Тема № 4. Методичка. Акушерські кровотечі (2). Методичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 0.63 Mb.
|
Завдання для позааудиторної роботиТеми для виступів на конференції: 1 . Рідкісні форми позаматкової вагітності, їх діагностика, наслідки. 2. Види пластичних операцій на маткових трубах при позаматковій вагітності. 3 . Диференційна діагностика порушеної позаматкової вагітності з іншими станами гострого живота внутршньочеревно кровотеч. 4. Методи реабілітації хворих, які перенесли операцію у зв'язку з позаматковою вагітністю. 5. Лапароскопія — сучасний метод діагностики і лікування позаматкової вагітності. 6. Складіть схему даних, характерних для клініки передлежання плаценти та передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти. 1. Конкретні цілі: Ознайомити студентів з причинами кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах. Знати класифікацію акушерських кровотеч. Знати особливості кровопостачання вагітної матки, поняття про фізіологічну крововтрату. Знати класифікацію та діагностику геморагічного шоку різного ступеня. Знати вплив кровотечі на життєвоважливі функції організму матері та плода. Вивчити методи зупинки кровотеч, об’єм оперативного втручання при кровотечі. Знати основні принципи надання невідкладної допомоги акушерських кровотеч, основні принципи лікування геморагічного шоку. Знати причини розвитку, класифікацію за клінічним перебігом і стадіями, клінічні прояви, заходи профілактики та лікування ДВЗ-синдрому. Ознайомити студентів з тактикою лікаря в залежності від крововтрати, профілактикою ГШ та ДВЗ-синдрому. Наприкінці заняття студент повинен вміти поставити правильно діагноз. Диференціювати причини кровотеч під час вагітності. Застосовувати механічні та фармакологічні методи зупинки кровотечі. Виділяти послід способами Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. Оцінювати об'єм крововтрати, ступінь важкості геморагічного шоку. Показати на фантомі методи зупинки гіпотонічної кровотечі. Складати план відновлення ОЦК. Визначити послідовність лікування геморагічного шоку. Визначити стадію ДВЗ-синдрому, оцінити коагулограму. Визначити послідовність лікування хронічної та гострої форми ДВЗ-синдрому. 2. Базовий рівень підготовки
3. Організація змісту навчального матеріалу (описується навчальний матеріал, наводяться структурно-логічні схеми, таблиці, малюнки, що відображають зміст основних питань теми заняття). Актуальність теми. Серед різних видів акушерської патології маткові кровотечі займають одне з провідних місць серед причин материнської смертності. Найбільш небезпечні кровотечі виникають в пізні строки вагітності, в пологах та в ранньому післяпологовому періоді. Цей вид патології потребує надання ургентної кваліфікованої допомоги. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти правильно організувати заходи по боротьбі з кровотечею. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вміння, як кровотеча. Маткові кровотечі призводять до таких тяжких ускладнень таких як геморагічний шок, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання і займають перше місце серед причин материнської смертності. Частота акушерських кровотеч становить від 8 до 11% і не має тенденції до зниження. За останні роки, незважаючи на вдосконалення методів профілактики, діагностики і лікування, не спостерігається зниження материнської смертності від маткових кровотеч. Втім, змінилася структура причин кровотеч. Зараз з'явились нові підходи до лікування акушерських кровотеч, змінюється тактика надання екстренної і планової допомоги, значно змінились підходи до проведення трансфузійно-інфузійної та інтенсивної терапії масивних кровотеч. Аналіз випадків материнської смертності від маткових кровотеч показує, що в 90% випадків можна було уникнути не лише смерті матері, але й патологічної крововтрати. КРОВОТЕЧІ В ПОЛОГАХ (в ІІІ-му періоді пологів)ПАТОЛОГІЯ ПРИКРІПЛЕННЯ ТА ВІДОКРЕМЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ Причинами акушерських кровотеч в III-му(послідовому) періоді пологів є порушення відшарування та виділення плаценти, а саме: - затримка частин плаценти або оболонок; - патологія прикріплення плаценти; - защемлення плаценти. Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розташування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування. У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаровуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі. Види порушення прикріплення плаценти: повне, часткове прирощення або пророщення плаценти. Причини прирощення плаценти: - після запальних процесів; - внаслідок післяопераційних рубців на матці; - аборти в анамнезі; - фіброміома матки; - вади розвитку матки; - підвищена протеолітична активність хоріона. Ступені прирощення плаценти: placentaadhaerens — прирощення при якому ворсинки хоріона проникають у базальний шар децидуальної оболонки, placentaaccreta — ворсини хоріона проникають крізь увесь базальний шар децидуальної оболонки до м'язового шару матки, placentaincreta — ворсини хоріона проникають у глибину м'язового шару матки, placentapercreta — ворсини проростають м'язовий та серозний шар матки. Клінічні прояви: 1. Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати – патологія прикріплення або пророщення плаценти. 2. Кровотеча розпочинається відразу після народження посліду – затримка частин плаценти або оболонок 3. Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти. Акушерська тактика при патології прикріплення та відокремлення плаценти: - дбайлива активно-очікувальна тактика; Тривалість третього періоду пологів становить від 10 до 30 хвилин. Для встановлення факту відокремлення плаценти вистачає 2—3 ознак, і якщо вона не народжується, необхідно застосувати зовнішні прийоми виділення посліду, який самостійно відокремився. - при обсязі крововтрати до 0,5% маси тіла і кровотечі, що триває, погіршенні загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі необхідно провести ручне відокремлення плаценти і виділення посліду; - якщо протягом 30—40 хвилин відсутні ознаки відокремлення плаценти та зовнішньої або внутрішньої кровотечі, слід встановити попередній діагноз справжнього прирощення плаценти і спробу відокремлення плаценти проводити тільки при розгорнутій операційній. При встановленні діагнозу справжнього прирощення плаценти спроба насильного її відокремлення спричиняє посилення кровотечі і перфорацію матки. Зупинка кровотечі в даному випадку можлива лише оперативним методом — екстирпація матки; - встановлення дефекту посліду при його огляді є показанням до ручної ревізії стінок матки незалежно від наявності кровотечі. Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти. Алгоритм надання медичної допомоги: 1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки. 2. Випорожнення сечового міхура. 3. Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами; 4. У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду. 5. У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом; 6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв., (у вагітних із групи ризику – 15 хв.); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду. 7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом. 8. Введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно. 9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків; 10. Оцінка величини крововтрати (додаток № 1) та відновлення величини ОЦК (див. лікування геморагічного шоку). КРОВОТЕЧІ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІПісляпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода. Причини акушерських кровотеч в післяпологовому періоді: - порушення моторної функції матки; - порушення системи згортання крові; - травми пологових шляхів. Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч: - обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні); - гестоз; - великий плод; - багатоводдя; - багатоплідна вагітність; - міома матки; - рубець на матці. - хронічний ДВЗ-синдром; - тромоцитопатії; - антенатальна зигибель плода. Типи післяпологових кровотеч: 1. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів. 2. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. |