робочий зошит. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Тема: Ведення хворих з синдромом зоба Актуальність. У структурі ендокринних захворювань останніми роками все більше місце посідають хвороби щитоподібної залози. Йододефіцитні захворювання — одна з найпоширеніших неінфекційних патологій людини. В Україні дефіцит йоду відчуває близько 70% населення — 34 млн осіб. Протягом останніх років спостерігається збільшення кількості регіонів, у яких зафіксовано зобну ендемію, та підвищується її складність. Спектр йододефіцитних захворювань дуже широкий і добре відомий. Найпоширенішим серед них є зоб, а найбільш значимими в соціальному плані — порушення репродуктивної функції у жінок і вроджені порушення розумових здібностей у дітей. Усе це вимагає вжити найрішучіших заходів для ліквідації йодної ендемії в країні. Упродовж останніх років в Україні спостерігається неухильне зростання захворюваності на зоб, зумовлене аварією на Чорнобильській атомній електростанції. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини щитоподібної залози. До доброякісних відноситься аденома, до злоякісних – рак щитоподібної залози. Фатальні наслідки, які спостерігають за несвоєчасної діагностики та лікування раку щитоподібної залози, вимагають ретельного вивчення цієї хвороби та знання лікарської тактики на будь-якій зі стадій раку щитоподібної залози Різноманітність клінічних симптомів тиреотоксикозу та гіпотиреозу обумовлює виникнення певних труднощів при діагностиці захворювання. В зв‘язку з цим особливо важливо вміти своєчасно виявити симптоми тиреотоксикозу та гіпотиреозу, провести диференціальну діагностику основних симптомів, оцінити особливості перебігу захворювання, вчасно призначити відповідне лікування, що допомагає запобігти багатьом тяжким ускладненням хвороби. Тиреоїдити супроводжуються неприємними суб'єктивними відчуттями майже завжди, за виключенням атрофічної форми автоімунного тиреоїдиту. Спостерігається зоб, інколи вузлоутворення. Значна кількість тиреоїдитів супроводжується гіпотиреозом або тиреотоксикозом. Велика різноманітність клінічних симптомів, атипові прояви визначають певні труднощі в діагностиці і диференціальній діагностиці. Тому проблеми діагностики та лікування тиреоїдитів є надзвичайно актуальними, їх вирішення сприяє зменшенню частоти ускладнень цієї патології. Мета заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих із захворюваннями щитоподібної залози, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики захворювань щитоподібної залози на підставі курації пацієнтів з різною патологією ЩЗ умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Біологічну дію гормонів щитоподібної залози на організм та механізм регуляції функції щитоподібної залози. 2. Методи оцінки функціонального стану щитоподібної залози та додаткові дослідження при вузлоутвореннях в щитоподібній залозі. 3. Знати спектр йододефіцитних захворювань. 4. Знати захворювання, що супроводжуються вузлоутворенням в щитоподібній залозі. 5. Симптоми тиреотоксикозу та гіпотиреозу. 6. Критерії важкості тиреотоксикозу та гіпотиреозу. 7. Знати класифiкацiю тиреоїдитів та їх симптоми (гострого, пiдгострого та автоiмунного). 8. Методи лікування тиреотоксикозу: а) медикаментозний; б) хірургічний; в) лікування радіоктивним йодом. 9. Фармакодинаміку антитиреоїдних препаратів. 33 10. Фармакодинаміку лікарських препаратів, які застосовуються при йододефіцитних захворюваннях та при гіпотиреозі. 11. Показання та протипоказання для хірургічного втручання при захворюваннях щитоподібної залози. 12. Принципи організації диспансерного нагляду за хворими на рак щитоподібної залози. Студент повинен вміти: 1. Оволодіти методикою пальпації щитоподібної залози. 2. Уміти відрізняти пальпаторно вузловий зоб від дифузного та пальпувати регіонарні лімфатичні вузли. 3. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію зоба. 4. Оцінити функціональний стан щитоподібної залози. 5. Визначити об‘єм необхідних додаткових досліджень при вузлоутвореннях в щитоподібній залозі. 6. Вміти трактувати результати дослідження ліпідного, білкового, вуглеводного і гормонального досліджень, ультразвукової діагностики та сканування щитоподібної залози, дані цитологічного та гістологічного дослідження. 7. Оволодіти практичними навичками виявлення симптомів тиреотоксикозу, гіпотиреозу та тиреоїдитів на основі даних анамнезу, об‘єктивного та лабораторного обстеження. 8. Уміти виявити очні симптоми при тиреотоксикозі, діагностувати офтальмопатію. 9. Призначити адекватне патогенетичне і симптоматичне лікування синдромів тиреотоксикозу, гіпотиреозу і тиреоїдитів, оцінити його ефективність. 10. Уміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу. 11. Уміти провести диференціальну діагностику аденоми і раку щитоподібної залози. 12. Визначити тактику лікування дифузного і вузлового нетоксичного зоба. 13. Уміти користуватися методикою проведення індивідуальної, групової та масової йодної профілактики йододефіцитних захворювань. 14. Визначити тактику лікування при різних формах раку щитоподібної залози. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з патологією щитоподібної залози. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з патологією щитоподібної залози. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Хронометраж практичного заняття (5,5 год.): 1. Вранішня лікарська конференція – 30хв.; 2. Курація хворих у відділенні – 2год.; 3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.; 4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання Привітайтеся та представтеся хворому Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження З‘ясовуються скарги, які пред'являє хворий при госпіталізації в клініку або на час початку його курації, проводиться їх, деталізація (характер, 34 ступінь вираження, причини, тривалість тощо). Після вияснення основних скарг хворого здійснюється його опитування за системами. Опитування доцільно почати з тієї системи, яка на основі скарг, страждає в першу чергу. Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами (основні скарги): - температура тіла (нормальна, підвищена, знижена) - маса тіла, її стабільність або зміна (підвищення, зниження - серцебиття - постійне, періодичне - біль у ділянці серця - набряки (локалізація, ступінь вираження, постійні, періодичні, зв'язок із часом доби (після сну, в кінці дня), із фізичною активністю - реакція на температуру оточуючого середовища - характер - спокійний, дратівливий, запальний, зміни його за час хвороби. Загальмованість, сповільненість психічних реакцій, байдужість, зниження інтересу до оточуючого, замкнутість - зниження пам'яті, погіршення успішності, конфліктність на роботі через емоційну лабільність, дратливість - вегетативно-судинні порушення: пітливість (постійна, періодична, загальна, локальна) - ковтання: вільне, утруднене (для якої їжі - твердої, рідкої), біль у горлі, шиї, її іррадіація (у вуха, нижню щелепу, потиличну ділянку). Випорожнення: регулярне, нерегулярне (запор, пронос), характер калу. Фізикальне обстеження При об‘єктивному обстеженні хворого необхідно звернути увагу на: - вираз обличчя - екзофтальм, очні симптоми - зріст, маса тіла, індекс маси тіла - шкіру, її придатки і слизові - периферичні лімфатичні вузли - оглянути шию, дослідити щитоподібну залозу - пульс - властивості (частота, ритм) величина, напруженість, швидкість; властивості променевої артерії (звичайна, тверда, звивиста) та аускультація серця - Артеріальний тиск на обох руках, в горизонтальному та вертикальному положенні - голос (чистий, тихий, сиплий, афонія). - тремор пальців витягнутих рук (мілкий, крупний, симетричний, асиметричний, стабільний, зникає при відволіканні уваги). 35 Зоб – патологічне збільшення розмірів щитоподібної залози без уточнення її функціонального стану. Величину щитоподібної залози визначають, оглядаючи, пальпуючи її та вимірюючи об'єм за допомогою УЗД. За міжнародними нормативами, у разі використання УЗД у дорослих осіб (понад 18 років) зоб діагностується, якщо об‘єм залози у жінок більш ніж 18 мл, у чоловіків – 25 мл. Алгоритм проведення пальпації щитоподібної залози Завдання Послідовність виконання Зауваження Оволодіти навичкою пальпації щитоподібної залози 1. Орієнтовна пальпація: розташувавши руки на шиї і попросивши хворого зробити ковтальний рух, знайти місце розташування щитоподібної залози. 2. Детальна пальпація: визначити рухливість, болючість, консистенцію, стан капсули щитоподібної залози, ступінь її збільшення. 3. Оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів Звернути увагу на низьке, загруднинне розташування щитоподібної залози Класифікація зоба (ВООЗ, 1986) Ступінь Характеристика 0 Щитоподібна залоза не пальпується, або розміром менша кінцевої фаланги великого пальця обстежуваного Iа Щитоподібна залоза пальпується, за розмірами більша за кінцеву фалангу великого пальця обстежуваного, але залози не видно при будь-якому положенні голови обстежуваного Iб Щитоподібна залоза пальпується і визначається візуально в положенні повороту голови назад; до цієї категорії належать випадки, що характеризуються наявністю одиночного вузла, навіть при не збільшеній щитоподібній залозі II Щитоподібна залоза пальпується і її видно при нормальному положенні голови; зоб помітний на відстані; III Щитоподібна залоза пальпується і її видно на відстані 5 м і далі від обстежуваного Класифікація зоба (ВООЗ, 2001) Ступінь Характеристика 0 Зоба немає (розміри часток не перевищують розміри дистальної фаланги великого пальця обстежуваної особи) I Зоб пальпується, але не видимий при нормальному по оженні голови. Сюди ж відносять вузлові утворення, які не викликають збільшення самої залози II Зоб пальпується і видимий при нормальному положенні голови План обстеження 1. Аналіз крові й сечі загальний. 2. Біохімічне дослідження крові: жировий обмін, білковий обмін, електроліти крові (за показаннями: дослідження функції печінки, нирок, "ревмопроби", коагулограма тощо). 3. Дослідження імунологічного статусу: антитиреоїдні антитіла (за показаннями). 36 4. Визначення у крові рівня гормонів: тироксину, трийодтироніну, тиротропіну. Проба з тиротропіном (за показаннями). 5. Визначення у крові рівня кальцитоніну (за показанням). 6. Сканування щитоподібної залози. 7. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози. 8. Пункційна біопсія щитоподібної залози. 9. Аналіз крові на цукор (за показаннями ОТТГ – цукрова крива). 10. ЕКГ. За показаннями: дослідження гемодинаміки, велоергометрія, ехокардіографія та інші дослідження. 11. Рентгеноскопія, -графія грудної клітки (за показаннями: рентгеноскопія загрудинного простору з контрастуванням стравоходу, рентгенографія загрудинного простору, турецького сідла). 12. Консультація окуліста, невропатолога, (за показаннями: хірурга, ЛОР-спеціаліста та ін.). Лабораторні та інструментальні дослідження Оцініть рівні: - вільного тироксину (вТ4) - вільног трийодтироніну (вТ3) - тиротропіну (ТТГ) - антитіл до тиреопероксидази - антитіл до рецептора ТТГ - кальцитоніну Трактувати дані УЗД та сканування щитоподібної залози. Трактувати результати пункційної біопсії щитоподібної залози. 37 Ультразвукові ознаки вузлоутворень щитоподібної залози Справжня кіста Чітко обмежене, шаровидне, ехонегативне, анехогенне утворення правильної форми з рівними й тонкими стінками, із гомогенним включенням, має капсулу Вузли з вогнищевими кістозними змінами Вузол у частці ЩЗ із наявністю гіпоехогенних ділянок, в яких відсутні кровоток при кольоровій еходоплерографії. Має чітку капсулу Колоїдний вузол Вузлоутворення в ЩЗ з вираженою гіпоехогенністю, має чітку капсулу, по периферії може визначатися гідрофільний хало- обідок (ободок низької ехогенності, шириною 1- 2 мм, розташований навколо утворення) Аденома Вузлоутворення округлої форми з чіткими контурами, інкапсульоване, зниженої ехогенності Аденокарцинома Утворення ЩЗ з нечіткими контурами, щільна будова, зниженої ехогенності з наявністю мікрокальцинатів в утворенні і (або) відсутність чи нечіткість капсули. Підозрілий вузол не змінюється під час натискання на нього ультразвуковим датчиком. Часто визначаються збільшені регіональні лімфатичні вузли у вигляді гіпоехогенних утворень округлої або овальної форми Ступені тяжкості тиреотоксикозу Критерії Легка форма Середня тяжкість Тяжка форма Клінічні ознаки Помірно виражені Більш виражені Значно виражені Неврологічна симптоматика Виражена незначно Значні емоційні та вегетативні порушення, м‘язова слабість, атрофія проксимальних відділів м‘язів кінцівок, гіпотонія скелетних м‘язів Значні зміни, м‘язова слабість, атрофія проксимальних відділів м‘язів кінцівок, гіпотонія скелетних м‘язів більш виражені Зниження працездатності Незначне Значне Повна втрата працездатності Зниження маси тіла До 10 % від початкової До 20 % від початкової Більше 20 % від початкової Пульс (за 1 хв.) До 100 уд/хв До 120 уд/хв Більше 120 уд/хв, миготлива аритмія Пульсовий тиск Підвищується незначно Значно підвищується Значно підвищується Ознаки недостатності кровообігу Відсутні Недостатність кровообігу 1 ступеня Недостатність кровообігу 2-3 ступеня Офтальмопатія Тиреотоксична офтальмопатія Ендокринна офтальмопатія 1 ступеня Ендокринна офтальмопатія 2-3 ступеня Рівні Т 3 , Т 4 крові Підвищені до 15% від верхньої межі норми Підвищені до 60% від верхньої межі норми Підвищені більше ніж на 60% від верхньої межі норми 38 Ступені тяжкості гіпотиреозу Критерії Легка форма Середня тяжкість Тяжка форма Скарги Маловиразні: загальна слабість, підвищена втомлюваність, зниження розумової й фізичної працездатності, збільшення маси, тіла, задишка при ходьбі Чіткі: набряки лиця, кінцівок, мерзлякуватість, сонливість, зниження пам'яті Демонстративні: загальмованість, значне зниження пам'яті, депресія, психози, постійна сонливість Ознаки міопатії Легкі Чітко виражені Адинамія Ознаки нейропатії Оніміння, парестезії кінцівок Є Виражені, порушені всі види чутливості Сухість шкіри На ліктях Суха та щільна Суха та щільна Набряки Пастозність обличчя Набряки розповсюджені Розповсюджені набряки, рідина в серединних порожнинах Пульс (за 1 хв.) до 60 60-50 50-40 ЕКГ - ознаки Дистрофія міокарда Зменшений вольтаж, зубці Р- і Т-сплощені ознаки коронарної недостатності Мікседематозне серце, гіпертрофія, ознаки порушення провідності Загальні ліпіди (г/л) До 10,5 До 12,6 Більше 12,6 Холестерин (моль/л) До 8,4 До 10,4 Більше 10,4 Тригліцериди (моль/л) До 2 До 2,5 Більше 2,5 Анемія Відсутня Нормо-, гіпо- або гіперхромія Є Т 3 , Т 4 крові Норма або помірно знижені Знижені Значно знижені ТТГ мкОд/мл Збільшений до 10 Більше 10 Значно збільшений Ускладнення - - Серцева недостатність, психоз, кретинізм, полісерозити Стан після лікування Всі симптоми зникають на тлі адекватної замісної терапії тиреоїдними гормонами Лабораторні показники нормалізуються, залишається сухість шкіри, схильність до закрепів, зниження пам'яті, розумової і фізичної працездатності Покращення стану, але залишаються значно виражені клінічні ознаки Діагностичні критерії автоімунного тиреоїдиту 1. Діагноз автоімунного тиреоїдиту (АІТ) не може бути встановлений лише на підставі даних пальпації ЩЗ, а також збільшення чи зменшення її об‘єму за результатами УЗД. 2. Основними діагностичними ознаками, поєднання яких дає можливість установити діагноз АІТ, є: 39 – збільшення об‘єму ЩЗ; – наявність підвищеного титру антитіл до тканини ЩЗ та ультразвукові ознаки автоімунної патології; – первинний гіпотиреоз (маніфестний або субклінічний). 3. У разі виявлення гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) діагностика АІТ дає змогу встановити природу зниження функції ЩЗ, але практично не позначається на тактиці замісного лікування препаратами тиреоїдних гормонів. 4. Пункційна біопсія ЩЗ для підтверждення діагнозу АІТ не показана. 5. Дослідження в динаміці рівня циркулюючих антитіл до ЩЗ з метою оцінки розвитку і прогресування АІТ не мають діагностичного й прогностичного значення. Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба (хвороби Грейвса) і функціональної автономії ЩЗ Ознака ДТЗ (хвороба Грейвса) Функціональна автономія Характер хвороби Автоімунне захворювання Йододефіцитне захворювання Пальпація щитоподібної залози Частіше дифузне збільшення ЩЗ; у 10% зоб відсутній Частіше багатовузловий зоб Вік хворого Молодий вік (20 - 40 років) Старше 45 - 50 років Анамнез Короткий Тривалий перебіг еутиреоїдного зоба Клініка тиреотоксикозу Частіше маніфестна Часто оліго- або моносимптомний перебіг Офтальмопатія Клінічно явна ендокринна офтальмопатія в 50% випадків Не буває ендокринної офтальмопатії (не плутати з очними симптомами тиреотоксикозу!) Претибіальна мікседема Буває у 3-4% хворих Не буває Антитіла до щитоподібної залози В більшості випадків, виявляються (найбільш специфічні АТ-рТТГ) Як правило, відсутні Вміст у крові тиреоїдних гормонів Підвищений вміст у крові Т4 і Т3 Збільшений вміст у крові переважно Т3 (Т3- тиреотоксикоз), рідше Т4 Радіоізотопне сканування щитоподібної залози Дифузне посилення захоплення Tc-99m при сцинтиграфії Гарячі» вузли або чергування зон підвищеного і зниженого накопичення Tc-99m УЗД щитоподібної залози Дифузне збільшення Визначається вузол Лікування Стійка ремісія після тривалої тиреостатичної терапії в правильно відібраній для цього лікування групі пацієнтів в 30 - 40% випадків Тиреостатична терапія ліквідовує тиреотоксикоз тільки на час прийому препаратів і в цілому безперспективна |