Главная страница
Навигация по странице:

  • Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А).

  • Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).

  • Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

  • Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ

  • Інфузійно-трансфузійна терапія при акушерських кровотечах Крововтрата до маси тіла С к л ад інфузі

  • Підготовчий етап

  • Основний етап

  • Заключний етап

  • Методика організації навчального процесу на практичному занятті. Підготовчий етап.

  • Тема № 4. Методичка. Акушерські кровотечі (2). Методичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття


    Скачать 0.63 Mb.
    НазваниеМетодичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття
    Дата19.12.2022
    Размер0.63 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаТема № 4. Методичка. Акушерські кровотечі (2).doc
    ТипМетодичні рекомендації
    #853416
    страница8 из 10
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

    Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.


    Об’єм крововтрати

    Інфузійні середовища

    % ОЦК


    % від маси тіла

    Рингер-лактат

    Гелофу-зин

    Свіжоза-морожена плазма

    Альбумін

    (10 – 20%)

    Еритро-цитарна

    маса

    Тромбо-концентрат

    До 25%

    (до1,25 л)

    До 1,5%

    1 - 2 л

    1 - 2 л

     

     

     

     

    До 50%

    (до 2,5 л)

    До 3,0%

    2 л

    2 - 2,5 л

    1 х 250 мл

     

    1 х 250 мл

     

    До 65% (до3,25 л)

    До 4,0%

    2 л

    2 - 2,5 л

    1-3 х 250 мл

    0,25-1 л

    1-3 х 250 мл

     

    До 75%

    (до 3,75л)

    До 4,5%

    2 л

    2 - 2,5 л

    3-5 х 250 мл

    0,25-1 л

    3-6 х 250 мл

     

    > 75%

    > 4,5%

    2 л

    2 - 2,5 л

    5 х 250 мл і більше

    0,5 - 1 л

    6 х 250 мл і більше

    У разі необхідності

    застосування (див. таблицю 4)

    Примітка: Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).
    Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А). За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 - 5 разів більше, ніж об’єм крововтрати (А).

    Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).

    Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).

    Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

    Таблиця 4.

    Показання до інфузії тромбоконцентрату (Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).

    Індекс тромбоцитів

    (число/мм³)

    Ризик спонтанної кровотечі

    Необхідність інфузії тромбоцитів

    < 5000

    Високий

    У всіх випадках

    5000 – 20000

    Від помірного до високого

    Як правило для збільшення індексу до 20000 або більше

    20000 – 50000

    Від помірного до низького

    Рідко. Частіше за все, якщо посилений фібриноліз або заплановано оперативне втручання

    50000 – 100000

    Низький

    Виконується тільки у випадках інтенсивної кровотечі або наявності вторинної гіпокоагуляції чи заплановано оперативне втручання

    > 100000

    Низький

    Рідко, якщо не порушені функції тромбоцитів, не посилений фібриноліз

    Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)
    2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).

    3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.

    4. Катетеризують сечовий міхур.

    5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв., за необхідності – ШВЛ.

    Показання до ШВЛ:

    - гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);

    - частота дихання більше 40 за хвилину;

    - низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);

    - крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.

    6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості – КОС та гази крові.

    7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. – контроль ЦВТ.

    8. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін – 5 – 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 – 40 мкг/кг/хв.)

    9. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).

    10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).

    Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.
    Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ:

    1) відновлення ОЦК;

    2) нормалізація тонусу судинного русла;

    3) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;

    4) дезинтоксикація;

    5) десенсибілізація;

    6) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та про-теазної систем;

    7) регуляція діяльності життєво важливих органів;

    8) профілактика інфекційних ускладнень.
    Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи пе­редусім характер акушерської патології, стадію ГШ й ДВЗ.

    Відновлення ОЦК — це основа інфузійної програми при гострій крово­втраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об'єму еритроцитів, але не пере­несе втрати 1/3 об'єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а й кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є ре­зультатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.
    Інфузійно-трансфузійна терапія при акушерських кровотечах

    Крововтрата до маси тіла


    С к л ад інфузійної терапії

    0,6%—0,8% (400—600 мл)

    100% кристалоїди (Рінгер—Лока, фізрозчини NaCI)

    0,8%—1% (600—750 мл)

    1/3 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 2/3 — кристалоїди

    1%—2% (750—1500 мл)

    еритроцитарна маса 1/2 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 1 /4 — кристалоїди

    2% (1500мл) і більше

    1/3—еритроцитарна маса

    2/3 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани

    1 /3 — кристалоїди

    При компенсованій крововтраті без проявів централізації кровообігу (тобто при крововтраті до 15—20% ОКЦ) показана інфузія колоїдних крово­замінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, лактасоль, квартасоль) у співвідношенні 1:2.

    У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують крово­замінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильований крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.

    Препарат декстрану — реополіглюкін — не рекомендований для введен­ня при кровотечах, тому що внаслідок антиагрегантної дії на тромбоцити він може посилювати кровотечі.

    При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600— 800 мл/добу), кріопреципітату.

    Незважаючи на те що першочерговим завданням профілактики гемо­рагічного шоку і його наслідків є відновлення системної гемодинаміки, в по­дальшому суттєве значення має ступінь насичення крові киснем. На жаль, зараз у широкій практиці забезпечити кисневопереносну функцію крові можна лише гемотрансфузією. У зв'язку з цим при крововтраті, яка перевищує '1 0% від маси тіла (вмісті гемоглобіну нижче 80% та гематокриту меншому за 25%) після введення кровозамісних препаратів слід приступити до перели­вання препаратів крові.

    Переливання необстеженої донорської крові (так зване "пряме") згідно з Законом України "Про запобігання захворювання на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення", розділ II, ст. 10, про­водиться у виняткових випадках, "коли існує реальна загроза життю пацієнтки і єдиним засобом порятунку хворої є екстренне переливання крові, а перевіреної донорської крові в запасі немає, дозволяється "пряме" перели­вання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію крові за згодою пацієнтки або її закон­ного представника. При цьому хвора або її законний представник повинні бути попереджені про можливий ризик зараження. Якщо пацієнтка без свідомості, рішення про переливання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію до­норської крові приймається консиліумом лікарів, що повинно бути письмово засвідчене в історії хвороби" (Наказ № 5.09.05/671 МОЗ України від 26.11.98). Зразок перелитої необстеженої крові слід негайно відіслати для відповідного лабораторного обстеження.

    Субкомпенсація кровообігу (ГШ II стадія) настійливо диктує необхідність активної терапії, і на першому місці тут — переливання свіжозаготовленої донорської крові та призначення колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1.

    Розпочинати ІТТ слід з кровозамінників на основі крохмалю (рефортан, стабізол), ефективними колоїдами є альбумін, рондекс, реополіглюкін, полівісолін. Желатиноль завдяки відносно меншій протишоковій активності може бути лише додатком інфузії після стабілізації гемодинаміки на безпеч­ному рівні. Не слід захоплюватися вливаннями великих об'ємів крово­замінників з метою швидкої "нормалізації" AT.

    Якщо внутрішньовенне введення 800—1000 мл будь-якого крово­замінника зі швидкістю 50—100 мл/хв не призводить до зміни (підвищення) AT, значить має місце виражене патологічне депонування і подальше збільшення об'ємної швидкості інфузії недоцільне. В цьому ви­падку, не припиняючи вливань кровозамінників, застосовують вазопресо-ри (реместип — від 0,2 до 1,0 мг; допамін до 5 мкг/кг/хв або глюкокорти-коїди (гідрокортизон до 1,5—2 г/доб. та інші)). Як і на попередніх стадіях патогенетично виправдані повторні вливання СЗП (до 400—600 мл 2—4 рази на добу).

    У стадії оборотної декомпенсації (ГШ III стадії) тривають усі вищезазна­чені заходи. Переливання еритроцитарної маси доцільне лише після стабілізації гемодинаміки та периферичного кровообігу. В протилежному переносу випадку еритроцити не можуть виконати своєї головної функції — кисню і вливання буде в кращому випадку даремне.

    З антифібрінолітичною метою вводять інгібітори протеаз і транексам (транексамонова кислота) — 500—700 мг на фізіологічному розчині.

    Після закінчення операції (екстирпації матки) і до зникнення кризи мікроциркуляції, відновлення адекватних функцій дихальної, серцево-судинної та видільної систем проводять подовжену ШВЛ. Необхідні також профілактика та лікування респіраторного дистрес-синдрому.

    Недоцільно використовувати для відновлення ОЦК при крововтраті роз­чини глюкози. Остання швидко пересувається до внутрішньоклітинного сек­тора, істотно не збільшуючи ОКЦ. В той же час негативну роль відіграє кліткова гіпергідратація, що розвивається внаслідок введення великих кількостей глюкози.

    У всіх стадіях ГШ для одночасної багатокомпонентної терапії слід вико­ристовувати 2—4 вени одномоментно (одну чи дві з них — центральні).

    При декомпенсації кровообігу відновлення центральної гемодинаміки не можна досягти лише об'ємним заміщенням і зазвичай потрібна енергійна комплексна терапія, яка містить антиагреганти (трентал, нікотинову кислоту та ін.), кардіотоніки (корглікон, строфантин та ін.), антигіпоксанти (сукцинат і глутамінат натрію, цитохром С та ін.), судинно-активні засоби, корекцію метаболічного ацидозу (4% розчином гідрокарбонату натрію в дозі 2 мл/кг маси тіла).

    Інфузійно-трансфузійну терапію слід проводити під контролем пульсу, AT, ЦВТ, погодинного діурезу, гемоглобіну, гематокриту, КЛС.

    Необхідно розібрати такі поняття, як "шокова" нирка, "шокові" легені, "шокова" печінка.
    ПРИМІТКА:

    Наступним шрифтом наведені дані з НАКАЗу МОЗ УКРАЇНИ № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. 1.8. Акушерські кровотечі. 1.9. Геморагічний шок в акушерстві. 1.10. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві».

    1. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

    з/п

    Етапи заняття

    Розподіл

    часу*

    Види

    контролю**



    Засоби навчання

    (об’єкти, що викори-стовуються в навчаль-ному процесі як носії інформації та іструменти діяльності викладача і студента)

    1.

    Підготовчий етап

    15 %








    1.1.

    Організаційні питання.

    2 хв.






    1.2.

    Формування мотивації.

    5 хв.



    - методичні рекомендації

    1.3.

    Контроль початкового рівня підготовки.

    8 хв.



    усне або письмове опитування за стандарти- зованим переліком питань, тестування

    - методичні рекомендації;

    - стандартизований

    перелік питань;

    - тестовий контроль.

    2.

    Основний етап

    65 %

    (вказати всі види робіт, які виконуть студенти під час цього етапу).

    55 хв.


    Рекомендовано продемон-струвати пологи, проаналі-зувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому пері-оді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представле-ними в історії пологів. Намітити план практич­них заходів з попередження або лікування геморагіч-них ускладнень. На фантомі відпрацювати ме-тоди зупинки акушерських кровотеч.

    - підручник з акушерства;

    - методичні рекомендації;

    - акушерський фантом;

    - історії пологів з акушер-

    ською кровотечею в

    третьому або післяпо-

    логовому періоді


    3.

    Заключний етап

    20 %










    3.1.

    Контроль кінцевого рівня підготовки.

    10 хв.

    • розв’язання ситуаційних задач;

    • структурована письмова робота;

    • усне опитування.

    • - методичні рекомендації;

    • - ситуаційні задачі;

    - стандартизований перелік питань.

    3.2.

    Загальна оцінка навчальної діяльності студента.

    5 хв.







    3.3.

    Інформування студентів про тему наступного заняття.

    3 хв.




    - методичні рекомендації.

    * в конкретних методичних рекомендаціях з дисципліни розподіл часу доцільно дати у хвилинах;

    ** форми контролю і засоби навчання конкретно визначаються кафедрою для кожного з етапів заняття; засоби контролю теоретичної та практичної підготовки студентів повинні бути стандартизованими.

    1. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

      1. Підготовчий етап.

    Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

    Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

    5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

    Рекомендовано продемонструвати пологи, проаналізувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представленими в історії пологів. Намітити план практич­них заходів з попередження або лікування геморагічних ускладнень. На фантомі відпрацювати методи зупинки акушерських кровотеч.

    Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.

      1. Заключний етап.

    Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

    Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
    6. Додатки. Засоби для контролю:
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


    написать администратору сайта