Местное лечение гнойных ран лица и шеи - В.В.ПОЛЯКОВА. Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление введение 3 патогенез раневого процесса 3

• Название: Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление введение 3 патогенез раневого процесса 3
• Анкор: Местное лечение гнойных ран лица и шеи - В.В.ПОЛЯКОВА.doc
• Дата: 28.03.2017
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Местное лечение гнойных ран лица и шеи - В.В.ПОЛЯКОВА.doc
• Тип: Методическое пособие; #4288
• Категория: Медицина
• страница: 4 из 14

КЛАССИФИКАЦИЯ ШВОВ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ИХ НАЛОЖЕНИЮ
Для ускорения заживления раны показано наложение швов. Непременным условием для этого является активное ее дренирование и промывание, а также рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение ос­тавшейся в ране патогенной микрофлоры.

Классификация швов (принята на VII пленуме Ученого медицинского со­вета Главного военно-санитарного управления Красной Армии в 1943 году):

1. 
   Первично-отсроченный шов - шов накладывается после хирургической об­работки до появления грануляций в течение 5-6 суток.
   
2. 
   Ранний вторичный шов - накладывается на рану, содержащую грануляцион­ную ткань, но без развития рубцового процесса, в течение 2-й недели после хи­рургической обработки.
   
3. 
   Поздний вторичный шов - накладывается на рану, содержащую рубцовую ткань после предварительного иссечения последней. Сроки наложения данного вида швов — от 3 — 4 недель и более.
   

Следует подчеркнуть, что данная классификация в настоящее время в оте­чественной медицинской практике является единственной и общепринятой.

Показания к наложению швов на гнойную рану (М.И. Кузин, В.М. Костюченок, 1990):

1. 
   Качественное очищение раны от некротических и нежизнеспособных тка­ней.
   
2. 
   Отсутствие выраженной воспалительной реакции кожи и окружающих рану тканей.
   
3. 
   Возможность адекватной адаптации краев раны без выраженного натяжения.
   

Противопоказания к наложению швов на гнойную рану (М.И. Кузин и Б.М. Костюченок, 1990):

1. 
   Невозможность проведения адекватной хирургической обработки, вследствие чего в ране остается определенное количество некротизированных и не­жизнеспособных тканей.
   
2. 
   Наличие резко выраженных воспалительных изменений окружающих рану тканей.
   
3. 
   Значительное натяжение при сведении краев раны.
   

Наложение швов значительно сокращает течение фаз и сроки заживления ран, уменьшает резорбцию продуктов некроза и потерю белка и электролитов с их поверхности, обеспечивает лучшие косметические и функциональные ре­зультаты по сравнению с заживлением вторичным натяжением, снижает опас­ность внутригоспитального инфицирования.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

В настоящее время для воздействия на течение раневого процесса предло­жено большое количество лекарственных веществ. Местное применение их остается важным компонентом лечения гнойных ран.

Самый древний и распространенный подход к лечению гнойных ран - ле­чение под повязками, - требует четкого соблюдения методологических прин­ципов: применение лечебных повязок и использование лечебных средств строго с учетом фазы раневого процесса, сочетание лекарственных свойств препаратов с их физическим воздействием на ткани раны, поддержание под повязкой за­данных параметров раневой среды.

Современные перевязочные средства должны обеспечивать влажность и постоянную температуру на поверхности ран, поддерживать слабокислую ре­акцию среды, не препятствовать газообмену, осуществлять контролируемый отток раневого экссудата, элиминировать микробные тела, надежно изолиро­вать рану от внешней среды и сохранять свою эффективность продолжительное время (не менее 24 часов). Кроме того перевязочные средства не должны со­держать или способствовать образованию токсических веществ, выполнять роль инородного тела. Повязка не должна склеиваться с раневой поверхностью, вызывать ее повреждение при замене и причинять боль.

В первой фазе раневого процесса необходимо применять лекарственные средства, обладающие выраженным осмотическим, некролитическим, антибак­териальным и, по возможности, обезболивающим действием, то есть они долж­ны способствовать очищению раны от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры и оттоку экссудата.

С целью осмотического действия наиболее часто применяемый 10 % рас­твор хлорида натрия обладает рядом недостатков. Длительность действия пре­парата не превышает 3-4 часов, что диктует в обязательном порядке выпол­нять повторные перевязки. Осмотическая активность его невысока.

Антисептики

Традиционными препаратами при местном лечении гнойных ран являются растворы антисептиков: риваноля, борной кислоты, перекиси водорода, фурацилина, марганцево-кислого калия, что можно объяснить их доступностью, простотой использования и дешевизной. Популярность выше перечисленных препаратов неоправданна, так как они не обладают высокой антибактериальной активностью в отношении большинства основных возбудителей хирургической инфекции.

К группе современных препаратов-антисептиков, которые обладают широ­ким спектром действия относят:

Йодопирон (Betadine) представляет собой соединение йода с поливинил-пирролидоном и йодидом калия, содержащее 6 - 8 % активного йода. Для лече­ния гнойных ран используют 0,5 - 1,0 % р-р. Этим раствором промывают раны с помощью дренажей, либо обильно смачивают турунды и тампоны, которые рыхло вводят в полость гнойной раны. Перевязку необходимо проводить 2 раза в день.

Диоксидин (1,4-ди - окись 2,3 - диокси-метилхилоксалин) обладает широ­ким спектром действия как в отношении грамположительной, так и грамотри-цательной микробной флоры. Для лечения ран применяют 0,1-1 % р-р. Мето­дика применения этого препарата аналогична йодпирону. Следует отметить, что использовать раствор диоксидина для местного лечения гнойных ран целе­сообразно только для лечения осложненных форм раневой инфекции.

Последнее в равной степени относится и к другому высокоэффективному препарату - фурагину калия (солафуру) - нитрофурановому производному. Этот препарат применяется в концентрации 0,1-1 % водного раствора.

Таким образом, существенным недостатком наиболее широко применяе­мых препаратов для лечения гнойных ран, является однонаправленность их действия: только некролитическое (протеолитические ферменты), только анти­микробное (раствор диоксидина, фурагина К, риванола и др.), или только де­гидратирующее (гипертонический раствор хлорида натрия).

Гипохлорит нария (NaCIO).

В последние годы в гнойной хирургии применяется гипохлорит натрия, который является сильным окислителем. Получают его электрохимическим пу­тем из изотонического раствора натрия хлорида. Натрия гипохлорит имеет окислительный потенциал 1,1В, что сравнимо с аналогичным потенциалом ки­слорода. При попадании в организм натрия гипохлорит распадается на CIO^- и на Na⁺ или на О^- и NaCl. Гипохлорит анион и атомарный кислород являются сильными окислителями и мощными бактерицидными агентами. Как естест­венный бактерицидный агент CIO^- продуцируется макрофагами в процессе фа­гоцитоза бактерий.

В настоящее время можно считать неоспоримо доказанным фактом, что основная роль в бактерицидном действии нейтрофилов принадлежит гипохлорной кислоте (НCIO) или гипохлорид-аниону (СI^-), которые вырабатываются фа­гоцитирующими клетками. При респираторном взрыве до 28 % от общего количества кислорода, потребляемого нейтрофилами, расходуется на образование НСЮ. Образование натрия гипохлорита в нейтрофилах происходит из переки­си водорода и хлорида. Катализатором в этой реакции выступает миелопероксидаза.

Бактерицидный эффект натрия гипохлорита выражен как в отношении аэробных, так и анаэробных бактерий. Кроме того, натрия гипохлорит инакти-вирует вирус гепатита, иммунодефицита человека и ряд других вирусов, а так­же обладает антимикотическим действием. Таким образом, натрия гипохлорит может быть отнесен к категории практически универсальных дезинфектантов и антимикробных средств.

По категориям безопасности натрия гипохлорит как лекарственный препа­рат может быть охарактеризован следующим образом: по уровню токсичности при приеме внутрь он относится к классу малоопасных (ГОСТ 1.12.007-76). Кумулятивными, кожно-резорбтивными свойствами и сенсибилизирующим действием - не обладает. Раздражающая концентрация раствора для кожи - 5 % (50 г/л), для слизистых - 0,5 % (5 г/л). Аллергических реакций не обнаружено.

При лечении гнойных ран после вскрытия абсцессов и флегмон гипохло­рит натрия применяется в первую фазу раневого процесса в концентрации 600 -1200 мг/л. Применяется при проточно-промывном дренировании, для смачива­ния марлевых салфеток, турунд, тампонов - 1 раз в сутки.

Озонотерапия

Использование озона, растворимого в различных жидкостях, для лечения воспалительных заболеваний началось сравнительно недавно.

Озон представляет собой простое вещество, образующееся вследствие ал­лотропического видоизменения кислорода - светло-голубой газ со специфиче­ским запахом. Растворимость озона в воде составляет 0,39 г/л при 0°С, то есть в 15 раз выше, чем у кислорода. С повышением температуры воды показатели растворимости озона меняются. Эти свойства озона имеют важное значение при разработке методов его применения в медицине.

Механизм бактерицидного эффекта озона заключается в повреждении плазматической мембраны микробной клетки, повреждение внутриклеточных структур —окисление цитоплазматических белков, нарушение функций органелл. Указанные процессы протекают в течение 10 - 20 минут после кантакта с озоном.

Согласно данным R.B. Delvin et al. (1994) озон значительно повышает чув­ствительность многих микроорганизмов к бактерицидному действию компле­мента. Кроме того, озон оказывает выраженное антимикробное действие по от­ношению к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов, в частности Staphylococcus aureus (Tankersley G.G. et al., 1993).

Как показали исследования А.А. Глухова, И.Г. Мошурова (1995) озониро­ванные растворы оказывают выраженное антимикробное действие в отношении палочки сине-зеленого гноя, а также анаэробных бактерий. При анализе резуль­татов клинического применения озонотерапии отмечено потенцирующее дейст­вие антимикробных препаратов, что позволило в отдельных случаях восстано­вить чувствительность микрофлоры к ранее малоэффективным антибиотикам.

С целью получения озона разработаны различные конструкции озонаторов как отечественного (Искра-1, Озотрон, Медозонс и др.), так и зарубежного про­изводства («Biozon», «Biozonat» (Испания), «Ozonasan» (Германия), «Ozomed» (Куба)). В настоящее время практикуется в основном два способа получения озона для медицинских целей. Первый из них заключается в использовании барьерного разряда в потоке кислорода, другой основан на фотохимическом синтезе озона.

Для лечения ран применяют следующие основные методики озонотерапии: простое промывание ран озонированным раствором, ультразвуковую озоновую обработку, озоновые аппликации, инъецирование паравуальных областей, то есть прилегающих к ране относительно мало измененных тканей озонированным рас­твором, гидропрессивно-озоновые обработки (Булынин В.И. с соавт., 1996,1998).

Методику простого промывания озонированным раствором применяют с целью профилактики нагноения бактериально загрязненных операционных ран, при лечении ран во второй стадии течения раневого процесса.

По данным С.Н. Смирнова (1999) озонотерапия в лечении вялотекущих воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области оказывает выраженное антимикробное действие по отношению ко всем видам микроорга­низмов, но наиболее выражено оно по отношению к неспорообразующим обли-гатным бактериям. Автор использовал местную озонотерапию: промывание по­лостей абсцессов озонированной дистилированной водой в концентрациях озо-но-кислородной газовой смеси 6000 мкг/л ежедневно во время перевязок; бло­кады 20 - 40 мл озонированного до концентрации 1000 мкг/л 0,9 % раствора NaCl по периферии воспалительного инфильтрата через день, в количестве 3 -6 процедур. Местная озонотерапия дополнялась общей озонотерапией.

Выше указанный метод комплексной озонотерапии позволил значительно сократить I фазу раневого процесса и стимулировать репаративные процессы, особенно при гипоэргическом течении воспалительной реакции.

При длительно незаживающих ранах в комплекс местного лечения вклю-: чают озоново-ультразвуковые некрэктомии. С целью стимуляции репаративных процессов используют паравуальное инъецирование тканей озонированным раствором. В случае массивного обсеменения поверхности раны микробной флорой в качестве дополнения к местной терапии применяют методику озоно­вых аппликаций, заключающуюся в наложении на рану компрессионной повяз­ки, пропитанной озонированным раствором. Длительность контакта озониро­ванного раствора с раной составляет от 10 до 40 минут.

Следует отметить, что простого орошения раневой поверхности озониро­ванным раствором в большинстве случаев недостаточно для получения требуе­мого эффекта. В последние годы применяется гидропрессивно-озоновая обра­ботка. Метод гидропрессивного воздействия осуществляется с помощью уст­ройства для гидропрессивной обработки ран УГО-1, представляет собой новый способ местного лечения ран в различных фазах течения раневого процесса, не­зависимо от этиологии ран.

Применение гидропрессивного метода особенно целесообразно в лечении ран с наличием анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекцией, локализующихся в глубоких слоях воспалительно измененных тканей. Помимо антимикробного воздействия применение гидропрессивно-озонового метода позволяет получить ряд дополнительных положительных эффектов в виде улучшения микроциркуляции тканей, «освежение» краев длительно незажи­вающих ран, стимуляции факторов местного иммунитета.

В настоящее время в клинике госпитальной хирургии Воронежской меди­цинской академии им. Н.Н. Бурденко разработаны и применяются следующие методики гидропрессивно-озонового воздействия (Булынин В.И. с соавт., 1996, 1998; Глухов с соавт., 1996).

Первая методика - гидропрессивная озоновая санация поверхностных сло­ев раны. Показания - «свежие» раны с обильным бактериальным загрязнением раневой поверхности, особенно при подозрении на наличие анаэробной микро­флоры; инфицированные раны; гнойные раны с выраженным некротическим компонентом и экссудацией. Обработка осуществляется микродисперсным по­током с выходным давлением не менее 150 атм. с расстояния 15 - 20 см от кон­ца сопловой системы до поверхности раны под углом 40-45⁰ по отношению к раневой поверхности. Доза растворимого озона 500 - 600 мкг/л.

Вторая методика - гидропрессивная волновая санация глубоких слоев ра­ны. Показания - гнойные раны, в том числе длительно незаживающие, с преоб­ладанием аэробной микрофлоры. Используют поток раствора с выходным дав­лением 200 - 250 атм., который направляется перпендикулярно поверхности раны с расстояния от конца сопловой системы до обрабатываемой поверхности 10 - 15 см. Доза растворенного озона 500 - 600 мкг/л. Обработка проводится 1-2раза в сутки в зависимости от выраженности гнойно-воспалительного про­цесса в течение всей первой фазы.

Третья методика - гидропрессивная озоновая инфильтрация глубоких сло­ев раны. Показания - острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, осложненные присоединением анаэробной патогенной инфекции. Глубина про­никновения озонированного раствора до 4,0 см, давление – 350 атм., перпенди­кулярно поверхности раны с постепенным уменьшением расстояния от конца сопла до области воздействия с 10 - 15 см до 2 см. Дозы озона 800 - 1000 мкг/л.

Четвертая методика - гидропрессивное озоновое орошение раневой по­верхности. Используется после ликвидации инфекции и полного очищения ра­невой поверхности от гнойно-некротических тканей. Применяют для предот­вращения развития рецидива инфекции и укрепления грануляционной ткани. Давление - 80 атм., расстояние - 10 - 15 см. Доза растворенного озона 100 -150 мкг/л.

Пятая методика - озоновый гидромассаж раневой поверхности. Показания к применению - длительно незаживающие инфицированные раны. Давление 300 атм., расстояние – 20-25 см. Концентрация озона – 100-150 мкг/л.

Высокая эффективность метода гидропрессивно-озонового воздействия при лечении гнойных ран, заключающаяся прежде всего в быстром и качест­венном очищении раневой поверхности от гнойно-некротических стканей и микробных тел, ускорении процессов регенерации, позволяет существенно со­кратить сроки лечения больных, что дает возможность получить выраженный экономический эффект. Особую ценность представляет применение данного метода при лечении ран с анаэробной инфекцией, а также при их локализации в тех областях, где проведение первичной хирургической обработки в полном объеме невозможно в связи с анатомическими особенностями или может при­вести к грубым косметическим дефектам.