робочий зошит. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Тема: Ведення хворого з метаболічним синдромом. Актуальність. На сьогодні однією із найскладніших медико-соціальних проблем сучасного суспільства є метаболічний синдром (МС). Зацікавленість науковців і практичних лікарів до даного симптомокомплексу зумовлено перш за все широким розповсюдженням даного захворювання у популяції. За даними різних авторів встановлено, що в індустріальних країнах серед населення старше 30 років поширеність «синдрому достатку» становить 23,7%. Це захворювання частіше зустрічається у чоловіків (24,0% популяції), ніж у жінок (23,4%), а його частота зростає до 43,5% в період менопаузального переходу. Згідно даних національного інституту здоров‘я США серед пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями поширеність МС складає 84,0%. Комплекс гормонально-метаболічних порушень, що розвиваються у результаті ожиріння і зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну, які є складовими поліметаболічного синдрому, а також одним із провідних факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, порушень вуглеводного і жирового обмінів, патології репродуктивної системи. Враховуючи все вищеозначене МС потенціює подальші метаболічні захворювання, які об‘єднані рамками синдромокомплексу, а їх поєднання прискорює розвиток і прогресування атеросклеротичних судинних захворювань, які, за оцінками ВООЗ, посідають перше місце серед причин зниження працездатності, ранньої інвалідизації і смертності населення індустріально розвинених країн світу. На початку третього тисячоліття сумісно із Європейським кардіологічним товариством і Європейською асоціацією з вивчення цукрового діабету (2007) були розроблені методичні рекомендації діагностики та лікування цукрового діабету (ЦД), предіабету і серцево- судинних захворювань та запропоновані три варіанти ідентифікації МС: відповідно до рекомендацій ВООЗ (1998), третього звіту групи експертів з виявлення, оцінки і лікування гіперхолестеринемії дорослих у рамках Національної освітньої програми США, Adult Treatment Panel III (ATP-III, 2001) і Міжнародної діабетичної федерації (IDF, 2005). Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з метаболічним синдромом, на практиці застосовувати сучасні діагностичні і лікувальні алгоритми при курації хворих на МС в умовах стаціонару та поліклініки. Використання профілактичних принципів у розвитку ускладнень цукрового діабету типу 2, як кластера МС. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття метаболічний синдром (МС) (синдром інсулінорезистентності, «синдром Нового світу», смертельний квартет) . 2. Клінічні форми МС (діабетична, дисліпідемічна, гіпертонічна, коронарна, печінкова, постменопаузальна, гіпотиреозіндукована, жовчокам‘яна, змішана та інші). 3. Етіопатогенетичні механізми розвитку МС. 4. Критерії лабораторної діагностики гормональної активності адипоцитів у хворих на ЦД 2 типу, як складової МС. 5. Фізіологічні ефекти адипоцитокінів жирової тканини (лептин, резистин, адипонектин, вісфатин, апелін, фактор некрозу пухлин – α, ІЛ-6 та ін.). 6. Сучасні методи діагностики інсулінорезистентності (індекси HOMA-IR, Caro та ін.). 7. Діагностичні критерії лептинорезистентності (ступінь ожиріння, ІМТ, ОТ/ОС, індекс лептинорезистентності). 8. Інтерпретацію понять «гіперлептинемія», «інсуліно- та лептинорезистентність». 9. Критерії МС (ВООЗ, 2002; АТР III, 2001; Міжнародної діабетичної федерації, IDF, 2005). 10. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у пацієнтів хворих на МС. 11. Тактика ведення (обстеження, лікування) хворих на ЦД типу 2, як складової МС. Роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації ЦД. 12. Рекомендації щодо вибору сучасних патогенетичних принципів лікування хворих з МС (дієтотерапія, дозоване фізичне навантаження, таблетовані цуркознижуючі середники чи інсулінотерапія (аналоги інсуліну) і гіполіпідемічні та антигіпертензивні препарати). 13. Лікувальна тактика при вперше діагностованому ЦД типу 2, як високий ступінь ризику розвитку синдрому інсулінорезистентності. 14. Алгоритм лікування цукрового діабету типу 2 (Консенсус ADА та EASD, 2009) у хворих на МС. 15. Основні положення протоколів надання медичної допомоги хворим на ЦД типу 2 за спеціальністю «Ендокринологія», (наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009). Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на МС. 2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові, ліпідного спектру крові та артеріального тиску (АТ). 3. Повинен вміти оцінити надлишок маси тіла в залежності від ІМТ (класифікація ступенів ожиріння, ВООЗ, 1997). Визначити тип (андроідний, геноідний) і ступінь ожиріння у хворих на МС. 4. Вміти провести тест толерантності до глюкози капілярної крові, а також оцінити значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С - пептиду, глюкозурії, кетонурії. 5. Принципи фізикального обстеження хворих із підозрою на синдром інсулінорезистентності (вага, ріст, індекс маси тіла (ІМТ), коефіцієнт співвідношення об‘єму талії до об‘єму стегон). 6. Розрізняти різні типи цукрового діабету та поняття порушення толерантності до вуглеводів. 7. Провести інтерпретацію ліпідного спектру крові, знати критерії встановлення дисліпопретеїдемії у хворих на МС. 8. Складати план обстеження хворого на МС, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 9. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз ЦД типу 2, як складової МС та його ускладнень. 10. Призначити відповідне лікування хворих на ЦД типу 2, як кластера МС та його ускладнень. 11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з МС. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з ЦД 2 типу, як кластера МС. Під час курації хворих студент користується відповідним протоколом та заповнює картки пацієнтів. Хронометраж практичного заняття (5,5 год.): 1. Вранішня лікарська конференція – 30 хв.; 2. Курація хворих у відділенні – 2 год.; 3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5 год.; 4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5 год. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання Привітайтеся та представтеся хворому Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: - Полідипсії (спрага); - Поліфагії (підвищення апетиту); - Поліурії, ніктурії (переважання нічного діурезу над денним); - Сухість ротової порожнини; - Схуднення чи збільшення маси тіла (кількість і за який період часу) - Свербіж шкіри, геніталій - Біль, затерпання, похолодання ніг; - Зниження зору; - Головний біль, головокружіння, підвищення АТ (до яких меж); - Виражена загальна слабість; - Зниження працездатності та ін. Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - особи з надмірною масою тіла (ІМТ ≥ 25 кг/м 2 ); - наявність цукрового діабету у сімейному анамнезі; - малорухливий спосіб життя; - вік понад 45 років; - артеріальна гіпертензія (АГ); -гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія; -атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця (ІХС), інфаркти, інсульти в анамнезі); - хронічний пародонтоз та фурункульоз; -епізоди глюкозурії на тлі стресових ситуацій; - жінки, які народили дитину з масою тіла понад 4,5 кг, або гестаційний діабет в анамнезі; -мертвонародження чи часті викидні у жінок; - матері дітей з вадами розвитку; - синдром полікістозних яйників; - вживання гормональних контрацептивів; -тривалий прийом цукрознижуючих препаратів 2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності; - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, пастозність чи набряки гомілок; - нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії; - периферичних артерії: холодних кінцівок, переміжної кульгавості. Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла (кг) 2. Обвід талії (см) 3 Індекс маси тіла (ІМТ) кг/м 2 При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: Ознак ураження органів-мішеней: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки), вимірювання ЧСС, пульсу та АТ (визначення пульсового тиску) в горизонтальному (лежачи) та вертикальному (сидячи) положенні тіла пацієнта; - мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); - сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості). План обстеження Загальний аналіз крові; Загальний аналіз сечі; Медіана йодурії; Рівень глюкози крові (глікемічний профіль) і в сечі (глюкозуричний профіль); Добова втрата білку з сечею; Кетонемія, кетонурія; Рівень НbA1c, С-пептид, імунореактивний інсулін (ІРІ), лептин, адипонектин та інших адипокінів, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), тестостерону; Біохімічний аналіз крові: ліпідний спектр – загальний холестерин (ЗХС), тригліцериди (ТГ), вільні жирні кислоти (ВЖК), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), коефіцієнт атерогенності (КА); печінкові проби – загальний білірубін, прямий і непрямий білірубін, загальний білок, фракції білка: альбуміни, глобуліни, АСТ, АЛТ, тимолова проба; функція нирок – креатинін, сечовина, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ); електролітний склад крові; Коагулограма (показники гомеостазу). Лабораторні та інструментальні дослідження Оцініть рівні: - Глюкози натщесерце та глікемічний профіль; -Ліпідного спектру крові: ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ та ВЖК у сироватці крові; - Сечовини та креатиніну у сироватці крові; - Показники гомеостазу (інгібітор активатора плазминогену 1, фібриногену, фактора VII, фактор Віллібранда); - Печінкові проби: загальний білірубін, прямий і непрямий білірубін, загальний білок, фракції білка: альбуміни, глобуліни, АСТ, АЛТ, тимолова проба; - Функція нирок – креатинін, сечовина, сечова кислота, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), добова втрата білку з сечею і мікроальбумінурія; - Рівень НbA1c, С-пептиду, лептину, адипонектину, резистину сироватки крові, ІРІ, кортизолу, ТТГ, тестостерону; -Розрахувати і оцінити коефіцієнт інсулінорезистентності HOMA-IR чи Caro (див. розділ 1 «Маркери інсулінорезистентності»); - визначення коефіцієнту лептинорезистентності (співвідношення рівень лептину сироватки крові до вмісту ТГ); - визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) та вмісту тестостерону у жінок віком понад 50 років; -УЗД органів черевної порожнини (УЗ-ознаки стеатогепатозу); - ЕКГ; - РВГ нижніх кінцівок; -УЗ- візуалізація сонних артерій. Формулювання діагнозу Основне захворювання: Цукровий діабет типу 2, середньої важкості (легкої або важкої форми) у фазі субкомпенсації (компенсації, декомпенсації без кетозу чи з кетозом). Метаболічний синдром (див. розділ 2 «Критерії метаболічного синдрому»). Ускладнення основного захворювання: Діабетичні мікроангіопатії: - Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року - Нефропатія (вказати стадію) - Діабетична нейропатія (вказати форму) - Ангіопатія судин нижніх кінцівок Діабетичні макроангіопатії: - ІХС (вказати форму). - Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA). - Цереброваскулярні захворювання (вказати які). - Переферична ангіопатія (вказати тип і стадію). Неалкогольна жирова хвороба печінки (стеатогепатоз, стеатогепатит чи стеатогенний цироз печінки) Супутні захворювання: Ожиріння (ступінь) Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь) Дисліпідемія (за наявності) Інші супутні захворювання. План лікування Складіть лікувальний алгоритм хворих з МС, який повинен включати нефармакологічну і фармакологічну корекцію метаболічних порушень враховуючи патогенетичні механізми розвитку захворювання. Лікування хворих з МС включає основних п’ять задач: 1. Боротьба з ожирінням (інсулінорезистентністю)- нормалізацію маси тіла: - модифікація способу життя; - корекція принципів дієтотерапії; - збільшення фізичної активності; 2. Корекція вуглеводного обміну: 1 + гіпоглікемічні середники; 3. Корекція дисліпідемії: 1 + гіполіпідемічні препарати; 4. Нормалізація артеріального тиску: 1 + антигіпертензивні засоби 5. Дезагрегаційна терапія (аспірин). Немедикаментозна терапія Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: 5. за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла боротьба із гіподинамією, нормалізація вуглеводного і ліпідного обмінів дотримання принципів дієтотерапії (див. розділ 3 «Принципи дієтичного харчування хворих з метаболічним синдромом»); 6. обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів; 7. зменшити вживання алкоголю; 8. регулярно виконувати динамічні фізичні вправи (див. розділ 4 «Фізична активність хворих з метаболічним синдромом»); 9. обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії; 10. обмежити вживання насичених жирів та холестерину; 11. відмовитися від паління; 12. включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами та морську рибу. Медикаментозна терапія Методи медикаментозної терапії На сучасному етапі для лікування надлишкової маси тіла й ожиріння застосовують три медикаментозні препарати: • Орлістат - інгібітор панкреатичної ліпази. Приймають по 120 мг в капсулі до, підчас або після основного прийому їжі тричі на день не більше 2 років.зи знижує абсорбцію жирів їжі на 25 -30%. Препарат ефективний при неускладненому ожирінні, дисліпідемії, цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії; • Сибутрамін - інгібітор зворотнього захоплення серотоніну. Призначається по 10 або 15 мг одноразово вранці незалежно від прийому їжі, тривалістю не більше 1 року, має центральний механізм дії, гальмує зворотнє захоплення серотоніну й норадреналіну у синапсах ЦНС, що призводить до підвищення почуття насичення та збільшення термогенезу. Препарат протипоказаний людям з артеріальною гіпертензією, ІХС, серцевою недостатністю, аритмією, інсультом в анамнезі; З 2011 року припинений випуск даного засобу, в зв‘язку із розвитком серйозних побічних реакцій. • Рімонабант — антагоніст ендоканабіоїдних рецепторів. Препарат блокує канабіоїд-1 рецептори центру голоду, що знаходяться в гіпоталамусі. Ендоканабіоїдні рецептори є складовими центру задоволення, що відповідають за харчову поведінку, а також за виникнення задоволення від споживання алкоголю і наркотичних засобів, паління. Серед побічних ефектів шлунково-кишкові розлади, зміни настрою. З 2008 року припинений випуск даного засобу, в зв‘язку із розвитком серйозних психоневрологічних побічних реакцій. Принципи гіпоглікемічної терапії: 1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії (внаслідок відсутності ефекту від нефармакологічних методів лікування хворих з ожирінням і легкою формою ЦД типу 2); 2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів, а також їх вартості; 3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень. Препарати з групи бігуанідів (метформін) рекомендовано застосовувати, як препарат першого класу у пацієнтів з МС. У хворих з ознаками ІР при виборі гіпоглікемічної терапії рекомендовано також враховувати глюкометаболічну ситуацію. Препаратами вибору залишаються бігуаніди, глітазони, інгібітори альфа глюкозидази (див. розділ 5 «Пероральні цукрознижуючі препарати»). Корекція дисліпідемії: Рішення про призначення гіполіпідемічних препаратів базується як на результатах ліпідограми, встановлення характеру дисліпідемії (див. розділ «Класифікація дисліпідемій»). Після дотримання дієти не менше 3-6 місяців, а також визначення сумарного ризику розвитку атеросклерозу хворим з вираженою дисліпідемією, яка не піддається корекції за допомогою дієтотерапії, призначають гіполіпідемічні препарати: статини чи фібрати. Вибір гіполіпідемічних препаратів проводять згідно параметрів ліпідограми, показань, протипоказань і рівня доказової бази (див. розділ 6 «Медикаментозна терапія дисліпідемії у хворих з МС») |