Тема № 4. Методичка. Акушерські кровотечі (2). Методичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття

• Название: Методичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття
• Дата: 19.12.2022
• Размер: 0.63 Mb.
• Имя файла: Тема № 4. Методичка. Акушерські кровотечі (2).doc
• Тип: Методичні рекомендації; #853416
• страница: 1 из 10

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


Завідувач кафедри

акушерства та гінекології № 2

д.мед.н. професор О.В. Булавенко

«30» серпня 2013 року

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль 4.	Акушерство і гінекологія.
Змістовний модуль 9.	Патологія вагітності та пологів.
Тема заняття	Кровотечі під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді. Геморагічний шок. ДВЗ-синдром. Термінальні стани в акушерстві.
Курс	6
Факультет	медичний
Автор	к.мед.н. доцент Супрунова Т.В.

Вінниця – 2013

1. Конкретні цілі:

Знати класифікацію акушерських кровотеч.

Аналізувати етіологію та патогенез позаматкової вагітності.

Класифікувати позаматкову вагітність залежно від локалізації.

Пояснювати клініку та симптоматику позаматкової вагітності.

Вміти виявити симптоми внутрішньої крововтрати та порушення гемодинаміки.

Навчитися оцінювати результати пункції черевної порожнини через заднє склепіння (диференціювати кров з вени та з черевної порожнини).

Знати основні принципи діагностики та діагнос­тичні помилки при позаматковій вагітності.

Скласти план обстеження хворої з позаматковою вагітністю.

Прочитати та оцінити результати клініко-лабораторного обстеження хворої з позаматковою вагітністю.

Проводити диференційну діагностику у хворої з позаматковою вагітністю і іншими нозологічними формами.

Знати основні принципи лікування позаматкової вагітності.

Знати клініку та тактику лікаря при передлежанні плаценти і передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти.

Диференціювати причини кровотеч під час вагітності.

Виміти поставити діагноз передлежання плаценти або передчасного її відшарування.

Визначити та описати ступінь передлежання плаценти.

Скласти та обгрунтувати індивідуальний план розродження при передлежанні плаценти та при передчасному відшаруванні плаценти.

Вміти оцінити об'єм крововтрати.
2. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна анатомія	Застосовувати знання анатомічної будови жіночих статевих органів, кровозабезпечен-ня матки і маткових труб, зв’язок матки.
Нормальна фізіологія	Фази менструального циклу (матковий і яєчниковий цикл).
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні зміни в матці та маткових трубах, які можуть призвести до позаматкової вагітності, передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти та передлежання плаценти.
Ендокринологія	Жіночі статеві гормони, місце їх синтезу, зв'язки від фази менструального циклу.
Загальна хірургія	Визначення групи крові і резус-належності, проведення проб на індивідуальну (групову і резус) та біологічну сумісність при переливанні крові.

3. Організація змісту навчального матеріалу (описується навчальний матеріал, наводяться структурно-логічні схеми, таблиці, малюнки, що відображають зміст основних питань теми заняття).
Серед різних видів акушерської патології маткові кровотечі займають од­не з провідних місць серед причин материнської смертності. Найбільш небез­печні кровотечі виникають в пізні строки вагітності, в пологах та в ранньому післяпологовому періоді. Цей вид патології потребує надання ургентної кваліфікованої допомоги. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти правильно організувати заходи по боротьбі з кровотечею. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вміння, як кровотеча.
Класифікація акушерських кровотеч:
Кровотечі у І половині вагітності:

• 
  мимовільний викидень;
  
• 
  пухирний занос;
  
• 
  позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).
  

Кровотечі у ІІ половині вагітності:

• 
  передлежання плаценти;
  
• 
  передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  
• 
  розрив матки.
  

Кровотечі під час пологів:

І період:

• 
  передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  
• 
  передлежання плаценти;
  
• 
  розрив матки;
  
• 
  розрив шийки матки.
  

ІІ період:

• 
  передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  
• 
  розрив матки.
  

ІІІ період:

• 
  патологія прикріплення плаценти;
  
• 
  затримка, защемлення плаценти;
  
• 
  розрив м‘яких тканин пологових шляхів.
  

Післяпологова кровотеча:

• 
  гіпотонічна кровотеча;
  
• 
  затримка частин посліду;
  
• 
  розрив м‘яких тканин пологових шляхів;
  
• 
  розрив матки;
  
• 
  емболія навколоплодовими водами;
  
• 
  коагулопатична кровотеча.
  

Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:

• 
  поліп шийки матки;
  
• 
  рак шийки матки.
  

КРОВОТЕЧІ В ПЕРШІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ
Позаматковою вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки.

Імплантація і розвиток плідного яйця за межами порожнини матки представляє велику загрозу здо­ров'ю та життю жінки, а несвоєчасне надання кваліфікованої медичної допо­моги може призвести до трагічних ускладнень.

Частота позаматкової вагітності по відношенню до кількості гінекологічних хворих, за даними різних авторів, від 11,8 до 26%. За даними Інституту ім. М. В. Скліфософського, частота цієї патології за останні 25 років — 26%.

В останній час спостерігається деяке збільшення частоти позаматкової вагітності Це можна пояснити зміною характеру та частоти запальних про­цесів жіночих статевих органів, порушенням гормональних взаємовідношень в організмі жінки у зв'язку з вживанням контрацептивних засобів, збільше­нням кількості абортів та ускладнень від них, покращанням діагностики по­заматкової вагітності та ін.

Сучасна класифікація виділяє часті і рідкісні форми позаматкової вагітності.

До форм, що часто зустрічаються належить трубна локалізація (до 98,5% випадків).

Трубну вагітність поділяють на: вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43% випадків), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%).

Можливі перехідні форми труб­ної вагітності: трубно-черевна, трубно-яєчникова, фімбріальна (0,4%).
За перебігом трубну вагітність поділяють на:

- прогресуючу;

- порушену (трубний аборт, розрив маткової труби);

- завмерлу вагітність.

До рідкісних форм позаматкової вагітності належить:

1. Яєчникова (0,1—0,2% випадків), яка підрозділяється на інтрафолікулярну і оваріальну форми.

Інтрафолікулярна — позаматкова вагітність, коли після розриву фолікула сперматозоїд проникає в його порожнину і там запліднює зрілу яйцеклітину.

Оваріальна — коли плідне яйце запліднюється і прищеплюється на поверхні яєчника. Можливо, яєчникова вагітність виникає частіше, ніж розпізнається, так під час операції ця патологія розцінюється як кровотеча з розірваного жовтого тіла.

Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика.

Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

- маткова труба на враженій стороні незмінена ;

- плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

- плодове яйце з’єднане з маткою власною зв’язкою яєчника;

- серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування.

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника.

У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.
2. Вагітність в зародковому розі матки (0,9 %). З анатомічної точки зору цю локалізацію слід віднести до маткової вагітності, але за клінічними ознаками ця вагітність протікає як трубна і закінчується, як правило, розривом плодовмістилища і сильною кровотечею.

3. Черевна, або абдомінальна, вагітність (0,003 %).

Розрізняють первинну і вто­ринну черевну вагітність.

Під первинною черевною вагітністю розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітки на черевині, сальнику та інших органах.

Вторинна ектопічна вагітність формується як наслідок трубної вагітності, коли ціле плідне яйце виходить з труби і вторинно прищеплюється в черевній порожнині, інколи в таких випадках черевна вагітність може розвиватись до пізніх строків. Найбільш частою локалізацією черевної вагітності є прямокишково-маткове заглиблення.

Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

Діагностика.

Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1. У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.

2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.

3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м’які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.

4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.
Лікування.

Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев’язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв’язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24-48 годин.

Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев’язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

Післяопераційний період.

У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня -субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

4. Міжзв'язкова (внутрішньозв’язкова) позаматкова вагітність (0,1 %). Інколи плідне яйце, імплантується в трубі, починає розвиватись в сторону параметрального простору, занурюється між листками широкої зв'язки матки.

5. Вагітність в брижі матки.

6. Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.

Діагностика.

1. Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.

2. Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.

3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».

4. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:

- відсутність плідного яйця в порожнині матки;

- гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);

- неоднорідність біометрія;

- матка у вигляді піскового годинника;

- розширення каналу шийки матки;

- плідне яйце в каналі шийки матки;

- плацентарна тканина в каналі шийки матки;

- закрите внутрішнє маткове вічко.

Диференціальна діагностика.

Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування.

1. У разі діагностованої шийкової вагітності – категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.

2. Метод лікування шийкової вагітності – хірургічний (екстирпація матки).

3. Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та Rh- фактор, установлюють венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю.

Причини та механізми виникнення позаматкової вагітності.

До розвитку цієї патології приводять причини, які затримують нормальний транспорт плідного яйця по трубі.

1. Основною причиною порушення функції маткової труби є різні анатомічні зміни в її стінці або в оточуючих тканинах і органах, які найчастіше є наслідком різних запальних процесів.

Перше місце серед причин займають запальні процеси жіночих статевих органів, що призводить до пошкодження тканин труби. Особливу роль відіграє специфічна інфекція. Значне місце відводиться штучному аборту як причині патологічних змін в трубах і яєчниках.

Запалення та дистрофія слизової оболонки призводять до склеювання внутрішніх стінок труби між собою з утворенням зрощень, ки­шень, що суттєво порушує прохідність труб. Запальний процес пошкоджує також м'язеву оболонку і порушує скоротливу функцію труби. Пошкодження серозної оболонки запальним процесом призводить до утворення спайок і зрощувань труби з оточуючими органами, утворенню перегинів, закриттю абдомінального кінця труби. Одночасно значно пошкоджується нервовий апарат труби (варикозне розширення, звивистість, фрагментація нервових волокон), що порушує також функціональний стан труби.

2. Джерелом інфікування придатків матки часто буває червоподібний відросток або інші відділи кишечника. З цим пов'язана більша частота правосторонньої трубної вагітності. Наявність в анамнезі апендектомії — фактор ризику виникнення позаматкової вагітності.

3. Оперативні втручання на інших органах малого таза також можуть буть етіологічними факторами позаматко­вої вагітності, оскільки після операції нерідко утворюються спайки і зрощен­ня, які змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі, а також вплива­ють на нормальні перистальтичні рухи труби.

4. Пухлини матки і придатків також змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі і можуть стискувати прозір труби порушуючи прохід по ній яйцеклітини. Крім того, наявність пухлин часто поєднується з порушенням гормональної функції яєчників, що негативно відбивається на стані труб.

5. Ендометріоїдні гетеротопії в трубах змінюють їх прозір, утворюють звуження і дивертикули. Дуже важливим моментом є зміни гіпофізарно-яєчникових відношень при цьому захворюванні, порушення циклічної секреції гіпофізарних гормонів, естрогенів, прогестерона, що має вплив на перистальтику труби. Крім того, ендометріоз часто поєднується з запальним процесом і супроводжується утворенням спайок-зрощувань навколо придатків матки.

6. Визначаючи вплив гормонів яєчника на транспортну функцію труби, не можна заперечувати значення дисфункції яєчників і інших ендокринних розладів в етіології позаматкової вагітності. Недорозвинення статевого апарату (інфантилізм) також може бути причиною розвитку позаматкової вагітності. Це пов'язано з надмірною довжиною і звивистістю маткових труб, і з пору­шенням гормональної діяльності яєчників. У таких хворих спостерігається первинне безпліддя, а потім може виникнути позаматкова вагітність.

Фактори ризику.

1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.

2. Рубцево - спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.

3. Порушення гормональної функції яєчників.

4. Генітальний інфантилізм.

5. Ендометріоз.

6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.

7. Допоміжні репродуктивні технології.
Клінічний перебіг.

Можливі наступні варіанти клінічної течії позаматкової вагітності: прогресуюча, вагітність, яка переривається по типу трубного аборту та розвитку перитубарної гематоми, і по типу розриву труби.

При прогресуючій позамат­ковій вагітності в організмі жінки відбуваються зміни, які притаманні нормальній матковій вагітності в ранніх строках. В яєчнику розвивається жовте тіло, а в матці виникає децидуальна оболонка, яка макроскопічне не відрізняється від такої при матковій вагітності. Тільки мікроскопічне визна­чається відсутність елементів плідного яйця. Матка розм'якшується і збільшується трохи в розмірах. Функціонуючий хоріон виробляє хоріонічний гонадотропін, який визначається в дослідженнях. В організмі жінки виника­ють ті ж зміни, як і при нормальній вагітності. З'являються сумнівні і вірогідні ознаки вагітності: затримка менструації (у 15—20% випадків при позаматковій вагітності затримки немає), нагрубають молочні залози, з'являється молозиво, виникають порушення з боку нервової системи (дратівливість, сонливість, нестійкість настрою), пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків. З'являється ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. В слизовій оболонці матки з'являється децидуальна тканина. Можуть спостерігатись ранні гестози вагітних. При вагінальному дослідженні відмічається розм'якшення матки, особливо перешийка, проте після 6 тижнів вагітності матка відстає в розмірах. Визначаються ознаки Горвіца—Гегара, Гентера, Губарєва, проте відсутні ознаки Снєгірьова і Піскачека.

Слід приділяти велику увагу анамнезу. При прогресуючій позаматковій вагітності інколи можуть турбувати незначні болі в проекції придатків. Загальний аналіз крові без особливостей. При дворучному дослідженні звертає на себе увагу м'яке, пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, бо­люче і пульсуюче при пальпації збоку від матки. Симптоматика прогресуючої позаматкової вагітності обмежена, проте її буває достатньо, щоб приблизно поставити діагноз і негайно госпіталізувати хвору для обстеження і ди­намічного догляду. Лікар повинен пам'ятати, що прогресуюча позаматкова вагітність в будь-який момент може порушитися виникненням масивної кровотечі в черевну порожнину, з тяжким наслідком для здоров'я хворої.

Для уточнення діагнозу застосовують додаткові методи: УЗ-діагностика, ендоскопічна діагностика (лапароскопія, кульдоскопія), прицільна пункція заднього склепіння. Після постановки кінцевого діагнозу хвора повинна бути негайно прооперована: консервативно-пластична операція на трубі.

Позамат­кова вагітність переривається звичайно на 4—6 тижні вагітності по типу трубного аборту (внутрішній розрив плідного вмістилища) або розриву труби. При порушенні труби з розірваних судин починається кровотеча в черевну порожнину, яка призводить до анемії і геморагічного шоку. Чим ближче розвивається вагітність у трубі до матки, тим частіше ви­никає розрив труби і масивна кровотеча.

Діагностика, як правило, не викли­кає утруднень. В таких випадках спостерігається картина масивної внутрішньої кровотечі. Хвора вважає себе вагітною. Серед повного здоров'я раптово виникають різкі болі в низу живота, особливо в одній з клубових ділянок, які віддають в задній прохід, поперек, нижні кінцівки. Часто буває короткочасна непритомність, запоморочення, нудота, блювота. З'являється потяг до дефекації. Хвора бліда, зіниці розширені, на обличчі холодний піт, губи бліді, з синюшним відтінком. В анамнезі ті ж характерні особливості, що і при прогресуючій позаматковій вагітності.

Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Максимальний і мінімальний артеріальні тиски знижені. Відмічається задишка. З'являється френікус-синдром. Живіт здутий. Перкусія і пальпація його різко болюча, Визначаються симптоми подразнення очеревини. Якщо кровотеча продов­жується, то картина перитоніального шоку наростає, анемія прогресує.

В загальному аналізі крові рівномірно знижуються еритроцити і гемоглобін, анемія носить нормохромний, а потім переважає гіпохромний харак­тер. З боку білої крові короткочасна лейкопенія і тромбоцитопенія. Приско­рюється ШОЕ. Гінекологічне дослідження слід проводити дуже обережно. В більшості випадків кров'янисті виділення з піхви відразу після переривання вагітності відсутні, тому що децидуальна оболонка не встигає відшаруватись. При огляді в дзеркалах шийка матки цианотична, вічко закрите. Піхвове дослідження різко болюче. Особливо болюче зміщення шийки матки. Матка дещо збільшена в розмірах, м'яка, різко болюча при пальпації. Інколи складається враження, що матка плаває в рідині — симптом "плаваючої матки". Через одне з бокових склепінь визначаються придатки без чітких контурів. Заднє склепіння вип'ячене, пальпація його різко болюча. Тому дослідження слід проводити дуже обережно.

Діагностика перерваної позаматкової вагітності не викликає труднощів. Диференційну діагностику слід проводити з самовільним абортом при малих строках маткової вагітності, апоплексією яєчника, гострим пельвіопе-ритонітом, перфорацією виразки шлунка та дванадцятипалої кишки тощо. Додаткові методи дослідження: УЗ-діагностика, пункція заднього склепіння (наявність крові), вишкрібання стінок матки з мікроскопією зскрібка (дециду­альна тканина без ворсин хоріона), діагностична лапароскопія. Як тільки встановлено діагноз перерваної позаматкової вагітності, хвору негайно треба прооперувати з адекватною гемотрансфузією (доцільно провести реінфузію, якщо після розриву труби минуло не більше 12 годин).

Трубний аборт відбувається частіше, ніж розрив труби. Клінічна картина при трубному аборті розвивається повільно. При трубному аборті відбувається внутрішній розрив плідного вмістища. Кров, яка потрапила в черевну порожнину, стікає в позаматковий простір і утворює позаматкову гематому. Інколи кров витікає з труби повільно, невеликими порціями і утво­рює навколо неї кров'яний зліпок — перитубарну гематому. Клінічна картина залежить від інтенсивності кровотечі. Як правило, у зв'язку з повільним роз­витком захворювання, клінічна картина не типова, симптоматика не чітка, загальний стан хворої тривалий час залишається задовільним. Тому діагностика часто викликає труднощі.
Діагностика.

Клінічні ознаки.

1. Ознаки вагітності:

• 
  затримка менструацій;
  
• 
  нагрубання молочних залоз;
  
• 
  зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;
  
• 
  ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);
  
• 
  позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).