Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 2. ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПРИ ВАГІТНОСТІ. ПРЕЕКЛАМПСІЯ I. Науково-методичне обґрунтування теми Гіпертензивні розлади при вагітності (прееклампсія) залишаються однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, багато в чому визначаючи структуру материнської та перинатальної смертності. В Україні цю патологію називають також пізнім гестозом. Частота вагітностей і пологів, ускладнених; пізнім гестозом, в Україні коливається від 10 до 15%. Існує очевидна тенденція до збільшення частоти важких форм гестозів, що визначають структуру материнської та перинатальної смертності. З часу затвердження принципів доказової медицини підходи до класифікації, діагностики, тактики ведення та лікування гіпертензивних розладів у вагітних, зокрема прееклампсії, істотно переглянуто. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Термінологію, класифікацію прееклампсії. 2. Етіологію, патогенез прееклампсії. 3. Фактори ризику щодо виникнення прееклампсії. 4. Клініку прееклампсії різного ступеня тяжкості, включаючи HELLP-синдром. 5. Ускладнення прееклампсії. 6. Методи діагностики прееклампсії. 7. Методи оцінки ступеня тяжкості прееклампсії. 8. Методи лікування різних форм прееклампсії. 9. Акушерську тактику при різних ступенях тяжкості прееклампсії. 10. Клініку, діагностику, лікування, акушерську тактику при еклампсії. 11. Методи профілактики пре еклампсії. У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1. Оцінювати фактори ризику прееклампсії. 2. Проводити діагностику пізніх гестозів. 3. Визначати ступінь тяжкості прееклампсії. 4. Розробляти оптимальний план динамічного спостереження вагітних із групи ризику прееклампсії. 5. Призначати лікування вагітним з пізніми гестозами різного ступеня тяжкості, включаючи еклампсію. 6. Складати план розродження вагітної з пізнім гестозом. 7. Проводити профілактику розвитку пре еклампсії. 8. Проводити медичну реабілітацію жінок, які перенесли прееклампсію. III. Базові знання 1. Діагностика вагітності при пізніх строках. 2. Оцінка стану плода. 3. Особливості гемоциркуляторних та адаптаційних змін в організмі вагітної. 4. Механізми розвитку набрякового синдрому, види і ступені коагулопатій, ДВЗ- синдром. 5. Механізми регуляції водно-електролітного, вуглеводного, жирового, білкового обмінів, кислотно-лужного стану. Патологічне акушерство 22 IV. Зміст навчального матеріалу В Україні існує різна термінологія стосовно даної патології. До цього часу застосовують термін – пізні гестози, який можна вважати застарілим. Сучасними термінами є – прееклампсія, гіпертензивні розлади при вагітності. Прееклампсія є симптомокомплексом поліорганної та полісистемної недостатності, що виникає під час вагітності. Прееклампсія не є самостійним захворюванням, це клінічний прояв неспроможності адаптаційних механізмів материнського організму адекватно забезпечити потреби плода, що розвивається. Реалізується ця неспроможність через різноманітний ступінь виразності перфузійно- дифузійної недостатності в системі мати — плацента — плід. Класифікація прееклампсії МКХ-10: О13–О15 Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія без значної протеїнурії Прееклампсія середньої тяжкості Тяжка прееклампсія Прееклампсія неуточнена Еклампсія Еклампсія під час вагітності Еклампсія під час пологів Еклампсія в післяпологовому періоді Еклампсія неуточнена за терміном Етіопатогенез прееклампсії Нараховується близько 30 різноманітних теорій. Серед причин прееклампсії, особливо тяжких форм, провідне місце належить екстрагенітальній патології, аутоімунним порушенням; ендокринним захворюванням. Велика кількість різних теорій патогенезу прееклампсії говорить про те, що жодна із них не описує його повністю. Важлива роль у походженні прееклампсії належить: 1) недостатності спіральних артеріол матки, яка спричиняє порушення плацентарного кровообігу; 2) дисфункції ендотелію судин, пов'язаної з аутоімунним порушенням, викликаним вагітністю. Зміни в органах, характерні для прееклампсії: 1. В серцево-судинній системі: генералізований вазоспазм, підвищення периферичного опору судин, гіповолемія. 2. Гематологічні зміни: активація тромбоцитів, що супроводжується коагулопатією споживання, зниження обсягу плазми, підвищення в’язкості крові, гемоконцентрація. 3. В нирках: протеїнурія, зниження швидкості клубочкової фільтрації, зниження екскреції сечової кислоти. 4. В печінці: перипортальні некрози, субкапсулярна гематома. 5. В ЦНС: набряк головного мозку, внутрішньочерепні крововиливи. Існує важка клінічна форму гестозу - HELLPP-синдром (Hemolysis- мікроангіопатична гемолітична анемія, Elevation of Liver enzymes - підвищена концентрація ферментів печінки в плазмі крові, Low Platelet count - зниження рівня тромбоцитів).Патофізіологічні зміни при HELLP-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінці і розтягнення глисонової капсули (болі у верхній ділянці живота). Гепатоцелюлярний некроз обумовлює підвищення трансаміназ. Тромбоцитопенія і гемоліз виникають внаслідок пошкодження ендотелію в змінених судинах. Якщо це порочне коло, що складається з пошкодження ендотелію та внутрішньосудинної активації системи зсідання, не переривається, то протягом декількох годин розвивається ДВЗ-синдром із смертельною кровотечею. Методичні вказівки для викладачів 23 Фактори ризику розвинення прееклампсії 1. Екстрагенітальна патологія: захворювання нирок, печінки, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легенів та бронхів, вади серця, цукровий діабет, ожиріння та інші прояви ендокринопатії. 2. Акушерсько-гінекологічні фактори ризику: • наявність гіпертонічних розладів у спадковому анамнезі; • наявність прееклампсії при попередній вагітності; • вік вагітної (менше 19, більше 30 років); • багатоводдя, багатопліддя; • анемія вагітної; • ізосенсибілізація за Rh-фактором та АВО-системою; 3. Соціально-побутові чинники: • шкідливі звички; • професійні шкідливості; • незбалансоване харчування. Знання чинників ризику розвинення прееклампсії та їх виявлення дозволить своєчасно формувати групи ризику щодо виникнення преекламсії. Клінічні прояви Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертонія), описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром. Головний біль, порушення зору, біль в епігастрії та правому підребер’ї є клінічними проявами тяжких форм прееклампсії. Діагностика Діагноз прееклампсії є правомірним у термін більше 20 тижнів гестації за наявності AT більше 140/90 мм рт. ст. або у разі підвищення діастолічного AT на 15% від вихідного в І триместрі вагітності з наявністю протеїнурії (білок у добовій сечі більше 0,3 г/л) і генералізованих набряків (збільшення маси тіла вагітної більше 900,0 г за тиждень чи 3 кг за місяць). Діагноз "прееклампсія" встановлюють за наявності гіпертензій у поєднанні з протеїнурією або генералізованими набряками або за наявності всіх трьох ознак. На даний час розрізняють "чисті" і "поєднані" форми ПГВ. Поєднаний гестоз розвивається на тлі екстрагенітальних захворювань. Для поєднаних форм пізніх гестозів ставлять діагноз гестозу залежно від проявів і ступеня тяжкості, а потім додають фразу "на тлі" якоїсь екстрагенітальної патології. Як критерій тяжкості гіпертензії у вагітних, показання до початку антигіпертензивного лікування та оцінки його ефективності використовують тільки значення діастолічного АТ. Для визначення останнього слід враховувати V тон Короткова (а не IV, як раніше). Таблиця 1. Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії. Діагноз Діаст. АТ, мм рт.ст. Протеїнурія, г/доб Інші ознаки Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія 90-99 <0,3 – Прееклампсія середньої тяжкості 100-109 0,3-5,0 Набряки на обличчі, руках Інколи головний біль Тяжка прееклампсія ≥110 >5 Набряки генералізовані, значні Головний біль Порушення зору Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї Патологічне акушерство 24 Гіперрефлексія Олігурія (< 500 мл/доб) Тромбоцитопенія Еклампсія ≥90 ≥0,3 Судомний напад (один чи більше) Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для відповідного діагнозу. Таблиця 2. Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії. Ознаки Легка прееклампсія Прееклампсія середньої тяжкості Тяжка прееклампсія Сечова кислота, млмоль/л < 0,35 0,35-0,45 > 0,45 Сечовина, млмоль/л < 4,5 4,5–8,0 > 8 Креатинін, мкмоль/л < 75 75–120 > 120 або олігурія Тромбоцити·10 9 /л > 150 80–150 < 80 З метою моніторінгу стану вагітних з групи ризику щодо розвитку прееклампсії необхідно проводити скринінгові тести (контроль маси тіла, контроль АД, дослідження кількості тромбоцитів, дослідження сечі на вміст білка, бактеріоскопічне дослідження сечі) 1 раз на З тижні в першій половині вагітності і 1 раз на 2 тижні з 20 до 28 тижня та щотижнево після 28 тижня вагітності. Лікування прееклампсії Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії. Легка прееклампсія У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсіїпри терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування. Проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набряків, реєстрація рухів плода. Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АЛТ і АСТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості). Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі . Показання для госпіталізації: поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості; порушення стану плода. У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії тактика ведення вагітності вичікувальна. Пологи ведуть згідно акушерської ситуації. Прееклампсія середньої тяжкості Планова госпіталізація вагітної до стаціонару Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АЛТ і АСТ, група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода. Охоронний режим – напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження. Методичні вказівки для викладачів 25 Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності препарати заліза. При діастолічному АТ > 100 мм рт.ст. призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза – 100 мг). В термін вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 годин, чотири рази впродовж 2 діб. Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників: • контроль АТ – кожні 6 годин першої доби, надалі – двічі на добу; • аускультація серцебиття плода кожні 8 годин; • аналіз сечі – щодоби; • добова протеїнурія – щодоби; • гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлТ і АсТ, креатинін, сечовина – кожні три дні; • щоденний моніторинг стану плода При прогресуванні прееклампсії розпочинають підготовку до розродження: Розродження. Метод розродженняу будь-який термін гестації визначається готовністю пологових шляхів та станом плода. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами проводять операцію кесаревого розтину. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родозбудження та пологи ведуть через природні пологові шляхи. Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак: • діастолічний АТ >110 мм рт.ст.; • головний біль; • порушення зору; • біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї; • ознаки печінкової недостатності; • олігурія (< 25 мл/год); • тромбоцитопенія (< 100·10 9 /л); • ознаки ДВЗ-синдрому; • підвищення активності АлТ та АсТ. Тяжка прееклампсія Вагітну госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу.Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста. Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ – центральну вену, для контролю погодинного діурезу – сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлТ та АсТ; група крові та резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти. Патологічне акушерство 26 Ретельне динамічне спостереження: • контроль АТ – щогодини; • аналіз сечі – кожні 4 години; • контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея); • гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби; • моніторинг стану плода Лікування.Охоронний режим (суворий ліжковий). В термін вагітності до 34 тижнів – кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 годин, чотири рази, впродовж 2 діб. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу незалежно від строку вагітності. Антигіпертензивна терапія. Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку. Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 100 мм рт.ст. Доведено, що медикаментозну антигіпертензивну терапію не слід розпочинати, якщо АТ<150/100 мм рт.ст. Постійна антигіпертензивна терапія здатна зменшити частоту прогресування гіпертензії (розвитку тяжкої гіпертензії) та підвищення тяжкості прееклампсії, що розвинулася, але не може запобігти прееклампсії. Постійна антигіпертензивна терапія не поліпшує наслідки вагітності для плода і, навіть, призводить до збільшення частоти народження дітей з низькою масою тіла та з малою масою для гестаційного віку. У цілому, зниження АТ завдяки медикаментозній терапії може покращувати наслідки вагітності для матері, але не для плода. З антигіпертензивних засобів під час вагітності застосовують: метилдофу 1,0–3,0 г на добу (препарат вибору), ніфедипін 5–10 мг під язик, лабеталол внутрішньовенно 10 мг, адреноблокатори, клонідин 0,5–1мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внутрішньом’язово або 0,15–0,2 мг під язик 4–6 разів на день, гідралазин 20 мг (1 мл) внутрішньовенно За умови можливості дослідження типу гемодинаміки антигіпертензивну терапію проводять з його урахуванням. У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу з ніфедипіном, при гіпокінетичному – клонідин + ніфедипін на фоні відновлення ОЦК, при еукінетичному – метилдофа + ніфедипін. Слід уникати застосування сечогінних, особливо у випадках прееклампсії (крім набряку легенів або ниркової недостатності). Категорично протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та лікування судом, які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії. Абсолютно доведено, що сульфат магнію попереджає розвиток еклампсії і є препаратом вибору для її лікування. Усі жінки з еклампсією повинні отримувати сульфат магнію під час пологів та упродовж 24 годин після пологів.Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію (в/в протягом 5 хвилин) з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої. Магнезіальну терапію починаютьз моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 мм рт.ст. Мета магнезіальної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом. Методичні вказівки для викладачів 27 Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію (зниження колінних рефлексів, ЧД < 14). Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої. Моніторинг стану вагітної під час проведення антигипертензивної та магнезіальної терапії включає вимірювання АТ кожні 20 хв.; підрахунок ЧСС; спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.); визначення сатурації O 2 (не нижче 95%); кардіомоніторний контроль; ЕКГ; перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.; контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.). Крім того, контролюють симптоми наростання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів, «мерехтіння мушок» в очах), біль у епігастрії; симптоми можливого набряку легенів (тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хрипів при аускультації легенів); зростання ЧСС та ознак гіпоксії; зниження рівня свідомості; стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг). Інфузійна терапія.Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 50 мл/год. Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30–35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних витрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год.Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%). У разі необхідності відновленняОЦК оптимальними препаратами є 6% або 10% розчини гідроксиетилкрохмалю (стабізол, рефортан). Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозамороженуплазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми< 55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді. Не використовують гіпоосмолярні розчини – 5% і 10% глюкозу, а також їх суміші з електролітами (“поляризуючі суміші”), оскільки вони часто викликають гіпоглікемію у плода, посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії. До введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише за абсолютними показаннями – гіпоглікемія, гіпернатріємія та гіпертонічна дегідратація, іноді – у хворих на цукровий діабет для профілактики гіпоглікемії. Тактика розродження. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином. За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину. Показаннямдо планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами. Патологічне акушерство 28 При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення. У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). Метилергометин не застосовують! Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів. Прееклампсія у післяпологовому періоді Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (АлТ та АсТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма. Лікування.За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їх введення.У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні діуретики. При виникненні гіпертензії вперше після пологів лікування починають з тіазидних діуретиків.Сульфат магнію призначають за показаннями у разі ризику виникнення еклампсії.Проводять ретельний контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введенням окситоцину. Виписування породіллі з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану породіллі під нагляд лікаря жіночої консультації та необхідних спеціалістів. Еклампсія Про високий ризик розвитку еклампсії свідчать: сильний головний біль , висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці. Головні цілі екстреної допомоги: • припинення судом; • відновлення прохідності дихальних шляхів. Задачі інтенсивної терапії після ліквідації судом: • попередження повторних судомних нападів; • усунення гіпоксії і ацидозу (дихального та метаболічного); • профілактика аспіраційного синдрому; • невідкладне розродження. Перша допомога при розвитку приступу еклампсії.Лікування у разі нападу судом починається на місці.Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню.За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) не є основним способом лікування еклампсії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника розвитку поліорганної недостатності) – обов’язкова умова проведення інших заходів. Методичні вказівки для викладачів 29 При повному відновленні свідомості; відсутності судом та судомної готовності без застосування протисудомних препаратів; стабілізації гемодинаміки; стабільності стану системи гемостазу; відновленні кисневої ємності крові (гемоглобін не менше 80 г/л ) слід планувати припинення ШВЛ, яка повинна супроводжуватися повноювідміною седативної терапії. Вказаних вище критеріїв і, в першу чергу, нормалізації гемодінамики, необхідно досягти протягом першої доби. У разі крововиливу у мозок і коматозного стану вагітної питання про припинення ШВЛ обговорюється не раніше, ніж за дві доби. Інтенсивну терапію продовжують у повному обсязі. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію – болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1–2 г/год) під ретельним контролем АТ і ЧСС. Катетеризують сечовий міхур.Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією.Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. Здійснюютьобстеження невропатологом та окулістом. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост. Розродження здійснюється терміново. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин. Розродженняпроводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану породіллі. Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин. Спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/еклампсію після виписування з пологового стаціонару. В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію: • патронаж на дому, • консультація профільних спеціалістів (за необхідності), • комплексне обстеження через 6 тижнів після пологів. Жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки з пологового стаціонару проходять огляд щотижня з обов’язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії та концентрації креатиніну у плазмі крові. У разі збереження гіпертензії протягом 3 тижнів після пологів жінку госпіталізують до терапевтичного стаціонару. Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної середнього ступеня або тяжкої прееклампсії чи еклампсії – 1 рік. Об’єм і терміни обстеження: • загальний аналіз сечі – через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів; • загальний аналіз крові – через 1 і 3 місяці; • офтальмоскопія – через 1, 3 і 12 місяців; • ЕКГ – через 1 місяць, далі – за призначенням терапевта. Рекомендувати жінкам, що перенесли прееклампсію щоденний контроль АТ на протязі року після пологів, так як у великих проспективних дослідженнях продемонстровано, що в жінок, які перенесли гестаційну гіпертензію або прееклампсію, Патологічне акушерство 30 існує підвищений ризик розвитку артеріальної гіпертензії у подальшому; смерті від інсульту; смерті від усіх серцево-судинних причин. Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регулярно проходити обстеження (визначення вмісту холестерину і глюкози щороку). Велике значення для жінок, що перенесли еклампсію (а також для її чоловіка) представляє допомога психолога, оскільки тяжкі ускладнення вагітності часто приводять до посттравматичного стресового розладу. Профілактика Ефективними методами профілактики прееклампсії, які мають доведену ефективність, є використання антиагрегантної терапії та вживання кальцію. Результати рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про те, що антиагрегантна терапія знижує ризик виникнення прееклампсії на 19%. [A] Крім того, у групі вагітних, які отримували атиагрегантну терапію спостерігалося достовірне зниження рівня неонатальної смертності на 16% та частоти народження дітей з малою масою тіла - на 8%.[A] Таким чином, використання антиагрегантної терапії (низькі дози аспірину), має помірний ефект у попередженні прееклампсії та зниженні перинатальної смертності. Ця терапія може бути рекомендована жінкам з такими факторами ризику, як гіпертонічна хвороба та антифосфоліпілний синдром. Більш виражений клінічний ефект у попередженні прееклампсії мають препарати кальцію. Вживання кальцію у дозі 1 г/добу, у порівнянні з плацебо, супроводжується достовірним зниженням ризику підвищеного артеріального тиску на 30%, прееклампсії – на 50%.[A] Найбільш ефект спостерігається у жінок, групи високого ризику, а також у жінок з низьким вживанням кальцію. У цих групах ризик прееклампсії знижується відповідно на 78% та 64%. [A] До того ж, у жінок, які вживали кальцій були достовірно знижені показники материнської смертності та тяжкої захворюваності (в середньому на 20%). Незважаючи на те, що патофізіологічні механізми, які призводять до зниження ризику прееклампсії на фоні вживання кальцію, поки що невідомі, їх виражена клінічна ефективність та безпечність дозволяє рекомендувати ці препарати для рутинного використання у програмах антенатального догляду. Таблиця 3. Препарати, рекомендовані для лікування прееклампсії Міжнародна непатентована назва Торгові назви Ацетилсаліцилова кислота Аспірин, аспекард, анопірин, ацесал, терапін, упсарин та ін. Препарати кальцію Кальцію фосфат, кальцію глюконат, кальцію карбонат, кальцію лактат, кальцію лактоглюконат, кальцію гліцерофосфат, кальцію ацетат Метилдофа Допегіт, альдомет, альфадопа, допанол Клонідин Гемітон, клофелін, катапресан, хлофазолін Піндолол Віскен Окспренолол Тразикор Атенолол Атенобене, атенова, тенолол, унілок, атеносан, блокатенол, аткардил та ін. Метопролол Вазокардин, корвітол, лопресор, метопролол Методичні вказівки для викладачів 31 Лабеталол Лакардія Ніфедипін Адалат, коринфар, аніфед, кординін, нікардія, ніфебене, ніфедикор, ніфекард, фармадинін, фенігідин та ін. Верапаміл Ізоптин, фіноптин, лекоптин Гідралазин (дигідралазин) Апресин Нітропрусид натрію Наніпрус Гідрохлортіазид Гіпотіазид, гідротіазид Фуросемід Лазикс, діуфур, елсимід, фрусемід, фурон Празозин Празозинбене, польпресин, празозин Пророксан Піроксен Препарати заліза ІІ Гіно-тардиферон, тардиферон, сорбіфер дурулес, актиферин, гемофер пролонгатум, ферро-градумет, тотема, хеферол, ранферон 12 та ін. Дексаметазон Дексазон, дексавен, фортекортин, декадрон, дексабене Простагландин Е 2 (для місцевого застосування) Препідил-гель, простин Е 2 Діазепам Реланіум, валіум, седуксен, сибазон, фаустан, діапам та ін. Гідроксиетильований крохмаль Інфукол ГЕК 6%, інфукол ГЕК 10%, рефортан, рефортан плюс, стабізол, хаес-стерил Декстран Декстран 40 000, реополіглюкін, реомакродекс, реоседоман Тіопентал-натрій Тіопентал Деполяризуючі міорелаксанти Суксаметонію йодид Дитилін Суксаметонію хлорид Листенон, хлорсукцинал Недеполяризуючі міорелаксанти Піпекуроній бромід Ардуан Панкуроній бромід Мускурон, павулон Тубокурарин хлорид Тубокурарин Патологічне акушерство 32 V. Етапи проведення заняття А. Підготовчий етап – мотивація теми, контроль базового і основного рівня знань, видача завдання для самостійної роботи. Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача: огляд вагітних з пізніми гестозами, збирання анамнезу, оцінювання факторів ризику розвитку прееклампсії, складання плану обстеження для діагностики пізніх гестозів, оцінювання ступеня тяжкості гестозу, проведення аналізу результатів лабораторного дослідження, призначення додаткових методів обстеження, інтерпретація їх, складання плану індивідуального лікування вагітних з пізнім гестозом, аргументація плану ведення і прогнозу вагітності, призначення рекомендацій при виписуванні вагітної. В. Заключний етап — контроль кінцевого рівня знань, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, завдання додому. VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, відділення інтенсивної терапії, учбові кімнати. Оснащення: таблиці, слайди, дані лабораторних досліджень, історії хвороби вагітних з пізніми гестозами. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яка сучасна термінологія, визначення поняття «пре еклампсія»? 2. Яка класифікація прееклампсії? 3. Як основні теорії етіологіі, патогенезу пре еклампсії? 4. Які фактори ризику щодо виникнення прееклампсії? 5. Яка клініка прееклампсії різного ступеня тяжкості, включаючи HELLP-синдром? 6. Які методи діагностики прееклампсії? 7. Які методи оцінки ступеня тяжкості прееклампсії? 8. Яка тактика лікаря і методи лікування легкої прееклампсії? 9. Яка тактика лікаря і методи лікування прееклампсії середньої тяжкості? 10. Яка тактика лікаря і методи лікування тяжкої прееклампсії? 11. Яка тактика лікаря і методи лікування прееклампсії в післяпологовому періоді? 12. Яка клініка і діагностика еклампсії? 13. Яка перша допомога при розвитку приступу еклампсії? 14. Яка акушерська тактика і лікування еклампсії? 15. Яке спостереження за породіллями, що перенесли прееклампсію/еклампсію після виписування із стаціонару? 16. Які методи профілактики прееклампсії? Методичні вказівки для викладачів 33 Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Виявити і оцінити фактори ризику розвитку пізніх гестозів при збиранні анамнезу у вагітних. 2. Провести аналіз скарг вагітної та встановити попередній діагноз. 3. Скласти план обстеження вагітної з підозрою на прееклампсію. 4. Провести обстеження вагітних загальними методами (вимірювання АД, виявлення набряків) 5. Провести аналіз даних, отриманих при обстеженні вагітної, та лабораторних даних, встановити діагноз пізнього гестозу. 6. Оцінити ступінь тяжкості прееклампсії . 7. Скласти план індивідуального лікування при прееклампсії у обстеженої вагітної. 8. Розробити тактику ведення вагітності при прееклампсії у обстеженої вагітної. 9. Скласти план розродження при прееклампсії у обстеженої вагітної. 10. Скласти план профілактики ускладнень та реабілітації при прееклампсії. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань. 1. Вагітність 37 тижнів. Генералізовані набряки, АТ 170/120 мм.рт.ст. протеїнурія 4 г/л. При ультразвуковому дослідженні ознаки плацентарної недостатності та гіпотрофії плода. Який діагноз, план обстеження та лікування? Преклампсія тяжкого ступеня, плацентарна недостатність, затримка розвитку плода. Показане переривання вагітності методом кесарського розтину. 2. Вагітна 28 років доставлена в акушерський стаціонар в коматозному стані. Вагітність перша, 34 тижні. Зі слів чоловіка у вагітної був приступ судом з наступною втратою свідомості. При огляді: свідомість відсутня, обличчя набрякле, ціанотичне. Значні набряки ніг і передньої черевної стінки. АТ 180/110 мм рт ст. Матка в нормотонусі. Положення плода поздовжнє, голівка рухома над входом в малий таз. Серцебиття плода глухе, 160 уд/хв.. Встановити діагноз. Яка тактика ведення вагітності? Еклампсія. Провести розродження методом кесарського розтину. Патологічне акушерство 34 Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань. 1. На черговому огляді у терапевта жіночої консультації у вагітної К. в 30 тижнів вагітності, виникли судоми з короткочасною втратою свідомості. АТ 170/100 мм рт.ст., генералізовані набряки. В аналізі сечі тиждень тому визначався білок в сечі 3 г/л, гіалінові циліндри. Який найбільш ймовірний діагноз? A. Еклампсія* B. Епілепсія C. Гіпертензія вагітних D. Прееклампсія. 3. На прийомі в жіночій консультації вагітна 37 тижнів поскаржилася на різкий головний біль, погіршення зору, біль у ділянці сонячного сплетіння. Об’єктивно: артеріальний тиск 170/110 мм. рт. ст., набряки нижніх кінцівок. Яку першу невідкладну допомогу слід надати у жіночій консультації? A. Введення магнію сульфіту 25% розчину - 20,0, сибазону 0,02 в/в, госпіталізація до акушерського стаціонару* В. Введення анальгіну 50% розчину - 2,0; госпіталізація до акушерського стаціонару C. Введення лазіксу 40 мг в/в; госпіталізація до акушерського стаціонару D. Госпіталізація до акушерського стаціонару. |