Местное лечение гнойных ран лица и шеи - В.В.ПОЛЯКОВА. Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление введение 3 патогенез раневого процесса 3
 Скачать 1.28 Mb.
|
ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИОсновной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Принцип немедленной эвакуации гноя был и остается основополагающим при лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями. При выборе оптимального оперативного доступа к инфекционному очагу учитывают его локализацию. Во время оперативного вмешательства необходимо бережно обращаться с тканями, избегая их чрезмерного сдавления. Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки полости рта при вскрытии абсцессов и флегмон определяется протяженностью инфильтрата. Кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (т. temporalis, т. pterygoideus medialis, m. masseter и др.) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (т. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platyzma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohy-oideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. При флегмонах подвисочной и крыловидно-небной ямок, височной области проводят внутриротовые разрезы с дугообразным внеротовым разрезом, по линии прикрепления височной мышцы. Такое сочетание разрезов позволяет осуществить эффективный дренаж всех 3-х вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств. При флегмонах дна полости рта, как правило, проводят воротниковообраз-ные разрезы, а при гнилостно-некротических - делают более широкие разрезы, вскрывают все заинтересованные клетчаточные пространства, проводят ревизию рядом расположенных клетчаточных пространств. При этом одновременно иссекают некротизированные и нежизнеспособные ткани, которые являются основным субстратом для жизнедеятельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее распространения воспалительного процесса и генерализацию инфекции. У подавляющего числа больных хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях, ускоряет процесс созревания грануляций, снижает эндогенную интоксикацию. Таким образом, хирургическая обработка гнойной раны является патогенетически обоснованной. Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать операцию, заключающуюся в широком рассечении гнойника, вскрытие всех карманов и затеков, иссечении и удалении нежизнеспособных тканей и эффективном ее дренировании. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАНПассивное дренированиеВ качестве дренажей используют резиновые и полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Установлено, что выпускники из марли не обеспечивают адекватного дренирования гнойных полостей, поскольку хлопчатобумажная ткань быстро пропитывается гноем и по существу становится пробкой. Резиновая полоска обладает низкими дренирующими свойствами, поэтому эвакуация экссудата происходит прежде всего за счет силы тяжести, в связи с чем отток его затруднен. При применении в качестве дренажа резиновых и полихлорвиниловых трубок можно рассчитывать только на пассивный отток гнойного отделяемого, что возможно лишь при строгом положении дренажа в самом низком участке гнойной полости. Активное дренирование (прерывистое или постоянное отсасывание экссудата)После вскрытия одонтогенного абсцесса или флегмоны М.М. Соловьевым (1969) было предложено длительное прерывистое отсасывание экссудата из раны. Аспирацию производили каждые 3-4 часа в течение 2-3 минут через двойные трубчатые полиэтиленовые дренажи. В дальнейшем им была предложена замена прерывистого отсасывания экссудата постоянным. Трубчатый дренаж, введенный в рану, соединяли с аппаратом Боброва, который создавал вакуум. Вакуум поддерживали в течение 3-5 суток до очищения раны от некротических тканей, благодаря чему достигалось постоянное активное дренирование раны. Данный метод позволяет одновременно с активным дренированием раны производить промывание полости гнойника антисептическими растворами и вводить лекарственные вещества без смены повязки. При этом возможно проведение разрезов небольшой длины при абсцессах и флегмонах поверхностных клетчаточных пространств. ДиализДиализ - это промывание раны с целью удаления микробов и их токсинов, продуктов распада тканей. В зависимости от режима введения растворов антисептиков различают фракционный и непрерывный диализ. Для его проведения лучше использовать полихлорвиниловые или силиконовые трубки, которые очень редко вызывают воспалительные изменения в области контакта с тканями. Дренажные трубки вводят во все вскрытые клетчаточные пространства лица и шеи. Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят в ходе операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны. Растворы вводят в рану под давлением с помощью шприца 1 - 2 раза в сутки или системы для переливания крови в течение 6-10 часов, а в тяжелых случаях круглосуточно. При этом расходуется до 5 литров раствора антисептиков. И. Худояров и соавт. (1976) разработали способ лечения больных одонто-генными флегмонами, заключающийся во вскрытии клетчаточных пространств через 2 малых (размером 0,5 - 0,75 см) разреза - прокола кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с подкожной мышцей. Между двумя проколами - разрезами, располрженными в 3 - 4 см друг от друга, создается контрапертура, что обеспечивает условия для промывания раны. С целью достижения быстрого очищения раны от некротических тканей, токсинов и продуктов распада в гнойную полость вводили наконечник и гной удаляли с помощью вакуум-отсоса. Однако было установлено, что при длительном промывании ран растворами антисептиков с помощью системы трубчатых дренажей вымываются клетки, принимающие активное участие в фагоцитозе и регенерации, а также происходит потеря белка и электролитов. После очищения раны и уменьшения воспалительных явлений проводится ее раннее оперативное закрытие. |