фиброзу, который в первую очередь наблюдается в портальных трактах и/или терминальных венулах. Подсчитано, что алкогольный цирроз развивается при ежедневном употреблении в течение 5 лет более 120 г этилового спирта для мужчин и 90 г – для женщин. При биопсии наблюдаются следующие изменения: - жировая дистрофия гепатоцитов; -острый гепатит с накоплением гиалина Мэллори; -нарушение архитектоники печени: портальный, а затем общий цирроз печени. Жировая дистрофия наиболее выражена в гепатоцитах, которые расположены вокруг центральной вены. Она является неспецифическим изменением, т.к. наблюдается и при другой патологии печени. Более специфичным является накопление в гепатоцитах гиалина Мэллори, который образуется в результате накопления промежуточных филаментов. Иногда развивается острое воспаление, которое является неблагоприятным прогностическим фактором, т.к. обычно оно предвещает быстрое развитие цирроза печени. Хронические заболевания печени, лежащие в основе хронического гепатита К ним относятся: - перегрузка печени железом (гемохроматоз); - болезнь Вильсона; -недостаточность L1-антитрипсина; -аутоиммунные заболевания печени; -аутоиммунный гепатит («люпоидный»); -первичный биллиарный цирроз. Гемохроматоз Гемохроматоз развивается в результате избыточного накопления в печени гемосидерина – богатого железом белка. Данное заболевание рассмотрено в теме «Смешанные дистрофии». Болезнь Вильсона Болезнь Вильсона является редким врожденным заболеванием, передающимся аутосомно-доминантно, при котором наблюдается накопление меди в печени и базальных ядрах головного мозга. Данное заболевание рассмотрено в теме «Смешанные дистрофии». Недостаточность L1-антитрипсина Недостаточность L1-антитрипсина является генетически обусловленным заболеванием, которое проявляется панацинарной эмфиземой легких и хроническим поражением печени. L1-антитрипсин является мощным антипротеазным ферментом, который имеет наибольшее значение в дезактивации эластаз, выделяемых нейтрофилами. Этот фермент кодируется в 14 хромосоме, его генный локус характеризуется значительным полиморфизмом: установлено более 70 аллелей. Поэтому этот фермент отличается значительной вариабельностью, различные его вариации могут быть определены при электрофорезе. Наиболее распространенным является М-вариант, который обнаруживается у 80% людей. Генотип для индивидуума, гомозиготного по данной аллели, обозначают как PiMM (Pi от англ. protease inhibitor – ингибитор протеаз). Значительные нарушения происходят при наличии Z-изоформы гена, как при гомозиготности, так и гетерозиготности (генотип PiZ-). Фермент, синтезируемый в данном случае, отличается от М-типа заменой лизином глутаминовой кислоты в 342 позиции. В норме глутаминовая кислота в 342 позиции образует связь с лизином в позиции 290. В результате замены аминокислоты этот мост разрывается, что приводит к изменению конформации молекулы. В результате этого Z-форма фермента не может экскретироваться печеночными клетками, и она накапливается в клетках в виде эозинофильных включений, особенно в клетках по периферии дольки. Эти включения хорошо окрашиваются при ШИК-реакции и не расщепляются диастазой. Это означает, что данные включения являются гликопротеидными по природе. Аутоиммунный "люпоидный" гепатит "Люпоидный" гепатит чаще встречается у женщин и микроскопически характеризуется наличием большого количества плазматических клеток и образованием набухшими гепатоцитами розеток. Данное состояние не имеет никакого отношения к системной красной волчанке, однако при нем также обнаруживаются антиядерные антитела. Также часто обнаруживаются антитела против гладкомышечных клеток. Также обнаруживается повышение концентрации IgG и трансаминаз в крови. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ – хронические прогрессирующие заболевания печени, характеризующиеся повреждением ткани органа в виде дистрофии и некроза, дисрегенераторными процессами, сопровождающимися склерозом, перестройкой, деформацией органа, вследствие формирования узлов регенератов и развитием органной недостаточности. Этиология: 1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В, 2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита, 3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ, 4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей, 5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна. Морфогенез: 1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов, 2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов- регенератов и ложных желчных ходов, 3) склероз,
Классификация. Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают
Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют
Патогенетическая (кубинская) классификация циррозов. Выделены четыре патогенетические формы циррозов:
При постнекротическом циррозе основные признаки - это некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В и острой токсической дистрофией печени. Портальный цирроз характеризуется разрастанием портальных септ (перегородки), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Этиология портального цирроза – алкогольный гепатит. Билиарный цирроз печени возникает в связи с воспалением и застоем желчи в желчных путях. По морфологии он похож на портальный цирроз. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||