робочий зошит. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Тема: Ведення хворого з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці. Актуальність. Артеріальна гіпертензія продовжує залишатись однією з найбільш актуальних проблем медицини. В Україні до 21% дорослого населення страждає цією недугою. Висока частота ускладнень призводить до зменшення тривалості життя і росту інвалідизації населення. Саме тому рання діагностика і відповідна терапія ще до початку ускладнень залишається пріоритетною проблемою. Медико-соціальна значимість проблеми обґрунтувала прийняття Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні. В практичній роботі лікаря нерідко виникають труднощі в проведенні диференційної діагностики артеріальної гіпертензії різної етіології. Оскільки артеріальний тиск контролюється і підтримується за допомогою низки ендокринних механізмів, роль гормонів, залучених до його регуляції, найбільш чітко проявляється при їх надлишку або недостатності. В найбільшій мірі симптом артеріальної гіпертензії характерний для патології наднирників (кортикостерома, феохромоцитома, альдостерома) та гіпоталамо- гіпофізарної ділянки головного мозку (хвороба Іценко-Кушинга, гіпоталамічний синдром). За даними епідеміологічних досліджень, гіпертензії, обумовлені первинним гіперальдостеронізмом, визначаються в 0,3-1,5% випадків, синдромом Іценко-Кушинга – 0,1-0,6%, феохромоцитомою – 0,1-0,3%, тиреоїдною патологією – 0,2-3,3%. Артеріальна гіпертензія, зумовлена діабетичною нефропатією, виникає в 20-40% хворих на цукровий діабет, що в загальній структурі складає 1,8-4,2%. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з синдромом ендокринної артеріальної гіпертензії, на практиці застосовувати сучасні алгоритми діагностики, лікування та профілактики розвитку ускладнень ендокринних артеріальних гіпертензій на підставі курації пацієнтів в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття ендокринної гіпертензії, класифікацію. 2. Етіологію, патогенез артеріальної гіпертензії наднирникового ґенезу. 3. Клініку феохромоцитоми, синдрому Кона (первинний гіперальдостеронізм), синдрому Іценко-Кушинга. 4. Етіологію, патогенез, клініку артеріальної гіпертензії гіпоталамо-гіпофізарного ґенезу (Хвороба Іценко-Кушинга). 5. Етіологію, патогенез, клініку паратиреоїдної артеріальної гіпертензії (гіперпаратиреоз). 6. Етіологію, патогенез, клініку тиреоїдної артеріальної гіпертензії (гіпертиреоз). 7. Етіологію, патогенез, клініку артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті 1 типу - внаслідок діабетичної нефропатії, 2 типу - обумовленої інсулінорезистентністю і діабетичною нефропатією). 8. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих із синдромом артеріальної гіпертензії ендокринного ґенезу. Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих із синдромом артеріальної гіпертензії. 2. Виміряти та оцінити рівень артеріальної гіпертензії. 3. Провести диференціальну діагностику синдрому артеріальної гіпертензії при ендокринних захворюваннях. 4. Складати план обстеження хворого із синдромом артеріальної гіпертензії , обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 5. Вміти провести та оцінити функціональні проби («мала» дексаметазонова та «велика» дексаметазонові проби, проба з навантаженням верошпіроном). 6. На підставі аналізу даних клінічного, лабораторного та інструментального обстежень виявити, обгрунтувати та сформулювати діагноз основного захворювання, синдромом якого є артеріальна гіпертензія. 7. Призначити відповідне лікування симптоматичної гіпертензії. 8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з синдромом артеріальної гіпертензії. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Хронометраж практичного заняття (5,5 год.): 1. Ранкова лікарська конференція – 30хв.; 2. Курація хворих у відділенні – 2год.; 3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.; 4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год. АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГІПЕРКОРТИЦИЗМУ (хвороби та синдром Іценко - Кушинга) Діагностика Клінічне обстеження Ознаки гіперкортицизму: • Стійка артеріальна гіпертензія (діастолічна) з резистентністю до гіпотензивних препаратів; • Головний біль, зниження зору; • Диспластичне ожиріння (живіт у вигляді „фартуха‖, „місяцеподібне‖ червоне обличчя, стоншені кінцівки, „клімактеричний‖ горбик); • Мармуровість, стоншеність шкіри з рожевими стріями та гнійничковими висипаннями; • Дисменорея, гірсутизм, зниження потенції; • Міокардіодистрофія з ознаками недостатності кровообігу; • Остеопороз (біль в кістках, патологічні переломи). Лабораторні дослідження 1. Аналіз крові: Еритроцити Лейкоцити Лімфоцити Еозинофіли Цукор крові Калій Натрій Лужна фосфатаза 2. Аналіз сечі: Протеїнурія, лейкоцитурія, глюкозурія 3. Визначення вмісту 17ОКС і 17 КС в добовій сечі: (Ескреція підвищена) 4.Гормональні дослідження Кортизол крові АКТГ: в нормі або підвищений при хворобі Кушинга, знижений при синдромі Функціональні навантажувальні проби: -мала дексаметазонова проба( 2мг/добу х 2 доби) - велика дексаметазонова проби( 8мг/добу х 2 доби) Додаткові методи дослідження Рентгенографія поперекового відділу хребта (L1–L4): (остеопороз), УЗД наднирників, КТ, МРТ гіпофіза та наднирників Лікування 1. Патогенетичне консервативне: - променева терапія -блокатори гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової секреції (бромергокриптин, ципротгептадин, резерпін) -блокатори стероїдогенезу кори наднирникових залоз: хлодитан, мітотан 2.Симптоматичне лікування (корекція артеріального тиску): -інгібітори АПФ, сартани - діуретики : тіазидні, нетіазидні, петлеві в комбінації із антагоністом альдостерону (верошпірон) 3.Хірургічне лікування: а) Хвороба Іценко-Кушинга - трансфеноїдальна аденомектомія гіпофіза; при великій пухлині або дифузній гіперплазії – трансфеноїдальна тотальна гіпофізектомія б). Первинно-наднирниковий синдром Кушинга: - аденоми і карциноми (видалення пухлини) -при гіперплазії - двостороння адреналектомія - ектопічний АКТГ – залежний синдром Кушинга: екстерпація пухлини, якщо вдається її знайти АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ АЛЬДОСТЕРОМИ (первинний гіперальдостеронізм, синдром Кона) Діагностика Клінічне обстеження Синдром АГ (артеріальної гіпертензії): АТ ↑ , головні болі, зниження зору Нервово-м‘язовий синдром: міастенія, парестезії, парези, м‘язова слабість, судоми Синдром калійпенічної нирки: виражена спрага, поліурія, ніктурія, розвиток хронічного пієлонефриту Лабораторні дослідження 1.Аналіз сечі: гіпоізостенурія, лужна реакція, поліурія 2. Біохімічний аналіз крові: гіпокаліємія < 3,5 ммоль/л (визначаємо 3-х разово), гіпернатріємія 3. Гормональний фон ↑альдостерон >120 пг/мл ↓ ренін 4. Функціональні навантажувальні проби Проба з навантаженням верошпіроном (спіронолактоном) по 100 мг 4 р. в день на протязі 3 діб. Рівень калію зростає > 1 ммоль/л. Додаткові методи дослідження ЕКГ (брадикардія, аритмія, уповільнення AV– провідності, подовження Q–T, патологічний U, депресія ST, інверсія зубця Т УЗД наднирників (аденома або гіперплазія наднирників), КТ, МРТ наднирників (аденома наднирника) Лікування 1. 1. Консервативне лікування (проводиться за умови двосторонньої гіперплазії кори наднирників, якщо хірургічне лікування не може бути проведене, а також, якщо після операції утримується гіпертен - зія ): 2. – з метою зниження АТ в/в струменно вводять дибазол 8-12 мл 1% розчину, магнію сульфаит – 10-20 мл 20% розчину. Для швидкого зниження артеріального тиску вводять клофелін - 1,0 мл 0,01%. При відсутності ефекту - застосовують пентамін 2-3 мл 5% розчину. 3. – для компенсації дефіциту калію вводиться розчин калію хлориду. При важкій гіпокаліємії необхідно вводити до 10-14 г калію хлориду упродовж доби. 4. –блокатори альдостерону (верошпірон, спіронолактон) в дозі 200-400 мг/д із подальшим зниженням дози до 50 мг/добу –антагоністи кальцію (амлодіпін, ніфідіпін), інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл) додають, якщо вище вказане лікування протягом 2-х тижнів не дає ефекту. 2. Оперативне лікування проводиться за умови діагностованої альдостероми (видалення ураженого наднирника). Передопераційна підготовка хворого обов‖язково включає призначення антагоністів альдостерону (верошпірон, спіронолактон) в дозі 400-600 мг/добу протягом 2-3 тижнів АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ФЕОХРОМОЦИТОМИ Діагностика Клінічне обстеження Синдром АГ (артеріальної гіпертензії) (пароксизмальна(класична)форма, стабільна з кризами, стабільна безкризова форма): - Пароксизм різко вираженої АГ до 200-300мм.рт.ст. з одночасним підвищенням систолічного і діастолічного АТ (криза виникає спонтанно, інколи провокується фізичним або емоційним напруженням, переохолодженням, пальпацією живота, триває протягом кількох десятків хвилин. Приступ зупиняється раптово, АТ знижується до нормальних цифр або нижче їх, відмічається сонливість, потепління і порожевіння шкіри, поліурія; – Немає ефекту від терапії звичайними гіпотензивними середниками. Ефект тільки від α-адреноблокаторів. Кардіальний синдром під час кризи Серцебиття, болі в ділянці серця, задишка, порушення ритму (тахікардія, екстрасистолія, міграція водія ритму). Абдомінальний синдром під час кризи Болі в епігастрії, нудота, блювота, слюнотеча, яка змінюється сухістю в роті, пронос. Нейро-вегетативний синдром під час кризи Відчуття страху, неспокій, внутрішній тремор, озноб, профузне потовиділення, блідість шкіри обличчя та грудної клітки, головний біль, поліурія. Лабораторні дослідження 1. Аналіз крові під час кризи: лейкоцитоз,гіперглікемія. 2.Аналіз сечі Пароксизмальна форма: Сеча протягом 3 годин після кризи на ВМК (ванілілмигдалеву к-ту) та КА (катехоламіни) Постійна форма: Добова сеча на ВМК і КА 2 рази (за 3 дні до визначення відміняються всі препарати) 3.Функціональні навантажувальні проби Гістамінова проба: вводять 0,1 мл 0,1% розчину гістаміну – позитивною вважається при підвищенні АТ на 30-40 мм рт.ст. протягом 2-3 хв. Церукалова проба: вводять в/в 2,0 мл церукалу на фізіологічному розчині - позитивною вважається при підвищенні рівня систолічного тиску більше, ніж на 40 мм рт.ст, діастолічного – на 40 мм рт.ст. Проба з тропафеном, празозином: в/в введення 10 мг тропафену при феохромоцитомі знижує АТ на 60-40 мм. рт.ст Додаткові методи дослідження УЗД та КТ наднирників (аденома наднирників (90%) КТ позанаднирникових пухлин (10%): симпатичні ганглії, заочеревинний простір, середостіння, малий таз, нервові сплетіння черевної порожнини Лікування 1. Консервативне лікування: Лікування у міжкризовому періоді: - неселективні блокатори - адренорецепторів (феноксибензамін) – початкова доза 10 мг/добу, в подальшому збільшують до 20-120 мг/д; - селективні блокатори 1 – адренорецепторів: празозин (4- 20 мг/добу), доксазозин ( 1-16мг/добу) - альфа+бета – адреноблокатори : карведилол (625-50 мг 2 р/добу), лабетолол ( 50-200 мг/ добу); - з метою посилення терапевтичного ефекту адреноблокаторів призначають інгібітори АПФ (еналаприл), антагоністи кальцію(амлодіпін). 2.Оперативне (адреналектомія) Передопераційна підготовка хворого обов»язково включає запобігання гіпертонічних кризів: - адреноблокатори (реджитин, фентоламін, кардура, дальфаз, празозин, доксазозин). При вираженій тахікардії призначають - адреноблокатори. Невідкладна допомога при феохромоцитомному кризі І. Створити хворому спокійні умови перебування в стаціонарі (виключити фізичне, емоційне напруження, переохолодження, перегрівання), підняти головний кінець ліжка для ортостатичного зниження тиску. ІІ. Для зниження артеріального тиску (АТ): 1. Альфа-адреноблокатори: 2-4 мг фентоламіну гідрохлориду або 1-2 мл 2 0 / 0 р-ну тропафену одномоментно на 20,0 ізотонічного р-ну натрію хлориду. Далі препарат вводять кожні 5 хвилин до зниження АТ, а при його зниженні та стабілізації вводять в/м в тій же дозі кожні 2-4 години з поступовим переходом на прийом в таблетках селективних блокаторів альфа1-адренорецепторів: празозін 20 мг/добу, доксазозин 16 мг/добу, камірен 16 мг/добу, кардура 16 мг/добу, дальфаз 16 мг/добу. 2. При вираженій стійкій тахікардії (більше 120 уд/хвилину), аритмії вводять в/в бета–адреноблокатори: пропранолол в/в, крапельно 2-5 мг із швидкістю 0,1 мг/хв; есмолол в/в крапельно 250-500 мкг/ кг/ хв., в подальшому 50- 100 мкг/кг впродовж 4 хвилин; віскен в/в по 5 мл (1 мг ) в 20мл р-ну глюкози струменево; Альфа-бета-адреноблокатор лабетолол вводять болюсно 20 мг впродовж 2 хв. Далі введення повторюють кожні 10 хвилин по 20-80 мг до отримання ефекту (сумарна максимальна доза – 300мг). При крапельному введенні 200 мг лобетололу розводять в 200 мл 5 0 / 0 р-ну глюкози і вводять зі швидкістю 1-2 мл/хв. ІІІ. При розвитку коллапсу (Адреналінсекретуюча феохромоцитома ) в/в крапельно вводять норадреналін (2-4 мг, розведеного в 1000 мл 5 0 / 0 р-ну глюкози) ІV. При відсутності лікувального ефекту альфа- та бета – адреноблокаторами на протязі 3 годин показана екстрена операція - видалення аденоми наднирника або позанаднирникової хромафінної пухлини Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури 1. Ендокринологія: навч.посіб.для студ. вищ. навч. закладів/за ред. проф. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012с., - 360с. 2. Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010р., - 464с. 3. Методичні рекомендації «Диференціальна діагностика і лікування ендокринних артеріальних гіпертензій». Ред. проф.Боцюрко В.І., доц.Скрипник Н.В. і ін. – Івано- Франківськ. – 2005р., - 43с. 4. Навчально-методичні посібники кафедр. 5. Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія». 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: 1. Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) 2. Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) 3. Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) 4. Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) 5. Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4. Написання протоколів клінічного розбору хворих. Протокол клінічного розбору хворого ПІБ _____________________________________________ хворого _________________________________________________________ _________________________________________________________ Вік ______________ Професія _______________________________ Скарги хворого ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anambes morbid ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anamnes _____________________________________________ vitae _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати фізикального обстеження хворого: _________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Попередній діагноз: _______________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз: 6. ______________________________________________________ 7. ______________________________________________________ 8. ______________________________________________________ 9. ______________________________________________________ 10. ______________________________________________________ План обстеження: _________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати лабораторного та інструментального обстеження: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клінічний діагноз: ________________________________________ Основне захворювання: ___________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Ускладнення: ____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Супутні захворювання: ____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Прогноз: ________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Працездатність: __________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Лікування: _______________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Медикаментозна терапія: __________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Контроль артеріального тиску: ________________________________________ Відмітки про засвоєння практичних навичок № з/п Навички та маніпуляції Підпис студента/ керівника 1. Практичні навички 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворогосиндромом артеріальної гіпертензії . 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження 1.3. Вміти призначити терапію хворому із синдромом артеріальної гіпертензії 2. Невідкладні стани 2.1. Вміти надавати допомогу при феохромоцитомному кризі _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ___________ Тести вихідного рівня знань 1. Для перебігу артеріальної гіпертензії при феохромоцитомі не характерно: 1. пароксизми різко вираженої АГ до 200-300 мм рт. ст.. з одночасним підвищенням систолічного і діастолічного АТ 2. Ефективна терапія звичайними гіпотензивними середниками 3. Ефект від α-адреноблокаторів. 4. Криз закінчується виділенням великої кількості сечі 5. Криз може супроводжуватись нейро-вегетативним синдромом 2. Артеріальна гіпертензія розвивається при всіх захворюваннях, окрім: 1. синдрому Конна 2. феохромоцитоми 3. синдрому Іценко-Кушинга 4. наднирникової недостатності 5. хвороби Іценко-Кушинга 3. Для діагностики синдрому Кона можна проводити: 1. пробу з верошпіроном 2. малий дексаметазоновий тест 3. великий дексаметазоновий тест 4. тест стимуляції АКТГ 5. тест пригнічення преднізолоном 4. Який артеріальний тиск найбільш характерний для неускладненої форми дифузного токсичного зоба? 1. Підвищений систолічний та знижений діастолічний АТ 2. Підвищений систолічний та діастолічний АТ 3. Підвищений діастолічний та нормальний систолічний АТ 4. Підвищений діастолічний та знижений систолічний АТ 5. Знижений систолічний та діастолічний АТ 5. Оберіть клас препаратів («золотий стандарт») для зниження рівня артеріальної гіпертензії у хворого із діабетичною нефропатією: 1. Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину 2. Селективні агоністи імідазолінових рецепторів 3. β-адреноблокатори 4. Блокатори кальцієвих каналів 5. Тіазидові діуретики 6. У жінки 46 років після субтотальної резекції щитоподібної залози AT піднявся до 145/100 мм рт. ст., появились парестезії в ділянці обличчя, кінцівок, утруднення дихання, біль за грудиною, судоми литкових м'язів. Які ліки слід призначити пацієнтці? 1. Препарати кальцію 2. Нейролептичні засоби 3. Транквілізатори 4. Нітрати 5. Бета-блокатори 7. Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії при первинному гіперальдостеронізмі полягає в призначенні: 1. Верошпірону ( спіронолактону) 200-400 мг/д 2. Гідрохлортіазиду 100-200 мг/д 3. Індапаміду 2,5-5 мг/д 4. Хлорталідону 25-50 мг/д 5. Фуросеміду 100-200 мг/д 8. Оберіть клас препаратів «першої лінії» для зниження рівня артеріальної гіпертензії у хворого із Базедовою хворобою: 1. Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину 2. Бета-блокатори 3. Селективні α-адреноблокатори 4. Препарати центральної дії 5. Вазодилятатори 3. Підвищення рівня АТ при клімактеричній кардіоміопатії супроводжується всіма ознаками, крім: 1. Підвищення АТ 2. Кардіалгія 3. Серцебиття 4. Ортостатична гіпотензія 5. Зміни ЕКГ 4. До терапевта звернувся мужчина 45 років, із скаргами на болі в ділянці серця, підвищення артеріального тиску до 150/ 95 мм. рт. ст., зниження зору, збільшення кистей, стоп. Яке захворювання необхідно виключити ? 1. Хворобу Іценка-Кушинга 2. Акромегалію 3. Гіперпаратиреоз 4. Гіпотиреоз 5. Хворобу Педжета Клінічні задачі для самопідготовки 1. Жінка Р., 43 років, скаржиться на серцебиття, «перебої» в роботі серця, задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки нижніх кінцівок, схуднення. З анамнезу відомо, що в 20 років, під час вагітності підозрювали ревматичну ваду серця. В останні роки спостерігалась у терапевта з приводу підвищеного АТ. Об‘єктивно: стан відносно задовільний. Зниженого харчування. Пульс 84 уд/хвил., аритмічний, АТ 160/95 мм рт.ст. Тони серця глухі, аритмічні, систолічний шум, ЧСС 120 уд/хвил. Лабораторно: ан. крові – Л - 4,5 . 10 9 , ШОЕ – 5 мм/год, рівень тиреотропіну в крові нижче норми, рівень Т 3 вище норми. ЕКГ – миготлива аритмія, тахісістолічна форма. Який найбільш імовірний діагноз? 1. Дифузний токсичний зоб 2. Ревматизм, недостатність мітрального клапану 3. ІХС, дифузний кардіосклероз із порушенням ритму серця 4. Гіпотиреоз, міокардіодістрофія ендокринного ґенезу 5. Постміокардитичний кардіосклероз 2. Пацієнтка 47 років перебуває на обстеженні у зв‘язку з частими епізодами підвищення АТ до 280/140 мм рт.ст. протягом останніх кількох місяців. Сімейний анамнез по артеріальній гіпертензії негативний. Вранці скаржиться на інтенсивний головний біль, серцебиття, занепокоєність. АТ 300/160 мм рт.ст., ЧСС – 128 за 1 хв. Раніше при подібних станах реєструвалися гіперглікемія, лейкоцитоз, після тамування кризу відмічалася виражена поліурія. Оберіть клас препаратів для усунення даного гіпертензивного кризу: 1. α-адреноблокатори 2. β-адреноблокатори 3. Антагоністи кальцію 4. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту 5. Діуретики 3. Хворий В. 18 років направлений військоматом для визначення придатності до військової служби. Об'єктивно: пропорції тіла чоловічі, зріст 175 см, вага 105 кг, ожиріння, розподіл жирової тканини відносно рівномірний, з переважаючим відкладанням жиру на обличчі, животі, та кінцівках, визначається двобічна гінекомастія, на шкірі стегон плечей, живота значна кількість блідо-рожевих смужок розтягнення. ЧСС-78 за хв., АТ- 155/90 мм рт. ст. внутрішні органи без змін. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, відповідають віку, На рентгенограммі турецького сідла - без деструктивних змін. Пролактин, кортизол, ЛГ, ФСГ, тестостерон в межах норми. Яка причина артеріальної гіпертензії у хворого? 1. Адипозо-генітальна дистрофія 2. Пролактинома 3. Хвороба Кушинга 4. Аліментарно-конституціональний тип Гіпоталамічний синдром 4. В ендокринологічному відділенні обстежується жінка 42 років з приводу різкого збільшення (за останні 6 місяців на 20 кг) маси тіла, підвищення артеріального тиску, порушення менструального циклу, головного болю. Описані симптоми з‘явилися після перенесеної вірусної інфекції. Амбулаторно був визначений рівень ТТГ, Т3, Т4, гормонів наднирників, зроблена ЕКГ. Суттєвих відхилень від норми не зафіксовано. Які дообстеження необхідно провести хворій для визначення причини збільшення ваги тіла? 1. УЗД наднирків 2. Рентгенографію органів грудної клітки 3. Рентгенографію черепа 4. Визначити рівень креатиніну в крові 5. Визначити рівень калію, натрію в крові 5. У хворої 35 років, рік тому діагностована гіпертонічна хвороба з кризовими станами. Не лікувалась. Після тривалої фізичної перенапруги (прала білизну) раптово з'явились почуття страху, збудженості, серцебиття, інтенсивний головний біль, біль в області серця, епігастрії, попереку, часте сечовиділення, нудота, блювата. Шкіра волога. Обличчя бліде. Ps - 170/хв., ритмічний. Тони серця гучні. АТ - 220/110 мм рт.ст. Цукор крові - 7,2 ммоль/л, лейкоцитоз, еритроцитоз. Який найбільш імовірний діагноз? 1. Феохромацитомна криза. 2. Гіпертонічна криза. 3. Інфаркт міокарда. 4. Тиреотоксична криза. 5. Гіпоталамічна криза. 6. Дівчина 16 років, протягом 2 років скаржиться на підвищення артеріального тиску, збільшення маси тіла, появу атрофічних багряних смуг на плечах, животі та стегнах, ріст волосся на обличчі. Рівень кортизолу у сироватці крові - підвищений. Який найбільші вірогідний діагноз? 1. Ендокринно-обмінне ожиріння 2. Кортикостерома 3. Ювенільний диспітуїтаризм 4. Синдром Іценка - Кушинга 5. Аліментарне ожиріння 7. Хворий С., 38 років, скаржиться на постійний головний біль, спрагу, підвищену втому, підвищення АТ і збільшення ваги (46 кг за 3 роки). Захворювання пов'язує з грипом. При огляді: зріст – 176 см, маса тіла – 143 кг, розподіл жирової клітковини: переважно на тулубі, стегнах, животі, множинні стриї вишневого кольору. АТ – 180/100 мм рт. ст. Ваш попередній діагноз? 1. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст. 2. Гіпотиреоз 3. Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма 4. Церебральне ожиріння ІІІ ст. 5. Хвороба Іценка – Кушинга 8. Хворий Л. 17 р. Скарг не має. При медичному обстеженні у військоматі було вперше виявлено підвищення АТ до 150/100 мм.рт.ст. на одній руці і 140/80 мм.рт.ст. на другій. Хворий має збільшену вагу. Розподіл жирової клітковини рівномірний. На шкірі живота, стегон, грудей невелика кількість рожевих стрій. Стан внутрішніх органів без змін. Аналіз крові і сечі без патології. Який з перелічених діагнозів відповідають даному випадку? 1. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду 2. Гіпертонічна хвороба 3. Коартація аорти. Симптоматична геодинамічна гіпертензія 4. Вегето-судинна дистонія 5. Жоден з цих діагнозів 9. Хвора 38 років, скаржиться на збільшення маси на 30 кг за останніх 7 років, головний біль, підвищений апетит. В раціоні переважають вуглеводи. На протязі 5 років артеріальна гіпертензія. Об'єктивно: зріст - 172 см. Маса тіла - 112 кг, окружність талії 94 см. Ps – 78/хв, АТ - 170/100 мм рт. ст. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги. Пастозність гомілок. Цукор крові через 2 год після їжі - 8,1 ммоль/л, холестерин крові 7,8 ммоль/л. Що є основним в розвитку метаболічних порушень у хворої? 1. Інсулінорезистентність 2. Підвищення активності гіпоталамуса 3. Гіперглікемія 4. Гіперхолестеринемія 5. Зниження продукції тиреоїдних гормонів 10. На консультацію звернулась пацієнтка, яка хворіє інсулінозалежним діабетом 20 років, із скаргами на нестійкість АТ (зранку 90/60 мм рт. ст., ввечері – 200/100 мм рт. ст.), ортостатичне падіння АТ, сильну тахікардію, яка не корегується дигіталоїдами, бета- блокаторами, антагоністами кальцію. Ваш попередній діагноз: 1. Діабетична вегетативна нейропатія серця 2. Ендокринна міокардіодистрофія 3. Діабетична мікроангіопатія судин міокарду 4. Діабетична мікроангіопатія вінцевих судин 5. Міокардити МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри ендокринології Завідувач кафедри проф. Власенко М.В. _________________ ―_31_‖_серпня___ 2012 р МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Внутрішня медицина Модуль № 3 Сучасна практика внутрішньої медицини Змістовий модуль №5 «Ведення хворих в ендокринологічній клініці» Тема заняття Ведення хворого з метаболічним синдромом Курс 6 Факультет Медичний № 1 Вінниця – 2012 |