ОПХ. Ответы к тестам. Методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к
 Скачать 7.66 Mb.
|
|
2 - на дистальную часть- две лигатуры, проксимальная из них прошивная; 3 - дистальнее прошивной лигатуры. 47. 1 - УС (ушиватель сосудов). Можно использовать один или два аппарата для наложения линейного механического шва танталовыми скобками. 48. 1 - культю главного бронха зашивают отдельными узловыми швами атравматической иглой синтетической нитью или хромированным кетгутом, 2 - в шов не захватывают слизистую оболочку бронха, 3 - швы накладывают так, чтобы перепончатая часть трахеи сшивалась с хрящевой, 4 - по завершению ушивания культи бронха ее следует закрыть медиальной плеврой, 5 - культю бронха можно прошить механическим аппаратом - ушивателем культи бронха (УКБ). 49. 1 - медиастинальную плевру (плевризация культи бронха), 2 - для укрытия культи долевого или сегментарного бронха можно использовать прилежащую легочную ткань, мышечные лоскуты на сосудистой ножке ( например, диафрагму, межреберные мышцы). 50. 1 - Сергей Иванович Спасокукоцкий, 2 - Александр Николаевич Бакулев. 51.1- вдоль нижнего края хряща VII ребра (от мечевидного отростка длиной 6-8 см), 2 - слева. 52. 1 - рану сердца закрывают большим пальцем левой руки, 2 - рану сердца ушивают узловыми или 3 - «П»- образными швами. 53. I - атравматическая (круглая) игла с синтетической нитью, 2 - в шов захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 6-8 мм от краев раневого отверстия. 54. 1 - предсердно-желудочковый пучок. 55. 1 - аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием аутовенозного или аутоартериального трансплантата, 2 - лазерная ангиопластика, 3 - венечно-грудинный анастомоз. 56. 1 - правосторонняя торакотомия (в VI межреберье), 2 - левосторонняя торакотомия (в VII межреберье). При локализации опухоли в нижней трети грудного отдела пищевода). 57. 1 - задней стенки, 2 - хилоторакс (правосторонний). 58. 1 - эзофагопластика желудком, 2 - эзофагопластика тонкой кишкой, 3 - эзофагопластика толстой кишкой. 59. 1 -предгрудинный (антсторакальный), 2 - загрудинный (через переднее средостение, ретростернальный), 3 - через заднее средостение, 4 - чресплевральный (трансплевральный). 60. 1 - И.И.Насилов (1887) разработал экстра- (вне-) плевральный доступ с резекцией участков V-VII1 ребер по паравертебральной линии. Стремился создать кратчайший доступ и устранить опасность пневмоторакса, 2 - В.Д.Добромыслов (1900г.) - разработал чресплевральный торакоабдоминальный доступы по VI или VII межреберью, 3 - П.А.Герцен (1908г) впервые в мире успешно выполнил антеторакальну в пластику пищевода сегментом тонкой кишки . 61.1- при непроходимости пищевода у больных развивается гипопротеинемия, из-за которой резко снижаются репаративные процессы в ране, 2—отсутствие у пищевода серозного покрова, 3 - недостаточное кровоснабжение его 62. 1 - в V межреберье справа, 2 - в II1-IV межреберье слева. 63. 1 - пальцевую или 2 - инструментальную комисуротомию 64. 1 - при стенозе (кальцинозе) створок митрального клапана, 2 - при недостаточности створок митрального клапана. 65. 1 - АИК применяют при операциях "на сухом" сердце, когда необходимо вскрыть полости сердца (например, при протезировании клапанов)или 2 - например при шунтировании коронарных сосудов, 3 - при пересадке сердца. 66. 1 - при панцирном сердце произвести перикардэктомию. Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота 1 - Верхняя граница брюшной полости находится значительно выше границы брюшной стенки; так, если верхней границей передней боковой стенки живота является мечевидный отросток и реберные дуги, то верхней границей полости живота - диафрагма, купол которой вдастся в грудную полость. 1 - печень; 2 - желчный пузырь; 3 - брюшная часть пищевода; 4 - кардиальная часть желудка; 5 - селезенка. 1 - кожа тонкая; 2 - подвижная (легко смещается и захватывается в складку); 3 - отличается растяжимостью. I - поверхностный слой подкожной клетчатки характеризуется ячеистым строением 2 - глубокий слой имеет слоистое строение. Подкожная жировая клетчатка более выражена в нижнелатеральных отделах передней боковой брюшной стенки. 1 - в паховой; 2 - к паховой связке; надку лобковым симфизом он переходит в поверхностную фасцию мошонки. 1 - собственная фасция представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая спаяна с подлежащей наружной косой мышцей живота. 1 - наружной косой мышцы живота: сверху вниз, снаружи кнутри; 2 - внутренней косой: преимущественно снизу верх, снаружи кнутри (противоположно наружной); 3 - поперечное; 4 - продольное (вертикальное) 1 - тонкая кожа; 2 - рубцовая (фиброзная) ткань; 3 - пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции); 4 - париетальная брюшина. 1 - сухожильными волокнами белой линии живота, то есть апоневрозами всех широких мышц живота; пупочное кольцо имеет ровные острые края, через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, в его состав входят: 2 - мочевой проток; 3 - две пупочные артерии; 4 - пупочная вена. 10. 1 - к верхней полуокружности; 2 - к нижней полуокружности; 3 - податливой к образованию грыжи является верхняя полуокружно( пупочного кольца. 11.1 - белая линия живота представляет собой переплетение сухожшг наружных, внутренних косых и поперечных мышц живота по средней линии; 2 - передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижи надчревных артерий и вен; 3 - предбрюшинная и подкожная. 12. 1 - грыжа белой линии живота; 2 - предбрюшинная липома. 13. 1 - выше пупка белая линия живота шире и тоньше (у мечевидного отроет"' ширина до 5 мм, на уровне пупка до 2-3 см); 2 - ниже пупка - уже и толще (в виде узкого тяжа). При нижней срединно лапаротомии, как правило, вскрывается влагалище прямой мышцы живота. 14. 1 - грудонадчревные; 2 - верхние надчревные; 3 - нижние надчревные; 4 - поверхностные надчревные; 5 - околопупочные. 6 - пупочная 15. 1 - верхняя полая вена; 2 - нижняя полая вена; 3 - воротная вена. 16. 1 - в области пупка находится передняя группа пристеночных порт_ кавальных анастомозов: пупочная и околопупочные вены (залегают в кругло связке печени), анастомозируют с венами- притоками верхней и нижней полы вен; 2 - затруднение оттока крови из воротной или нижней полой вен (гипертензия приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки, котор получило название "голова медузы". 17. 1 - снимается спазм мускулатуры мочеточников, благодаря чм обеспечивается свободное прохождение камня и мочи. 18. 1 - в предбрюшинную клетчатку. 19. 1 - медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ; 2 - латеральной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ; 3 - межножковыми волокнами (в верхнем латеральном отделе кольца); 4 - лонной костью (основание кольца). 20 Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют: 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота; Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют : 3 - глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота; 4 - апоневроз поперечной мышцы живота. 21.1- верхняя надчревная артерия; 2 - нижняя надчревная артерия. 22. 1 - межреберные нервы (VII - XII); 2 - подвздошно-подчревный нерв; 3 - подвздошно-паховый нерв. 23. 1 - подвздошно-паховый нерв; 2 - половая ветвь бедренно-полового нерва. 24. 1 -это связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной плевры,межреберных нервов (VII - XII),вследствие чего происходит иррадиация болей в область живота. 25. 1 - круглая связка печени (во избежание повреждения этой связки при средне- срединной лапаротомии пупок обходят слева); х 2 - пупочную вену; 3 - околопупочные вены. 26. 1 - раствор новокаина по клетчатке круглой связки печени достигает ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, где блокирует печеночное сплетение (производное чревного). 27. 1 - посредством внебрюшинного доступа производят обнажение круглой связки печени, выделение, бужирование и катетеризацию пупочной вены с целью введения рентгеноконтрастных, лекарственных и др. средств. 28. 1 - срединную пупочную складку; 2 - средние пупочные складки; 3- наружные пупочные складки. 29. I- облитерированный мочевой проток, 2-облитерированные пупочные артерии 3- нижние надчревные артерии и вены 30. Надпузырные ямки расположены между: 1 - срединной и 2 - средней пупочными складками Медиальные паховые ямки расположены между: 3 - средней и 4 - наружной пупочными складками; Латеральные паховые ямки лежат: 5 - кнаружи от латеральной пупочной складки. 31. 1 -медиальной границей пахового промежутка является латеральный влагалища прямой мышцы живота (и один из пучков мышцы, поднимающ яичко); 2 - верхней - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - нижней - паховая связка. 32. 1 - по высоте и 2 - форме пахового промежутка; 3 - от размеров таза 4 - определяют различие частоты паховых грыж по полу. Поскольку у мужч таз узкий, паховый промежуток высокий, как правило, имеет треугольн форму, поэтому у них чаще наблюдаются паховые грыжи. 33. 1 - широкий; 2 - треугольной формы; 3 - высокий (до 5,5 см); При треугольной форме пахового промежутка нижний край внутренней кос мышцы занимает горизонтальное положение (дугообразно книзу прогибается, как это имеет место при щелевидно-овальной фор " промежутка). Задняя стенка пахового канала при этом на большом протяжен не прикрывается мышцами; клапанная функция мышц отсутствует (п щелевидно-овальной форме внутренняя косая хорошо прикрывает глубок" паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенно канатик); 4 - в совокупности перечисленные анатомические особенности паховой- области предрасполагают к образованию паховых грыж чаще у мужчин. 34. 1 - на 1 - 1,5 см кверху от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. 35. 1 - передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - задняя - поперечная фасция; 3 - верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 4 - нижняя - паховая связка. 36. 1 - семенной канатик; 2 - круглая связка матки. 37. 1 - подвздошно-паховый нерв; 2 - половая ветвь бедренно-полового нерва. 3g ] - фасция наружной косой мышцы живота; 2 - поперечная фасция. 39 1 - острый аппендицит. 40. 1 - поверхностное кольцо пахового канала образовано апоневрозом наружной косой мышцы живота; 2 - глубокое - поперечной фасцией. Это кольцо находится у места начала воронкообразного выпячивания (наподобие пальца перчатки) поперечной фасции в виде внутренней семенной фасции семенного канатика и яичка. 41. 1 - участки мышечно-апоневротического слоя, где отсутствуют (истончены или расходятся по ходу волокон) мышечный или апоневротический компоненты этого слоя (естественные «слабые места»), либо места локализации рубцов брюшной стенки различной этиологии, захватывающих мышечно-апоневротический слой (искусственные «слабые места»). 42. 1 - пупочное кольцо (верхняя полуокружность); 2 - белая линия живота (щелевидные промежутки, пропускающие передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных сосудов и соединяющие предбрюшинную клетчатку с подкожной); 3 - пупочная грыжа; 4 - грыжа белой линии. 43. 1 - полулунная линия (линия Спигели) - место перехода мышечных пучков поперечной мышцы живота в плоское сухожилие; 2 - эта линия имеет протяженность от паховой связки до реберной дуги; 3 - при расхождении апоневроза поперечной мышцы образуются грыжи полулунной (спигелиевой) линии. 44. 1 - паховый промежуток; 2 - полулунная линия. 45. 1 - дугообразная линия (линия Дугласа) - нижняя граница апоневроза Поперечной мышцы живота, участвующего в образовании задней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Книзу от этой линии все сухожилия широких мышц входят в состав передней пластинки. Ниже дугообразной линии прямая мышца живота сзади покрыта поперечной фасцией; 2 - в среднем на 5 см книзу от пупка. 46. 1 - «наружная грыжа живота» - патологический процесс, характеризующийся выходом органа (органов) из брюшной полости под кожу через естественное или искусственное «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки при целостности париетальной брюшины. 47. 1 - грыжевые ворота - «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, через которое под кожу выходит грыжевой мешок; 2 - грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, которую через грыжевые ворота выпячивает орган, выходящий из брюшной полости под кожу; 3 - грыжевое содержимое - орган брюшной полости (большой сальник, петли тонкой кишки и др.). 48. I - при грыже сохранена целостность париетальной брюшины, а пр эвинтрации внутренние органы «выходят» из брюшной полости через разошедшиеся послеоперационные швы брюшины. 49. 1 - врожденные; 2 - приобретенные; 3 - послеоперационные (травматические); 4 - рецидивные. 50. 1 - ущемленные, поскольку существует опасность гангрены органа и развития перитонита. 51.1- «скользящая» грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок частично представлен стенкой мезонеритонеально расположенного полого органа (например - мочевого пузыря,). 52. 1 - местом образования грыжевых ворот по отношению к паховой связке: при паховой грыже грыжевой мешок выходит выше паховой связки, при бедренной - ниже. 53. 1 - наличие высокого, треугольной формы пахового промежутка; 2 - наличие паховых и надпузырных ямок; 3 - слабость передней стенки пахового канала; 4 - слабость задней стенки пахового канала 54. 1 - латеральная паховая ямка; 2 - надпузырная ямка; 3 - медиальная паховая ямка. 55. 1 - через глубокое и поверхностное; 2 - через поверхностное; 3 - через поверхностное. 56. 1 - при наружной косой паховой грыже грыжевой мешок находится в составе семенного канатика (имеет общую с семенным канатиком оболочку - внутреннюю семенную фасцию); при этом элементы семенного канатика, как правило, располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мышка (при больших грыжах распластываются по его переднемедиальной стенке); 2 - при прямой паховой грыже грыжевой мешок находится вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. 57. 1 - передняя; задняя. 5ij. I - прямое (сзади наперед); 2 - при прямой паховой грыже грыжевой мешок проходит через медиальную паховоую ямку, растягивает (разрывает) заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию), направляясь в поверхностное паховое кольцо. 59. 1 - в точке, соответствующей проекции глубокого пахового кольца ; 2 - над лобковым бугорком и сбоку от него. 60. 1 - косые паховые грыжи чаще наблюдаются в среднем возрасте и обычно бывают односторонними; 2 - обычно наблюдается у мужчин после 50 - 60 лет, у женщин встречается редко; 3 - прямые паховые грыжи. 61. I - при внутренней косой паховой скользящей грыже; 2 - при наружной косой паховой скользящей грыже. 62. 1 - при врожденной паховой грыже грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины; в случаях приобретенной паховой грыжи грыжевой мешок образован париетальным листком брюшины. 63. 1 - влагалищным отростком брюшины. 64. 1 - разрез кожи; 2 - вскрытие передней стенки пахового канала; 3 - выделение грыжевого мешка; 4 - вскрытие (ревизия) грыжевого мешка, перевязка (с прошиванием) шейки и отсечение грыжевого мешка; 5 - пластика грыжевых ворот; 6 - ушивание раны. 65. 1 - у тучных людей паховая складка не соответствует положению паховой связки - располагается ниже ее; 2 - передняя верхняя подвздошная ость; 3 - лобковый бугорок. Разрез кожи следует делать на 2-3 см выше линии, соединяющей эти точки. 66. 1 - поверхностные надчревные, наружные срамные артерии и вены. 67. 1 - для исключения интерпозиции между листками апоневроза жировой ткани. Наличие между листками апоневроза жировой клетчатки сопровождается замедлением процессов образования "опороспособного" рубца. 68. I - апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по желобоватому зонду.  69. 1 - дно; 2 - тело; 3 - шейку (часть шейки со стороны полости брюшины называют устьем). 70. 1 - со стороны дна; 2 - двумя пинцетами образуют складку брюшины, которую рассекают ножницами; 3 - разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. 71. 1 - необходимо убедиться в сообщении грыжевого мешка с брюшной полостью. 72. 1 - большой сальник; 2 - петли тонкой кишки; 3 - эти органы характеризуются значительной подвижностью. 73. После рассечения ущемляющего кольца петля кишки: 1 - приобретает розовую окраску; 2 - восстанавливается пульсация артерии; 3 - появляется перистальтика кишечной стенки; 4 - брюшина постепенно восстанавливает блестящий цвет. 74. 1 - пустой грыжевой мешок несколько вытягивают; | 2 - шейку грыжевого мешка прошивают под контролем глаза кетгутовой s- лигатурой и перевязывают с двух сторон; 3 - убеждаются в качестве гемостаза культи грыжевого мешка. 75. 1 - апоневротические; 2 - мышечные; 3 - мышечно-апоневротические; 4 - синтетическая ткань. 76. 1 - переднюю; 2 - заднюю. 3 - при укреплении задней стенки пахового канала. 77. 1 - кпереди от семенного канатика (семенной канатик смещают к задней стенке пахового канала); 2 - кзади от семенного канатика (семенной канатик марлевой полоской выводят из пахового канала). 78. 1 - Не рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают и вправляют его содержимое. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают на уровне поверхностного пахового кольца и отсекают. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие свободно пропускало семенной канатик. Затем образовавшуюся складку апоневроза сшивают 2-3 швами в латеральном направлении; 2 - у детей первых лет жизни. 79. 1 - наружной косой мышцы живота; 2 - к паховой связке; 3 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний (в виде «полы пальто»). 80. 1 ^ первым рядом швов к паховой связке подшивают верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; 2 - вторым рядом швов создают дупликатуру из нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы. 81.1- при этом способе пластики пахового канала сшивают неоднородные ткани, что обуславливает формирование "слабого" рубца. 82. 1 - шов М. А. Кимбаровского (выкол сзади наперед у края апоневроза наружной косой мышцы) обеспечивает подворачивание апоневроза в виде желобка, в котором будут находиться нижние края внутренней косой и поперечной мышц, чем обеспечивается соприкосновение однородных тканей (апоневроза и паховой связки). 83. 1 - подкожное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца. 84. I - швы на паховую связку накладывают в шахматном порядке, захватывая 3-5 мм поверхностных (чтобы исключить повреждения бедренных сосудов!) \ отделов паховой связки; 2 - отступив 5 мм от заднего края паховой связки. 85. 1 - чтобы не суживать операционного поля для обеспечения постоянного визуального контроля в ране; 86. 1 - вследствие повреждения (ранение, ущемление в рубцах) семявыносящего протока или яичковой артерии; 2 - тромбоза лозовидного сплетения вследствие травмы семенного канатика; 3 - ущемление в рубцах (захватывание в шов) подвздошно-пахового нерва. 87. 1 - заднюю; 2 - кзади от семенного канатика. 88. 1 - после удаления грыжевого мешка с помощью марлевой полоски семенной канатик выводят из пахового канала кпереди. Кзади от семенного канатика к паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота с поперечной фасцией. Крайним медиальным швом к лобковому бугорку и паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы живота. На «новую» заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, и кпереди от него накладывают швы на апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя отверстие для семенного канатика. Накладывают кожные швы; 2-е латеральной; 3 - не ущемлен ли семенной канатик у глубокого отверстия пахового канала. 1 - к паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы, что обеспечивает низведение краев внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. 1 - заднюю; 2 - переднюю. При укреплении задней стенки пахового канала по Н. И. Кукуджанову: а)в медиальной части первого ряда швов сшивают: 1 - заднюю стенку влагалища прямой мышцы с 2 - Куперовой связкой (на протяжении 3 см от лобкового бугорка - 3-4 шва). Швы не завязывают; б) в латеральной части первого ряда швов сшивают: 3 - апоневроз поперечной мышцы и 4 - верхний край разреза поперечной фасции с 5 - нижним краем разреза поперечной фасции и 6 - паховой связкой (3-5 швов). В крайний латеральный шов у глубокого отверстия пахового канала в виде «кисета» захватывают сверху и снизу сшитые и подкрепленные сзади края поперечной фасции, а латерально-внутреннюю семенную фасцию канатика. На вновь созданную заднюю стенку укладывают семенной канатик. При укреплении передней стенки пахового канала создают дупликатуру из апоневроза наружной косой мышцы живота. 1 - многослойная пластика пахового канала по Постемпски (Postempski. 1887) состоит в следующем: апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке. Удаляют грыжевой мешок. В верхнелатеральном направлении рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы с поперечной фасцией. Семенной канатик переводят в верхний угол раны. Всю толщу мышечно- апоневротического слоя паховой области подшивают к паховой связке кзади от семенного канатика. Кпереди от семенного канатика накладывают кожные швы; 2 - в подкожной жировой клетчатке. 1 - грыжевой мешок либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя около яичка полоску в 1,5-2 см, либо выворачивают его позади канатика сшивают кетгутовыми швами (операция Винкельмана). 1 - во избежание разволокнения паховой связки. Особенности операции касаются: 1 - выделения грыжевого мешка. 2 - обработки его шейки. 96. 1 - пластика пахового канала по Ру - Т. П. Краснобаеву; 2 - по А. В. Мартынову. 97. 1 - бедренный; 2 - паховый. 98. 1 - имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при короне смерти, круглая связка матки и др.) 99. 1 - грыжевые ворота закрывают, подшивая гребенчатую связку к паховой связке; 2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции. 100.1 - пластика бедренного канала состоит в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала. 101.1 - при пластике внутреннего отверстия бедренного канала по Руджи наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи). 102.1 - по Парлавечио одновременно закрывают внутреннее отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи; ч 2 - после закрытия внутреннего бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц. 103.1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько сантиметров кверху от пупка, обходят его слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз от пупка; 2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Ю4.1 - деформированный пупок по согласованию с больной иссекают. 105.1 - пластика пупочного кольца у детей по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении. 106. Производится пластика грыжевых ворот созданием дупликатуры за счет листков белой линии 1 - проводят разрез кожи по средней линии живота, окаймляя грыжевое выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии), и удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей. Измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщательного гемостаза производится удвоение; 2 - свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. 107. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневротических тканей в области пупочного кольца; 1 - пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом.Нижний край разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний; 2 - свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов. 108.1 - нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита; 2 - во внутреннем отверстии пахового канала; 3 - в наружном отверстии пахового канала. 109.1 - Производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной клетчатки. 2-.Не рассекая апоневроза наружной косой мышцы живота, приступают к выделению грыжевого мешка. 3- Его вскрывают, фиксируют ущемленный орган, 4-поеле чего рассекают ущемляющее кольцо - чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит в области внутреннего отверстия пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе, и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобретала признаки жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже. 110.1 - кверху и 2 - латерально. 111.1- ущемляющее кольцо рассекают в медиальном направлении; 2 - лакунарную связку; 3 - запирательная артерия при «короне смерти»; 112.1 - «лапаротомия» или «чревосечение» - вскрытие брюшной полости («релапаротомия» - повторное вскрытие брюшной полости); 2 - лечебная (laparotomia vera), оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема; 3 - диагностическая (laparotomia probotoria), пробная. 113.1 - продольные; 2 - косые; 3 - угловые; 4 - поперечные; 5 - комбинированные. ]]4.По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы: 1 - срединный; 2 - парамедианный; 3 - трансректальный; 4 - параректальный. 115.1-срединный разрез. 116.1 - верхняя срединная лапаротомия; 2 - нижняя срединная лапаротомия. 117.1 - обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений); 2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передней боковой брюшной стенки; 3 - может быть расширен кверху и книзу; 4 - медленное образование рубца; 5 - расхождение краев раны. 118.1 - с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают. 119.1 - медиальный край прямой мышцы живота смешают в латеральную сторону; 2 - латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону. 120.1 - прямая мышца живота не повреждается; 2 - линия разрезов передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы не совпадают («ступенеобразный» доступ); 3 - существует предпосылка к повреждению расположенных на задней пластинке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо - по направлению межреберных нервов. 121.1 - прямую мышцу живота расслаивают по ходу волокон (продольно); 2 - вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу. 122.1 - печень; 2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки); 3 - селезенка. 123.1 - слепая кишка с 2 - червеобразным отростком; 3 - сигмовидная ободочная кишка. 124.1 - косой - по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке); 2 - переменный - смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючком Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении. 125.1 - слои в нижних отделах передней боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц при несовпадении линии их разъединения; 2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы. 3 - разрез обеспечивает минимальную глубину раны. 126.1 - ограниченность обзора операционного поля. 127.1 - С. П. Федоров. Разрез длиной 3-5 см от мечевидного отростка вниз по срединной линии, затем поворачивают вправо, параллельно реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота; 2 - Кохер. Разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. 128.1 - Мак - Бурнея - Н. М. Волкович - П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез; 2 - Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней пластинки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении. 129.1 - прямые мышцы живота оттягивают в стороны при поперечных разрезах выше пупка (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении). 130.1 - Пфанненштиль; 2 - кожу; 3 - подкожную жировую клетчатку; 4 - поверхностную фасцию; 5 - белую линию живота; 6 - поперечную фасцию; 7 - предбрюшинную клетчатку; 8 - париетальную брюшину. 131.1 - печень; 2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки); 3 - селезенка. 132.1 - кардиальный отдел желудка; 2 - брюшная часть пищевода. 133.1 - париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны. приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость. 134.1 -пластинчатые крючки (Фарабефа); 2 - механический ранорасширитель; 3 - вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами. 135.1 - в качестве гемостаза; 2 - в отсутствии инородного тела в брюшной полости. 136.1 - три; 2 - шов брюшины 3 - шов апоневроза (белой линии живота); 4 - кожный шов (с подкожной жировой клетчаткой). 137.1 - предбрюшинную клетчатку; 2 - поперечную фасцию; 3 - непрерывный (обвивной, Ревердена-М. П. Мультановского); 4 - кетгут. 138.1 - с нижнего угла раны; 2 - лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют); 3 - края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами. 139. 1 - узловые шелковые (в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити; максон, полидиоксанон). 2 - непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993, с. 33). 140.1 - с целью устранения сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости; 2 - по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком; 3 - чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита. 141.1 - для облегчения введения троакара (кожа склерозирована); 2 - перпендикулярно к поверхности кожи живота. 142.Во избежание коллапса жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней. 143.1 - лобковый бугорок; 2 - семенной канатик; 3 - круглая связка матки. 144.1 - наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст); 2 - пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа; 3 - осмотр органов брюшной полости; 4 - точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии; 5 - на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка; 6 - на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии. 145.1 - органы осматривают в определенном порядке - ориентировочное исследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области. Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях больного, что значительно расширяет диагностические возможности лапароскопического метода исследования. После исследования выпускают воздух и на месте лапароцентеза накладывают швы. Занятие 18. Топографическая анатомия живота (верхний отдел брюшной полости) 1. 1 - пластическая способность - раздражение брюшины различными агентами сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и образованием соединительнотканной спайки; 2 - антибактериальная (бактерицидная) активность - защитные свойства самой брюшины. 2. 1 - висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки; 2 - брюшина (серозная оболочка) толстой кишки; 3 - париетальная брюшина, покрывающая диафрагму. Брюшина, занимая площадь более 1,7 м" (Вагнер, Wagner, 1876), в течение часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л. Сельцовский. 1963); за сутки она способна всосать и выделить до 70 л тканевой жидкости (цит. по В. М. Глускиной,1972). 3. 1 - интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в образовании спаек); 2 - мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к задней брюшной стенке); 3 - эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) - орган расположен забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди. ч4. 1 - поперечная ободочная кишка и 2 - ее брыжейка. 5. 1 - печеночная сумка; 2 - преджелудочная сумка; 3 - сальниковая сумка. 6. 1 - поддиафрагмальные абсцессы. 7. 1 - в печеночной сумке, в правом поддиафрагмальном пространстве. Рентгенологический симптом - «правосторонний серп» (газ между диафрагмой и печенью); 2 - в преджелудочной сумке (в левом поддиафрагмальном пространстве). 8. 1 - желудочно-диафрагмальная (правая) связка; 2 - печеночно-желудочная связка; 3 - печеночно-дуоденальная связка. Малый сальник - это преобразованная вентральная брыжейка желудка. 9. Синтопия образований печеночно-дуоденальной связки: 1 - общий желчный проток; 2 - воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной печеночной артерии и между ними); 3 - собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение (производное чревного) и печеночные лимфоузлы. 10. 1 - левые желудочные артерия (из чревного ствола) и вена; 2 - правые желудочные артерия (из общей печеночной) и вена; 3 - нерв Латарже (главный нерв малой кривизны); 4 - печеночная ветвь нерва Латарже; | 5 - лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, \ пилорические). - 11.1- печеночно-дуоденальную; 2 - во избежание повреждения располагающихся в ней образований: а) общего желчного протока; б) воротной вены; i в) собственной печеночной артерии. 12. 1 - при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка по \ уровню находится выше печеночной сумки (ее печеночно-почечного | углубления), поэтому экссудат по правому боковому каналу стекает в j печеночную сумку; \ 2 - присасывающее воздействие диафрагмы; ' 3 - направление перистальтики восходящей ободочной кишки. J 13. 1 - серповидная связка (печени); | 2 - правый. 14. 1 - спереди: левая доля печени и передняя брюшная стенка; 2 - сзади: передняя стенка желудка и его связки; 3 - сверху - диафрагма. 15. 1 - околоселезеночное пространство; ' 2 - селезенка. 16. Сообщение верхнего и нижнего этажей брюшной полости осуществляется: < 1 - по правому; 2 - левому боковым каналам; i 3 - через предсальниковую щель. S 17. Спереди: 1 - малым сальником; 2 - задней стенкой желудка; 3 - желудочно-ободочной связкой. Сзади: 4 - париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, левые почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену; Сверху: 5 - хностатой долей печени; 6 диафрагмой: Снизу: 7 - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. 18. I - сальниковое отверстие (for. omcntale); 2 - печеночно-дуоденальной связкой: 3 - нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной; 4 - хвостатой долей печени; 5 - верхней частью двенадцатиперстной кишки. 19. I - поджелудочная железа; 2 - желудок (задняя стенка); 3 - печень (хвостатая доля): 4 - поперечная ободочная кишка. 20. I - передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и напряжение мышц брюшной стенки возникает вследствие парието-моторного рефлекса. Острый панкреатит в ранней стадии (экссудат только в сальниковой сумке). 21.1- сальниковое отверстие; 2 - при наличии спаек; 3 - при наличии метастазов в печеночные и привратпиковыс лимфоузлы. 22. 1 - желудочно-поджелудочнос отверстие. 23. I - через жслудочно-ободочную связку (метод выбора при остром панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной полости); 2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней ободочно-кишечной артерии); 3 - через печеночно-желудочную связку; 4 - через сальниковое отверстие - с целью пальцевого исследования головки поджелудочной железы и задней стенки желудка. 24. 1 - через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается поджелудочная железа от головки до се хвоста; 2 - оперативный доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки. Однако, при нем создаются условия к распространению экссудата в нижний этаж. 25. 1 - левая желудочная артерия; 2 - левая желудочная вена: 3 - левые желудочные лимфоузлы. 26. 1 - короткие артерии (до 3-х); 2 - правые жслудочно-еальниковыс артерия и вена; 3 - левые желудочно-сальниковыс артерия и вена. 27. 1 - с возрастом соответственно пплорическому отделу желудка происхо сращение желудочно-ободочнон связки с брыжейкой поперечной ободоч кишки. 28. 1 - большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к оч" воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного проц-; образованием спаек. 29. 1-е целью биологической тампонады раны печени; 2-е целью перитонизации - дополнительного укрытия швов в услов измененной стенки органа. 30. 1 - раке желудка; 2 - резекция желудка; 3 -желудочно-сальниковыс лимфоузлы. 31. 1 - по отношению к брюшине печень располагается мезоперитонеально; 2 - фиброзная оболочка (капсула Глиссона), которая соединяется междольковой соединительной тканью и образует соединительноткан каркас печени; 3 - фиброзная оболочка особенно развита в воротах печени; 4 - образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в тол паренхимы. 32. По И. А. Кассирскому (1946) под местной анестезией иглу вводят справа 1 - в IX (либо в X) межреберье по 2 - средней (либо передней) подмышечной линии; 3 - в момент выдоха. Осложнения при пункции печени: 4 - кровотечение; 5 - желчный перитонит: 6 - повреждение ободочной кишки или петли тонкой. 33. 1 - портальная (глиссонова) система: разветвление внутри печени вет воротной вены, печеночной артерии (вступающих в печень со стороны во- и желчных путей; 2 - кавальная система: внутриорганные формирования печеночных выходящих из паренхимы во «вторых воротах». 34. 1 - по портальной системе; 2 - Куино (Couinaud С, 1954); 3 - две (правая и левая); 4 - восемь (наиболее постоянных). -,c i - анатомические, типичные - с учетом внутриорганного распределения ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков (сосудисто- секреторной ложки). Вначале обрабатываются компоненты «ножки», затем удаляется часть паренхимы. Такие резекции позволяют избежать крово- и желчеистечения, нарушения кровообращения и оттока желчи от оставляемой части печени; 2 - атипичные (краевая, или плоскостная и клиновидная) резекции. Вначале удаляется часть паренхимы, затем закрывается пострезекционная поверхность печени. 36. 1 - со стороны ворот печени; 2 - через малососудистые борозды. 37 Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что к ней поступает кровь по двум источникам: 1 - по воротной вене (80%) и 2 - собственной печеночной артерии (20%); 3 - в нижнюю полую вену. 38. I - по правому (свободному) краю в печеночно-дуодснальной связке располагается общий желчный проток, слева - собственная печеночная артерия, сзади и между ними - воротная вена. 39. 1 - трансумбиликальная портогепатография; 2 - спленопортография. 40. 1 - участок печени, соответствующий положению нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен называют вторыми (кавальными) воротами печени. В месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует \ ампулярное расширение, где может быть легко повреждена при выделении. 41. 1 - пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки; 2 - пальцевое сдавление краев печеночной раны. 42. 1 - кровотечение; 2 - воздушная эмболия. 43. 1 - надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, Badd-Chiari - тромбоз печеночных вен, застойные явления в верхней полой вене, например, при легочном сердце); 2 - печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например, желудка, паразитарные кисты); 3 - подпеченочный (тромбоз воротной вены и се корней, сдавление воротной вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка). 1 - при раке головки поджелудочной железы сдавливается поджелудочная |