робочий зошит. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Антигіпертензивна терапія: Визначення рівнів АТ, необхідних для початку застосування антигіпертензивної терапії, базується на розумінні того факту, що фактори, які лежать в основі розвитку МС, спричиняють підвищення АТ до величин, що вважаються шкідливими та сприяють розвитку серцево-судинних ускладнень. Отже, пацієнти з АГ та МС повинні отримувати терапію згідно з рекомендаціями 2007 року Європейського товариства з АГ / Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC) щодо діагностики та лікування АГ, згідно яких першочерговими є заходи з модифікації способу життя, а при постійно підвищених рівнях систолічного АТ (140 мм рт.ст.) або діастолічного АТ (90 мм рт.ст.) необхідно застосовувати антигіпертензивні препарати. При наявності мікроальбумінурії або інших прогностично значущих порушень органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), атеросклеротичне ураження сонних артерій, підвищення жорсткості артерій) необхідно застосовувати антигіпертензивну терапію (цільові рівні АТ < 140/90 мм рт.ст.) на додаток до інтенсивних змін способу життя . За мету лікування необхідно ставити профілактику ураження органів-мішеней або їх регресування. Антигіпертензивними препаратами першого вибору у хворих з МС є: 13. інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ): каптоприл (25-100 мг/добу), еналаприл (5- 40 мг/добу), лізиноприл (10-40 мг/добу); 14. блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (АРА): лозартан (50-100 мг/добу), ірбесартан (150-300 мг/добу), кандесартан (8-32 мг/добу), олмесартан (20-40 мг/добу) оскільки у багатьох великих багатоцентрових дослідженнях були достатньо переконливо доведені їхні метаболічно нейтральна та органопротективна дії; 15. антагоністи кальцію: верапаміл (120-480 мг/добу), дилтіазем (120-540 мг/добу), фелодипін (2,5-20 мг/добу), лерканидипін (10-40 мг/добу); 16. за необхідності можливе призначення низьких доз тіазидних діуретиків, але перевагу слід віддати індапаміду: індопамід-ретард (1,5 мг/добу)чи спіронолактону (25-50 мг/добу), що мають істотно метаболічно нейтральні властивості; Бета-блокатори з високою селективністю, що здатні блокувати β1-адренорецептори: метопролол (50-200 мг/добу), бісопролол (2,5-10 мг/добу), карведілол (12,5-50 мг/добу), лабеталол (200-1200 мг/добу) можуть використовуватися при лікуванні хворих з МС, але їх треба застосовувати з обережністю за наявності діабетичної вегетативної нейропатії Хворим на МС показано застосування препаратів центральної дії, а саме — активатора імідазолінових рецепторів: моксонідін (0,2-0,4 мг/добу), які здатні покращувати чутливість тканин до інсуліну, а також має кардіопротективну дію та здатність зменшувати ГЛШ, позитивно впливає на стан ліпідного обміну (див. розділ 8 «Принципи призначення антигіпертензивної терапії»). РОЗДІЛ 1 МАРКЕРИ ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНОСТІ (ІР) Базальна гіперінсулінемія – рівень інсуліну в крові натщесерце > 18 мкОд/мл. Показник НОМА-IR – (глікемія натщесерце, ммоль/л) х (базальний рівень імунореактивного інсуліну, мкОд/мл) / 22,5. Рівень більше 2,0 розцінювати як наявність ІР (норма < 2,0). Показник Caro – (глікемія натщесерце, ммоль/л) /(базальний рівень імунореактивного інсуліну, мкОд/мл) значення вище 0,33 розцінювати як наявність ІР. M.N. Duncan та ін. встановили можливість використання індексу ІР: (глікемія натщесерце, ммоль/л) х (базальний рівень імунореактивного інсуліну, мкОд/мл) / 25 Ступені інсулінорезистентності (ІР): Ступінь ІР Показник НОМА-IR І 2,0 - 3,5 ІІ 3,5-5,0 ІІІ 5,0-6,5 IV 6,5-8,0 Коефіцієнт лептинорезистентності (ЛР): співвідношення рівня лептину сироватки крові до концентрації тригліцеридів сироватки крові (ТГ) = 6,2-7,2 (при нормі 2,3). РОЗДІЛ 2 ПАРАМЕТРИ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ Параметри Значення ІМТ >27 кг/м 2 (чол., жін.) Обвід талії/обвід стегон >1,0 (чол.), >0,85 (жін.) Обвід талії: > 102 см (чол.), > 88 см (жін) Артеріальний тиск (АТ) >130/85 мм рт.ст Глюкоза крові: натщесерце (прандіальний рівень) Через 2 години після їди (постпрандіальний рівень) ≥6,1 ммоль/л ≥7,8-11,1 ммоль/л Сечова кислота > 480 ммоль/л Інсулін > + 1 норма Вільний тестостерон > + 1 норма (жін.) Тригліцериди (ТГ) >2,2 ммоль/л Загальний холестерин (ЗХС) >5,2 ммоль/л Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) <0,9 ммоль/л Альбумінурія >20 мг/добу Фібриноген >300 мг/дл Примітка: при наявності позитивних трьох складових, можна встановити діагноз МС. КЛАСИФІКАЦІЯ МАСИ ТІЛА ЗА ІНДЕКСОМ МАСИ ТІЛА (ІМТ) (Міжнародна група з ожиріння, ВООЗ, 1997) Показники маси тіла ІМТ, кг/м 2 Недостатня маса тіла < 18,5 Нормальна маса тіла 18,5-24,9 Надлишкова маса тіла 25,0-29,9 Ожиріння І ступеня 30,0-34,9 Ожиріння ІІ ступеня 35,0-39,9 Ожиріння ІІІ ступеня 40,0 і більше ЗА ТИПОМ ВІДКЛАДАННЯ ЖИРОВОЇ ТКАНИНИ: Андроїдний (вісцеральний, верхнє, по типу «яблука», абдомінальне ожиріння), для якого характерна гіпертрофія жирових клітин. Діагностується у хворих з МС; Гіноїдний (периферичний, сіднично-стегнове, по типу «груші» ожиріння) при якому наявна гіперплазія жирових клітин; Змішаний. КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ЗА РІВНЕМ АТ (рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології, 2007 р. ) Категорії САТ, мм.рт.ст. ДАТ, мм.рт.ст. Оптимальний < 120 < 80 Нормальний < 130 < 85 Високий нормальний 130-139 85-89 Гіпертензія: 1 ступінь 140-159 та/або 90/99 2 ступінь 160-179 та/або 100-109 3 ступінь ≥ 180 та/або ≥110 Ізольована систолічна гіпертензія ≥140 ≤ 90 КРИТЕРІЇ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ (ВООЗ, 2002; АТР III, 2001; МІЖНАРОДНОЇ ДІАБЕТИЧНОЇ ФЕДЕРАЦІЇ, IDF, 2005) Міжнародна діабетична федерація, IDF, 2005: I. Наявність ожиріння центрального типу, що визначається як окружність талії (см) з урахуванням специфіки для різних етнічних груп: 1) У європейців ≥ 94 см у чоловіків, ≥ 80 см у жінок. 2) У США, ймовірно, в клінічній практиці будуть як і раніше використовуватися критерії, рекомендовані АТР (102 см у чоловіків і 88 см у жінок). 3) У Південній Азії >90 см у чоловіків і >80 см у жінок. 4) У жителів Китаю, Малайзії, азіатсько-індіанської популяції: - У китайців (чоловіки >90 см, жіноки >80 см); - У японців (чоловіки >85 см, жінки >90 см); - У етнічних центрально- і південно-американців пропонується використання рекомендацій для жителів Південної Азії до отримання більш специфічних даних. 5) В африканців, які проживають на південь від Сахари, пропонується використання рекомендацій для європейців до отримання більш специфічних даних. 6)У східно-середземноморської і середньосхідна (араби) популяції пропонується використання рекомендацій для європейців до отримання більш специфічних даних. II. Додаткове виявлення будь-яких двох чинників із чотирьох нижчеперелічених: 1) Підвищений рівень ТГ >1,7 ммоль/л або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії; 2) Зниження рівня ХС ЛПВЩ <1,03 ммоль/л у чоловіків і <1,29 ммоль/л у жінок або застосування специфічної терапії з приводу дисліпідемії; 3) АГ: рівень систолічного АТ> 130 мм рт.ст. або діастолічного АТ> 85 мм рт.ст. чи прийом гіпотензивної терапії з приводу раніше діагностованої АГ; 4) Гіперглікемія натщесерце >5,6 ммоль/л або раніше діагностований ЦД типу 2. При виявленні показника вище 5,6 ммоль/л, рекомендується проведення перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ), проте це не є діагностичним критерієм для визначення синдрому інсулінорезистентності. АТР III, 2001: I. Абдомінальний тип ожиріння за окружністю талії: більше 102 см для чоловіків і більше 88 см для жінок. II. Рівень ТГ > 1,7 ммоль/л. III. Рівень ХС ЛПВЩ: менше 1,03 ммоль/л для чоловіків; менше 1,29 ммоль/л для жінок. IV. Рівень АТ > 130/85 мм рт.ст. V. Рівень глюкози плазми крові натщесерце > 6,1 ммоль/л. ВООЗ, 2002: І. Інсулінорезистентність, що ідентифікується за одним із наступних станів: ЦД типу 2; Гіперглікемія натщесерце; Порушення толерантності до глюкози; При нормальному рівні глікемії (еуглікемії) натщесерце (<6,1 ммоль/л), але діагностується гіперінсулінемія. ІІ. Додатково виявлення будь-яких двох чинників із нижчеперелічених: Наявність артеріальної гіпертензії (АГ): систолічний АТ> 140 мм рт.ст. чи діастолічний АТ >90 мм рт.ст. та застосування антигіпертензивної терапії; Рівень тригліцеридів (ТГ) плазми крові >1,7 ммоль/л та/або вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) <0,9 ммоль/л у чоловіків і <1,0 ммоль/л у жінок з ІМТ <30 кг/м 2 , та/або коефіцієнт співвідношення об'єму талії (ОТ)/ об‘єму стегон (ОС) > 0,9 у чоловіків і >0,85 у жінок; Рівень альбумінурії >20 мкг/хв або співвідношення альбумін/креатинін > 30 мг/г. РОЗДІЛ 3 ПРИНЦИПИ ДІЄТИЧНОГО ХАРЧУВАННЯ ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ Мета лікаря - сформулювати у хворого з МС стійку мотивацію для зміни способу життя, спрямовану на тривале виконання рекомендацій стосовно принципів дієтотерапії, фізичних навантажень, прийому медикаментозних середників. Дієта повинна не тільки забезпечувати зниження маси тіла, але і не викликати обмінних порушень і не потенціювати підвищення артеріального тиску. Голодування при МС протипоказане, адже є важким стресом, і при початкових метаболічних порушеннях може спричинити розвиток гострих судинних ускладнень, депресії, «харчовий запій». Прийом їжі повинен бути частим, проте малими порціями (зазвичай три основних прийому їжі і два-три проміжних) при цьому добова калорійності їжі не повинна перевищувати 1500 ккал. У разі початкового споживання хворим понад 3000-4000 ккал/добу показане поступове зниження калорійності добового раціону (на 20%). Темп зменшення маси тіла повинен становити 0,5-1,0 кг за тиждень, 10-15% протягом 3 місяців із подальшим підтримуванням ваги впродовж 6-9 місяців. Останній прийом їжі - за півтори години до сну (бажаний до 20-ї години). Рекомендований розподіл добової калорійності харчового раціону: сніданок – 25%, другий сніданок – 10%, обід – 35%, полуденок – 10%, вечеря – 20%. Харчовий раціон включає: складні вуглеводи із низьким глікемічним індексом (ГІ), які складають до 50-60% харчової цінності. Високим ГІ володіють більшість кондитерських виробів, солодкі напої, здоба, дрібні крупи; їх споживання слід виключити. Низький ГІ у цільнозернових продуктах, овочах, фруктах, які багаті на харчові волокна (14 г волокон на 1000 ккал). Загальна кількість жирів не повинна перевищувати 30% від загальної калорійності раціону. Кожен прийом їжі має включати адекватну кількість білка для стабілізації глікемії і забезпечення насичення. Не менше двох разів на тиждень слід вживати рибу. Овочі та фрукти повинні бути присутніми в раціоні не менше п'яти разів на день. Допустима кількість солодких фруктів залежить від ступеня порушення вуглеводного обміну; при наявності цукрового діабету типу 2 їх слід різко обмежити. Вживання кухонної солі - не більше 6 г/добу (одна чайна ложка). Алкоголь - джерело «порожніх калорій», стимулятор апетиту, дестабілізатор глікемії, слід виключити з раціону або звести до мінімуму. У разі неможливості відмови від алкоголю перевагу слід віддавати червоному сухому вину, не більше 200 мл/день. Пацієнтам рекомендується ведення харчового щоденника, де вони записують, що, в якій кількості і в який час вони з'їли і випили. Потрібно повністю відмовитися від тютюнопаління, що значно знижує ризик серцево-судинних і онкологічних ускладнень. РОЗДІЛ 4 ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ Хворим на МС рекомендується фізична активність помірної інтенсивності (до досягнення 50–70 % від максимальної частоти серцевих скорочень) принаймні 150 хв/тиждень чи помірна фізична активність (ходьба) протягом 30 хвилин на день або 20-30 хвилинні пробіжки три-чотири рази/тиждень, зниження маси тіла має сягати до 7 %. Регулярні фізичні навантаження покращують контроль глікемії, зменшують ризик серцево-судинних ускладнень, сприяють зменшенню маси тіла. Основними умовами виконання індивідуальної програми з фізичних вправ для зниження маси тіла є регулярне виконання аеробних фізичних вправ, поступове збільшення інтенсивності й тривалості занять, підбір індивідуальних варіантів із урахуванням супутніх ускладнень. До початку призначення фізичних навантажень слід оцінити стан хворого, особливо наявність протипоказань (неконтрольована артеріальна гіпертензія, різко виражена периферична невропатія, синдром діабетичної стопи, ретинопатія), враховуючи вік хворого і попередню фізичну активність. РОЗДІЛ 5 ПЕРОРАЛЬНІ ЦУКРОЗНИЖУЮЧІ ПРЕПАРАТИ Сенситайзери Бігуаніди (метформін, діаформін, глюкофаж) Тіазолідиндіони Піоглітазон Розиглітазон Механізм дії: зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорезистентності м‘язової і жирової тканини. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній серцевій, печінковій, нирковій недостатності, анемії, алкоголізмі, похилому віці. Механізм дії: зниження інсулінорезистентності м‘язової і жирової тканини, зниження продукції глюкози печінкою. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази) тяжкій серцевій, нирковій недостатності. Інгібітори альфа-глюкозидази Акарбоза Механізм дії: зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику. Показані при ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту. Сучасні цукрознижувальні засоби Інкретин-модулятори: Агоністи ГПП – 1 Інгібітори ДПП – 4 Механізм дії: глюкозоопосередкована цукрознижувальна дія, кардіо – та ангіопротекторний ефект, уповільнення опорожнення шлунку, гепатопротекторний ефект. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту, хронічних панкреатитах. РОЗДІЛ 6 КЛАСИФІКАЦІЯ ДИСЛІПІДЕМІЙ Класифікація гіперліпопротеінемії за D. Fredrickson (1970) Фенотип ХС ліпопротеідів, вміст, яких зростає Рівень ЗХС Рівень ТГ Атерогенність I Хіломікрони У нормі чи ↑ ↑↑↑↑ Не встановлено II а ХС ЛПНЩ ↑↑ У нормі +++ II б ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ ↑↑ ↑↑ +++ III ХС ЛПНЩ ↑↑ ↑↑↑ +++ IV ХС ЛПДНЩ У нормі чи ↑ ↑↑ + V ХС ЛПДНЩ і хіломікрони ↑↑ ↑↑↑↑ + Примітка: ↑ - підвищення концентрації Клінічна класифікація дисліпідемій Українського наукового товариства кардіологів (2007) 1. Гіперхолестеринемія (відповідає тип ІІa за D. Fredrickson). 2. Комбінована дисліпідемія (відповідає тип ІІb та тип III за D. Fredrickson). 3. Гіпертригліцеридемія (відповідає тип ІV за D. Fredrickson). РОЗДІЛ 7 МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ ДИСЛІПІДЕМІЇ У ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ Гіполіпідемічні препарати Класи препаратів Препарати, добові дози Ліпідознижувальні ефекти Побічні ефекти Протипоказання Результати клінічних досліджень Інгібітори ГМК Ко-А редуктази – Статини Ловастатин (20-80 мг) ХС ЛПДНЩ ↓ 18-55%, ХС ЛПВЩ ↑5-15 %, ТГ ↓7-30% Міопатія, Збільшення рівня печінкових ферментів Абсолютні:Гостре чи хронічне захворювання печінки; Відносні:Супутнє використання лікарських середників Зниження основних коронарних подій, потреби в коронарних втручаннях, зменшення кількості інсультів і загальної смертності Правастатин (20-40 мг) Аторвастатин (10-80 мг) Флувастатин (20-80 мг) Секвестранти жовчних кислот Холестирамін (4-16 г) ХС ЛПНЩ ↓ 15-30%, ХС ЛПВЩ ↑3-5 %, ТГ немає змін чи збільшення Шлунково- кишкові захворювання, Закрепи, Абсолютні: Дисліпопротеінемія, ТГ> 4,0 ммоль/л Відносні: ТГ> 2,0 ммоль/л. Зниження основних коронарних подій Колестилол (5-20 г) |