робочий зошит. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба і хвороб серця Ознаки Дифузний токсичний зоб Ревматичний або токсикоалергійний міокардит Кардіосклероз із миготливою аритмією Дані анамнезу Психічна травма, інфекція, нерідко ДТЗ у родичів Інфекція, ревматизм, алергія Коронаросклероз, інфаркт міокарда, міокардит 40 Вік Середній Молодий Переважно похилий Тахікардія Постійна При фізичному навантаженні При фізичному навантаженні Біль у ділянці серця Не характерний Може спостерігатися (тупий, ниючий) Спостерігається часто (у вигляді нападів) Схуднення Характерне Може спостерігатися Не характерне Задишка При тяжкому перебігу При ходьбі При ходьбі Набряки Спостерігаються рідко, частіше при тяжкому перебігу Не характерні, можуть спостерігатися в кінці дня або постійно Можуть спостерігатися в кінці дня або постійно Симптоми неврозу Характерні (метушливість) Відсутні Відсутні Збільшення щитоподібної залози Спостерігається Може спостерігатися Може спостерігатися як супутній симптом Екзофтальм Спостерігається Відсутній Відсутній Звучність серцевих тонів Посилена Ослаблена Ослаблена Частота серцевих скорочень Підвищена Нормальна Нормальна Клініка вади серця Не характерна Характерна при ревматизмі Не характерна Рівень холестерину в крові Знижений Нормальний Підвищений Вміст Т 4 та Т 3 в крові Збільшений Нормальний Нормальний Дані ЕКГ Амплітуда зубців Т і Р збільшена при легкому та зменшена при тяжкому перебігу захворювання, миготлива аритмія Зменшення вольтажу, зсув сегмента ST вниз, збільшення інтервалу PQ Зниження сегмента ST, негативний зубець Т, миготлива аритмія Диференційна діагностика гострого та підгострого тиреоїдитів Характеристика Гострий тиреоїдит Підострий тиреоїдит Етіологія Бактеріальна (частіше Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) Вірусна Анамнез Зв'язок з бактеріальною інфекцією, Травма Пороки розвитку щитоподібно-язичної протоки Зв'язок з попередньою вірусною інфекцією Температура тіла Фібрильна Зазвичай субфебрильна ЩЗ Швидке, частіше асиметричне, збільшення ЩЗ. Ущільнення і біль у проекції ЩЗ, Збільшена (частіше асиметрично), хвороблива, щільна 41 Характеристика Гострий тиреоїдит Підострий тиреоїдит особливо при пальпації, Іррадіація болю у вухо, потилицю, нижню щелепу. Шкіра над нею червона і гаряча; може визначатися флуктуація Функція ЩЗ Зазвичай не порушена Характерна стадійність плину: перші 1-4 тижня може бути легкий тиреотоксикоз, потім може бути легкий гіпотиреоз, потім еутиреоз Клінічний аналіз крові Лейкоцитоз зі зрушенням уліво. ШОЕ помірно підвищена Лейкоцитоз нормальний. Може бути лімфоцитоз. ШОЕ значно підвищена УЗД ЩЗ Ділянки формування абсцесу Хмароподібна ділянка зі зниженою ехогенністю без чіткої капсули, що займає зазвичай не менш 1/3 частки ЩЗ, що змінює розміри і локалізацію в ході спостереження Антитиреоїдні аутоантитіла Відсутні Можуть з'явитися на 3-й тижневі захворювання і зберігатися протягом 6-12 місяців Лікування - Парентеральне введення антибіотиків - Розкриття абсцесу і дренування - При виявленні пороків розвитку щитовидно- язичної протоки - їх усунення - Глюкокортикоїди - Нестероїдні протизапальні засоби при легкому перебігу - При тиреотоксикозі – - адреноблокатори Результат Можливі ускладнення: мимовільне розкриття абсцесу, шийний тромбофлебіт; рецидивуючий плин при неусунутих анатомічних дефектах Як правило, повне видужання При підозрі на гострий тиреоїдит обов'язковим є дослідження аспірата з визначенням чутливості флори до антимікробних препаратів. Диференційний діагноз ДТЗ та різних форм тиреоїдитів Ознаки ДТЗ Підгострий грануломатозний тиреоїдит Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит Підгострий лімфоцитарний тиреоїдит Етіологія автоімунний дефект вірусна автоімунний дефект після вагітності Симптоми тиреотоксикозу стійкі не тривалий, лікується ß– блокаторами тимчасові тимчасові Інші симптоми, окрім тиреотоксикозу переважають симптоми з боку серцево- судинниої та нервової системи нездужання, лихоманка, біль в ділянці ЩЗ без особливостей без особливостей Щитоподібна залоза щільноеластична , однорідна, не болюча болюча, щільна, вузловата невелика, щільна, бугриста, неболюча щільна, чутлива, бугриста Загальний аналіз крові, ШОЕ без значних відхилень прискорене ШОЕ на тлі нормальної без особливостей без особливостей 42 кількості лейкоцитів Антитиреоїдні антитіла підвищені не виявляються рідко визначаються рідко Антитіла до мікросомальних антигенів різко підвищені в 30% не виявляються виявляються у 85% рідко Поглинання І 131 ЩЗ підвищено різко знижено понижено понижено Ефект від лікування мерказолілом, пропранолоном аспірином, преднізолоном специфічного немає проходить самостійно Перелік захворювань, з якими необхідно диференціювати поодинокі вузли щитоподібної залози Первинні ураження щитоподібної залози Нетиреоїдні ураження Аденома Карцинома Кіста Автоімунний тиреоїдит Лімфома Попередня гемітиреоїдектомія Кіста тиреоязикової протоки Тиреоїдна геміагенезія Лімфаденопатія Аденома або протиреоїдна кіста Кістоподібна гігрома Каротидна аневризма Метастази Диференційний діагноз раку щитоподібної залози і доброякісних утворень щитоподібної залози (ЩЗ) Методи обстеження Рак ЩЗ Аденома/вузловий зоб Анамнез - Наявність раку ЩЗ у родичів; - Опромінення ЩЗ, голови, шиї в анамнезі - Наявність у сімейному анамнезі автоімунного тиреоїди та або інших автоімунних захворювань ЩЗ; - Наявність у сімейному анамнезі дифузного або вузлового нетоксичного (колоїдного проліферуючого) зоба Клінічна картина - Солітарний вузол; - Вузол у чоловіків будь-якого віку; - Вузол у жінок віком понад 60 років або до 20 років; - Вузол болючий при пальпації; - Швидкий ріст вузла; - Дисфагія - Багатовузловий зоб; - Вузол у жінок у віці 20-60 років; - Вузол не болючий при пальпації; - Відсутність швидкого росту вузла; - Симптоми гіпотиреоза або тиреотоксикоза Інструментальні методи - Підозра на рак при УЗД (гіпоехогенність, нечіткі межі вузла, посилений кровоток у вузлі зміни лімфатичних вузлів); - Цитологічна картина раку ЩЗ - Цитологічна картина аденоми, вузлового колоїдного зоба 43 Диференційний діагноз вузлового еутиреоїдного зоба, токсичної аденоми, багатовузлового токсичного зоба Критерії Багатовузловий еутиреоїдний зоб Токсична аденома Багатовузловий токсичний зоб Вид зоба Великий зоб із багатьма вузлами Солітарний вузол Великий зоб із багатьма вузлами ТТГ, Т 4 , Т 3 Норма - Тиреотоксикоз субклінічний (ТТГ знижений, Т 4 ,Т 3 у нормі) або маніфестний (ТТГ знижений, високий рівень тиреоїдних гормонів). - Тиреотоксикоз нерідко - ізольований Т 3 – тиреотоксикоз (ТТГ знижений; Т 4 у нормі, Т 3 високий) Тривалість наявності зоба/вузла до розвитку тиреотоксикозу Тиреотоксикозу немає Роки Багато років Вік Від 45 років 30-70 років 50-70 років Важкість тиреотоксикозу Відсутній Завжди середня Середня або тяжка Диференційний діагноз вузлового колоїдного зоба з гіпертрофічною формою хронічного аутоімунного тиреоїдиту (АІТ) та вогнищевою формою підгострого тиреоїдиту Характеристика Вузловий колоїдний (еутиреоїдний) зоб Вогнищева форма підгострого тиреоїдиту Хронічний аутоімунний тиреоїдит (гіпертрофічна форма з утворенням псевдовузлів) Тривалість існування Роки (існує довго, інколи буває випадковою знахідкою) Швидкий клінічний розвиток (дні). Варіабельність клінічної картини Роки Клінічні прояви Практично безсимптомно, в окремих випадках незначний біль при пальпації Різка біль при пальпації, під час поворотів голови. Швидка (дні) нормалізація при терапії глюкокортикоїдами У фазі еутиреозу симптоматика відсутня (зоб, доступне пальпації вузлове утворення). Можливе чергування фаз тиреотоксикозу (гасітоксикоз), еутиреозу, гіпотиреозу Лабораторні дані Еутиреоз Збільшена ШОЕ, в фазі загострення – тиреотоксикоз Рівень тиреоїдних гормонів, відповідає стадії АІТ. Високі титри антитіл до тиреопероксидази УЗД Утворення різної ехогенності з чіткою капсулою Гіпоехогенна ділянка в тканині щитоподібної залози без чіткої капсули Неоднорідна по ехогенності ділянка без капсули на тлі характерної зміненої картини при АІТ Цитологічна картина Розтягнення фолікулів, багато колоїду, сплощення тиреоцитів, ядерні клітини без фігур мітозу Гігантські клітини сторонніх тіл, дистрофія фолікулярного епітелію, гістіоцити Лімфоцитарна інфільтрація, В-клітинна трансформація (клітки Гюртле-Ашкеназі) 44 Формулювання діагнозу Дифузний токсичний зоб III ступеня, середньої тяжкості, стадія декомпенсації. Тиреотоксична офтальмопатія I стадія. Змішаний токсичний зоб III ступеня, тяжка форма, стадія медикаментозної компенсації . Тиреотоксична кардіоміопатія, миготлива аритмія, ХНК ІІ А ст. Дифузний токсичний зоб ІI ступеня, тяжка форма, стадія декомпенсації. Тиреотоксична офтальмопатія I стадія Тиреотоксична енцефалопатія, тяжка форма. Первинний гіпотиреоз (в 2007 р. тироїдектомія з приводу БВНЗ), середньої тяжкості, стадія декомпенсації. Гіпотиреоїдна міокардіодистрофія, ХНК 0 ст. Первинний гіпотиреоз, ідіопатичний, тяжка форма. Гіпотиреоїдна міокардіодистрофія, ХНК II Б ст. Гідроперикард. Жовчнокам'яна хвороба. Автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний зоб III ступеня. Гіпотиреоз, легка форма в стадії декомпенсації. Гострий гнійний тиреоїдит. Зоб 1Б ступеня. Еутиреоз. Підгострий тиреоїдит, пролонгована форма. Тиреотоксикоз легкого ступеня. Автоімунний тиреоїдит, атрофічна форма. Гіпотиреоз середньої тяжкості в стадії декомпенсації. Синдром Ван Віка - Хенеса - Росса. План лікування Складіть план лікування,який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію. Методи профілактики йододефіцитних захворювань – масова йодна профілактика – профілактика в масштабі популяції; здійснюється шляхом додавання йоду в найпоширеніший продукт харчування (кухонну сіль); – групова йодна профілактика – профілактика в масштабі певних груп підвищеного ризику розвитку ЙДЗ: діти, підлітки, вагітні та жінки, які годують дитину груддю. Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду; – індивідуальна йодна профілактика – профілактика окремих осіб шляхом тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду. Лікування хворих із синдромом тиреотоксикозу Причина тиреотоксикозу Лікування Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною функцією ЩЖ: ТТГ-незалежний ДТЗ Медикаментозне Хірургічне Радіоактивний йод Вузловий та багатовузловий токсичний зоб Радіоактивний йод Хірургічне Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною функцією ЩЖ: ТТГ-індукований тиреотоксикоз Тиреотропінсекретуюча аденома гіпофізу Нейрохірургічне Збільшення секреції тиреотропіну без аденоматозних змін З‘ясування причини і відповідне лікування 45 Трофобластома Видалення пухлини Тиреотоксикоз без гіперфункції ЩЗ Підгострий тиреоїдит Протизапальні засоби, ß-адреноблокатори Хронічний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом ß-адреноблокатори Ятрогенний тиреотоксикоз Корекція терапії тиреоїдними препаратами Струма яєчників Хірургічна резекція Метастази тиреоїдного раку Радіоактивний йод Основні mupeocmamuки ma їх властивості Хімічна назва Назва препарату Доза (мг) Механізм дії Побічна дія Почат- кова Підтри- муюча 1-Метил-2- меркапто- імідазол Мерказоліл, тирозол, тіамазол, метимазол, метизол, фавістан 30-40 2,5-10 Пригнічення синтезу тиреоїдних гормонів унаслідок блоку йодування та кон'югації Лімфаденопатія, полінейропатія, екзантема, лейко- та тромбоцитопенія (у 2—6 % випадків), зобогенний ефект, гіпотиреоз (тимчасовий) 4-Метил-2- тіоурацил Метил- тіоурацил, пропіцил, тиреостат 200-400 12,5-50 Пригнічення перетворення тироксину на трийодтиронін у тканинах, знижує синтез Т 3 , Т 4 (пригнічує активність пероксидаз, утворення йодтиронінів з йод тирозинів) Ті самі Калію перхлорат Тиронорман 480 60-180 Пригнічення захоплення йоду, вимивання йоду зі щитоподібної залози Ті самі Літію карбонат Літію карбонат 900- 1800 (засто- сування корот- кочасне) 60-180 Пригнічення вивільнення тиреоїдних гормонів із тиреоглобуліну, зменшує дію тиреостимулюючих антитіл Нудота, загальна слабкість, тремор, сонливість, загальмованість Фармакокінетика тиреостатиків Характеристики Тирозол Пропілтіоурацил Відносна терапевтична активність 10 -50 1 Зв'язування з білками крові Незначна 75% Абсорбція Повна Повна Час напіввиведення з крові 4-6 годин 1-2 години Тривалість дії Більше 24 години 12-24 години Проникнення через плацентарний бар'єр Низьке Дуже низьке Концентрація в грудному молоці Низька Дуже низька 46 Залежність початкової дози тиреостатиків від тяжкості тиреотоксикозу Тяжкість Доза (мг/добу) Тирозол Пропілтіоурацил Легка форма 20 200 Середня тяжкість 30-40 300-400 Тяжка форма 50-60 400-600 Протокол лікування тиреотоксичного кризу Діагноз встановлено 1-ша година 1. Забезпечення повного фізичного та психічного спокою. 2. При збудженні - дроперидол (1-2 мл 0,25% розчину) в/м та /або димедрол 1% розчин 1 мл в/м, або седуксен 2-3 мл 0,5% розчину в/м, або хлоралгідрат в клізмі, при необхідності кожні 6 годин. 3. Терміново мерказоліл 60 мг перорально або через інтраназальний зонд на 5% глюкозі. 4. Гідрокортизон 200-400 мг (преднізолон 60-90 мг) в/в струминно, кокарбоксилаза 200 мг на 0,5 л 5% розчину глюкози чи фізіологічному розчині натрію хлориду краплинно. 5. При низькому артеріальному тиску кордіамін 2 мл п/ш або допамін (80 мг допаміну розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози і вводять в/в краплинно зі швидкістю від 2 до 10 мкг/кг/хв.). 6. Анаприлін перорально 80 мг або 5 мл в/в повільно (при підвищеному або нормальному артеріальному тиску). 7. Рауседил 1 мл 0,25% розчину в/в повільно. 8. Постійна оксигенотерапія. 2-га година 1. Через 1 годину після дачі мерказолілу - 1% розчин Люголя по 30-50 крапель на молоці, при блюванні розчин Люголя вводиться в клізмі на фізіологічному розчині натрію хлориду або в/в 5 мл на 0,5 л 5% розчину глюкози чи фізіологічному розчині натрію хлориду. Замість розчину Люголя в/в можна ввести 5-10 мл 10% розчину натрію йодиду. 2. Контрикал 40000 ОД в 50 мл фізіологічного розчину натрію хлориду в/в краплинно. 3. Аскорбінова кислота 50 мл 5% розчину на 500 мл фізіологічного розчину натрію хлориду в/в краплинно. 4. Гідрокортизон 75-100 мг в/м (при низькому артеріальному тиску в/в краплинно на фізіологічному розчині натрію хлориду). 5. При невпинному блюванні в/в струминно 10 мл 10% розчину натрію хлориду. 6. При гіпертермії - 2-4 мл 50% розчину анальгіну, 2 мл 1% розчину димедролу в/м. 7. Неогемодез 400 мл, реополіглюкін 400 мл або 5% розчин глюкози 500 мл в/в краплинно. Загальна кількість рідини за другу годину -1л. 3-тя година 1. Антибіотики широкого спектру дії. 2. 5% розчин глюкози чи фізіологічний розчин натрію хлориду, неогемодез в/в краплинно. Загальна кількість рідини за 3-тю годину 0,5 л. 4 - 6 година 1. Гідрокортизон 75-100 мг в/м. 2. Мерказоліл 30 мг перорально кожні 4 години. 3. Анаприлін 80 мг перорально кожні 4-6 годин. 4. Рауседил 1 мл 0,25% розчину в/в кожні 4-6 годин. 5. Оксигенотерапія. • В подальшому терапія проводиться з урахуванням стану хворого. Кожні вісім годин 47 повторюється введення розчину Люголя, глюкокортикоїдів, кожні 4-6 годин - β -блокаторів. Загальна кількість рідини за добу не більше 2-3 л. • При ліквідації симптомів кризи на другу добу: мерказоліл по 10-20 мг три рази в день перорально; розчин Люголя по 30 крапель 3 рази в день на молоці; анаприлін по 40 мг 2-3 рази в день; гідрокортизон 75 мг або преднізолон 30 мг в/м. • Для поповнення енергетичних затрат в/в введення поживних розчинів, що містять вуглеводи та білки. Лікування тиреотоксичної кризи та її наслідків триває не менше 7-10 днів до повного усунення клінічних і метаболічних розладів. Клініко-фармакологічні характеристики препаратів тиреоїдних гормонів Препарат Всмоктування препарату в кишках (у %) Час дії препарату Призначення препарату Відміна препарату Початок дії Розвиток ефекту Досягнення еутиреозу Зменшення ефекту Закінченн я ефекту L- Трийод- тиронін 70-100 (у середньому 85) 4-8 год 24 год 7-12 діб 2-3 доби 8-10 діб L-Тирок- Син 40-70 (у середньому 50) 12 год 3-4 доби 10-15 діб 2-3 доби 5-6 діб Замісна терапія L-тироксином при первинному гіпотиреозі Хворі без кардіальної патології молодші 55 років • Дозу L-тироксину призначають із розрахунку 1,6-1,8 мкг на 1 кг маси тіла • Орієнтовна початкова доза: жінки - 75-100 мкг/доб, чоловіки – 100-150 мкг/доб. Хворі з кардіальною патологією або старші 55 років • Доза L-тироксину призначається із розрахунку 0,9 мкг/кг маси тіла • Початкова доза – 12,5-25 мкг/доб. • Збільшувати на 12,5-25 мкг/доб з інтервалом в 2 місяці до нормалізації рівня ТТГ в крові • При появі або погіршенні кардіальної симптоматики провести корекцію дози тироксину і кардіальної терапії Новонароджені • 10 – 15 мкг/кг маси тіла Діти • Більше 2 мкг на 1 кг маси тіла (залежно від віку) 48 Протокол (алгоритм) обстеження, лікування та спостереження хворих із вузловими утвореннями (ВУ) щитоподібної залози (ЩЗ) Виявлення ВУ в ЩЗ на амбулаторному етапі за скаргами хворого або результатами профілактичного обстеження Ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ Лабораторні обстеження: ТТГ, вільн.Т 4 , вміст йоду в сечі, Са ++ крові; - за показаннями - кальцитонін, вільн.Т 3 , паратгормон; - за ознак тиреотоксикозу - сцинтиграфія з І - 131 (123) ВУ до 1 см, декілька дрібних ВУ 1 або декілька ВУ понад 1 см - Лікування йодидом калію у фізіологічній дозі (наявність йоддефіциту за відсутності ознак автоматизації та тиреотоксикозу); - Супресивна терапія L- тироксином (за рівня ТТГ 2,5 мМОд/мл; - Спостереження; - Контроль УЗД 1 раз на 6 міс. Групи ризику розвитку раку ЩЗ: спадковість, опромінення, діти, чоловіки та літні люди з поодинокими ВУ, вузли на тлі дифузн.токс.зоба Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) із цитологічним дослідженням пунктату Відсутність зростання ВУ або незначний ріст - продовження терапії або спостереження з контролем 1 раз на міс. Збіль- шення ВУ на 5 мм та більше за 6 міс. Доброя кісність Фоліку лярна неопла зія Підозра на рак ЩЗ Рак ЩЗ Консервативне лікування або спостереження: - ВУ 3 см; - відсутність компресії шиї; - відсутність тиреотоксикозу; - соматичні протипоказання; - відмова хворого від операції Хірургічне лікування за ендокринологічними та загальними показаннями: - розміри вузлів > 3 см; - тиреотоксикоз(автономія вузлів); - компресія органів шиї; - косметичні показання; - бажання хворого Хірургічне лікування за онкологічними показаннями та з онкологічною радикальністю (див.протокол лікування раку ЩЗ 49 Протокол (алгоритм) обстеження, лікування та спостереження хворих на рак щитоподібної залози (РЩЗ) РЩЗ, доведений цитологічним або експрес-гістологічним інтраопераційним дослідженням Тиреоїдектомія (крім T1aN0M0 за папілярної або фолікулярної пістоструктури) Диференційований РЩЗ (папілярний, фолікулярний) Анапластичний РЩЗ Медулярний РЩЗ Відміна тироксину та йоду Опромінення, хіміотерапія, трахеостомія за проростання гортані Визначення Cа ++ , кальци- тоніну (KT), катехоламінів, можливої спадковості та МЕН-синдрому у сім'ї Через 4-6 тижнів п/о - клінічне огляд та УЗД шиї" та лімфатичних колекторів Клінічно визначаються лімфовузли або кукса ЩЗ Зовнішнє опромінення шиї за поширених форм Залишкова тканина ЩЗ ì лімфовузли не визначаються Повторна операція: остаточна тиреоїдектомія, лімфаденектомія Замісна терапія Ь- тироксином; щорічне визначення KT крові Визначення ТТГ крові ТТГ > З0 мМОд/мл ТТГ<30мМОд/мл Повторне визначення через 7 діб або призначення rh-TSH (рекомбінантний ТТГ людини) За зростання рівня KT - пошук метастазів або рецидиву, повторні втручання Діагностичне сканування з І-131 Радіоабляція І - 131 Через 4-5 діб - сканування всього тіла Супресивна терапія L - тироксином Через 2 міс. - контроль рівня ТТГ (оцінка супресії) та тиреоглобуліну (ТГ) крові За генералізації процесу — поліхіміотерапія Діагностична сцинтіграфія та І- 131 - терапія кожні 6 міс. до повного зникнення накопичення йоду Визначення ТГ крові 1 раз на рік на тлі підвищення ТТГ 30 мМод/мл 50 Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури - Ендокринологія: навч.посіб.для студ. вищ. навч. закладів/за ред. проф. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012с., - 360с. - Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с. - Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с. - Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с. - Навчально-методичні посібники кафедр. - Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія». 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: - Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) - Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) - Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) - Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) - Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4. Написання протоколів клінічного розбору хворих. 51 Протокол клінічного розбору хворого ПІБ _____________________________________________ хворого _________________________________________________________ _________________________________________________________ Вік ______________ Професія _______________________________ Скарги хворого ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anamnes morbi ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anamnes vitae _____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати фізикального обстеження хворого: _________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Попередній діагноз: _______________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз: 1. ______________________________________________________ 2. ______________________________________________________ 3. ______________________________________________________ 4. ______________________________________________________ 5. ______________________________________________________ План обстеження: _________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати лабораторного та інструментального обстеження: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 52 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клінічний діагноз: ________________________________________ Основне захворювання: ___________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Ускладнення: ____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Супутні захворювання: ____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Прогноз: ________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Працездатність: __________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Лікування: _______________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Медикаментозна терапія: __________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Відмітки про засвоєння практичних навичок № з/п Навички та маніпуляції Підпис студента/ керівника 1. Практичні навички 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на захворювання щитоподібної залози 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного та інструментального обстеження у хворих на патологію щитоподібної залози 1.3. Вміти призначити лікування при синдромі тиреотоксикозу, гіпотиреозу тиреоїдитах та йоддефіцитних захворюваннях. 2. Невідкладні стани 2.1. Вміти надавати допомогу при тиреотоксичному кризі _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ___________________________________________________ Тести вихідного рівня знань 1. Яка добова потреба організму в йоді? @ 100 - 200 мікрограм 10 мікрограм 100 - 200 міліграм 2. Який спосіб профілактики йодного дефіциту найбільш ефективний? @ Йодування основних продуктів харчування (сіль, хліб) Йодування питної води Використання харчових добавок і лікарських препаратів 3. У яких кількостях потрібно споживати йодовану сіль? @ Замість звичайної солі в попередній кількості У більшій кількості, на додаток до звичайної солі У меншій кількості, ніж звичайну сіль 4.У жінки 50 років виявлена фібриляція передсердь. В анамнезі простудні захворювання, ангіни. Об‘єктивно: температура тіла 37,1 0 С, пульс – 128/хв., АТ – 145/60 мм рт. ст. Збільшення щитоподібної залози ІІІ ступеня. Ліва межа серця на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Тони серця голосні, систолічний шум над верхівкою, акцент ІІ тону в другому міжребір‘ї зліва біля грудини. Шкіра волога. Проявом якого захворювання найбільш імовірно є аритмія? @Дифузного токсичного зоба. Клімактеричної кардіоміопатії. Ревматичного пороку. Дилатаційної кардіоміопатії. Міокардитичного кардіосклерозу. 5. У хворого 28 років дифузний токсичний зоб. Отримує мерказоліл у дозі 50 мг на добу. Через 3 тижні від початку лікування підвищилася температура тіла до 38,1 0 С, з‘явився біль у горлі, болючі виразки в роті. Загальний аналіз крові: еритроцити 3,1×10 12 /л; гемоглобін 94 г/л; кольоровй показник 1,0; лейкоцити 1,0×10 9 /л, ШОЕ – 28 мм/год. Яка найімовірніша причина погіршення стану хворого? @Розвиток агранулоцитозу. Розвиток паратонзилярного абсцесу. Гостра респіраторна інфекція. Розвиток тиреотоксичного кризу. Алергічна реакція на мерказоліл. 6. Хвора 32 років, скаржиться на постійну роздратованість, серцебиття, біль в очах, сльозотечу, тремор кінцівок та всього тіла, пітливість, схуднення на 10 кг за 4 місяці. Об‘єктивно: шкіра тепла, волога, легкий екзофтальм, наявні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса. Щитоподібна залоза дифузно збільшена, що видно при ковтанні, безболісна. Пульс – 108/хв, АТ - 140/66 мм рт. ст. Дрібний тремор пальців рук. Ваш діагноз? @Дифузний токсичний зоб. Фіброзний тиреоїдит. Дифузний нетоксичний зоб. Неврастенія. Підгострий тиреоїдит. 7. У хворої 32 років після субтотальної резекції щитоподібної залози з приводу дифузного токсичного зоба ІІІ ступеня, тиреотоксикозу середньої важкості – різке погіршення стану, підвищення температури тіла до 39 0 С. Хвора збуджена, є галюцинації, ЧСС – 180/хв., АТ – 120/40 мм рт. ст., ЧД – 32/хв., серцеві тони аритмічні. Яке ускладнення виникло у хворої? @Тиреотоксичний криз. Гіпотиреоз. Злоякісна гіпертермія. Кровотеча. Повітряна емболія. 8. У хворої 30 років після перенесеного грипу стала наростати слабість, дратівливість, пітливість. Хвора схудла, з‘явилося тремтіння у руках, серцебиття. При огляді: шкіра обличчя гіперемована, волога, екзофтальм, позитивний симптом Марі, пульс – 120/хв., щитоподібна залоза збільшена, візуалізується при звичайному положенні голови, м‘яка, безболісна. ТТГ крові – 0,2 мМЕ/л (N – 0,4-4 мМЕ/л). Який найбільш імовірний діагноз? @Дифузний токсичний зоб II ст., середньої важкості. Автоімунний тиреоїдит. Гіпотиреоз. Дифузний токсичний зоб III ст., легка форма Ендемічний зоб. Рак щитоподібної залози. 9. Хвора К., 52 роки, скаржиться на збільшення маси тіла, слабкість, закрепи, погіршення пам‘яті. Вказані симптоми повільно наростали протягом останніх 1,5 року. Об‘єктивно: сухість шкіри, помірний набряк обличчя та кінцівок, межі серця розширені, тони приглушені, пульс – 66/хв., АТ – 110/70 мм рт. ст., щитоподібна залоза не пальпується. У крові виявлені антитіла до тиреоглобуліну (+) та мікросомального антигену (+++); рівень тиреотропного гормону – 15,2 мОД/л. УЗД щитоподібної залози: залоза зменшених розмірів, неоднорідної структури. Встановіть діагноз: @ Автоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз. Дифузний нетоксичний зоб. Автоімунний тиреоїдит без порушення функції ЩЗ. Ендемічний зоб. Підгострий тиреоїдит.3. Жінка 36 років приймає щоденно 50 мкг L-тироксину в зв‘язку з первинним гіпотиреозом. Яке обстеження доцільне для оцінки ефективності дози препарату? @ Визначення рівня тиреотропіну. Визначення рівня тироксину. Визначення рівня трийодтироніну. Визначення рівня тиреоглобуліну. Визначення рівня холестерину. 10. У хворого М., 37 років, виявлено асиметричне збільшення щитоподібної залози ІІІ ст., залоза болюча при пальпації, біль іррадіює у нижню щелепу. Температура тіла 38 0 С. Тиждень тому переніс ангіну. У загальному аналізі крові – прискорена ШОЕ. Найбільш вірогідно, що у хворого: @ Підгострий тиреоїдит. Фіброзний тиреоїдит. Дифузний токсичний зоб. Токсична аденома щитоподібної залози. Автоімунний тиреоїдит. 11. У жінки 40 років при пальцевому обстеженні щитоподібної залози в лівій частці виявлено вузол, пальпаторно ущільнений, помірно болючий під час пальпації, ―холодний‖ при сцинтиграфії з J 131 . Яке обстеження найбільш доцільне для уточнення діагнозу? @ Тонкоголкова аспіраційна біопсія. Визначення рівня ТТГ в крові. Рефлексометрія. Визначення екскреції йоду з сечею. Термографія щитоподібної залози. 12. Хвора 39 років скаржиться на наявність пухлини на передній поверхні шиї. Захворіла 2 роки тому. Пухлина збільшилась в розмірах, змінився тембр голосу, з‘явилось відчуття тиску. Об‘єктивно: в лівій частці щитоподібної залози пальпується вузол 3 см в діаметрі, підвищеної щільності, горбкуватий, неболючий. Функціональний стан щитоподібної залози не змінений. Який найбільш імовірний діагноз? @ Рак щитоподібної залози. Вузловий еутиреоїдний зоб. Вузловий гіпертиреоїдний зоб. Хронічний лімфоматозний тиреоїдит Хашимото. Хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя. 13. При обстеженні хворої 45 років на рак щитоподібної залози виявлено підвищення рівня секреції кальцитоніну. Який морфологічний тип раку в цієї хворої? @ Медулярний. Фолікулярний. Папілярний. Недиференційований. Плоскоклітинний. 14. У хворої М., 26 років, виявлено вузол у правій частці щитоподібної залози. Вузол з‘явився протягом останніх 3 місяців. Появу його хвора пов‘язує зі стресом. Збільшення вузла та болю хвора не відмічає. Під час УЗД виявлено вузол 3×2,5 см у нижній частині правої частки щитоподібної залози. Яке лікування треба призначити? @ Хірургічне лікування. Консервативну терапію. Динамічний нагляд. Не потребує лікування. 15. Який із видів злоякісних пухлин щитоподібної залози може супроводжуватись клінікою тиротоксикозу? @ фолікулярний рак щитоподібної залози папілярний рак щитоподібної залози медулярний рак щитоподібної залози Клінічні задачі для самопідготовки Задача № 1. Хвора 24 років скаржиться на нервозність, роздратування, слабість, пітливість, погану переносимість тепла, постійне серцебиття, похудіння. Апетит збережений. Приймала препарати брому, валеріани, седуксен, але стан не поліпшився. Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 61 кг. Шкіра помірно волога, тепла на дотик. Симптоми Грефе, Мебіуса позитивні. Щитоподібна залоза збільшена, візуалізується (товста шия), при пальпації м'яка. Пульс - 126 на хвилину. АТ - 140/60 мм рт. ст. Межі серця в нормі. Тони серця чіткі, систолічний шум на верхівці і в V точці. 1. Поставте діагноз. 2. Вкажіть, які потрібно провести дослідження для підтвердження діагнозу. 3. При неможливості провести дослідження вкажіть, які з перерахованих препаратів потрібно призначити в першу чергу: диклофенак, мерказоліл, строфантин, анаприлін, йодомарин, преднізолон. 4. Перерахуйте побічні дії мерказолілу. 5. Випишіть рецепти на призначені препарати. Еталон відповіді: 1. Дифузний токсичний зоб III ст., важка форма. 2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ. 3. Мерказоліл, анаприлін. 4. Лейкопенія, нудота, блювання, зобогенний ефект, висип на шкірі, біль в суглобах, медикаментозний гіпотиреоз Задача № 2. Хвора 22 років скаржиться на роздратування, пітливість, погану переносимість тепла, постійне серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння (за 3 місяці на 6 кг). Апетит хороший. Випорожнення 2-3 рази на добу, випорожнення кашоподібні без домішок слизу та крові. Хворіє 3 місяці. Приймала седуксен, корвалол. Стан не поліпшився. Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 57 кг. Шкіра волога, тепла на дотик. Пульс - 118 на хвилину, ритмічний, швидкий, середньої величини. Межі відносної тупості серця в нормі. I тон на верхівці голосний, систолічний шум на верхівці, в точці Боткіна. АТ - 155/60 мм рт. ст. Пігментація повік. Симптоми Грефе, Мебіуса - негативні. Щитоподібна залоза збільшена, візуалізується, зміщується при ковтанні, конфігурація шиї не змінена. Мілкий тремор пальців витягнутих рук. В анамнезі часті ангіни. 1. Попередній діагноз. 2. Визначте, які основні гормональні дослідження потрібно провести для підтвердження діагнозу. 3. Яка тактика лікування (медикаментозне чи оперативне лікування)? 4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити в першу чергу. 5. Назвіть найбільш часті побічні дії мерказоліла. Еталон відповіді: 1. Дифузний токсичний зоб 2 ст., середньої важкості, декомпенсація. 2. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т 4 ). 3. Медикаментозне лікування. 4. Мерказоліл 0,005 (30 мг на добу), анаприлін 0,04 (80-120 мг на добу). 5. Лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, алергія. Задача N 3. Хвора О., 56 років. Скаржиться на задишку, серцебиття, періодичний біль в області серця в спокої, який посилюється при фізичному навантаженні (ходьбі), підвищену втому, погану переносимість тепла, тремтіння рук, похудіння. На стенокардію хворіє 4 роки. Стан погіршився півроку тому, коли до болю в області серця приєднались вищевказані скарги. Об'єктивно. Зріст - 174 см, маса тіла - 64 кг. Блиск очей. Шкіра волога, тепла, набряків немає. В правій долі щитоподібної залози пальпується щільний вузол, неболючий, рухливий, 3х4 см. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Пульс - 128 на хвилину, швидкий, миготлива аритмія. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа відносної тупості серця в V міжребір'ї на 1 см зовні від середньоключичної лінії. Тони серця аритмічні, голосні, систолічний шум на верхівці серця, V точці, на основі серця. Нижній край печінки пальпується на 3 см нижче реберної дуги, чутливий. Додаткові дослідження. Hb - 140 г/л, лейкоцити - 6,3*10 /л, холестерин крові - 5,8 ммоль/л, ОГТТ: натщесерце - 4 ммоль/л, через 1 год. після навантаження глюкозою - 9,4 ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. ЕКГ - ознаки хронічної коронарної недостатності. 1. Поставте попередній діагноз (крім ІХС). 2. Вкажіть, які додаткові дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу: а) сканограму щитоподібної залози; б) пункційну біопсію; в) визначення часу ахілова рефлексу; г) дослідження Т3, Т4; д) дослідження ТТГ. 3. При неможливості провести додаткові дослідження, яка рекомендується тактика лікування: а) медикаментозне; б) хірургічне; в) променева терапія. 4. У випадку призначення медикаментозної терапії вкажіть, які із медикаментозних препаратів рекомендується призначити: а) олікард; б) каптоприл, в) анаприлін; г) мерказоліл; д) йодомарин; е) строфантин; є) резерпін; ж) аспаркам; з) манініл; и) інсулін. 5. Перерахуйте основні клінічні ознаки компенсації (еутиреозу) при лікуванні дифузного токсичного зоба. 6. Випишіть рецепти на рекомендовані препарати. Еталон відповіді: 1. Токсична аденома щитоподібної залози. 2. а, б. 3. Хірургічне після попередньої медикаментозної підготовки антитиреоїдними препаратами. 4. а, в, г, е, ж. 5. Зникають скарги, які властиві тиреотоксикозу, нормалізується пульс. Задача № 4. Хворий, 28 років. Скаржиться на мерзлякуватість, апатію, зниження апетиту, закрепи, головний біль, погіршення пам'яті. Хворіє біля 3 років. Не лікувався. Об'єктивно: Зріст - 174 см, вага - 80 кг. Шкіра бліда, холодна, суха. Щитоподібна залоза не збільшена. Пульс 58 за 1 хв., ритмічний. АТ - 120/180 мм рт ст. Межі відносної серцевої тупості не зміщені. Тони серця послаблені. Обличчя пастозне, кисті набряклі. Інші данні без відхилень від норми. 1. Діагноз 2. Які основні гормональні дослідження потрібно виконати для підтвердження діагнозу? 3. Як змінюється рівень холестерину при гіпотиреозі? 4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити в першу чергу. 5. Який об'єктивний критерій використовується при підборі адекватних доз тиреоїдних гормонів при гіпотиреозі? 6. Як довго проводиться гормональна терапія при гіпотиреозі? Еталон відповіді: 1. Гіпотиреоз середньої важкості декомпенсація. 2. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т 4 ). 3. Рівень холестерину підвищується. 4. Тироксин (починаємо лікування з 50 мкг на добу). 5. Частота пульсу. 6. Постійно (пожиттєво). Задача № 5. Хвора 24 років, скаржиться на біль в області шиї, який ірадіює в вухо, важкість при ковтанні. Скарги з'явились два місяці тому після перенесенної гострої респіраторної інфекції, звернулась в поліклініку до ЛОР-лікаря, який при огляді змін не виявив. Об'єктивно: загальний стан середньої важкості, зріст 168 см, вага тіла - 66 кг, температура тіла 37,8 С. Шкіра волога, гаряча. Щитоподібна залоза збільшена до ІІ ст., болюча при пальпації, малорухлива. Пульс - 96 в 1 хв., ритмічний, АТ - 120/80 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості в нормі. Тони серця звучні, дихання везикулярне. Живіт при пальпації м'який, нечутливий. Аналіз крові: лейкоцити - 9,0х10 9 /л, еритроцити - 4,5х10 12 г/л, Нв - 134 г/л, ШЗЕ - 30 мм/г. Холестерин крові - 4,04 мм/л, Т4 - 100 нмоль/л. Аналіз сечі без патологічних відхилень. 1. Поставити попередній діагноз, обгрунтувати його. 2. Провести диференційну діагностику за симптомом: "біль в області передньої поверхні шиї". 3. Визначити які з перерахованих препаратів необхідно призначити хворій: а/ пеніцилін; б/ преднізолон; в/ анаприлін; г/ індометацин; д/ мерказоліл; е/тироксин. Еталон відповіді: 1. Підгострий тиреоїдит. 2. Біль в області передньої поверхні шиї може бути обумовлена: гострим тиреоїдитом, крововиливом у щитовидну залозу, медіастинітом, хондроперихондритом, ангіною, тонзилитом, фарингітом, ларингітом, патологією хребта і шийним міозитом. 3. б Задача № 5. Хвора 28 років скаржиться на біль в області шиї, яка посилюється при рухах голови, ковтанні. Захворіла тиждень тому. t 0 - 37,6 0 . Шкіра звичайної вологості. Ps –84/хв. АТ – 120/70 мм рт.ст. Щитоподібна залоза видна при ковтанні, при пальпації збільшена за рахунок всіх відділів, болюча. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. ШЗЕ – 52 мм/год, Лейк.крові – 8,1*10**9/л. Яке лікування доцільно призначити хворому в першу чергу? @ Глюкокортикоїди Тироксин Антибіотики β-адреноблокатори Мерказоліл Задача № 7. Хвора 17 років скаржиться на збільшення щитоподібної залози, сонливість, мерзлякуватість, схильність до закрепів. Хворіє на протязі року, не лікувалась. Об‘єктивно:зріст – 167 см, маса тіла – 72 кг. Шкіра бліда, суха, щільна. Волосся сухе, ламке. Вторинні статеві ознаки розвинуті нормально, місячні нерегулярні, рясні. Ps – 64/хв. АТ – 105/60 мм рт.ст. Щитоподібна залоза видна при огляді, при пальпації збільшена за рахунок всіх відділів, не болюча. При УЗД – залоза збільшена в розмірах, гіпоехогенна. Яке лікування доцільно призначити хворій? @ Тироксин Глюкокортикоїди Препарати йода Мерказоліл Препарати брома та валеріани Задача № 8. Хвора 72 років госпіталізована з уперше виявленою тахісистолічною формою миготливої аритмії. Відмічає зменшення маси тіла на 5 кг за останні 2 місяці на фоні звичного апетиту. При об‘єктивному обстеженні виявлено вузол у лівій частці щитоподібної залози. Який діагноз найбільш імовірний? @ Токсична аденома щитоподібної залози Вузлова форма автоімунного тиреоїдиту Вузловий нетоксичний зоб Рак щитоподібної залози Атеросклеротичний міокардіосклероз Задача № 9. Хвора 28 років оперована з приводу дифузного токсичного зоба. Місяць до операції лікувалась в терапевтичному відділенні, отримувала мерказоліл. Компенсованою виписалась додому. Амбулаторно лікування не отримувала. Перед операцією Ps – 96/хв., АТ – 125/70 мм рт.ст. На другий день після операції стан різко погіршився. Хвора збуджена. Скаржиться на серцебиття, пітливість, була блювота. Ps – 165/хв., аритмічний, малий, миготлива аритмія. АТ – 85/40 мм рт.ст. Тони серця голосні. Дихання везикулярне, в нижніх відділах вологі середньо- та мілкоміхурчасті хрипи. Живіт м‘який, не болючий. t 0 - 39 0 С. Який найбільш імовірний діагноз? @ Тиреотоксична криза. Рецидив дифузного токсичного зоба. Післяопераційний сепсис Гіпопаратиреоз. Гостра серцево-судинна недостатність Задача № 10. Хвора 29 років скаржиться на зниження працездатності, сонливість, мерзлякуватість, закрепи, збільшення маси тіла, виділення з молочних залоз. Хворіє на протязі року. Об‘єктивно: зріст - 169 см, маса тіла - 89 кг. Шкіра суха. Ps – 56/хв., ритмічний. Тони серця послаблені. АТ – 130/80 мм рт.ст. Обличчя набрячне. Щитоподібна залоза не пальпується. З молочних залоз виділяється білувата рідина. Яке лікування доцільно призначити хворій? @ Тироксин. Парлодел. Норколут. Телегаматерапія області гіпофіза. Преднізолон. Задача № 11. У хворого 32 років під час профогляду виявлено вузол в правій долі щитоподібної залози. Скарг немає. Об‘єктивно: зі сторони внутрішніх органів без відхилень від норми. В правій долі щитоподібної залози пальпується вузол до 25 мм в діаметрі, щільний, неболючий, рухомий. Шийні лімфатичні вузли не збільшені. Яке дослідження найбільш інформативне для уточнення діагнозу? @ Тонкоголкова аспіраційна біопсія щитоподібної залози. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози. Комп‘ютерна томографія щитоподібної залози. Сцинтиграфія щитоподібної залози. Термографія щитоподібної залози. Задача № 12. У чоловіка 30 років виявлено вузловий зоб. Батько хворого помер від раку щитоподібної залози, у брата – сечокам‘яна хвороба. У крові: кальцитонін 2000 пг/мл (N<100); кальцій та фосфор сироватки у межах норми. Яке діагностичне дослідження має провести лікар перед направленням пацієнта до хірурга? @ Визначення концентрації катехоламінів у сечі. Діагностичний курс лікування радіоактивним йодом. Визначення концентрації тиреостимулюючого гормону на тлі супресивної дози тироксину. Тест з інфузією кальцію. Сканування печінки. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри ендокринології Завідувач кафедри проф. Власенко М.В. _________________ ―_31_‖_серпня___ 2012 р МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Внутрішня медицина Модуль № 3 Сучасна практика внутрішньої медицини Змістовий модуль №5 «Ведення хворих в ендокринологічній клініці» Тема заняття Ведення хворого з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці Курс 6 Факультет Медичний № 1 Вінниця – 2012 |