робочий зошит. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри ендокринології Завідувач кафедри проф. Власенко М.В. _________________ ―_31_‖_серпня___ 2012 р МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Внутрішня медицина Модуль № 3 Сучасна практика внутрішньої медицини Змістовий модуль №5 «Ведення хворих в ендокринологічній клініці» Тема заняття Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету Курс 6 Факультет Медичний № 1 Вінниця – 2012 2 Тема: Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету Актуальність. Хронічні судинні та неврологічні ускладнення цукрового є причиною інвалідізації та ранньої летальності хворих. В патогенезі хронічних ускладнень провідну роль відводять хронічній гіперглікемії, оксидативному стресу, глікуванню білків, активізації поліолового стресу, глікуванню білків, активізації поліолового шляху обміну глюкози, протеїнкінази С, дисфункції епітелію, порушенню ліпідного обміну, інсулінорезистентності та інш. Метою покращення якості лікування є досягнення цільових показників стану не більше вуглеводного, а також ліпідного обміну і артеріального тиску: глікемія натще 5,0 - 7,2 ммоль; постпрандіальна глікемія - < ммоль/л; глікований гемоглобін (HbA1 c ) - 7.0%; тригліцериди (ТГ) - <1,7 ммоль/л; холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) - <2,6 ммоль/л; холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВШ) - >1,1 ммоль/л; артеріальний тиск (АТ) - <130/80 мм.рт.ст. Ціль заняття. Навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з хронічними ускладненнями цукрового діабету, на практиці застосувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики ускладнень ЦД на підставі курації пацієнтів в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Класифікацію діабетичних ангіопатій та нейропатій 2. Діабетична ретинопатія: стадії процесу, діагноз, профілактика та лікування 3. Діабетична нефропатія: стадії розвитку, діагноз, лікування та профілактика 4. Діабетична нейропатія, класифікація, діагностика та лікування 5. Діабетична стопа: класифікація, діагностика, лікування 6. Принципи лікування вагітних, хворих на ЦД 7. Особливості проведення термінових та планових хірургічних втручань у хворих на ЦД 8. Режим інсулінотерапії: традиційна та інтенсифікована 9. Ускладнення інсулінотерапії: гіпоглікемічні стани, синдром Сомоджі, алергія, ліподистрофії, інсулінорезистентність, інсулінові набряки. Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізіакальне обстеження хворих на ЦД 2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної крові 3. Оцінити рівень HbA1 c , ЛПНЩ, ЛПВЩ 4. Виміряти та оцінити АТ 5. Скласти план обстеження хворого на ЦД з хронічними ускладненнями, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення 6. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень обгрунтувати та сформулювати діагноз ЦД і його ускладнень 7. Призначення відповідного лікування ЦД та вагітністності 8. Призначити відповідне лікування хворим ЦД, які потребують хірургічного втручання 9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ЦД згідно навчальної програми «Внутрішня медицина». Хронометраж практичного заняття (5,5 год.): 1. Вранішня лікарська конференція – 30хв.; 2. Курація хворих у відділенні – 2год.; 3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.; 4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год. 3 Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання Привітайтеся та представтеся хворому Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Погіршення зору, набряки на обличчі, кінцівках, підвищення АТ, біль в ногах, формування виразок на стопах Ведення хворих із діабетичними ретинопатією Діабетична ретинопатія - мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, яка в термінальній стадіїї призводить до повної втрати зору. Класифікація Непроліферативна Препроліферативна Проліферативна Макулопатія План обстеження Обов’язкові офтальмологічні методи діагностики: - Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія); - Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія); - Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щілинної лампи; - Офтальмоскопія з розширеням зіниці. Додаткові офтальмологічні методи діагностики: - Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери; - Флюоресцентна ангіографія судин сітківки; - Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки; - УЗД за наявності значних помутніть у скловидному тілі та кришталику; - Гоніоскопія (огляд кута передньої камери ока). Лікування ДР Здійснюється ендокринологом і окулістом: 1. Компенсація вуглеводного обміну (HbA1 c < 7,0%). Між ступенем компенсації глікемії і розвитком ДР існує чітка залежність. 2. Використання з лікувальною і профілактичною метою ангіопротекторів визнане малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують для лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна. 3. Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна. 4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла). 5. Вітректомія з ендолазеркоагуляцією. 4 Ведення хворого з діабетичною нефропатією Діабетична нефропатія - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН. Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії І стадія - гіперфункції нирок ІІ стадія - початкових структурних змін у нирках ІІI стадія - діабетична нефропатія, що розпочинається IV стадія - вираженої діабетичної нефропатії V стадія - уремії План обстеження - дослідження мікроальбумінурії (МАУ) - дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі) - дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити) - дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові - дослідження ШКФ Лікування Стадія мікроальбумінурії - оптимальна компенсація вуглеводного обміну (HbA1c < 7%) - застосування інгібіторів АПФ або АРА в субпресорних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах - при підвищенні АТ понад 130/80 мм рт.ст. - постійно; протипоказання - під час вагітності - корекція дисліпідемій (за наявності) - дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла) Стадія протеїнурії - оптимальна компенсація вуглеводного обміну (HbA1c < 7%) - підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА - постійно; протипоказання - під час вагітності - корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно - обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно - запобігати використанню нефротоксичних засобів (контрасти, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати) - еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (Hb< 110 г/л) Стадія ХНН Консервативна стадія - компенсація вуглеводного обміну (HbA1c < 7%) - підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; препарати першого вибору - інгібітори АПФ або АРА (з обережністю - при рівні креатиніну крові понад 330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія - обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно - корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно - лікування ниркової анемії (еритропоетин) - при рівні Hb< 110 г/л (під контролем АТ, Hb, Ht, тромбоцитів крові, заліза і феритину сироватки) 5 - корекція гіперкаліємії - корекція фосфорно-кальцієвого обміну - ентеросорбція - гемодіаліз - перитонеальний діаліз - трансплантація нирки (в умовах спеціалізованих центрів) Показання до початку замісної ниркової ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН - ШКФ < 15 мл/хв - калій сироватки > 6,5 ммоль/л - тяжка гіпергідрація з ризиком розвитку набряку легень - наростання білково-енергетичної недостатності 6 Ведення хворих із діабетичними нейропатіями Діабетична нейропатія - комплекс клінічних і субклінічних синдромів, що характеризується дифузним або локальним ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок цукрового діабету. Класифікація (формулювання діагнозу) Ураження периферичної нервової системи: Діабетична полінейропатія: сенсорна (симетрична); моторна (симетрична); сенсомоторна (симетрична) Діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів) Автономна (вегетативна) нейропатія: кардіоваскулярна форма; гастроінтестинальна форма; урогенітальтна форма; порушення розпізнавання гіпоглікемії. Діагностика Дослідження для діагностики нейропатії у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 – з моменту діагностики ЦД. Перелік обов‗язкових досліджень для діагностики ДН: 1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного росту нігтів. 2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового). 3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом). 4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки) 5. Оцінка температурної чутливості. 6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія – нестійкість у позі Ромберга) 7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном). 8. Електроміографія (ЕМГ) - стимуляція сенсорного ікроножного нерва (n. Suralis dextr.) та рухового (n. peroneus dextr.) амплітуда потенціалу дії амплітуда М-відповіді швидкості поширення збудження 9. Виявлення ортостатичної гіпотензії (зниження АТ > 30 мм рт.ст. при зміні положення з лежачого на стояче) 10. Проба Вальсальви (збільшення ЧСС при напруженні, натужуванні) 11. Зміна ЧСС на вдиху та на видиху. Дистальна полінейропатія (ДПН) Сенсорна: Біль в ногах гострий пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо вночі, затерпання, парестезії, у т.ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву. Моторна: Нічні судоми в м‘язах, слабкість в м‘язах, 7 атрофії, нестійкість ходи, зниження ахіллового рефлексу, можливі мікросимптоми у вигляді зміни зіничних рефлексів, слабкості конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ рухового нерву. Вегетативна (автономна) нейропатія – розвивається, зазвичай, через 5-10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона має безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і систем. Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу: Кардіопатія: Запаморочення при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження АТ при вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм.рт.ст.; аритмії; постійна тахікардія, тахікардія спокою, негативна проба Вальсальви або брадикардія; зниження коефіцієнту Вальсальви < 0,21 (по ЕКГ: max R-R на видиху / max R-R на вдиху. В нормі він >0,21); раптова смерть. Нейропатія сечового міхура: Атонія його, зменшення частоти випорожнень, нетримання сечі (самоспорожнювання його), збільшення розмірів сечового міхура за даними УЗД Нейропатія шлунку: Гастропарез - значне схуднення, відчуття переповнення шлунка, нудота, блювання, анорексія, рефлюкс Нейропатія товстої, тонкої, прямої кишки, вихідника: їх дисфункція, діарея, що виникає після кожної їди, або в нічний час, запори, які змінюються проносами. Нейропатія шкіри: Порушення виділення поту - пітливість після вживання їжи (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз) Іноді першим симптомом нейропатії є спотворення смакової чутливості: зниження відчуття солодкого, солоного і кислого (підвищення порогу чутливості); спотворення сприйняття кислого і солоного (сприймаються навпаки), а також солодкого, котре в малих кількостях сприймається як гірке, у великих сприймається нормально. Центральна нейропатія Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам‘яті, апатія, пригнічений стан, депресія за типом астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром, тощо Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі. Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності. 8 Лікування 1. Компенсація цукрового діабету (НвА1с <7,0%). 2. Медикаментозне лікування (у відповідності з рекомендаціями лікарів інших спеціальностей): 1. ά-ліпоєва (тіоктова) кислота 2. Комплекс вітамінів групи В 3. Cимптоматична терапія больового синдрому і судом (габабентин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики, трициклічні антидепресанти, карбамазепін, протисудомні.) 4. Ангіопротекторні засоби 5. Метаболічна терапія 6. Сірковмісні препарати ( тіосульфат натрію) 7. При вегетативних розладах використовуються препарати симптоматичного ряду, дія яких спрямована на відшкодування втраченої функції органа: Збільшення нервово-м‗язової провідності: антихолінестеразні препарати При ортостатичній гіпотонії для підтримання постійного об‗єму крові у вертикальному положенні 1. Для збільшення ОЦК: o Високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну o Їсти – 5-6 разів на добу o Вживання кухоної солі 3-4 г/добу, рідини – до 2,5-3 л/добу o Туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичні панчохи o Рухова активність з ізотонічними навантаженнями o Заборона тривалого перебування у ліжку 2. Підвищення активності симпатичної нервової системи: o мінералокортикоїди Профілактика синдрому діабетичної стопи o Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (HbA 1C < 7%) o Навчання хворих правил догляду за ногами o Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи o Носіння ортопедичного взуття o Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально, залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану) 9 o ά-адреноміметики o Зменшення вазодилятації: НПЗС, β- блокатори a. Нейропатія сечового міхура o Підвищення скорочення детрузора – холінергічні препарати o Поліпшення роботи сфінктеру – α- адреноміметики o Електростимуляція м'язів тазового поясу b. Нейропатія ШКТ o Вживання їжі, що легко засвоюється (обмеження жирів, клітковини) o Прийом проносних (при запорах) o Холіноміметики o Електростимуляція спінальних корінців o Антихолінестеразні препарати 3. Фізіотерапевтичне лікування 4. ЛФК Показання для госпіталізації в ендокринологічне відділення: Больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок. Для корекції лікування при виражених проявах нейропатії, особливо автономної Критерії ефективності лікування Відсутність клінічних проявів нейропатії Диспансерне спостереження: Обстеження: Тривалість диспансеризації Дослідження, спеціалісти Частота Невролог з визначенням всіх видів чутливості (тактильної, вібраційної, больової, температурної, пропріоцептивної), сухожильних рефлексів. 2 рази на рік Довічнна Проведення ортостатичної проби (ендокринолог) 1 р. на рік Проба Вальсальви (по ЕКГ) 1 р. на рік Аналіз варіабельності серцевого ритму 1 р. на рік Кардіолог, гастроентеролог, уролог За потребою Ведення хворих із синдромом діабетичної стопи Синдром діабетичної стопи (СДС) об‘єднує патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, кістково-суглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує розвитком виразково-некротичних процесів та гангрени стопи. Класифікація (формулювання діагнозу) Нейропатична форма: o передвиразкові зміни і виразка стопи o діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко) Нейро-ішемічна форма Ішемічна форма 10 Діагностика Обов’язкові методи дослідження o Анамнез o Огляд нижніх кінцівок o Оцінка неврологічного статусу o Оцінка стану артеріального кровоплину o Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях o Бактеріологічне дослідження ексудату з рани Анамнез НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА Тривалий перебіг ЦД і/або ная ність в анамнезі трофічних виразок стоп, ампутацій Тривалий перебіг ЦД і/або наявність в анамнезі трофічних виразок стоп, ампутацій Зловживання алкоголем Зловживання курінням Огляд нижніх кінцівок НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА ІШЕМІЧНА ФОРМА Шкіра сух , ділянки гіперкератозу в ділянках надмірного навантаження на стопи Колір шкіри блідий або ціанотичний, шкіра атрофічна, часто – тріщини Специфічна деформація стоп, пальців, гомілковостопних суглобів Неспецифічний характер деформації пальців, стопи Пульсація на артеріях стоп збережена з обох сторін Пульсація на артеріях стоп знижена або відсутня Безболісні виразкові дефекти в ділянках надмірного на антаження Акральні некрози, різко болючі Відсутність суб‘єктивної симптоматики Переміжна кульгавість Групи ризику розвитку синдрому діабетичної стопи o Пацієнти з дистальною полінейропатією на стадії клінічних проявів зниження функції периферичної нервової системи o Особи із захворюваннями периферичних судин будь-якого генезу o Хворі з деформаціями стоп будь-якого генезу o Хворі з діабетичною ретинопатією і нефропатією o Одинокі пацієнти, похилий вік o Особи, що зловживають алкоголем o Курці Лікування Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи o Компенсація вуглеводного обміну (HbA 1C < 7%) o Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально- розвантажувальне взуття, індивідуальна розвантажувальна пов‘язка, крісло-гойдалка) o Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту o Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше 11 o Використання сучасних атравматичних засобів. Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією o Компенсація вуглеводного обміну (HbA 1C < 7%) o Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов‘язка на гострій і підгострій стадіях) o Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше o За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев‘язки, які відповідають стадії виразкового процесу Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи 1. Консервативна терапія o Компенсація вуглеводного обміну (HbA 1C < 7%) o Відмова від куріння o Корекція артеріальної гіпертонії o Лікування дисліпідемії o Усунення явищ ішемії кінцівки: дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна), судинорозширюючі препарати антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна) 2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика 3. За наявності виразкових дефектів – антибактеріальна терапія Профілактика синдрому діабетичної стопи o Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (HbA 1C < 7%) o Навчання хворих правил догляду за ногами o Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи o Носіння ортопедичного взуття o Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально, залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану) Методики інсулінотерапії у хворих на ЦД Традиційна Передбачає щоденне використання мінімальної кількості ін‘єкції однієї і тієї ж дози інсуліну (короткої та пролонгованої дії). Харчування хворого, фізичні навантаження і весь розпорядок дня не можуть змінюватися. Показана людям літнього віку, психічно хворим, особам, що потребують стороннього догляду. Інтенсивна Відповідає ритму фізіологічної секреції інсуліну. Базальна секреція інсуліну забезпечується препаратами інсуліну проміжної або тривалої дії, а харчову (болюсну) секрецію інсуліну заміщають інсуліни ультракороткої або короткої дії перед кожним прийомом їжі. Показана молодим, соціально- активним пацієнтам, допомагає швидше добитися компенсації діабету, поліпшити якість життя попередити розвиток хронічних 12 ускладнень діабету. Ускладнення інсулінотерапії Гіпоглікемічні стани Найчастіше ускладнення зумовлене неадекватною дозою інсуліну, порушенням режиму харчування та фізичних навантажень. Розвивається швидко, турбує слабкість, відчуття голоду, пітливість, судоми, непритомність. Алергічні реакції Спостерігаються як місцеві реакції та загальні прояви, виникають відразу після введення інсуліну або через деякий час. Для виявлення алергії до інсуліну потрібно проводити внутрішньо шкірну пробу. Інсулінорезистентність Можна діагностувати коли доза інсуліну перевищує 1,5 МО/кг, пов‘язана з утворенням антитіл до інсуліну, необхідно змінювати препарат інсуліну. Інсулінові ліподистрофії та ліпогіпертрофії Деструктивні процеси в підшкірній жировій тканині. Для попередження їх розвитку необхідно постійно міняти місце введення інсулінів. Синдром Сомоджі Проявляється значним рівня глікемії після гіпоглікемічної реакції, необхідно знизити дозу інсуліну на 10 – 20%; посилити глікемічний контроль. Інсулінові набряки Виникають упродовж перших тижнів інсулінотерапії через затримку в організмі натрію, спонтанно зникають через кілька тижнів лікування. Інсулінова пресбіопія Порушення зору, зумовлене порушенням рефракції та змінами фізичних властивостей кришталика, проходить самостійно через 2-3 тижні. 13 Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури - Ендокринологія: навч.посіб.для студ. вищ. навч. закладів/за ред. проф. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012с., - 360с. - Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с. - Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с. - Навчально-методичні посібники кафедр. - Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів наданя медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія». 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: - Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) - Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) - Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) - Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) - Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4. Написання протоколів клінічного розбору хворих. 14 Протокол клінічного розбору хворого ПІБ _____________________________________________ хворого _________________________________________________________ _________________________________________________________ Вік ______________ Професія _______________________________ Скарги хворого ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anambes morbid ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Anamnes _____________________________________________ vitae _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати фізикального обстеження хворого: _________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Попередній діагноз: _______________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз: 1. ______________________________________________________ 2. ______________________________________________________ 3. ______________________________________________________ 4. ______________________________________________________ 5. ______________________________________________________ План обстеження: _________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Результати лабораторного та інструментального обстеження: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 15 _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Клінічний діагноз: ________________________________________ Основне захворювання: ___________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Ускладнення: ____________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Супутні захворювання: ____________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Прогноз: ________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Працездатність: __________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Лікування: _______________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Медикаментозна терапія: __________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Контроль глікемії: ________________________________________ Відмітки про засвоєння практичних навичок № з/п Навички та маніпуляції Підпис студента/ керівника 1. Практичні навички 1.1. Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на ЦД. 1.2. Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження 1.3. Вміти призначити цукрознижувальну терапію хворому на цукровий діабет 2. Вміти призначити схему лікування ускладнень цукрвого діабету: 2.1. Діабетичної ретинопатії 2.2 Діабетичної нефропатії 2.3 Діабетичної невропатії 2.4 Синдрому діабетичної стопи _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________________________ 16 Тести вихідного рівня знань 1) Показаннями до початку діалізу у хворих на ЦД діабетичною з нефропатією у термінальній стаді ХНН є: *Рівень креатиніну > 500 мкмоль/л Швидкість клубочкової фільтрації < 30 мл/хв Макроальбумінурія > 200 мг/л Альбумін/креатинін > 20мг/ ммоль Рівень сечовини > 8,5 ммоль/л 2) Для скринінгу ДН у хворих на цукровий діабет виконують наступне дослідження: *Визначення мікроальбумінурії Аналіз сечі по Нечіпоренко Визначення ШКФ Визначення креатиніну сироватки крові Визначення сечовини сироватки крові 3) Які профілактичні засоби слід проводити хворим з нейропатичною формою діабетичної стопи? Відповіді: *Оглядати стопи перед сном Парити ноги Ходити босоніж Носити виключно спортивне взуття Робити тонізуючи ванночки з льодом 4) Ішемічну форму діабетичної стопи, діагностують за допомогою: *Доплерографії артерії н/кінцівок Денситометрії Термометрії Томографії 5) Хворий К., хворіє на цукровий діабет впродовж 30 років. За останній рік доза інсуліну зменшилась на 18 ОД. В аналізі сечі: білку - 1,7 г/л, глюкози - 0,8 %, багато еритроцитів, циліндрів. Вказані ознаки є проявом: * Діабетичної нефропатії Інсулінорезистентності Декомпенсації цукрового діабету Пієліту Синдрому хронічного передозування інсуліну 6) Хворий, 42 років, з юності хворіє на цукровий діабет, отримує інсулін. Під час чергового обстеження виявлено: загальний аналіз крові - без патологій, аналіз сечі: питома вага 1016, білок 0,5 г/л, лейкоцити - 2-6 в полі зору, еритроцити - 1-2 в полі зору. Добовий діурез - 1,2 л, креатінін крові - 0,17 ммоль/л. АТ - 120/60 мм рт.ст. Про яку патологію нирок ви подумаєте: * Діабетична нефропатія Гострий пієлонефрит Хронічний пієлонефрит, ХНН 1 Діабетична нефропатія, мікроальбумінурія Амілоїдоз 7) Діабетична вегетативна нейропатія серця проявила себе наступною симптоматикою: *Ортостатичною гіпотензією Миготливою аритмією Брадикардією Артеріальною гіпертензією Зниженням пульсового тиску 8) Початкові прояви діабетичної ретинопатії хворий відчуває за симптоматикою: *Симптоматика відсутня Короткозорість Сльозотеча Відчуття печії в очах Далекозорість 17 Клінічні задачі для самопідготовки 1) У хворого, 23 роки, що страждає на цукровий діабет 1 типу протягом 8 років, HbA 1 c – 8,1%, альбумінурія за добу 230 мг, АТ – 130/85 мм.рт.ст, після призначення еналаприлу з‘явився сухий кашель. Хворий палить. Який з гіпотензивних препаратів йому доцільно призначити: *Лозартан Гіпотіазид Периндоприл Анаприлін Карведілол 2) Хворому на цукровий діабет типу 2 з діабетичною нефропатією на початковій стадії /за C.E. Mogensen/ доцільно призначити такий цукрознижуючий препарат: *Гліквідон Глюкованс Глібенкламід Метформін Розиглітазон 3) Хвора, яка має ЦД, взула нове взуття, в якому ходила протягом дня. Ввечері відмітила появу виразки на лівій п‘яті розміром 2 см. Виразка не боліла, тому хвора прийняла гарячу ніжну ванну, змастила саморобною маззю. Через 2 дні з‘явився біль у нозі, t 39 0 , виразка збільшилась до 5 см в діаметрі, з‘явився гнійний наліт. Госпіталізована в хірургічне відділення. Про яке ускладнення ЦД йде мова? *Нейропатична форма синдрому діабетичної стопи. Ішемічна форма діабетичної стопи Змішана форма діабетичної стопи Флегмона стопи Діабетичний пухир 4) Пацієнтка 60 років з ЦД типу 1 довгий час скаржилась на біль в ногах при ходьбі. Могла пройти без зупинки 25 - 30 метрів. При огляді: гомілки бліді, сухі, холодні. Пульсація на артеріях пальпаторно відсутня. Зафіксовано некротичні зміни І пальця правої стопи. Який варіант хронічних ускладнень ЦД у хворої? *Синдром діабетичної стопи, ішемічна форма. Нейропатична форма діабетичної стопи Змішана форма діабетичної стопи Флегмона стопи Діабетичний некроз стопи 5) Жінка 25 років хворіє на цукровий діабет з 2-річного віку, ускладнений прогресуючою діабетичною ретинопатією та прогресуючою нефропатією, консультується стосовно можливості вагітності. Яка доцільна рекомендація хворій? *Вагітність протипоказана Вагітність можлива при нормалізації тиску Вагітність можлива при стійкій компенсації цукрового діабету Вагітність можлива після проведення фотокоагуляції сітківки Вагітність можлива при зменшенні протеїнурії 6) Хворому на цукровий діабет 1 типу встановлено діагноз «синдром діабетичної стопи нейропатичної форми». Який з вказаних препаратів найдоцільніше призначити пацієнту? *Похідні тіоктової кислоти Похідні пентоксифіліну Статини Антиагреганти Антитромбоцитарні препарати 18 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри ендокринології Завідувач кафедри проф. Власенко М.В. _________________ ―_31_‖_серпня___ 2012 р МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Внутрішня медицина Модуль № 3 Сучасна практика внутрішньої медицини Змістовий модуль №5 «Ведення хворих в ендокринологічній клініці» Тема заняття Ведення хворого з некомпенсованими формами цукрового діабету Курс 6 Факультет Медичний № 1 Вінниця – 2012 19 |