Местное лечение гнойных ран лица и шеи - В.В.ПОЛЯКОВА. Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление введение 3 патогенез раневого процесса 3
 Скачать 1.28 Mb.
|
Радиохирургическое воздействиеВ арсенале хирургов России с 1995 года появился принципиально новый хирургический прибор «Сургитрон™» фирмы «Ellman International» (США), позволяющий производить атравматичный разрез и коагуляцию мягких тканей. Эффект разреза - радиосекция - обеспечивается с помощью тепла, выделяемого тканями при сопротивлении проникновению высокочастотных волн, которые исходят из хирургических электродов, выполненных из тончайшей -вольфрамовой проволоки.Под действием тепла клетки, находящиеся на пути волн, подвергаются распаду и испарению, в результате происходит раз-движение тканей в стороны - как в случае разреза острейшим скальпелем. В отличие от традиционных хирургических режущих инструментов, радиохирургическое воздействие обладает рядом особенностей. К основным достоинствам относят стерилизацию и коагуляцию оперируемых тканей при контакте с активным электродом, уменьшение кровопотери; кроме того, коагуляция нервных окончаний в ране, нанесенной радионожом, обуславливает обезболивающий эффект. Ю.М. Харитонов и соавт. (2000) использовали радиохирургическую установку «Сургитрон™» в лечении 32 больных с первичными гнойными ранами. Операция выполнялась под местным обезболиванием. Освежение краев раны и мобилизация кожно-жировых лоскутов проводилась игольчатым электродом в режиме полностью выпрямляемой волны, осуществляя одновременно разрез и коагуляцию при значении мощности от 3,5 до 4. Далее обработка дна и стенок раны осуществлялась петлевым электродом до видимо здоровых тканей в режиме фулыурации, В послеоперационном периоде повязки менялись каждый день, проводился проточный диализ раны. В послеоперационном периоде отмечались незначительные боли, отек и гиперемия кожи вокруг ран были минимальными. Накопленный положительный опыт применения радиохирургического прибора в лечении гнойных ран лица и шеи позволяет с успехом использовать его в амбулаторной практике стоматолога-хирурга, что дает возможность повысить эффективность работы и получить эстетически благоприятный результат. Таким образом, радиохирургия - это новая, эффективная и несложная хирургическая техника, используемая для разрезов, разрезов и коагуляции, коагуляции и фульгурации. Каждому виду соответствует особый режим, особый вид волны. Косметические результаты после использования аппарата «Сургитрон™» намного превышают результаты после применения традиционных методов, что очень важно при операциях на лице. ЭКЗОГЕННЫЙ ОКСИД АЗОТАВ последние 10 - 15 лет было установлено, что простейшее химическое соединение - оксид азота (NO) ферментативным путем непрерывно продуцируется в организме человека, выполняя функцию универсального регулятора разнообразных биохимических и физиологических процессов. Был установлен новый принцип передачи сигналов в биологических сисгемах: газ вырабатывается в одних клетках (эндотелиальных, нервных, макрофагах и др.), проникает через мембраны и регулирует функции других клеток. На основании морфологических, биохимических микробиологических исследований А.Б. Шехтер и соавт. (1998) выдвинули и подтвердили в дальнейшем гипотезу о доминирующей роли NO в биостимуляции и предложили принципиально новый способ лечения раневой патологии острых и хронических воспалительных процессов - экзогенную NO-терапию. В МГТУ им. Н.Э. Баумана создан новый аппарат «Плазон», работающий в режиме деструкции, коагуляции и NO-терапии. Температура охлажденного NO-содержащего газового потока доведена до комнатной (18-20°). Содержание молекул NO в газовом потоке можно дозировать путем регулировки расхода газа в потоке и расстояния от выходного отверстия до объекта. Интенсивность NO-терапии дозируется временем воздействия (экспозицией). Предусмотрены сменные наконечники, которые имеют разную форму и диаметр выходного отверстия, для манипуляции в сложных полостях.  Аппарат «Плазон». Аппарат комплектуется манипуляторами трех типов - коагулятором, деструктором и стимулятором-коагулятором. Все манипуляторы являются не только источниками воздушной плазмы, но и источниками монооксида азота NO, образующегося в воздушной плазме вследствие плазмохимических реакций. Возможные режимы работы аппарата определяются характеристиками газового потока, истекающего из манипулятора, основными параметрами которого являются его температура и содержание в нем монооксида азота. Для режимов воздействия на ткань с целью получения хирургических эффектов определяющим параметром является температура газового потока, значение которой на его оси для различных типов манипуляторов представлены на рис. 12. Для терапевтического воздействия (NO-терапии) определяющим параметром газового потока является содержание в нем монооксида азота. В зависимости от расположения манипулятора, аппарат позволяет реализовывать две группы режимов работы. Первая группа режимов - режимы со свободным истечением из манипуляторов воздушно-плазменного потока, при этом аппарат находится в состоянии А на рис. 14, а манипулятор удерживается в руке пользователя. Вторая группа режимов - режимы воздействия на биоткань полностью охлажденным (до комнатной температуры) NO-содержащим газовым потоком, для получения которого любой манипулятор вставляется в гнездо встроенного охладителя Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плаз-мохимическим способом из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей, значительно ускоряет заживление асептических и гнойных кожно-мышечных ран.  1-сервисный блок; 2-электро-гидро-газовый подвод (ЭГГ подвод); 3-манипулятор; 4-трубка подвода NO-СГП; 5-сменный наконечник; 6-гнездо охладителя Известно, что гнойная рана характеризуется дефицитом эндогенного NO в раневом экссудате, а повышение концентрации оксида азота в тканях раны приводит к стимуляции репаративного процесса. Экзогенный NO, полученный плазмохимическим способом, можно рассматривать как положительный полифункциональный фактор в лечении гнойных ран. С.А. Петрин и соавт. (2001) провели изучение результатов лечения больных с гнойными ранами. В 1-й группе больным ежедневно проводились сеансы NO-терапии. В качестве источника NO использовался манипулятор медицинского воздушно-плазменного аппарата «Плазон». Расстояние от дистанционного манипулятора до раневой поверхности составляют 1 - 2 см. Длительность воздействия на одну зону 1 х 1 см составляла 10 секунд, общее время, соответственно, площади раны. Концентрация NO в газовых составляющих была 400 -500 мг/м3. Больные группы сравнения ежедневно получали перевязки с йодпироном. Анализ результатов лечения гнойных ран показал, что лечение больных NO-coдержащим и газовыми потоками приводит к быстрому уменьшению местных воспалительных явлений, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации. Цитологическое изучение гнойных ран в динамике демонстрирует значительное ускорение очищения ран от микрофлоры и детрита при использовании NO-терапии. Отмечено также умеренное анальгези-рующее действие NO-содержащих газовых потоков. Применение экзогенного оксида азота для лечения гнойных ран стимулирует фагоцитоз, способствует уменьшению альтеративно-экссудативных проявлений, активирует макрофа-гальную и фибробластическую реакции и ускоряет переход от воспалительной к пролиферативной фазе раневого процесса по сравнению с данными группы сравнения. А.Б. Шехтер и соавт. (2001) на основании клинико-морфологических исследований, включая гистохимическое и электронно-микроскопическое изучение биоптатов и цитохимическое изучение раневого экссудата у 360 больных с различной патологией, в том числе гнойно-воспалительные процессы мягких тканей, гнойные, огнестрельные, ожоговые и длительно незаживающие послеоперационные раны, пришли к выводу о нормализации раневого процесса у больных, получивших NO-терапию. После 4-6 сеансов было выявлено значительное снижение весьма выраженных в исходных биоптатах микроциркуляторных изменений (микротромбоза, деструкции эндотелия, сладок эритроцитов, агрегации тромбоцитов и лейкоцитов, васкулита, периваскулярных кровоизлияний), очищение ран от микрофлоры и некротического детрита. Снижались воспалительные проявления: отек, нейтрофильная инфильтрация, микроабсцессы, вторичные некрозы и др. Усиливался фагоцитоз бактерий нейтрофилами и макрофагами, активировалась макрофагальная реакция, а затем пролиферация фибробластов и рост сосудов с быстрым ростом и созреванием грануляционной ткани. Сроки окончательного заживления ран значительно сокращались. А.С. Забелин, Н.А. Андрюшенкова (2003) применяли NO-терапию в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюст-но-лицевой области. Выбор режима работы аппарата «Плазон» зависел от фазы раневого процесса. Режим щадящей коагуляции раневой поверхности проводили сразу после вскрытия гнойно-воспалительного очага и в последующие дни 2 - 3 сеанса до очищения раны от некротических тканей. В дальнейшем раневую поверхность ежедневно обрабатывали в режиме NO-терапии. Количество процедур составило в среднем 5 - 7 на одного больного. Использование воздушно-плазменного потока способствовало ускорению очищения раны от некротических тканей, уменьшению бактериальной обсемененности, более раннему гранулированию и эпителизации раны. Результаты исследований выше указанных авторов, а также анализ данных о роли эндогенного NO на раневой процесс и воспаление позволил им предположить следующие механизмы или пути влияния NO-терапии на патологические процессы:
Из этого следует разнообразие физиологических функций такого универсального регулятора биологических процессов, как эндогенный NO, определяет его участие в различных патологических процессах, а также множественность точек приложения экзогенного NO в патогенетической цепи этих процессов. Как эндогенный, так и экзогенный NO оказывают стимулирующее или регулирующее воздействие на всех фазах раневого процесса (воспаления, пролиферации, рубцевания, обратного развития рубца), однако механизмы воздействия NO на этих фазах различны, следовательно, должны отличаться дозировка и режим NO-терапии в каждой фазе. |