этика и деонтологи. Этика и деонтология Metodicheskoe_posobie_MSE. Методическое пособие Москва, 2013 удк 614. 253 616036. 865
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Н  апример: Освидетельствование проводится в летний период в один из очень жарких дней, когда температура превышает 33 градуса по Цельсию, а в коридорах учреждения отсутствуют кондиционеры и невероятно душно. Одна из пациенток, сидящая в очереди на комиссию, чувствует головокружение и буквально падает в обморок. Сидящие рядом посетители успеют подхватить ее, в коридоре происходит оживление, кто-то забегает в бюро, в которое данная больная ожидала очередь и сообщает о случившемся. Врачи выходят, как-то неуверенно начинают суетиться, кто-то командует вызвать скорую и т.д. При этом, один из специалистов говорит: «Да она установочная…». Далее больной была оказана первая помощь, при этом диагноз освидетельствуемой (пульмэктомия левого легкого по поводу гиперплазии, т.е. одно легкое у больной отсутствует) свидетельствует о том, что объективное состояние больной может обусловить потерю сознания от нехватки воздуха, когда и здоровым людям дышать тяжело. Таким образом, рассмотренные примеры неэффективного общения специалистов учреждений медико-социальной экспертизы позволяют сделать вывод об объективно существующей проблеме низкой коммуникативной эффективности, косвенно формирующей неудовлетворенность граждан качеством оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе и риски возникновения экспертных конфликтов. 2.4. Специфика взаимодействия с инфекционными больными (включая ВИЧ, туберкулез, гепатиты), а также с больными наркологического профиля Динамические процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, в частности ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатиты стали приобретать характер пандемий, оказывая негативное влияние на здоровье населения во всем мире, а также на межличностные взаимоотношения в рамках социальных взаимодействий «больной – окружающий его социум». Лечебное сопровождение больных имеющих инфекционные заболевания является одной из наиболее сложных сфер в медицине с точки зрения соблюдения этико-деонтологических норм, так как напрямую связано с взаимными психосоциальными установками окружения, врачей и самих пациентов. Вопросы этики и деонтологии взаимодействия с такими больными являются мало разработанными, особенно в контексте медико-социальной экспертизы. При этом, очевидно, что данная проблема существует и может быть рассмотрена с точки зрения необходимости соблюдения этических норм в отношении больного, а также в контексте психологии инвалидности и адекватности восприятия больным своего заболевания, социального статуса и реального реабилитационного прогноза. Проблема синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) (AIDS –Acquired Immune Deficiency Syndrome) стала основной проблемой медицины двадцать первого века из-за эпидемического характера распространения и высокой смертности и возрастающей реакцией общества на распространение СПИДа. Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, по мнению А.Я. Иванюшкина, определяется следующими факторами17: СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью; ВИЧ-инфекция имеет ранг пандемии, а следовательно, ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами; этиология СПИДа в большинстве случаев связана с частными, как правило, интимными сторонами жизни людей, (межличностными отношениями, сексуальной жизнью, различными формами девиантного поведения людей, употреблением наркотиков и др.); базовая потребность в безопасности и естественный страх перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении человека, имеющего СПИД, а также другие инфекционные заболевания, что, в свою очередь, порождает своеобразный психосоциальные феномены массового сознания – стигматизацию этих больных, «спидофобию», а также множественные социальные стереотипы в отношении мифических способов инфицирования данными заболеваниями. высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в наиболее развитых странах всегда ограничены. На наш взгляд, данные проблемы актуальны и в сфере оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе, так как нередко больные имеющие инфекционные заболевания неадекватно претендуют на инвалидность, полагая факт наличия инфекции достаточным основанием для установления данного статуса. С психологической точки зрения эти больные специфичны в смысле субъективной убежденности в том, что инвалидность, тем более с таким диагнозом, безусловно, должна быть установлена. Определенные трудности возникают и при взаимодействии специалистов учреждений медико-социальной экспертизы с контингентом лиц, имеющих различные инфекционные заболевания. Исторически, подобное отношение сформировалось в связи с тем, что поначалу стремительная распространенность СПИДа отмечалась в основном среди так называемых «маргинальных групп населения» - наркоманов, гомосексуалистов, проституток. Данное стереотипное отношение общества к представителям маргинальных групп в последствиепо инерции было перенесено на всех ВИЧ- инфицированных лиц. Следовательно, практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на лечение, социальную защиту и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в практике медико-социальной экспертизы. Те же принципы можно экстраполировать и на психических больных, больных с заболеваниями туберкулез, гепатиты, инфекции передающиеся половым путем и на наркологических пациентов. Запрет на какую-либо дискриминацию (в том числе и больных СПИДом) является нормой международного права и закреплено в «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА): «Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долгаи моим пациентом»18 В сфере коммуникативных отношений специалистов МСЭ к ВИЧ-инфицированным лицам, особенно важным является соблюдение деонтологического принципа уважения личности больного, в соответствии с которым, моральным долгом каждого специалиста является проведение качественной оценки ограничения жизнедеятельности, проявление заботы и сострадания к таким лицам, а неоценка их образа жизни с последующим (нередко открыто транслируемым) осуждением. П ример: В процессе изучения жалоб больного и медико-экспертных документов, врач увидела в одной из выписок из стационара диагноз «ВИЧ», после чего, изменив тон, с возмущением спросила: «Тааак!!! Ничего себе!!!! Жалуемся, значит на боли в коленях, а про СПИД молчим!!!! А, позвольте узнать, любезнейший, где это Вы его подцепили? Что, наркоман??? или любитель женщин??? Далее врач продолжает раздраженно рассуждать вслух: гуляют себе, живут в свое удовольствие…, а потом топают за инвалидностью…».В данном случае, восприятие врача «сработало» в рамках защитной реакции переноса имеющихся представлений о данном заболевании на конкретного больного, история инфицирования которого может быть совершенно иной, несвязанной с «разгульной жизнью». К сожалению, истории многих пациентов свидетельствуют о том, что несовершенство организации медицинской помощи как по вине медперсонала и «человеческого фактора», так и в силу низкой технологической оснащенности послужило причиной множественных случаев заражения неповинных людей. Одной из серьезных проблем является проблема «недобросовестных доноров», в результате чего пациенты при переливании крови в клиниках, роженицы в роддомах инфицировались, не подозревая о дальнейших последствиях и качестве полученной крови (которая ранее, в советское время, не тестировалась на многие вирусы и инфекции). Также известны печальные случаи инфицирования детей в роддомах ВИЧ в результате халатности персонала, не утруждающего себя дезинфекцией шприцов, заражений пациентов стоматологических кабинетов, в результате развития стихийного роста коммерческих медицинских центров, основной миссией которых являлась коммерциализация и получение прибыли, а не медицинская помощь населению и др. Подобное отношение является результатом стереотипных общественных установок. Однако в данном случае носитель установки по специальности «врач», специалист, посвятивший себя служению людям для которого данное отношение к больному является недопустимым. Таким поведением врач-эксперт дала оценку образу жизни, показала свое негативное отношение к таким больным, не изучив всего анамнеза - отнесла экспертного больного к представителю маргинальных групп. Подобного рода высказывания оскорбляют больных, унижают чувство их собственного достоинства, которое на фоне общей личностной и психологической уязвленности, обусловленной заболеванием, может спровоцировать выраженные психогенные изменения. Известны случаи девиантного поведения больных, уязвленных и страдающих от негативного интолерантного отношения в обществе, в последствие спровоцированных на стратегию мести и злостного преднамеренного распространения инфекции. Немаловажным требованием к этике и деонтологии в медико-социальной экспертизе является недопустимость со стороны врача, медсестры, медицинского психолога и других специалистов навязывания своего мировоззрения, ценностей, религиозных и философских взглядов и убеждений экспертному больному. Подобные высказывания врачей становятся фактором морального осуждения. В процессе такой «беседы» у больного либо возникнет чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, либо агрессия как защитная реакция на психологическое нападение, что является инцидентом и фактором конфликта. Врачам необходимо помнить, что уважение личности и автономии пациента - это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности и к жизненной ситуации, в которой оказался человек, чтобы не произошло. Н апример, в процессе экспертно-реабилитационной диагностики из беседы установлено, что молодой человек – наркоман «со стажем» и также является носителем ВИЧ –инфекции. Тут же в срочном порядке с экспертным больным была проведена «задушевная» беседа: «Да как так можно-то? А Вы о родителях-то подумали? А им-то каково? Как нехорошо! Вот инфекция Вам «Божья кара»… нужно в церковь идти… просить прощения…»Негативное отношение врачей - экспертов при предоставлении государственной услуги по медико-социальной экспертизе ВИЧ-инфицированным - являются нередкими в практике деятельности специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, что обусловлено в основном следующими причинами: «недостаточной специальной подготовки», «страха перед инфицированием», «отвращением к наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска» и т.д. Между тем, Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»19и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»20п редусматривает право человека на необходимую ему помощь и поддержку. Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики при проведении процедуры МСЭ является разглашение соответствующего диагноза. Примеры: В процессе ожидания освидетельствования дети играют в коридоре в машинки, проходивший мимо врач-эксперт, увидев эту картину, бесцеремонно обращается к маме одного из игравших детей «Вы что, мамаша, куда смотрите? Мало вам, что у ребенка ДЦП? Вы еще СПИД хотите получить?» На недоуменный взгляд матери, врач продолжает некорректно комментировать: «Вот именно, играют они вместе, а у Иванова ВИЧ!!!!». После услышанного, мама инфицированного ребенка хватает малыша на руки и со слезами убегает. Уход этой семьи с процедуры освидетельствования сопровождается грязными и возмущенными криками других матерей в адрес инфицированного ребенка и его семьи. К сожалению, в нашем обществе отношение к проблемам больных людей в принципе далеко от толерантного. Примером могут служить случаи осуждающего родительского отношения и проявлений агрессии, например, в адрес больных диабетом. Изучая проблему адаптации в рамках социальных отношений «диабетик – общество» исследователи столкнулись с тем, что уровень искаженных стереотипов и социальных представлений существует не только в отношении инфекционных, но и неинфекционных заболевании, а высказывания людей иногда поражают своей «дремучестью» что демонстрирует следующий пример [16, 25]. В процессе группового психологического консультирования родителей, воспитывающих детей с диабетом первого типа и обсуждения существующих проблем недопонимания между здоровыми людьми и семьями диабетиков, одна мама рассказала историю о том, как однажды в крупном торговом центре была подвергнута буквальным образом «обструкции» со стороны родителей, находящихся в игровой комнате. Родители увидев, что мама проделывает манипуляции и замеряет уровень сахара в крови ребенка, в резкой манере потребовали увести девочку со словами «Еще не известно заразно это или нет... у нас тут дети здоровые, без диабета...».Д анный случай отражает общую картину низкой толерантности к проблемам других людей, что в случае такого «громкого» и мифологизированного заболевания как ВИЧ, еще больше приумножается и подпитывается чувством страха, презрения и осуждения. Пример: ВИЧ- инфицированному больному разработана программа дополнительного обследования (снятие кардиограммы), медрегистратор, провожая больного, входя в кабинет, обращается к коллеге при еще незакрытой двери и сообщает: «Маш, ты смотри аккуратней, у больного СПИД!!!» При этом кроме самого больного, в коридоре находятся другие экспертные пациенты, которые хорошо слышали разговор медицинского регистратора и моментально отреагировали: кто-то отсел, кто-то начал тревожно перешептываться и пугливо рассматривать больного, входящего в кабинет. Такого рода не этичное и противозаконное поведение врача-эксперта инициировало дискриминацию, остракизм, а в данном случае вербальное «психологическое нападение» по отношению к вирусоносителю (молодому человеку, который заразился, будучи ребенком ВИЧ-инфекцией в процессе переливания ВИЧ-инфицированной крови). Разглашение врачебной тайны врачом-экспертом было проявлением все той же «спидофобии» в обществе сформировавшей в сознании людей отношение к данной болезни как к «чуме ХХ – века». При этом работники здравоохранения не только нередко нарушали законныеправа своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха перед СПИДом. С ледующий пример практически аналогичен предыдущему в части неэтичного отношения, когда ожидающей в очереди больной женщине средних лет, заботливый медрегистратор советует сходить пообедать в столовую. Услышавший рекомендацию медрегистратора врач (также, при еще не до конца закрывшейся двери) грозно высказал недовольство «Ты что??? Мы в эту столовую тоже ходим есть! А у нее гепатит все-таки…»Соблюдение врачебной тайны является основным принципом охраны здоровья (Статья 4, 13)21 «Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением отдельных случаев, установленных настоящим законом». Также проблема этичного отношения возникает при освидетельствовании одной из наиболее сложных в психологическом смысле категорий освидетельствуемых - больных туберкулезом. Специфика самого заболевания и лечения (длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья) практически у всех вызывает комплекс различных психогенных реакций. В результате психогений усложняется течение основного соматического заболевания, что в свою очередь ухудшает психическое состояние больных, в том числе и находящихся в ситуации смены социального статуса (на медико-социальной экспертизе), на фоне ограничений социального функционирования и психологической уязвленности человека. Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми. Особенностью этики и деонтологии в общении с туберкулезными больными является психотерапевтическая направленность коммуникативного процесса, что также необходимо учитывать в контексте медико-социальной экспертизы при общении с данными категориями больных и требует психологической «просвещенности» специалистов.22. Коммуникативная компетентность специалиста медико-социальной экспертизы заключается в гармоничном сочетании творческого подхода, навыков эффективного общения и знаний особенностей личности данной категории больных в сочетании с профессиональными аспектами (знаний нормативно-правовой базы, регламентирующей установление статуса инвалид, специализированных медицинских знаний, умения защитить экспертного больного от его негативных мыслей и чувств, которые, как известно, существенно затягивают выздоровление). Особое значение для эффективного взаимодействия и общения с подобного рода больными имеет личностная сохранность специалиста, устойчивость (истинность, а не ложность) его профессиональной мотивации, способность к эмпатии (сопереживанию). Психотерапевтическая направленность в общении каждого специалиста МСЭ должна быть сфокусирована на полимодальный комплекс субъективного переживания освидетельствуемого к болезни и инвалидности, в смысле коррекции уровня их адекватности. Специалисты должны знать, что субъективное отношение больного к своей болезни, может носить гипернозогнозический (преувеличивающий характер) или анозогнозический (отрицающий сам факт наличия заболевания) характер; кроме того, возможно множество переходных состояний, непосредственно влияющих на качество взаимодействий больного с окружением и на его приверженность к реабилитации, либо «уход в болезнь» и психологическую стигматизацию. Гипернозогнозия - это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода. Формируется и развивается данное отношение, как правило, при острых соматических болезнях у личностей с тревожно-мнительными, демонстративными (истерическими), реже - с авторитарно-напряженными (эпилептоидными) чертами характера. Данное явление часто можно наблюдать у больных, излеченных от туберкулеза. У таких больных нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности, всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания.23 В процессе медико-социальной экспертизы врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать дополнительные инструментальные методы исследования (в рамках программы дополнительного обследования), чтобы не пропустить рецидив заболевания и успокоить больного. Людям с тревожно-мнительными чертами характера свойственна постоянная готовность к тревоге по любым поводам, опасения за свое здоровье и здоровье своих близких. Естественно, что имеющееся заболевание для них - почти катастрофа. Иногда больные думают: «может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? А вдруг это закончится летальным исходом?» и т.д. Такие пациенты иногда, «на всякий случай» или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы к ним «отнеслись повнимательнее». Они склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям, нуждаются в успокоении, от них нельзя «отмахиваться» - это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания. При проведении медико-социальной экспертизы необходимо учитывать, что у больных с туберкулезом, как правило, лабильная вегето-сосудистая система, которая легко отвечает на нервные перегрузки колебаниями артериального давления, частотой сердечных сокращений, появлением экстрасистол.24 Измерять артериальное давление у этих больных следует не сразу по приходу больного в кабинет, а хотя бы после короткой успокаивающей беседы, по возможности не фиксируя их внимание на этой процедуре. Нервный, взвинченный больной может «дать» психосоматическую реакцию, давление повыситься, что будет отражать лишь тревожное состояние пациента, а не являться симптомом, характеризующим объективное соматическое состояние человека. Иногда больные в силу проявлений «защитных механизмов психики» и других личностных особенностей склонны к позерству, театральной рисовке, стремлению «не быть, а казаться»; они требуют к себе особого отношения, стремятся к нарочитым преувеличениям, эгоцентризму, ярким, бурным во внешних проявлениях, но непостоянным и неглубоким эмоциям. Часто гипернозогнозия формируется по механизмам «вторичной выгоды», «бегства в болезнь» - больной с помощью болезни решает свои внутренние или межличностные проблемы. П ример: на комиссии больной драматично объясняется с врачом: «Вы же знаете что я не просто больной…, у меня же туберкулез был, а вы меня инвалидом не считаете… Да, я вообще может завтра умру!!!»Пример: Тихим голосом… «Да, я самый больной человек!!! Вот видите…у меня какое давление (реактивная реакция на «белый халат), мне жить осталось совсем ничего… Вы себе и представить не можете, какие муки терпит больной туберкулезом…» (запрокидывает глаза, показывает, как падает в «обморок»). Г ипернозогнозия у личностей с обстоятельным, тугоподвижным, вязким, авторитарным мышлением может формироваться и по механизмам так называемых «сверхценных образований». Такие больные проявляют повышенную требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, эгоизм, обидчивость, подозрительность. Разубедить в общении людей с подобным настроем нелегко, здесь надо пользоваться четкими указаниями и аргументами.Примеры: Больной спрашивает: «А почему не у меня первого взяли документы?». Далее больной раздраженно высказывает «Как у вас здесь душно… хоть бы проветрили, знали, что придет пациент со смертельным заболеванием….». Несмотря на эмоционально-личностные проявления больных, специалист обязан относится к больному с учетом этико-деонтологических принципов, корректно, терпеливо, не допуская ятрогений и раздражительных высказываний. В рачу необходимо умение слушать и слышать, улавливая настроение больного, мягко направлять разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы (об истинном диагнозе и прогнозе заболевания), давая информацию, адекватную психологическому состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность, проявления чувства брезгливости в общении с инфекционными больными, в общем, и туберкулезными больными в частности.Например, при проведении медико-социальной экспертизы, врач надела не только повязку, но и обмотала шею шарфом, прикрывая рот, при проведении беседы села вдали от экспертного больного (при этом нарушая принципы эффективного общения), всячески демонстрировала свою брезгливость, боязнь заражения: не произвела взвешивания больного, не измерила температуру, артериальное давление. Вся процедура МСЭ свелась к изучению документов и опроса жалоб. По окончании экспертизы, когда больной еще не вышел из кабинета – побежала открывать окна, громко охая, ахая и возмущаясь. Такое поведение врача демонстрирует нарушение принципов этики и деонтологии, так как врач-эксперт демонстрирует явную брезгливость. А учитывая, что у большинства пациентов с диагнозом «туберкулез легких» наблюдается ипохондрическое отношение к болезни, данный тип коммуницирования специалиста является ятрогенным, стигматизирующим и способствует усугублению негативного психоэмоционального состояния. В поведении с такими больными врачам и другим специалистам не следует поддаваться истерическим проявлениям и окружать такого экспертного больного особым вниманием (это приводит обычно лишь к усилению демонстративности). В то же время ни в коем случае не стоит игнорировать жалобы, так как мотивы подобного поведения бессознательны и «вторичной выгоды» пациент не осознает. Специалисту необходимо знать, что, наличие истерических черт характера и истерических преувеличений само по себе совершенно не исключает существования действительно серьезной соматической патологии. При выраженной гипернозогнозии у больных (ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, гепатитом и др.) в случае невозможности разубеждения в отношении наличия заболевания и несмотря на отсутствие объективных признаков болезни (на основе данных клинических исследований), может потребоваться консультация психолога, психотерапевта и даже психиатра. При направлении больного на такую консультацию специалисты МСЭ должны быть крайне тактичны. У пациента ни в коем случае не должно создаться впечатления, что его принимают за притворщика-симулянта, не оценивают тяжести его состояния или считают «сумасшедшим». Анозогнозия - наоборот, активное отрицание болезни, недооценка очевидного, приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям. Анозогнозия наблюдается при постепенном, медленном развитии болезни, без ярких, пугающих проявлений (например, при хроническом туберкулезе легких, «носительстве» без явных симптоматических проявлений инфекциях), также подобная реакция характерна и для наркологических больных. Анозогнозическая внутренняя картина болезни формируется у личностей стеничных (сверх уверенных в себе), гипертимных (склонных к приподнятому, эйфорическому настроению), а также у легкомысленных людей. В процессе общения с такими пациентами при проведении МСЭ необходимо настаивать на обязательном, регулярном посещении лечебных процедур, подчеркивая их важность, объяснять возможность различных осложнений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способность пациентов к социальному функционированию. Также проблема соблюдения этических норм и правил актуальна и в отношении больных наркологического профиля. Проблемы медицинской этики и ее составной части деонтологии в сфере наркологии в России остается мало изученной. Причинами этого явления, на наш взгляд, является тот факт, что в обществе и в профессиональной среде прямо или чаще завуалировано ставится под сомнение сам факт возможности существования медицинских этических принципов и норм в отношениях с больными наркологического профиля. Последним фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений. По-видимому, потому, что для «алкоголиков», «наркоманов» и «токсикоманов» статус медицинского больного, хотя формально и признается, но в действительности при этом предполагаются такие многочисленные оговорки и мнения, которые ставят наркологических больных по сравнению с соматическими, неврологическими и даже психически больными в неравное двойственное и противоречивое положение. Алкоголизм и наркомания – это психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, включая зависимость и синдром отмены в Международной классификации болезней (МКБ-10) описываются в блоке F11-F19 класса V (психических расстройств). В то же время, в социальном понимании данные заболевания как бы и не болезни, а больше воспринимаются в обществе как «жизненные обстоятельства». Типичное мнение обывателя, в отношении наркологических больных связано с обвиняющим характером установок и осуждением. Более того, распространено мнение, что они чуть ли не получают удовольствие от своей болезни, так как несмотря на очевидные негативные ее последствия продолжают алкоголизироваться (принимать наркотики), тем самым постоянно усугубляя болезнь, а следовательно должны отвечать за свою вину, одни нести на себе весь груз последствий своего поведения. Логика такого рода рассуждений характерна и для некоторых специалистов МСЭ, что в деятельности пагубно приводит к нарастанию конфликтогенного фона и проявлению агрессии, провоцируя конфликты. Проявляя негатив, врач всячески транслирует больному, что если он «алкоголик» или «наркоман» и все-таки признается больным и инвалидом, то уж, по крайней мере, не таким, как другие больные на законных основаниях, а условно в качестве одолжения и «второго сорта». Исходя из подобной логики, специалист рассуждает в русле необязательного применения к этим больным общемедицинских этических норм, которые в данном случае выглядят неадекватными, ненужным, нецелесообразными, по крайней мере, в полном объеме. В связи с вышесказанным вопросы этики и деонтологии при проведении процедуры медико-социальной экспертизы с наркоманами и алкоголиками остаются одной из самых сложных неразработанных проблем. Деонтологическая тактика общения специалистов МСЭ с наркоманами, алкоголиками должна отличаться исключительной гибкостью и психологической устойчивостью специалиста в отношении «провокации» на прочность в силу социального неодобрения и осуждения данной проблемы и больных в частности. Следует учитывать, что у алкоголиков и наркоманов большое распространение и значительную выраженность имеет анозогнозия — отрицание факта болезни и ее вытеснение. При бытовом пьянстве, в I стадии алкоголизма ведущую роль играет традиционно сложившееся общественное мнение о безвредности и даже пользе употребления алкоголя время от времени. Больные будучи, тем не менее, «продуктом» исторически и социокультурно сложившихся традиций, оправдывают свое отношение к спиртному ссылками на художественную литературу, опыт родственников и знакомых, существующие обычаи. Иногда некритическое отношение к употреблению спиртного и токсических средств на ранних стадиях заболевания связано с интеллектуальной неразвитостью и неспособностью противопоставить негативным влияниям собственное мнение. Нередко отрицание факта заболевания значительно выражено у родственников больного, что является своего рода защитной, охранительной психологической реакцией. На отношение к алкоголикам и наркоманам по-прежнему влияет страх перед непредсказуемыми и, возможно, опасными действиями данных лиц. Данный феномен получил название стигматизации. Стигматизация — негативное выделение обществом социальной группы по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальныхреакций на данного индивида или представителей социальной группы. Стигматизация представляет собой процесс, при котором отдельные черты превращаются в глобальную характеристику человека, и эта оценка носит, как правило, негативный характер. Поколебать сложившееся представление чрезвычайно сложно, так как в сознании многих людей предубежденная установка присутствует как данность. П ример: «Во время изучения медико-экспертных документов выясняется, что у больного алкоголизм. Врач-эксперт сообщает всем специалистам, участвующим в освидетельствовании больного: «К нам опять алкоголика направили, тем самым давая установку «да чего с ним церемониться –он алкоголик».Пример: «Больной, длительное время находившейся в местах лишения свободы, употребляющий наркотики более 10 лет, обратился для оказания услуги медико-социальной экспертизы в бюро медико-социальной экспертизы. На этапе изучения медико-социальной документации, врачи – эксперты с пренебрежением отнеслись к рассмотрению заключений, осмотр больного не проводили, а только довольствовались несколькими вопросами по телефону «Вы ходите?, А что вас там, на руках носят? Нет? – значит можете передвигаться –ограничений к передвижению нет». При проверке акта по контролю, в главном бюро специалисты усмотрели данные для установления группы инвалидности. На что специалисты бюро ответили: «Ну да, у нас тут тысячи, а мы с наркоманами и уголовниками будем возиться…» Конечно, объективно врачам достаточно сложно абстрагироваться от существующих стигм в отношении наркологических больных и лиц, находящихся в местах лишения свободы. Однако, несмотря на нестандартность и особый социально-психологический контекст, формально квалифицирующий пьянство и наркоманию как «зло», деонтологически врач обязан оказать больному необходимое внимание в рамках оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе. В отношении наркологических больных часто формируется этический нигилизм, когда любая этическая норма берется под сомнение, приобретает относительный характер в зависимости от контекста ситуации, когда вместо профессиональной этической нормы руководствуются понятием целесообразности в произвольной, субъективной трактовке. При этом обычно игнорируется, что большинство болезней, за исключением, может быть, сугубо наследственных или врожденных, являются в значительной мере результатом патогенного поведения человека, будь то его неосторожность или рискованность, легкомыслие или сознательный отказ следовать рекомендациям о здоровом образе жизни. Поддержке такого мнения врачами МСЭ способствует и тот факт, что для больных алкоголизмом и наркоманией характерно аггравационное поведение, часто наблюдаемое у наркологических больных, когда с целью реализации рентных тенденций пациенты сознательно преувеличивают имеющееся соматическое неблагополучие, чтобы получить инвалидность, обеспечивая таким способом себе возможность добывать деньги для продолжения пьянства. Подобное поведение может наблюдаться и у наркомана. При симулятивном поведении объективное содержание клинической картины практически отсутствует. Характер действий больных определяется установками, за которыми обычно усматривается корыстная заинтересованность. Специалист медико-социальной экспертизы должен хорошо разбираться в поведении таких больных, строить свои отношения с ними, руководствуясь медико-психологическими знаниями на основе деонтологических принципов. Деонтологическая направленность психотерапевтического подхода, как правило, не должна сводиться исключительно к соблюдению норм обычной этики, хотя в повседневности, как известно, и эти нормы часто нарушаются. Требование терпеливого, внимательного, доброжелательного тактичного отношения к любому человеку вообще является скорее требованием морали, чем специфической особенностью медицинской этики. Обеспечение бесконфликтного коммуникативного пространства специалистами учреждения медико-социальной экспертизы возможно если каждый участвующий в предоставлении данной услуги будет соблюдать следующие правила: - акцентировать внимание на ограничениях жизнедеятельности, а не на оценке образа жизни экспертного больного, и возможно приведшего к заболеванию; - не навязывать своего мировоззрения, своего образа жизни; - избегать морального осуждения; - не демонстрировать своего отношения к представителям маргинальных групп; - не допускать необоснованных заявлений, в том числе по проведению медико-социальной экспертизы, вследствие собственных негативных установок, сформированных под влиянием социальных мифов, стигматизации и чувств брезгливости, осуждения и неприятия; - строго соблюдать законодательство в области сохранения врачебной тайны о заболевании пациента независимо от имеющегося диагноза. Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что соблюдение этики и деонтологии с вышеперечисленными категориями больных является необходимым условием осуществления медико-социальной экспертизы. При оказании государственной услуги по медико-социальной экспертизе необходимо придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут достичь цели эффективной коммуникации, не травмируя ни собственной психики, ни психики освидетельствуемого. 1. Учитывайте особенности лиц психологически пострадавших от заболеваний. Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. Не усугубляйте неэтичными, ятрогенными высказываниями эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью. 2. Проявляйте личностно-ориентированный подход к каждому экспертному больному, так как перед Вами, прежде всего, человек, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее, устойчивее. Помните, что индивидуально-психологические особенности (уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов) разный как, впрочем, у всех людей. Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым. 3. Не забывайте, что такие заболевания, как рак, ВИЧ, гепатиты, воспринимаются в сознании каждого больного как угроза жизни. Старайтесь доводить сведения до больного тактично без драматической окраски, рационально взвесив каждое слово. Все негативные симптомы в отношении развития заболевания могут резко и внезапно менять представление человека о его будущем, вызывают разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло. 4. Старайтесь понять и осознать чувства и мысли больного, находящегося в сложных условиях адаптации и жизни с тяжелым инфекционным (либо наркологическим) заболеванием. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений о природе возникновения данных заболеваний, старайтесь абстрагироваться, мыслите позитивно, действуйте в рамках отведенных Вам компетенций. Таким образом, соблюдение правил этики и деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача - эксперта, но и от его воспитания, способности к сопереживанию, степени культуры, образованности, деликатности, интеллигентности, устойчивой профессиональной мотивации (в том числе в отношении выполнения своего профессионального долга) даже в отношении таких экспертных ситуаций как освидетельствование инфекционных, туберкулезных, онкологических и наркологических больных. |