этика и деонтологи. Этика и деонтология Metodicheskoe_posobie_MSE. Методическое пособие Москва, 2013 удк 614. 253 616036. 865

• Название: Методическое пособие Москва, 2013 удк 614. 253 616036. 865
• Анкор: этика и деонтологи
• Дата: 21.08.2022
• Размер: 1.5 Mb.
• Имя файла: Этика и деонтология Metodicheskoe_posobie_MSE.doc
• Тип: Методическое пособие; #650197
• страница: 3 из 13

ГЛАВА П. ПСИХОЛОГИЯ ЭКСПЕРТНОГО ПРОЦЕССА И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ СПЕЦИАЛИСТА

2.1. Психосоциальная феноменология возникновения конфликтов, связанных со статусом «инвалид»
Понятие компетентность, характеризует знания и опыт в определенной области науки, деятельности и жизни. По мнению исследователя Бермуса А.Г. «Компетентность представляет собой системное единство, интегрирующее личностные, предметные и инструментальные особенности и компоненты».¹³

Необходимо отметить, что данный интегративный личностно-когнитивный механизм не является единожды образованной константой и, также как интеллект, развивается на протяжении жизни. По мнению отечественного ученого Чошанова М.А. «Компетентность – это не просто обладание знаниями, а постоянное стремление к их обновлению и использованию в конкретных условиях».

Применительно к нашей задаче - обучению специалистов способам профилактики конфликтов, возникающих в процессе медико-социальной экспертизы, данный факт имеет принципиальное значение в смысле формирования, повышения, развития уровня компетентности в отношении психологических факторов, формирующих психосоциальную почву экспертных конфликтов.

Начать повышение психологической компетентности всех специалистов учреждений медико-социальной экспертизы необходимо с изучения психосоциальных аспектов инвалидности, так как именноэти знания обусловливают специфический психоэмоциональный контекст экспертной процедуры и ее субъективного восприятия всеми участниками данного социального процесса.

Наиболее проблемная зона, составляющая типичное поле экспертных конфликтов, в контексте психологии инвалидности, связана с процессом реабилитации а, следовательно, изменением статусной динамики (установлением, изменением тяжести, либо утратой статуса «инвалид»), раскрыть которую необходимо в русле психологических аспектов.

Итак, понятие реабилитация в буквальном смысле касается изменения социального статуса человека и, в случае ее частичной реализации, чаще всего означает снижение группы инвалидности, либо в случае полной реабилтации, ее утрату. В целом данная ситуация представляет собой наиболее сложную социально-психологическую проблему, формирующую специфические феноменологические изменения самосознания, отношений и ряд парадоксов, разворачивающихся в социокультурных рамках «социум - болезнь - человек» [16,17,18,19,20,21,22,23,29].

Рассмотрение основного парадокса, связанного с реабилитацией, необходимо начать с анализа современной ситуации развития и значительного роста научно-технического прогресса, в том числе в области медицинских технологий, достижения в которых бесспорны. Сегодняшний уровень развития реабилитационных технологий позволяет оказывать эффективную помощь при многих неизлечимых ранее заболеваниях, восстанавливая функциональные возможности организма, улучшая качество жизни человека. Однако парадокс состоит в том, что победы, одержанные медициной в области реабилитации человека, запускают социально-психологические механизмы формирования дезадаптивных приспособительных стратегий личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, травмы или дефекта, что формирует одну из важных проблем в области психологии инвалидности.

Актуальность проблемы личностного реагирования на ситуацию инвалидизирующего заболевания обусловлена значительным количеством лиц с ограничениями здоровья, формально не имеющих инвалидности (либо утративших ее), но стремящихся к ее установлению или возврату, вопреки существующим нормативам установления данного статуса в Российской Федерации, что непосредственно формирует «объект экспертного конфликта».

Для решения данной проблемы специалистам медико-социальной экспертизы необходимо понимать основы формирования и «психосоциальные драйвы», развивающие подобные нежелательные ситуации, превращая их в истинный конфликт. Одной из важнейших причин, создания конфликтных ситуаций в процессе экспертного освидетельствования является интрапсихическая (личностная) уязвимость человека, находящегося в условиях инвалидизирующего заболевания, травмы или дефекта. Личностное реагирование на ситуацию заболевания, закладывает сценарий реабилитации.

Исторически, реабилитация всегда была связана со статусом человека, а значит и с определенной системой отношений (позитивных, конфликтных, разрушительных и др.), складывающихся благодаря (и под влиянием) имеющегося статуса.

Смена статуса всегда психологически отражается на эмоциональном состоянии человека. Проследить это возможно на примере обычных житейских ситуаций, знакомых всем. Например: в ситуации замужества, развода, рождения детей, смерти супругов, потери работы, выхода на пенсию формируются определенные чувства, отражающие отношение человека к происходящим событиям, и к себе, как к непосредственному их участнику (был холост, стал женат; была женой, стала вдовой, разведенной; был бездетным, стал отцом; был сыном, стал сиротой; был подчиненным стал, руководителем, либо безработным, пенсионером и др.).

Таким образом, изменение статуса, всегда означает психологическое испытание для личности и по-прежнему остается одной из актуальных проблем в контексте инвалидности, в ситуации ее установления, либо утраты и соответствующей статусной динамики, нередко провоцирующей конфликт.

Для понимания формирования конфликтной основы связанной с различными изменениями социального статуса рассмотрим механизмы их возникновения с позиций социальной психологии.

В социальной психологии под статусом личности понимается занимаемое ею место в структуре какой-либо группы. В любой социальной группе каждый человек занимает свой статус с определенным числом прав и обязанностей, регулирующих взаимоотношения его носителя с другими членами группы. В процессе жизни каждый человек включен в несколько социальных групп, где имеет свой статус, детерминирующий выполнение определенной деятельности.

Осуществление деятельности, связанной с занимаемым статусом происходит через его динамическую реализацию, которую называют ролью. Принимая роль, личность возлагает на себя определенные права и обязанности. Например, в такой малой социальной группе как семья, традиционная материнская и отцовская роль, подразумевают определенные ролевые ожидания друг от друга: отец «глава семьи, добытчик» должен обеспечивать пропитание, принимать ответственные решения. От матери «хранительницы очага», как правило, ожидается обеспечение уюта, чистоты и эмоциональной атмосферы в доме. Или, например, в коллективе, руководитель имеет право давать поручения, проверять качество работы и дисциплины. Подчиненные обязаны выполнять поручения и ожидают от руководителя соответствующего материального и морального вознаграждения и так далее...

Неоправданные ожидания, в соответствии с имеющимся распределением ролей, как правило, приводят к кризису (если говорить о семье, то это семейный кризис, в коллективе данный кризис квалифицируется как организационный, на уровне государства политический или «кризис власти» и др.). Однако суть возникновения кризиса обусловлена общей причиной, которая в социальной психологии трактуется в рамках конфликта ролевых ожиданий. А так как социально-психологические законы, как правило, одинаково работают на всех уровнях (макросоциальном, микросоциальном и личностном) конфликт ролевых ожиданий также разыгрывается и на «подмостках медико-социальной экспертизы».

Из теории социальной психологии мы знаем, что исполнение ролей осуществляется самой личностью в виде индивидуальной ответственности и внешнего социального контроля, в то время как неисполнение роли всегда влечет за собой ролевой конфликт в рамках «человек-человек» или «человек – социум».

В ситуации инвалидизирующего заболевания проблема смены (динамики) статуса с «инвалида» на «реабилитированного» приобретает парадоксальное значение.

При ряде заболеваний, медицинская реабилитация позволяет улучшить, либо восстановить физиологическое функционирование человека, что по нормативным критериям означает его частичную или полную реабилитацию, а, следовательно, и изменение социального статуса. По современным экспертным подходам человек, вследствие заболеваний или травм, с незначительными нарушениями функций, способен к возврату и интеграции в социум (при условии, что нарушения не ограничивают его в жизнедеятельности). Однако, некоторые лица, имеющие незначительные нарушения и, вследствие этого непризнанные инвалидами, твердо убеждены в своей социальной недостаточности. При этом, как единственную возможность адаптации, они расценивают получение статуса «инвалид», категорически не желая включаться в реабилитационный процесс.

Более значительную проблему представляют лица, у которых группа инвалидности, в результате успешно проведенной медицинской реабилитации, меняется со 2 на 3, либо утрачивается вовсе, лишая человека стабильного статуса подкрепленного соответствующей социально-экономической поддержкой.

Подобная социально-экономическая и психологическая «девальвация» положения человека, является серьезной психосоциальной проблемой в связи с неспособностью человека устроить свою жизнь без привычной структуры социально-экономических льгот, о чем свидетельствуют многочисленные несогласия с экспертными решениями лиц не признанных инвалидами, а также тех, у кого данный статус был снят, т.е. реабилитированных!

Возникает сложнейший парадокс, реабилитированного с медицинской точки зрения больного, так как именно медицинская реабилитация, дезадаптирует его с психологической точки зрения, что в свою очередь, требует психологической реабилитации.

Последствия дезадаптивного состояния человека, утратившего стабильность в виде статуса «инвалид», наглядно проявляются в многочисленных случаях недовольства, жалоб в различные инстанции, агрессивных разбирательств в учреждениях медико-социальной экспертизы, наблюдаемых на местах.

Таким образом, необходимо признать, что медицинская реабилитация, улучшающая физиологическое состояние больного, нередко является «триггером» его социальной дезадаптации, вследствие утраты стабильного социально-экономического положения. При этом, процессы медицинской и психологической реабилитации (с теоретико-методологических позиций представляемые как единый взаимодополняющий комплекс мер) на практике становятся как-бы разнонаправлеными, разрушающими психологическое единство человека теряющего стабильные устоявшиеся ориентиры. В то время как эффективность данных реабилитационных воздействий возможна лишь в случае их комплексного осуществления, начиная с лечебного учреждения, с продолжением в течение всего реабилитационно-восстановительного периода (а в некоторых, наиболее тяжелых случаях и пожизненного психосоциального сопровождения).

Например, в случае онкологического заболевания, по мнению отечественных и зарубежных ученых, приравненного к глубочайшей психотравме, и последующей реабилитации (утрате группы), нередко больные нуждаются в пролонгированном психологическом сопровождении. Получить данное сопровождение они не могут, в виду отсутствия ИПР или невозможности учреждений социальной защиты предоставить соответствующий вид услуг «не инвалиду», из-за недостаточного количества специалистов, как правило, загруженных реабилитацией лиц с установленной группой инвалидности (и, соответственно, наличием ИПР, гарантирующей возможность получения данного вида услуг), что также (учитывая выраженную потребность у этих больных в психосоциальном сопровождении) является парадоксальным.

Практический опыт ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России и Главных Бюро субъектов РФ свидетельствует о том, что проблема неоправданных ожиданий (а значит и конфликтных ситуаций) у больных в отношении установления инвалидности существует, а количество лиц трудоспособного возраста придает данной проблеме негативное экономическое значение в масштабах всего государства (особенно это касается людей молодого возраста и детей в период пересмотра статуса ребенок-инвалид по достижению 18 лет). Также данная проблема порождает негативный общественно-социальный резонанс в адрес государственных стратегических социальных инициатив в целом, роняя «тень» на службу медико-социальной экспертизы в частности. Избежать подобных нежелательных общественных тенденций возможно лишь при условии изменения истинного отношения специалистов, оказывающих государственную услугу по медико-социальной экспертизе, а также специалистов органов социальной защиты к психологии человека, оказавшегося в трудной жизненной ситуации инвалидизирующего заболевания.

Все специалисты должны учитывать психологию личности больного и уделять данному вопросу не формальное внимание, а прогнозировать возможные ситуации (при оценке реабилитационного потенциала и прогноза) исходя из индивидуального подхода при взаимодействии в процессе экспертного освидетельствования. К сожалению, иногда врачи (специалисты по медико-социальной экспертизе) не учитывают индивидуальных аспектов, подходят к процессу оценки формально с позиций «догматического врачебного мышления», в то время как перед врачом экспертом всегда стоит конкретный человек, со своей индивидуальной историей и судьбой.

С точки зрения оценки реабилитационного прогноза и возможности включения человека в реабилитационный процесс оценка личностной (мотивационной) направленности приобретает особое значение, так как исторически реабилитация всегда апеллирует к личности, которой с этим заболеванием теперь жить и жить… Но! Болезнь изменяет человека, причем в большей степени страдает именно личность.

Исходя из принципов отечественной психологии, функционирование личности можно оценивать через ее мотивационную сферу и установки, либо побуждающие человека к деятельности (т.е. к реабилитации, интеграции, социализации), либо являющиеся преградными к ее реализации.

Субъективное отношение человека к себе как к инвалиду, в виде мотивационно-смысловых установок больных, является одной из наиболее значимых личностных категорий для оценки в медико-социальной экспертизе с точки зрения адекватности их соответствия с мнением экспертов бюро [15,16,17,18,19,20,21,22,29].

Простой вопрос к больному, заданный в процессе экспертного освидетельствования, о цели его нахождения в учреждении МСЭ позволяет специалистам ознакомиться с его установкой к инвалидности, отражающей ожидания и степень притязаний в отношении экспертного решения (повышения группы, установления, либо возврата и др.). Специалистам, работающим в экспертизе, известно что, если больной пришел с определенной установкой, например на 3 группу, то все несовпадающие с его мнением решения экспертов вызовут реакцию конфронтации, непринятия и конфликта, степень эскалации которого будет зависеть от множества факторов (индивидуально-психологических особенностей освидетельствуемого, индивидуально-психологических (личностно-эмоциональных) и профессиональных характеристик врача, а также его психосоциальных знаний и навыков (понимания психологических аспектов экспертной процедуры, знаний основ бесконфликтного общения, психологии инвалидности и др.).

В процессе освидетельствования, особенно в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, врачи часто сталкиваются с ригидной (жесткой, некоррегируемой) установкой больных в отношении убежденности в своей инвалидизации.

В основе данной проблемы лежит ряд социальных и индивидуально-психологических феноменов, очевидность которых, учитывая значительное количество экспертных конфликтов, неоспорима и требует рассмотрения и психологического анализа.

Психологически, одно из наиболее важных феноменологических проявлений при смене социального статуса – перестройка, дезинтеграция, либо разрушение важнейшей личностной структуры самосознания – идентичности, которая является фундаментом адаптации абсолютно для всех людей [22].

Разрушение базисного интегративного личностного образования – идентичность, структура которого формируется в самосознании и отражает весь социальный и индивидуально-личностный опыт человека, является наиболее весомой утратой человека, при смене статуса в связи с динамикой инвалидности.

Одна из базовых функций идентичности – адаптационная, через ориентировку, понимание себя и своего места в окружающем мире, а также возможности и способности самореализации в нем. Также, сформированная устойчивая структура социальной и личностной (персональной) идентичности, обусловливает стабильность социального и межличностного взаимодействия, опосредованного имеющимися социальными статусами, что в виде маркеров можно наблюдать в структуре идентичности социально и психологически адаптированных людей. [16, 18, 22].

И дентичность перестраивается при смене любого статуса. Конфликт в данном случае формируется из-за того, что у больного, находящегося в переходном периоде смены статуса, при установлении, либо утрате инвалидности личностная и социальная идентичность претерпевает значительные структурные изменения, подчас достигающие степени разрушения. В психологических понятиях это означает кризис идентичности, когда человек теряет систему координат не зная, кто он теперь такой «…был инвалид, а теперь кто я…?» и чувствует себя недееспособным, ущербным, потерянным и несчастным. Утрачивая систему координат и психологическую идентичность, человек реагирует полной растерянностью. Такое эмоциональное отношение не позволяет начать преодоление сложившегося кризиса, т.е. включиться в реабилитационный процесс, мобилизовав имеющиеся ресурсы, вопреки более очевидному, и в данной ситуации, более простому решению - «отождествиться со статусом инвалид», что психологически детерминирует определенную ролевую деятельность – добиваться, через последующие оспаривания экспертного решения инвалидности и далее [14,17,18,20,21,22].

Человек, перед которым стоит задача адаптироваться к своему социальному статусу, имеет определенные установки к себе как участнику этой ситуации, регулирующие его социальное поведение. И поведение на экспертной комиссии, и эффективность реабилитационного процесса, в дальнейшем напрямую зависит от содержания имеющейся личностной установки, характеризуемой принятием реальной ситуации (т.е. готовностью, пересмотреть перепрограммировать деятельность, направив ее в конструктивное русло проблемно-решающего поведения по отношению к сложившейся жизненной ситуации), либо неадаптивным поведением, формирующим дезадаптивные стратегии (уход от задач по адаптации, избегающее социально-пассивное, рентно-иждивенческое поведение) [17,19].

С целью оценки реабилитационного потенциала личности и реабилитационного прогноза необходимо учитывать установки по степени адаптивности, т.е. способствующие эффективному включению в реабилитационный процесс, либо имеющие преградный (часто неосознаваемый, личностно-защитный) смысл.

Исследование социально-психологической адаптации личности, находящейся на различных этапах инвалидизирующего заболевания, т.е. первично обращающихся за инвалидностью, в процессе нахождения в этом социальном статусе (но при снижении степени выраженности) и при его утрате, позволило выявить типы установок в зависимости от уровня адаптации [16].

Примерами, которыми можно проиллюстрировать подобные установки, являются следующие хорошо известные врачам экспертам типичные случаи противоречий и конфликтов, характеризующих несогласие с решением экспертной комиссии.

Данные ситуации возникают в результате межролевого конфликта, сценарий которого заключается в неоправданных ожиданиях сторон его участников. А именно, в соответствии со своей укорененной установкой и восприятием себя в роли инвалида, человек ожидает «я инвалид, государство (в лице экспертной комиссии) должно мне дать инвалидность, пенсию, обеспечить льготами…».

Государство, (в лице специалистов по МСЭ), также имеет свои ожидания в отношение лица, получившего реабилитационно-восстановительное лечение, технические средства реабилитации и др. и сообщает ему «Вы реабилитированы, теперь вам льготы не положены…», что особенно в условиях непростой экономической ситуации, (инфляции, слабо развитой средовой доступности и социальной инфраструктуры, нехватки рабочих мест и др.), является благодатной почвой для расцвета социального недовольства и жалоб на службу медико-социальной экспертизы.