Главная страница

этика и деонтологи. Этика и деонтология Metodicheskoe_posobie_MSE. Методическое пособие Москва, 2013 удк 614. 253 616036. 865


Скачать 1.5 Mb.
НазваниеМетодическое пособие Москва, 2013 удк 614. 253 616036. 865
Анкорэтика и деонтологи
Дата21.08.2022
Размер1.5 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЭтика и деонтология Metodicheskoe_posobie_MSE.doc
ТипМетодическое пособие
#650197
страница8 из 13
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

- внимательно прислушиваться к мнению всех специалистов медико-социальной экспертизы, принимать экспертное решение коллегиально;

- не позволять себе неэтичных, унижающих профессиональную позицию высказываний в адрес коллег, обсуждать разногласия аргументировано, доказательно, контролировать свое эмоциональное состояние (в том числе в отношении невербальных коммуникаций).

3.3. Практические приемы профилактики и разрешения типичных экспертных конфликтов, возникающих при оказании государственной услуги по медико-социальной экспертизе
В прикладном отношении к медико-социальной экспертизе в данном параграфе будут рассмотрены методы оптимизации коммуникации в рамках «специалист учреждения МСЭ – освидетельствуемый» с целью профилактики и снижения конфликтов.

Важнейшим стратегическим моментом недопущения риска конфликтных ситуаций является тактика ведения диалога при освидетельствовании граждан. С методологических позиций данное социальное взаимодействие может рассматриваться как переговоры.

Ведение переговоров требует от участников данного взаимодействия элементарных знаний «психологического лавирования» в возникающих непростых ситуациях, владения механизмами влияния и управления процессом в выгодном для себя ключе. При этом взаимодействие экспертов с освидетельствуемым (особенно на этапе оспаривания предыдущего решения экспертной комиссии в Главном бюро и в Федеральном Бюро) заранее можно охарактеризовать как ведение конфликтных переговоров.

Для минимизации возрастания конфликта при освидетельствовании экспертам, осуществляющим данный вид переговоров, необходимо учитывать следующую специфику.

Важным моментом, способным привести логику больного не «в нужное русло» является излишнее рассуждательство врача и углубление в обсуждение диагноза, перспективу развития заболевания, в вопросы дальнейшей тактики лечения и «коммуникативный уход» в рекомендации и советы больным. Врачу-эксперту категорически нельзя акцентировать внимание на предыдущем временном этапе заболевания и будущем гражданина. Например, специалисту необходимо избегать фраз: «смотрите, раньше у Вас было хуже…, стало лучше…, дальше будет плохо…» и др. Данные рассуждения вселяют излишнюю тревогу в освидетельствуемого, вызывают реактивные депрессивные состояния, влекущие определенное поведение и действия.

Врачам необходимо придерживаться важного психологического принципа «здесь и сейчас», когда прошлого уже нет, а будущее еще не наступило и никто не может знать и гарантировать, как оно сложится…

Данный принцип «здесь и сейчас» может стать негласным девизом медико-социальной экспертизы, что основано на методологической экспертной позиции объективной оценки существующих нарушений функций и ограничений жизнедеятельностив данный конкретный момент.

Опираясь на принцип «здесь и сейчас», врачи должны акцентировать внимание освидетельствуемого на том, как его настоящее состояние влияет на способность к функционированию в ведущих жизненных сферах именно на сегодняшний момент.

Углубление в прогнозы дальнейшего развития заболевания (например «..да Вы что? Если не будете лечиться, через несколько лет Вас может ожидать повторный инсульт…» или «…срочно сбавляйте вес или Ваши суставы через некоторое время окончательно разрушаться…» и др.) нарушают деонтологию, по сути, являясь ятрогенными посланиями, способными усугубить психологическое состояние лиц, и так находящихся в непростой психологической ситуации.

Во избежании коррупционной составляющей, врачи не должны давать конкретных рекомендаций и советов по обращению в какие-то определенные лечебные и реабилитационные учреждения (особенно на платной основе) и носящие скрытый, а иногда и явно рекламный характер давать рекомендации в отношении конкретных лекарственных препаратов и биологически активных добавок и использования различных не сертифицированных устройств (например, тренажеров, массажеров и др.).

Врач должен знать, что залогом эффективного взаимодействия и коммуникации (переговоров) с больным является его способность доходчиво, используя вышеуказанные стили общения (точный, внимательный, дружелюбно-открытый и воодушевленный) выражать свои мысли, убеждения, давать рекомендации и уметь слушать (и главное понимать и слышать) собеседника.

В плане умения слушать и слышать, то что говорит собеседник, мы уже коснулись этого вопроса в отношении способности человека проявлять эмпатическое (сопереживающее) слушание. Также нам хотелось бы остановиться на еще одной классификации этого процесса, которая делит виды слушания на активное (рефлексивное) и пассивное (нерефлексивное) слушание.

Пассивное слушание дает возможность больному высказаться о всех наболевших проблемах и предполагает способность врача-эксперта к терпеливому (но внимательному) выслушиванию, при минимальном вмешательстве в процесс общения. У такого вида взаимодействия есть определенная функция - снижение психического напряжения больного. Торопливость, перебивание врачом освидетельствуемого может сформировать у него раздражение и чувство неудовлетворенности, что часто отражают жалобы больных на формальность в общении «меня даже не выслушали…». Недопустимым является разговор между специалистами об освидетельствуемом в третьем лице в его присутствии. Подобное игнорирование человека и обсуждение различных деталей и специфики его соматического состояния порождают ощущение ничтожности «пустого места» и крайне не этичны. В то время, как человеку важно дать понимание того, что он небезразличен для врачей, им искренне интересуются, что он «не один», с помощью «угу-реакций», кивков головы и заинтересованного, участливого взгляда. Если не вмешиваться в процесс, как правило, получив такую возможность, даже агрессивно настроенные больные, выговорившись успокаиваются, что позволяет далее простроить более эффективный диалог.

Активное (рефлексивное) слушание следует применять для установления активной обратной связи с говорящим. Данный вид коммуницирования необходим с целью прояснения искажающих фактов, деталей и разногласий при контактировании. При стратегии активного слушания и ведения диалога врачу-эксперту необходимо пользоваться следующими приемом уточнения – прояснения смысла сказанного освидетельствуемым посредством следующих выражений «Правильно ли я Вас понял…?», «Таким образом, Вы хотите сказать….?» «Другими словами Вы имели ввиду….» и др. Применение этого приема позволит достичь уверенности в правильном понимании транслируемых друг другу сообщений, и сформировавшейся адекватной обратной связи. Также у освидетельствуемого возникнет ощущение того, что перед ним не «автомат» машинально записывающий жалобы, а внимательный интересующийся им человек (равный партнер по общению), что психологически очень важно из-за бессознательного ощущения «неравноправия» участвующих в экспертизе сторон. При данном стиле общения врач может отметить те чувства, которые испытывает больной «Мне кажется вы расстроены…» или подбодрить больного «Вы молодец, что не сложили руки….» и др. Такая включенность врача позволит человеку почувствовать, что специалист понимает его состояние, что также снижает эмоциональную напряженность и позволяет проникнуться больному доверием к врачу. Противоположное отношение врача-эксперта непринятие и игнорирование индивидуально-значимых чувств и переживаний больного, а также указание на то, что они неуместны «Что это Вы таким умирающим голосом говорите?» несет для больного эмоциональную угрозу своей самости и как ответную защитную реакцию – стремление к самозащите (в той степени агрессивности, на которую больной способен).

Недопустимым является затрагивание врачом-экспертом личности освидетельствуемого. При том, что объективно индивидуальные черты собеседника могут действительно вызывать неприязнь, неосторожно сказанное слово и критика в адрес л ичностных качеств послужит поводом к развязыванию конфликта.

Иногда на комиссии можно увидеть следующую картину: специалисты, еще не дождавшись когда за больным закроется дверь, бурно начинают обсуждать детали и впечатления о больном, при этом, не стесняясь в выражениях и оценках.

Специалистам необходимо учитывать, что ситуация оценки, которой они подвергаются в экспертизе, обостряет у больных все воспринимающие каналы. Больные ловят каждое слово в свой адрес, каждый жест и движение мимики. Конечно, нелицеприятные высказывания экспертов в адрес больных являются провоцирующим фактором, способным вызвать оборонительный рефлекс и агрессию уязвленного человека.

Отдельно хотелось бы сказать о существующей манере врачей панибратского обращения к больному на «ты», которая особенно недопустима при процедуре освидетельствования. Культурно-исторически дистанция коммуникативных границ «ты – вы» в нашем обществе не однозначна, в отличие от западной культуры, где отчества отсутствуют и обращение к человеку по имени норма. Действительно замечено, что врачи, медицинские сестры частенько переходят эту границу «вы-ты», желая подчеркнуть сострадание и участие к человеку, испытывающему физический дискомфорт «ну, потерпи немножко, сейчас будет легче…». Подобный стиль бессознательно вырабатывается у многих специалистов, непосредственно взаимодействующих с больными на телесном уровне (хирургов, стоматологов, гинекологов и др.).

О днако, экспертная процедура и весь ее психологический контекст (неравноправность ролевых позиций, когда эксперт всегда находится как-бы «над» больным; кратковременность, а значит сокращенный период формирования «психологической фазы безопасности» и моральная уязвимость больного), категорически не подразумевают возможность взаимодействия с человеком на «ты», которое, скорее всего, будет истолковано привратно, как неуважение, в отличие от другой ситуации, где возможно подобное обращение воспримится человеком как дружеское и неравнодушное, воспринимаемое больным как поддержка.

Также при взаимодействии большую роль играет вся система невербального поведения, которая на бессознательном уровне может, как в корне поменять ситуацию на благоприятную, так и сформировать агрессию.

Все невербальные сигналы (взгляды, мимика, пантомимика), транслируемые собеседниками друг другу, а также речевые особенности собеседников (тон, тембр и громкость голоса, плавность, темп и др.), формируют эмоциональный фон общения. Поджатые губы, невольные выражения лица, отражающие усталость или раздражение (например, взгляд вверх, когда больной долго и без остановки говорит…), закрытые позы (скрещенные руки, ноги) или агрессивные телесные проявления (руки, упертые в бока) или сжатые челюсти и кулаки, безусловно, считаются человеком также на бессознательном уровне и спровоцируют негатив. А. Пиз, австралийский писатель и психотерапевт (ведущий специалист по изучению невербалики), выявил, что 70% информации друг о друге, люди считывают из невербального поведения, т.е не принимая во внимание слова.

Следовательно, специалистам, которые непосредственно общаются с освидетельствуемыми, просто необходимо контролировать всю телесную невербалику как в плане недопущения в поле общения негативных невербальных сигналов, так и наоборот, максимально использовать методы «подстройки», открытости, доброжелательности и участия. Во время беседы следует смотреть в сторону освидетельствуемого, с периодичностью установления зрительного контакта (не более 3 сек.). Слишком пристальный, длительный зрительный контакт также некомфортен и вызывает у людей тревогу и может быть истолкован как агрессия со стороны собеседника. При общении следует держать «раскрытость позы», можно немного наклонить туловище и склонить голову «вправо» (что бессознательно будет восприниматься как участие и включенность), не следует слишком далеко отодвигаться от собеседника и откидываться на стуле, так как такой сигнал бессознательно будет воспринят как отстранение. Резкая, возбужденная, быстрая, громкая, надменно-официозная речь врача может быть воспринята как проявление агрессии или формализма. Также следует контролировать, чтобы речь не была монотонной (утомляющей) собеседника и стараться установить доверительную атмосферу подстраиваясь и изменяя собственные голосовые характеристики, приноравливаясь к речи больного по скорости при сохранении ее адекватной громкости.

Иногда для специалистов характерен как-бы «невидящий» взгляд, который формально обращен на пациента, однако фактически смотрит мимо, либо сквозь человека. Подобный взгляд также будет воспринят освидетельствуемым как равнодушное, безучастное отношение, формирующее барьеры в общении. Причиной такого «потухшего, невидящего» взгляда врача, как правило, является эмоциональная усталость, потребность отгородиться от непосредственного контакта с субъектом своей профессиональной деятельности, которая впрочем, реализуется бессознательно и осознается специалистом не всегда.

Как и невербальное поведение, наименее подвержено сознательному контролю восприятие человеком внешности собеседника, что делает необходимым тщательно продумывать внешний облик специалиста и /имидж/ врача-эксперта. Наиболее общие правила, которые, распространяются на все врачебные специальности – это аккуратный внешний вид.

Врачам экспертам необходимо помнить, что люди бессознательно придерживаются следующего известного «народного правила» при взаимодействии со специалистами врачебных специальностей «Осмотрите врача, прежде чем он осмотрит Вас!». Таким образом, все детали имиджа (опрятный или неряшливый внешний вид, приятный, либо отталкивающий запах) комплексно воздействуют на восприятие субъектов общения и формируют желание (либо нежелание) его продолжать. Даже такие, на первый взгляд несущественные мелочи, как детали одежды (например, расстегнутый халат) бессознательно могут повлиять на освидетельствуемого в плане формирования образа «небрежного врача». Корни подобного восприятия имеют глубокую культурно-историческую почву, отражаемую в поговорке «халатное отношение» (легкое, легкомысленное отношение). Специалист должен иметь «бейдж» с ФИО, должностью и регалиями. Излишне вычурный стиль в прическе, макияже и аксессуарах, также может спровоцировать реакцию раздражения и недовольства больного, субъективно воспринимающего подобные детали как внешние атрибуты благополучия на фоне собственной материально-экономической несостоятельности, либо телесной калечности.

Все детали общения (внешний вид (имидж), невербальное поведение, уровень коммуникативной компетентности) крайне важны и упущение какой-либо, особенно в такой сложной ситуации взаимодействия как освидетельствование в учреждении медико-социальной экспертизы, может спровоцировать недовольство, проявление агрессии и конфликт.

Для специалистов, участвующих в данном процессе необходим четкий навык отслеживания предконфликтной стадии общения. Правильно оценить и заметить данный момент необходимо для прогнозирования и «психологического купирования» конфликта, не допуская его развития и перехода в реализующийся конфликт.

Опознать такие моменты можно развивая навык и умение «наблюдения». Основными «маркерами» реализующегося конфликта должны стать невербальные телесные признаки и проявления, а также различные речевые сигналы. Больной может начать суетиться, покраснеть, в позе появятся агрессивность зажатость и напряжение, дыхание может стать либо прерывистым, либо учащенным, также усилится или выражено замедлиться «в виде ступора» темп речи, измениться тембр голоса и интонация.

Именно на этом этапе «предконфликта» еще можно повлиять на ситуацию, вернув ее в нормальное русло взаимодействия через коррекцию собственного поведения и влияние на поведение собеседника, т.е. начать «управлять конфликтом».

Общими рекомендациями в отношении управления конфликтной ситуацией для ее редуцирования могут быть следующие действия.

В подобных случаях, когда «конфликтная ситуация» начинает реализовываться в конфликт первое что нужно сделать специалисту это «психологически включиться», т.е. необходимо оценить самого себя, в основном того, что с данного мгновения он контролирует себя и всю ситуацию в целом.

Недооценка ситуации и бессознательное поведение специалиста «на авось» может привести к инциденту (а значит и реализации ситуации в открытый конфликт) в результате обмена освидетельствуемого и специалиста взаимными конфликтогенами.

После того, как специалист психологически оценил возможность развития конфликта и его дальнейшей реализации, следует применить все вышеописанные техники и стратегии эффективного коммуницирования: поддерживать устойчивый контакт, однако, лишь в спокойном тоне, с использованием эффективных стилей взаимодействия, ни в коем случае не поддаваясь на создавшийся негативный психоэмоциональный фон, без подчеркивания авторитарности и реагирования агрессией на агрессию.

В случае перехода освидетельствуемого «на повышенные тона», специалисту следует спокойно, уверенно (именно уверенно, а не демонстративно) начать говорить тише и медленнее, обозначив, что врач понимает всю сложность ситуации больного (и возможно, на его месте чувствовал бы тоже самое). Демонстрация подобной мягкости и соучастия позволяет компенсировать жесткость экспертной позиции.

Рекомендации специалистов, анализирующих конфликтные ситуации, заключаются в том, чтобы быть устойчивым по отношении к своей позиции и в этом проявлять твердость. Однако, стараться мягко и терпимо (толерантно) относиться к человеку [37].

С учетом специфики экспертной ситуации, и трудной жизненной ситуации освидетельствуемых лиц, иногда они просто нуждаются в сочувствии и понимании.

Момент вынесения решения является своего рода «пиком» экспертного конфликта, когда любой провоцирующий фактор способен психологически его усугубить. Особенно в данном случае опасны бессознательные реакции со стороны специалистов, которые в сложившейся изначально конфликтной ситуации экспертизы, ее развития и перехода в конфликт «не подтверждение ожидаемого результата» позволят освидетельствуемому «психологически сорваться», тем самым реализуя открытую стадию конфликта.

Несмотря на драматичность ситуации, когда обе стороны осознают предстоящее объявление решения не в пользу больного, специалист также обязан психологически сконцентрироваться на безупречном «отыгрывании своей роли». Находясь на «пике конфликтной ситуации» объявляя решение, специалисту необходимо контролировать тон изложения, который должен быть доброжелательно устойчивым, не формальным, также необходимо следить за своими телесными реакциями (дыханием, которое должно быть ровным и глубоким, голосовыми характеристиками, не допускающими повышения тона, мимическими реакциями и выражением лица, а также пантомимикой в целом без угрожающих телесных поз и знаков (сжатых кулаков, рук упертых в бока, широких размахиваний руками и соблюдения психологически комфортной дистанции).

При объявлении экспертного решения руководитель должен обратиться к освидетельствуемому лицу по имени отчеству. Важность этого, с первого взгляда несущественного момента, была обозначена еще Дейлом Карнеги, популярным в 50 годах ХХ века американским психологом, который эмпирически установил значительное улучшение качества коммуникации между субъектами возникающее бессознательно, если они называют друг друга по имени.

Таким образом, эксперт, обратившись по имени отчеству должен сообщить о принятом решении примерно следующее: «Иван Иванович. Вы были осмотрены в нашем составе всеми специалистами (перечислить). Мы внимательно изучили медико-экспертные и медицинские документы, и по результатам медико-социальной экспертизы установили, что имеющиеся нарушения не приводят к ограничению жизнедеятельности ни в одной из категорий».

При этом эксперт должен индивидуально подойти к объявлению решения в каждом конкретном случае. Например: если у ребенка стойкая ремиссия онкологического процесса, то при объявлении решения «о не установлении инвалидности» допустимо и даже правильно употребить такую смягчающую речевую форму как: «к счастью, у Вашего ребенка, оснований для установления категории «ребенок инвалид» на сегодняшний день нет».

В случае активных, бурных эмоциональных нападок освидетельствуемых и реакций на вынесение отрицательного решения (первичное не установление группы, не усиление, либо снятие) целесообразно сохраняя спокойный тон, ссылаясь на нормативно-правовое поле медико-социальной экспертизы, разъяснить освидетельствуемому возможности его дальнейших действий, прав по обжалованию.

Н апример: лицу первично не установлена группа инвалидности. Освидетельствуемый заявляет: «Ну и что мне теперь, куда идти, к президенту, как жить то…???» К сожалению, нередко, эксперты в результате утраты эмоционального контроля, срываются, позволяя себе необдуманны выражения (конфликтогены) подобного рода: «…А мы тут причем? Обращайтесь к себе в больницу по месту жительства!» или «…Мы здесь деньги не выдаем…» и так далее.

Оптимальным будет следующее высказывание эксперта, обязательно с обращением по имени отчеству и титулом «уважаемый», в примерно следующей речевой форме: «Уважаемый Иван Иванович! В соответствии с существующей нормативно-правовой базой, вопросы конкретной тактики лечения, и показаний к санаторно-курортному обеспечению медико-социальная экспертиза не рассматривает».

Однако, повторим что содержание этого сообщения, тем не менее, будет вторичным. В соответствии с установленной И.П. Павловым иерархией психофизиологических процессов, эмоциональная подача события задает будущий «тон», определяющий либо спад конфликта, либо провоцирует драйв его возрастания, что с психологической точки зрения, объяснимо наибольшей значимостью восприятия собеседником эмоционального посыла первичной сигнальной системой человека над его вербальной составляющей.

Исследователи считают, что «крайне нерациональным в ситуации МСЭ является стратегия ухода «от прояснения конфликтной ситуации» и прямое указание больному «об обжаловании», которое, к сожалению часто можно услышать на этапе объявления экспертного решения и реакций гражданина неудовлетворенного им [37].

Часто врачи императивно указывают: «Ради бога…,хотите?... Жалуйтесь в суд!». Подобное указание в большинстве случаев будет реализовано и гарантирует судебное разбирательство, которого при более обходительном, этико-деонтологическом отношении к освидетельствуемому могло бы и не быть.

Обобщим наиболее эффективные коммуникативные техники оптимизации взаимодействия специалистов с освидетельствуемыми, рекомендуемые к применению в процессе экспертизы.

Оптимизации взаимодействий

специалистов с освидетельствуемыми способствует следующее коммуникативное поведение:
- Знайте, что важным является способ обращения к гражданам:

Обычно, люди очень привязаны к своему имени. Старайтесь, как можно чаще обращаться к собеседнику по имени: это вызывает аттракцию (взаимное расположение). Например, «Иван Иванович, расскажите нам о своих жалобах», «Иван Иванович, пожалуйста проходите на кушетку», «Мария Васильевна, давайте пройдем к столу, необходимо измерить давление…».

- Пользуйтесь техникой обобщения и переформулирования:

Воспроизводите высказывания собеседника в сокращенном, обобщенном виде, кратко формулируя самое существенное. Начинайте с вводных фраз: «По вашему мнению, Вам необходимо установить вторую группу инвалидности, «Вы считаете, что приступы повторяются очень часто». «Другими словами, вы считаете, что в ИПР Вам внесены не все технические средства реабилитации» и т.п. Таким способом вы обеспечиваете обратную связь и занимаете равную партнерскую позицию общающихся сторон.

- Задавайте уточняющие вопросы:

Если вы хотите что-то уточнить, делайте это сразу: «Правильно ли я вас понимаю, что, за текущий год вы не наблюдались в поликлинике?» «Я правильно поняла, что ребенок сам не может считать хлебные единицы?» Внимательно выслушайте ответ, прежде чем развивать аргументы в пользу собственной точки зрения.

- Проявляйте активное слушание:

Поддерживайте обратную связь - слушая собеседника, реагируйте: «Да, да, я понимаю...». «Конечно...», «Уточните, пожалуйста…». Дайте возможность партнеру выразить свою позицию.

- Поддерживайте беседу рассуждениями

Выводите логическое следствие из высказывания собеседника или выдвигайте предположение относительно причин его высказывания: "Если исходить из того, что вы сказали, то выходит, что у Вас давление совсем не снижается?", "Вы так считаете, видимо, потому что…" и т.п. Придерживайтесь вопросительного тона, но не утверждающего.

- Пользуйтесь невербальными средствами общения:

Устанавливайте зрительный контакт с собеседником – периодически смотрите ему прямо в глаза, не пристально, но внимательно, следите за выражением своего лица, будьте доброжелательны.

Контролируйте свои невербальные проявления: примите «открытую» позу, развернитесь к собеседнику, слегка подайтесь вперед, не скрещивайте руки, поддерживайте собеседника кивками головы.

- Используйте метод подстройки и отзеркаливания.

Используйте повторение (но не явное копирование) некоторых характерных поз и жестов, мимики партнера с небольшим сдвигом во времени. Используйте в своей речи такие же темп, громкость, интонации, тембр. Так бессознательно вы создадите у собеседника чувства безопасности и доверия.

Для того чтобы улучшить взаимопонимание с партнером, применяйте «эхо-реакцию» - повторяйте последние слова реплики собеседника, прежде чем на нее ответить: «...я хотел бы уточнить» - «Вы хотели бы уточнить...».

- Используйте технику подведения итогов.

Кратко резюмируйте результаты обсуждения вопросов на каждом этапе переговоров: «Итак, основными Вашими доводами, являются...однако…», «Итак, мы договорились по следующим пунктам...». Используя данную технику Вы позволяете собеседнику больше осознать и усвоить происходящее.

Далее рассмотрим стратегии управления конфликтом в наиболее типичных конфликтных ситуациях, которые в результате множественных конфликтогенов влияют на эскалацию конфликта.

Стратегии управления конфликтом в типичных конфликтных ситуациях

Таблица 5

Психологические «маркеры», характеризующие конфликтогены и проблемность, возникающих ситуаций

Алгоритм техники

оптимального

поведения специалиста МСЭ

Ситуации, возникающие при осмотре освидетельствуемых, обусловленные взаимодействием со сложным, специфическим в социально-психологическом плане контингентом (наличие мнестико-интеллектуальных (в том числе возрастных) и эмоциональных нарушений)

При предъявлении жалоб освидетельствуемый выражено замедлен, неконкретен, многословен, обстоятелен, останавливается подробно на несущественных деталях, излишне детализирован (изобилует множественными подробностями истории заболевания).

Врач начинает нервничать, повышенным голосом поторапливает освидетельствуемого «Говорите по существу! Вы не один сегодня на комиссии, у меня кроме Вас еще полно народу…», переживая о том, что в коридоре скопилось большая очередь.

Психологическая нервозность передается от врача к освидетельствуемому, который начинает, тревожиться, раздражаться, чувствует беспокойство и негатив от специалиста, а далее либо в субъективном плане формирует недовольство, либо, выражая его поведенчески, больной срывается на обвинения «Ну конечно, Вам тут не до меня…».

Данный вид коммуникации неэффективен, провоцирует инцидент и риск возникновения конфликта.

В данной ситуации специалисту следует:

Несмотря на обстоятельность, медлительность и детализацию больного, сохраняя спокойствие и ровный тон голоса, необходимо выбрать стратегию «переключения» (стараться переключать освидетельствуемого в нужное русло беседы для выяснения необходимых анамнестических данных) с помощью следующих фраз /обязательно обращаясь к человеку по имени отчеству/, фокусируя его рассеянное внимание и коррегируя его мыслительную обстоятельность следует обращаться примерно так: «Иван Иванович, пожалуйста, расскажите мне подробнее как сейчас Вы себя чувствуете…», «Что Вас беспокоит в данный момент…». Если беседа опять становится «рыхлой» и цикл неоптимального взаимодействия повторяется, врачу необходимо перейти на приемы «активного слушания». Вежливо прервав обследуемого уточняйте, переспрашивайте человека /например: «Иван Иванович, правильно ли я Вас понял?», «Вы сказали, что….?».

В ходе подобного взаимодействия, когда врач уточняет и проясняет с человеком все подробности его состояния, у освидетельствуемого возникает ощущение персонального, неравнодушного и неформального отношения врача.

Предложенные техники общения снижают нервозность больного, позволяют структурировать его речь и изложениеболее четко, что оптимизирует коммуникацию, снижает и риск разгорания конфликта, и позволяет психологически более конструктивно и оптимальнозавершить взаимодействие.

Ситуации, возникающие при осмотре освидетельствуемых, обусловленные личностными проблемами или недостаточной коммуникативной компетентностью врачей /специалистов (ятрогенные высказывания, подозрения в симуляции, аггравации)

При осмотре врач дает некорректные комментарии различного рода, например, в отношении веса больного «…чего себя так распустила, молодая еще…» или при подозрении на аггравацию, комментируя функциональные возможности человека, врач обращается с фразой «Не можете ходить? Трудно наклоняться? Ну-ка давайте, давайте, не претворяйтесь!…».

Подобные обращения воспринимаются человеком как унижение, больные чувствуют ущербность, растерянность и обиду, что может спровоцировать эмоционально реактивные состояния (слезы), либо агрессивные вербальные (оскорбления, угрозы) и даже поведенческие реакции (нападки и др.).

Данный вид коммуникации неэффективен, провоцирует инцидент и риск возникновения конфликта.

В данной ситуации специалисту следует:

в процессе осмотра соблюдать такт, сохранять самообладание (отслеживать ритм собственного дыхания, тон голоса и темп речи) занять стратегию «спокойной уверенности» (быть спокойным и уверенным, однако, при этом, ни в коем случае, не высокомерно-надменным), полностью контролировать свои эмоциональные реакции (брезгливость, недовольство), исключить возможностьнеэтичных высказываний подобного типа.

При подозрении на симуляцию и аггравацию специалист должен использовать специализированные экспертные приемы, объективизирующие наличие нарушений, и в заключении подробно и аргументировано /доказательно/ изложить, имеющуюся точку зрения в отношении объективизации аггравационных моментов, не обсуждая свои догадки с освидетельствуемым.

Данные техники и приемы эффективного общения позволят специалисту снизить накал конфликтной ситуации за счет построения эффективной коммуникации в конструктивном ключе, выполнив экспертные задачи, при этом, не нарушив этики взаимодействия

Ситуации, возникающие при «объявлении экспертного решения не соответствующего ожиданиям освидетельствуемого»

При объявлении экспертного решения, не соответствующего ожиданиям освидетельствуемого, больной угрожает обращением в судебные инстанции, Президенту, обвиняет в несправедливости, предвзятости «Да Вам дали указание снимать с нас инвалидность!», либо даже высказывает обвинения во взяточничестве «Вы только за взятки даете группу! Сколько Вам нужно чтобы меня признали инвалидом???...» ,или риторически спрашивают о своих дальнейших действиях, что характеризует отчаянье человека «Что же мне теперь делать, куда мне идти и как жить???»

Подобные конфликтные ситуации чрезвычайно тяжело преодолеваются специалистами, многие из которых оказываются в «психологической ловушке» манипуляций, либо в силу собственных эмоционально-личностных проблем начинают продуцировать ответный конфликтоген. Врач, эмоционально «клюет» на предложенный собеседником стимульный «раздражитель», реактивно утрачивает эмоционально-поведенческий контроль, срывается, позволяя себе необдуманные выражения, переходит на повышенные интонации «Как хотите, так и думайте, мы тут не причем?! Обращайтесь по месту жительству, Хотите? Жалуйтесь в суд, Президенту!!!...»

Данная ситуация и подобный стиль коммуникации неэффективен, характеризуется как острый конфликт, который в дальнейшем спровоцирует судебные иски и жалобы в различные вышестоящие инстанции.

В данной ситуации специалисту следует:

тщательно следить за манерой изложения и за своим эмоциональным состоянием. Излагать свою позицию и взаимодействовать в подобной ситуации необходимо следующим образом.

Одной из действующих, и психологически работающих техник, снижения конфликтогенного фона является «тактика молчания». В ситуации выраженного проявления агрессии освидетельствуемым возможен вариант предоставления собеседнику возможности «выпустить пар». В данный момент, недопустимо прерывать собеседника и доказывать свою точку зрения, приняв тактику молчаливого ожидания момента, когда оппонент полностью выговорится. Психологически, отреагированная собеседником агрессия, автоматически снизит «градус» недовольства. Задача специалиста сохранять в момент ожидания истинное психологическое спокойствие, контролировать невербальное поведение и реакции, (не терять зрительный контакт, контролировать мимику, позу, дыхание), не допуская возможность провокации дальнейших агрессивных выпадов, используя позицию «спокойной уверенности», выжидая подходящий момент для конструктивного продолжения разговора. При активных обвинительных выпадах собеседника, не смотря на высказанные обвинения, врач также обязан контролировать собственные эмоционально-поведенческие реакции и удерживая спокойное дыхание, ровный тон голосаиспользовать стратегию «аргументированной позиции» (четко и грамотно аргументировать свою позицию). В качестве аргументов, подтверждающих объективность принятого экспертного решения, могут быть: законы, уставы, нормативно-правовые акты, регламентирующие деятельность МСЭ. Также врачу необходимо в доступной для человека форме изложить результаты медико-социальной экспертизы и выводы экспертов (обязательно перечислив всех специалистов, подчеркнув комиссионную суть экспертного решения)

Например: «Уважаемый Иван Иванович! Мы осмотрели Вас в нашем составе всеми специалистами (перечислить) и внимательно изучили медико-экспертные и медицинские документы (в которых указано…). По результатам экспертно-реабилитационной диагностики установлено, что имеющиеся нарушения не приводят к ограничению жизнедеятельности ни в одной из категорий».

При этом эксперт должен индивидуально подойти к объявлению решения в каждом конкретном случае и, например, в случае стойкой ремиссии заболевания, возможно следует переключить внимание больного на то, что «к счастью» у Вас не обнаруживается развитие онкологического процесса и др.

Или, например, в диалоге с родителями ребенка, у которого достигнута компенсация ОЖД обратиться со словами: «Благодаря Вашим стараниям, реабилитационные мероприятия оказались эффективными для сына…». Данный комментарий, обращенный к родителям, смягчает конфликтную ситуацию, обусловленную изменением социально-экономического статуса семьи и подчеркивает оценку родительского вклада в процесс реабилитации ребенка.

Также, на пике проявления агрессии, иногда срабатывает «прием выражения сочувствия» к человеку, при сохранении стойкой позиции в отношении вынесенного экспертного решения. Например, сказав собеседнику: «По-человечески, я Вас прекрасно понимаю…, но существующее законодательство, в рамках которого осуществляется МСЭ….» и т.д. Тем самым, психологически, Вы «сохраняете человеческое лицо» и гуманистическое отношение к собеседнику (искренне высказав сочувствие), однако остаетесь твердыми по отношению к проблеме, при этом обозначив незыблемость своей экспертной позиции.

Данные техники и приемы эффективного общения позволят редуцировать конфликтный фон, снижая риск развития конфликта.

Ситуации, возникающие при противоправных действиях освидетельствуемых, попытки подкупа, шантажного поведения

На освидетельствовании больной кладет на стол врачу конверт со словами «Вот возьмите, я знаю, сколько стоит мой вопрос…».

Врач, резко на повышенных тонах начинает возмущаться. Больной продолжает настаивать, при этом включая шантажное поведение «Да, что я не знаю, что все Вы берете, у нас пол двора инвалидность купили…». Врач срывается, грубо указывая гражданину на дверь «Выйдите вон! Я не намерен терпеть от Вас оскорбления».

По содержанию данный вид реакции специалиста возможно и верный (выслушивать необоснованные обвинения Вы не должны). Но, способ его подачи категорически неправильный, формирующий инцидент. А дважды неудовлетворенный больной (по поводу отказа в инвалидности и по поводу отказа от его вознаграждения) скорее всего, спровоцирует жалобы в вышестоящие инстанции.

В данной ситуации специалисту следует:

Особенно следить за манерой подачи информации и строго (но не хамски, исключив надменные, агрессивные невербальные и вербальные проявления) четко, твердо и уверенно известить гражданина о том, что дача взятки и клевета уголовно наказуемы, что данное поведение оскорбительно для Вас, и что в случае дальнейших обвиненийподобного рода в адрес специалиста, вы примите соответствующие меры.

Также можно попросить собеседника

привести обоснованные и аргументированные факты, либо спокойно обозначить, что данная дискуссия выходит за рамки экспертного диалога и ее следует немедленно прекратить.

Данная стратегия диалога позволяет четко обозначить психологические границы оппонентов, заходить за которые не следует, тем самым передавая ответственность за дальнейшее нарушение границ агрессору.

Ситуации, возникающие при противоправных действиях освидетельствуемых в связи с явными хулиганскими действиями и проявлением физической агрессии

Изначально воинственно настроенный больной, при объявлении отрицательного решения экспертной комиссии, нецензурно выражаясь, ломает об бедро палку со словами «Так что не нужна мне теперь помощь, здоров я» и кидает трость в сторону эксперта».

Даная стадия конфликта, является пиковой и требует активного вмешательства со стороны. Терпеть подобные угрозы и поведение специалисты не должны.

В данном случае речь идет о нарушении оппонентом физических границ пространства с угрозой тяжких телесных повреждений.

В данной ситуации специалисту следует:

Жестко противостоять физической угрозе, вывести человека из помещения (желательно иметь возможность подключить к этому охрану учреждения). Однако, даже в этот чрезвычайно стрессогенный момент, необходимо не сорваться на уровень выяснения отношений в подобном тоне.

Безусловно, именно такие ситуации, являются наиболее «токсичными» и вредоносными факторами, запускающими эмоциональное выгорание специалистов, в результате взаимодействия со сложным контингентом.

Но, даже в этой ситуации необходимо «сохранить лицо» достойно завершив конфликт.


Особо следует обратить внимание специалистов

на недопущение следующих фраз и выражений при коммуникации с освидетельствуемыми и их родственниками,

а именно:

  1. Обнадеживать больного: «Надо подумать, как Вам можно помочь получить инвалидность…» (подобная фраза может быть истолкована как призыв к тому, чтобы как-то заинтересовать врача).

  2. Сомневаться и транслировать это в коммуникации «Ну да, вроде есть все данные для усиления группы, а по документам вроде и нет»… (подобная фраза позволит освидетельствуемому в случае отрицательного решения оспаривать его для подтверждения такого «неуверенного мнения эксперта».

  3. Не обдуманно шутить - В ответ на словесную благодарность больного «Спасибо!», шутливо произносить «Спасибо на хлеб не намажешь…» (подобная фраза может создать у больного впечатление «намека на вознаграждение»).

  4. Не контролировать свои эмоции, связанные с неудовлетворенностью. «Работаешь, работаешь, и никакой благодарности в ответ…» (что может трактоваться освидетельствуемым как призыв к взятке)

  5. Допускать при взаимодействии неопределенность и растерянность. В сложной экспертной ситуации «Ну что-же мне с Вами делать?» (в результате неопределенности больной также может подумать о намеке на вознаграждение).

Изложенные алгоритмы эффективной коммуникации определяют необходимые условия для создания максимально успешного взаимодействия в процессе экспертного освидетельствования между участвующими в ней сторонами.

Повторимся, что наиболее важным в управлении конфликтом именно в процессе экспертизы (где вряд ли можно достичь эффективной стратегии разрешения конфликта – сотрудничества) главным профилактическим принципом является соблюдение специалистом деонтологических подходов и правил эффективной коммуникации. При этом одним из важных правил является – контроль своего собственного эмоционального состояния и человеческое отношение к людям.

Больной с самого начала процедуры освидетельствования, должен почувствовать со стороны специалистов заинтересованность, внимательное и вежливое эмоционально-личностное отношение. В обратном случае (формальности, безразличия, грубости, торопливости и невнимания) вероятность неудовлетворенности больного, и вследствие, этого обращений с жалобами к Руководству учреждения, либо в вышестоящие инстанции значительно возрастает, даже при отсутствии объективных к тому поводов.

Вершиной эффективности экспертного взаимодействия специалистов с освидетельствуемым должно стать чувство благодарности от последнего. Для скептиков, необходимо сказать, что такие случаи в практике есть даже при отрицательном, для обращающегося в учреждение медико-социальной экспертизы, решении об установлении статуса «инвалид».

Приведенный далее пример из практики иллюстрирует подобный случай, когда больная, услышав отрицательное решение, вынесенное экспертной комиссией, поблагодарила руководителя экспертного состава со словами «спасибо доктор, что Вы так внимательно меня выслушали…».

Справедливым было бы отметить, что после психологического обследования больные очень часто уходят со словами благодарности. В структуре психодиагностики один из важнейших этапов - клинико-психологическая беседа, обеспечивающая сбор анамнестических данных и сведений о преморбидных особенностях личности и текущей жизненной ситуации, удовлетворяет одну из базовых потребностей человека, оказавшегося в трудной, кризисной жизненной ситуации связанной со статусной динамикой инвалидности, в том, чтобы его внимательно выслушали, просто поговорили и «по-человечески» отнеслись к его беде.

Как правило, больные, прочувствовавшие от специалиста профессиональную заинтересованность, не равнодушное участие и желание разобраться в существующей у человека проблеме, спокойнее воспринимают решение не в свою пользу, доверяя компетентности и профессиональному мнению эксперта. А навыки эффективного коммуникативного взаимодействия, освоенные врачами-экспертами и всеми специалистами, учреждения МСЭ могут значительно снизить негативный контекст экспертизы и количество жалоб граждан.

Таким образом, специалисту необходимо всегда помнить, что именно его поведение непосредственно влияет и настраивает собеседника на эффективный, либо не эффективный уровень взаимодействия.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


написать администратору сайта