робочий зошит. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Тема: Ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету (кетоацидозом). Актуальність. Глобальною медико-соціальною проблемою сучасності, епідемією неінфекційного характеру, сьогодні є цукровий діабет (ЦД). Він знаходиться на 3-му місці за поширенністю після серцево-судинної патології та злоякісних новоутворень. Причиною ранньої інвалідизації та смертності є судинні та неврологічні ускладнення. За данними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах світу до 4 – 6% населення хворіє на ЦД. Сьогодні у світ нараховується близько 200 млн хворих на цукровий діабет, а згідно прогнозів до 2030 року ця цифра має подвоїтися. Генеральний директор ВООЗ Маргарет Чен восени 2008 року у своєму виступі сказала, що основним тягарем для охорони здоров‘я є рак, хвороби серця, діабет і психічні розлади. Визначаючи загрозу, яку становить для людства ЦД, Генеральна Асамблея ООН 20 грудня 2006р. прийняла резолюцію по цукровому діабету, в якій призвала всі країни звернути увагу на цю проблему. Враховуючи вищеозначене, Кабінет Міністрів України своєю Постановою №877 від 19 серпня 2009 року затвердив цільову програму «Цукровий діабет на 2009 – 2013р. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики ЦД, на підставі курації пацієнтів з ЦД в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття ЦД, порушення толерантності до глюкози, порушення глікемії натще. 2. Етіологію та патогенез ЦД типу 1 та ЦД типу 2. 3. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих на ЦД. 4. Основні причини декомпенсації цукрового діабету. 5. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на ЦД, роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації ЦД. 6. Критерії компенсації цукрового діабету. 7. Рекомендації щодо вибору сучасного методу інсулінотерапії (традиційна, інтенсифікована, помпотерапія) та аналоги інсуліну. Призначення таблетованих цукрознижувальних засобів. 8. Лікувальну тактику при вперше виявленому ЦД та при наявності кетоацидотичних станів. 9. Алгоритм лікування цукрового діабету типу 2 (Консенсус ADА та EASD, 2009) 10. Основні положення протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія», (наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009). Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на ЦД. 2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові. 3. Вміти провести тест толерантності до глюкози капілярної крові, а також оцінити значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С - пептиду, глюкозурії, кетонурії. 4. Розрізняти різні типи цукрового діабету. 5. Складати план обстеження хворого на ЦД, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 6. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз ЦД і його ускладнень. 7. Призначити відповідне лікування ЦД типу 1 і типу 2 та його ускладнень. 8. Виявити та надати допомогу при діабетичному кетоацидозі та лактатацидозі. 9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з ЦД. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. 20 Хронометраж практичного заняття (5,5 год.): 1. Вранішня лікарська конференція – 30хв.; 2. Курація хворих у відділенні – 2год.; 3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.; 4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання Привітайтеся та представтеся хворому Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: - полідипсії - поліфагії - поліурії, ніктурії - сухість у роті - схуднення - свербіжу шкіри - болю в ногах Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м 2 ); - наявність діабету у сімейному анамнезі; - малорухливий спосіб життя; - вік понад 45 років; - артеріальна гіпертензія; - гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія; - атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі); - хронічний пародонтоз та фурункульоз; - метаболічний синдром; - епізоди глюкозурії на тлі стресових ситуацій; - гестаційний діабет в анамнезі; - матері дітей з вадами розвитку; - полікістоз яєчників; - тривалий прийом діабетогенних препаратів 2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності; - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок; - нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії; - периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості. 21 Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла 2. Обвід талії 3 Індекс маси тіла (ІМТ) При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: 1. Ознак ураження органів-мішеней: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки); - мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); - сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості). План обстеження Рівень глюкози крові, сечі, кетонемія, кетонурія, НbA1c, С-пептид, фруктозамін Лабораторні та інструментальні дослідження 1. Оцініть рівні: - глюкози натще; - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - мікроальбумінурії, - Нb A1c, С-пептид, фруктозамін Формулювання діагнозу Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації) або - Цукровий діабет внаслідок....(зазначити причину) Діабетичні мікроангіопатії: - Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року - Нефропатія (вказати стадію) Діабетична нейропатія (вказати форму) Діабетичні макроангіопатії: - ІХС (вказати форму). - Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA). - Цереброваскулярні захворювання (вказати які). - Переферична ангіопатія (вказати тип і стадію) Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь) Дислепідемія (за наявності) Супутні захворювання. План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію 22 Немедикаментозна терапія Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: - зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів; - зменшити вживання алкоголю; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - відмовитися від паління; - включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами. Медикаментозна терапія Методи медикаментозної терапії 1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії; 2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів (Див. розділ " Пероральні цукрознижуючі препарати), а також їх вартості; 3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень. Пероральні цукрознижуючі препарати Секретогоги Препарати сульфонілсечовини Меглітиніди Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну; Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності, лактації, хронічній нирковій недостатності. Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну; Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) і вираженої гіперглікемії після їжі при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній нирковій недостатності. Сенситайзери Бігуаніди Механізм дії: зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорезистентності м‘язової і жирової тканини. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній серцевій, печінковій, нирковій недостатності, анемії, алкоголізмі, похилому віці. 23 Тіазолідиндіони Механізм дії: зниження інсулінорезистентності м‘язової і жирової тканини, зниження продукції глюкози печінкою. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази) тяжкій серцевій, нирковій недостатності. Інгібітори альфа-глюкозидази Механізм дії: зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику. Показані при ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту. Сучасні цукрознижувальні засоби Інкретин-модулятори: Агоністи ГПП – 1 Інгібітори ДПП – 4 Механізм дії: глюкозоопосередкована цукрознижувальна дія, кардіо – та ангіопротекторний ефект, уповільнення опорожнення шлунку, гепатопротекторний ефект. . Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. . Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту, хронічних панкреатитах. Ведення хворих з діабетичним кетоацидозом Діагностика Основна причина появи кетоацидотичних станів-абсолютна відносна інсулінова недостатність Провокуючі чинники: - Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби). - Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну та. інш.) - Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові. - Хірургічні втручання і травми. - Вагітність. - Несвоєчасна діагностики ЦД. - Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2. - Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретинами та ін.). - Стрес. 1. Клінічна картина: -Спрага; -Поліурія (з подальшою оліго- і анурією); -Нарастаюча сухість шкіри і слизових оболонок; -Слабкість, адинамія; -Головний біль; -Відсутність апетиту, нудота, блювота; -Запах ацетону; 2. Загальний аналіз крові - Лейкоцитоз 3. Загальний аналіз сечі 24 - Глюкозурія; кетонурія; протеїнурія (непостійно). 4. Біохімічний аналіз крові - Гіперглікемія; гіперкетонемія; підвищення азоту сечовини і креатиніну (непостійно). 5. Кислотно-лужний стан - Декомпенсований метаболічний ацидоз. На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні: Лікування 1. Регідрація з інсулінотерапією: - інсулін короткої дії 20 ОД – в/м (під контролем глюкози крові та сечі на ацетон) - 0,9% розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1л/годину. У відділенні інтесивної терапії 1. Регідратація - 0,9% розчину хлориду натрію (при рівні натрію плазми <150 ммоль/л) - При глікемії <14 ммоль/л – 5 – 10% розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином. - Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії – систолічний тиск <80мм.рт.ст.) 2.Інсулінотерапія: режим малих доз (інсуліну короткої дії – 0,1 ОД/кг/год на ізотонічному розчині хлориду натрію) або інтесифікація базисно- болюсної схеми інсулінотерапії. 3. Корекція електролітних порушень Внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію починають однозначно з початком інсулінотерапії з розрахунку: К + плазми, ммоль/л Швидкість введення хлориду калію (ммоль/год) РН>7,1 <3,5 3,5 – 5,5 >5,5 40,0 (30мл 10% KCl) 20,0 Калій не вводиться 4. Корекція метаболічного ацидозу Інсулінотерапія – є етіологічним лікуванням метаболічного ацидозу при кетоацидотичних станах. Показанням для введення бікарбонату натрію є РН <7,0 5.Лікування, профілактика інфекційних захворювань Антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі. Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури - Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с. - Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с. - Навчально-методичні посібники кафедр. - Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів наданя медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія». 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: - Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) - Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) - Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) - Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) - Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4 Написання протоколів клінічного розбору хворих. 25 Протокол клінічного розбору хворого ПІБ _____________________________________________ хворого _________________________________________________________ _________________________________________________________ Вік ______________ Професія _______________________________ Скарги хворого ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anambes morbid ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anamnes _____________________________________________ vitae _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати фізикального обстеження хворого: _________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Попередній діагноз: _______________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз: 6. ______________________________________________________ 7. ______________________________________________________ 8. ______________________________________________________ 9. ______________________________________________________ 10. ______________________________________________________ План обстеження: _________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати лабораторного та інструментального обстеження: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 26 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клінічний діагноз: ________________________________________ Основне захворювання: ___________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Ускладнення: ____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Супутні захворювання: ____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Прогноз: ________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Працездатність: __________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Лікування: _______________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Медикаментозна терапія: __________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Контроль глікемії: ________________________________________ Відмітки про засвоєння практичних навичок № з/п Навички та маніпуляції Підпис студента/ керівника 1. Практичні навички 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на ЦД. 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження 1.3. Вміти призначити цукрознижувальну терапію хворому на цукровий діабет: таблетовані препарати, традиційну та інтенсифіковану схеми інсулінотерапії 2. Невідкладні стани 2.1. Вміти надавати допомогу при кетоацидотичному стані _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____ 27 Тести вихідного рівня знань 1.) Хворого М., 56 років, після лікування діабетичного кетоацидозу турбує слабкість, біль та перебої в роботі серця. Для лікування застосували введення інсуліну, натрію гідрокарбонату. Глюкоза крові 4,5 ммоль/л, калій плазми 2,9 ммоль/л, натрій плазми - 148 ммоль/л. Найбільш вірогідна причина стану. *Гіпокаліемія; Звичайна реакція на введення інсуліну; Гіперлактацидемія; Гіпоглікемія; Алкалоз. 2.) Хлопчик 9 років , хворий на цукровий діабет, через 30 хвилин після ін‘єкції інсуліну поскаржився на пітливість, слабкість, дзвін у вухах. Через декілька хвилин втратив свідомість. Які лабораторні обстеження треба призначити першочергово? * Визначення рівня глюкози в крові; Визначення електролітів в крові; Визначення загального білка в крові; Визначення ацетону в сечі; Визначення кетонових тіл; 3.) Лактатацидоз у хворих на цукровий діабет можливий за таких обставин: *Лікування бігуанідами Лікування похідними сульфаніламідів Лікування препаратами акарбози Лікування глітазонами Лікування глінідами 4.) Кетонурія у хворих на цукровий діабет виникає: *За декомпенсованого цукрового діабету За вживання простих цукрів За вживання жирів За вживання фруктози При передозуванні метформіну 5.) Діагноз цукровий діабет в стані декомпенсації, кетонурія всновлюють у наступних ситуаціях: *За гіперглікемії та наявності кетонових тіл в сечі Якщо у пацієнта є запах ацетону під час видиху Суха шкіра, поліурія, язик обкладений коричневим нашаруванням Якщо добовий діурез понад 5 л Коли хворий на діабет у непритомному стані 6.) Діагноз «цукровий діабет у стані декомпенсації. Діабетична передкома» встановлюють за такими клінічними та лабораторними даними: *Гіперглікемія, кетонурія, вербальний контакт з пацієнтом утруднений Гіперглікемія, кетонурія, біль під час пальпації Гіперглікемія, кетонурія, збільшена у розмірах печінка болюча під час пальпації Гіперглікемія, кетонурія, в загальному аналізі крові лейкоцитоз Гіперглікемія, кетонурія, нудота, періодичне блювання 28 7.) Типово лабораторні зміни у хворих в стані діабетичної коми *Гіперглікемія, кетонурія Гіперглікемія, висока осмолярність плазми крові Значно збільшений вміст лактату у крові Лактоцидоз, збільшення ШОЕ Гіперкаліємія 8.) Пацієнтка С., 26 років, хворіє на цукровий діабет з 14 – років. Перебіг діабету лабільний з частими гіпоглікеміями. Лікувалась введенням інсуліну Актрапід по 6 – 8 МО 4 рази на добу. Щоб приховати наявність хвороби, почала вводити препарат інсуліну Протафан 18 МО перед сніданком та 14 МО перед сном. Почали турбувати сильний голод та пітливість вночі. Стан поліпшився після вживання солодощів. З чим пов‘язані зміни у стані здоров‘я пацієнтки? *З гіпоглікеміями З початком статевого життя Зі зміною препаратів інсуліну З вагітністю З психологічною дизадаптацією 29 Клінічні задачі для самопідготовки 1.) Жінка 79 років хворіє на цукровий діабет типу 2 20 років. Лікується Діабетоном MR, у даний час 90 мг на добу. Потерпає також від артеріальної гіпертензії, вживає щоденно Раміприл по 10 мг та Арифон-ретард 1 табл. щоденно. У хворої також постійна форма миготливої аритмії, легенево-серцева недостатність 2 ступеню. Вживає фуросемід по 80 мг один раз на 3 дні. Глікемія натще 8,5 ммоль/л, прандіальна до 13,7 ммоль/л, глікований гемоглобін 8%. З метою поліпшення показників вуглеводного обміну до лікування додано метформін по 500 мг після сніданку та вечері. Через тиждень вживання препарату зросла кволість, зростає задуха, збільшились набряки ніг. Глікемія натще 7,5 ммоль/л прандіальна 10,3 ммоль/л. З чим пов‘язано погіршення стану пацієнтки? *Розвитком молочнокислого ацидозу Гіпокаліємією внаслідок вживання фурасеміду Зменшенням глікемії натще Зменшенням прандіальної глікемії Поліпрагмазією 2.) Пацієнтка 76 років, хворіє на цукровий діабет типу 2 18 років. Лікується глібенкламідом-мікронізованим у дозі 10,5мг на добу. Останній тиждень через відсутність препарату, зменшила дозу його до 3,5 мг на добу. Через тиждень лікування відчула зростаючу спрагу, кволість, постійну сонливість. При обстеженні значна сухість шкіри. Шкіра важко розпрямляється при збиранні її у складку. Глікемія 28 ммоль/л, глюкозурія 40 г/л, кетонурія не виявляється. Діагноз? * Гіперосмолярна кома Цукровий діабет тип 2 в стані декомпенсації Молочнокислий ацидоз Діабетична передкома Транзиторні розлади мозкового кровообігу. 3.) Хворий, 18 років. Хворіє на цукровий діабет типу 1 з 4-х років. Лікується препаратами інсуліну протазан та Актрапід. Оскільки у пацієнта закінчився дитячий вік, йому запропонували лікування інсулінопрепаратами Фармасулін Н та Фармасулін N у дозах на 20% менших від попередніх. Зі страху перед гіпоглікеміями пацієнт збільшив квоту простих вуглеводів у харчуванні. Через 3 дні постійного лікування зросла спрага, збільшилась кількість випорожненої сечі, турбує біль у епігастрії та нудота. З чим пов‘язані зміни у клінічному перебігу захворювання у пацієнта? *Декомпенсацією цукрового діабету Ідіосинкразія до Фамасуліну Н Ідіосинкразія до Фармасуліну N Зменшенням дози препаратів інсуліну Порушенням режиму харчування 4.) Хворий, 18 років. Хворіє на цукровий діабет типу 1 з 4-х років. Лікується препаратами інсуліну протазан та Актрапід. Оскільки у пацієнта закінчився дитячий вік, йому запропонували лікування інсулінопрепаратами Фармасулін Н та Фармасулін N у дозах на 20% менших від попередніх. Зі страху перед гіпоглікеміями пацієнт збільшив квоту простих вуглеводів у харчуванні. Через 3 дні постійного лікування зросла спрага, збільшилась кількість випорожненої сечі, турбує біль у епігастрії та нудота. З чим пов‘язані зміни у клінічному перебігу захворювання у пацієнта? 30 *Декомпенсацією цукрового діабету Ідіосинкразія до Фамасуліну Н Ідіосинкразія до Фармасуліну N Зменшенням дози препаратів інсуліну Порушенням режиму харчування 5.) Жінка 55 років, хворіє на цукровий діабет тип 12 років. Лікується глібенкламідом у добовій дозі 10 мг вранці та 5 мг в обід. Через роботу на городі у літню пору та поганим харчуванням серед дня змінила режим вживання препарату. Всю дозу його (15 мг) вживала після ситної вечері. Відмічає значну пітливість вночі, біль у серці, серцебиття, запаморочення, почала часто просинатись вночі. Біль у серці тамується вживанням валідолу (до 10 таблеток водночас) та питтям солодких фруктових соків. Чим обумовлені хворобливі напади у пацієнтки? * Гіпоглікеміями Тривалою роботою на городі Тривалим перебуванням на сонці Зміною звичного режиму вживання глібенкламіду Змінами у харчуванні 6) Хвора К., 65р., страждає на цукровий діабет 2 типу 20 років. На тлі гострого порушення мозкового кровообігу виникла висока гіперглікемія 56 ммоль/л, значне зневоднення, гіперхлоремія, гіпернатріємія. Кетонемія та кетонурія відсутня. Вкажіть вірогідний діагноз: * Гіперосмолярна кома; Гостра надниркова недостатність; Діабетична гіперкетонемічна кома; Загострення хронічної ниркової недостатності; Гіперлактацидемічна кома. 7.) Хворий на цукровий діабет втратив свідомість за столом під час святкування, перед цим багато випив міцних алкогольних напоїв та майже не їв. Яке лікування впершу чергу повинен призначити лікарь: *в/в струменеве введення 40% глюкози в/в покраплинне введення 5% глюкози в/в покраплинне 40% глюкози з інсуліном в/в струменеве введення 5% глюкози з інсуліном в/в покраплинне введення лужних розчинів 31 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри ендокринології Завідувач кафедри проф. Власенко М.В. _________________ ―_31_‖_серпня___ 2012 р МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Внутрішня медицина Модуль № 3 Сучасна практика внутрішньої медицини Змістовий модуль №5 «Ведення хворих в ендокринологічній клініці» Тема заняття Ведення хворого з синдромом зобу Курс 6 Факультет Медичний № 1 Вінниця – 2012 |