Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 11. ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ І. Науково-методичне обгрунтування теми Кінцевою метою усякої вагітності є народження здорової дитини. Захворювання та патологічні стани матері при вагітності та під час пологів, акушерські ускладнення супроводжуються погіршенням функціонального стану плода, які у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”. Дистрес плода займає одне з провідних місць серед причин перинатальної захворюваності і смертності, приводить до важких наслідків з боку ЦНС та інших органів в постнатальному періоді та у подальшому житті дитини. Оскільки ефективних методів лікування дистресу плода не існує, то важливе значення надається знанням сучасних методів діагностики та алгоритму ведення вагітності та пологів при дистресі плода для прийняття своєчасних заходів щодо запобігання важких гіпоксичних уражень плода. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен повинні знати: 1. Поняття термінів «дистрес плода» та «гіпоксія плода». 2. Причини та фактори ризику розвитку дистресу плода. 3. Методи діагностики дистресу плода. 4. Алгоритм ведення вагітності при дистресі плода. 5. Алгоритм ведення пологів при дистресі плода. 6. Профілактику дистресу плода. У результаті практичного заняття студент повинен вміти: 1. Провести аускультацію серцебиття плода при вагітності та оцінити її результати. 2. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними кардіотокографії . 3. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними біофізичного профілю плода. 4. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними доплеромеріі кровотоку у артерії пуповини при вагітності. 5. Провести оцінку функціонального стану плода за даними аускультації та кардіотокографії у пологах; 6. Оцінити колір навколоплідних вод та наявність у них примішок мезонію. 7. Визначити тактику ведення вагітності у пацієнток с дистресом плода. 8. Визначити показання для оперативного розродження вагітних с дистресом плода. ІІІ. Базові знання 1. Основні поняття про параметри функціонального стану плода (частота серцевих скорочень, рухлива поведінка плода, кількість навколоплідних вод). 2. Поняття про гіпоксію, її патогенез та методи дослідження кисневої недостатності. 3. Поняття про ультразвукове дослідження та доплерометрію кровотоку у судинах. 4. Основні поняття про фізіологію плодово-плацентарного кровообігу. ІV. Зміст навчального матеріалу Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного Патологічне акушерство 140 кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”. Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються. Порушення стану плода під час вагітності і в пологах виникає на фоні різних ускладнень як з боку вагітної, так і фетоплацентарного комплексу. Виділяють чотири основні групи факторів, що можуть викликати дистрес плода. Фактори ризику дистресу плода 1. Патологічні стани, що приводять до порушення транспорту кисню до матки: • Порушення оксігенації материнської крові (серцево-судинна та легенева патологія, генералізовані ангіопатії при цукровому діабеті, інфекційні захворювання, вплив шкідливих факторів середовища та шкідливих звичок); • Гемічна гіпоксія у матері (анемія вагітних); • Циркуляторні порушення у матері (гіпотензія, гіпертонічні розлади при вагітності, прееклампсія). 2. Патолоічні стани, що порушують обмін кисню між маткою і плацентою: • Патологічні зміни спіральних артеріол як наслідок перенесених до вагітності запальних захворювань ендометрію та абортів; • Окклюзивні ураження спіральних артеріол у наслідок мікротробозів, периферичного вазоспазму (прееклампсія, переношування); • Аномалії пологової діяльності. 3. Власно плацентарні фактори: • Порушення розвитку і дозрівання плаценти (ангіоми, кісти плаценти, двочасткова плацента тощо) 4. Патологічні стани плода і пуповини: • Порушення пупкового кровообігу (обвиття та вузли пуповини) • Захворювання плода (гемолітична хвороба плода, вади розвитку тощо). Дистрес плода під час вагітності Діагностика Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи: 1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину: • фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв • частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода. 2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності)- оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С) Таблиця 1. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода. Параметри Бали Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ) 5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження 2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження. 1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження Методичні вказівки для викладачів 141 Дихальні рухи плода (ДРП) Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження Рухова активність плода Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження 1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження Відсутність генералізованих рухів Тонус плода Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження Кінцівки в розгинальному положенні Об’єм навколоплідних вод Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см Оцінка БПП 7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження) • модифікований БПП оцінює тільки два параметри - нестресовий тест та кількість рідини. Для оцінки кількості навколоплідних вод використовують дві методики. Перша – оцінка максимальної глибини вертикальної кишені (вона ідентифікує глибину кишені 2-8 см як нормальну, 1-2 см як межову, менш 2 см як знижену (маловоддя), більше 8 см як підвищену (багатоводдя)). Друга методика – оцінка індексу амніотичної рідини (сума самих глибоких вертикальних кишень рідини в чотирьох квадрантах матки, при цьому центральною точкою є пупок). 3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає станмікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A). Діагностичні критерії: • Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3. • Патологічний кровоплин: 1. Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3. 2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода): - Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент) - Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії). Патологічне акушерство 142 Тактика нагляду за станом плода під час вагітності 1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря- акушера-гінеколога або акушерки. 2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода. 3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години. 4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги. Тактика ведення вагітності з дистресом плода 1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода. 2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода. 3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода. 4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профілю плода (БПП): - при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів; - при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. 5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину. 6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце: - патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів); - сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини; - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний). Лікування До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода. Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А). Розродження 1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при: - нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче); 2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є: - критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний); Методичні вказівки для викладачів 143 - гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки. Профілактика 1. Виявлення факторів ризику дистресу плода та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи; 2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування; 3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо). Дистрес плода під час пологів Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є: • Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.) Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки. • Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод. Діагностика Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи: 1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину. Методика аускультації під час пологів - Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів; - Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги; - За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження. 2. Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин. - При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму. - За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів. Діагностичні критерії: - При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій. - При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадикардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв. - Ознаки дистресу плода, що загрожує його життю(див. таблицю 2): Патологічне акушерство 144 Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів. Показник Градації Оцінка стану плода Рекомендація І період пологів нормокардія 110-170 задовільна спостереження 171-180 припустима моніторинг ЧСС тахікардія > 180 дистрес кесарів розтин 109-100 припустима моніторинг ЧСС Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) брадикардія < 100 дистрес кесарів розтин хвилеподібна 10-25 задовільна спостереження звужена 5-9 припустима моніторинг ЧСС 3-4 припустима моніторинг ЧСС Варіабельність, (уд./хв.) монотонна 2 і менше дистрес Кесарів розтин відсутні задовільна спостереження < 50 припустима моніторинг ЧСС ранні > 50 дистрес Кесарів розтин відсутні задовільна спостереження < 30 припустима моніторинг ЧСС пізні > 30 дистрес Кесарів розтин відсутні задовільна спостереження < 50 припустима моніторинг ЧСС Децелерації (амплітуда, уд./хв.) варіабельні > 50 дистрес Кесарів розтин ІІ період пологів нормокардія 110-170 задовільна спостереження 171-190 припустима моніторинг ЧСС тахікардія > 190 дистрес екстракція плода 109-90 припустима моніторинг ЧСС Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) брадикардія < 90 дистрес екстракція плода хвилеподібна 10-25 задовільна спостереження звужена 5-9 припустима моніторинг ЧСС 3-4 припустима моніторинг ЧСС Варіабельність, (уд./хв.) монотонна 2 і менше дистрес екстракція плода відсутні задовільна спостереження < 60 припустима моніторинг ЧСС ранні > 60 дистрес екстракція плода відсутні задовільна спостереження < 45 припустима моніторинг ЧСС пізні > 45 дистрес екстракція плода відсутні задовільна спостереження < 60 припустима моніторинг ЧСС Децелерації (амплітуда, уд./хв.) варіабельні > 60 дистрес екстракція плода Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці. Методичні вказівки для викладачів 145 Про несприятливий прогноз свідчить також: • уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС; • Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію. 3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура: - Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода Примітка: Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода Тактика ведення пологів 1. Уникати положення роділлі на спині; 2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений; 3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування; 4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода. 5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження: - у першому періоді пологів –кесарів розтин; - у другому періоді: при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці; при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець. Профілактика 1. Виявлення факторів ризику дистресу плода в пологах та проведення динамічного контролю за станом плода в пологах; 2. Дотримання раціональної тактики ведення пологів. 3. Дотримання раціональних методів знеболювання пологів. Госпіталізація до закладу охорони здоров ’я III рівня для додаткового обстеження і вибору тактики веден ня вагітності Амб улаторний нагляд за с таном пло да Мод ифі ко ва ний БПП Нормальний Патологічний Пролонгування вагітності до ф ізіологічного терміну Розширений БПП Доплерометрія кровоток у в артерії пу повини двічі на ти ждень Нормальн ий Патологічний (≤ 4 б.) - дистрес плода Пролонгування вагітності або дострокове розродження в залеж н ості від акушерської ситуації та терміну вагітності Самостійні роди під контролем КТГ Кесарів розт ин Оцінка зрілості шийки матки Екстр ене розроджен ня Рис .1 Алгоритм ак уш ерської тактика при дистресі плода Су мні вни й (5 – 6 б.) Зріла Не зріла Нормальн Сповільнений Нульовий або ре версний Розширений БПП щоденно Нормаль ний Су мні вни й Патол огі чн ий ( 4 б ) Аускультація серцебиття пло да Па то лог ічна ЧСС Нормальна ЧСС Методичні вказівки для викладачів 147 VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи. Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділенні патології вагітних (жіночій консультації), у кабінеті функціональної діагностики плода, у пологовому залі, або палаті. Після отримання завдання для самостійної роботи студенти під керівництвом викладача проводять аускультацію серцебиття плода за допомогою акушерського стетоскопа, кардіомонітора, приймають участь у досліджені біофізичного профілю плода та доплерометрії кровотоку у артерії пуповини. У пологовому відділенні – оцінюють колір навколоплідних вод при їх відходжені та визначають наявність примішок меконію. При діагностиці дистресу плода – студенти визначають тактику ведення вагітності та пологів. В. Заключний – контроль засвоєння матеріалу, звіт студентів про виконання завдань, розв’язування ситуаційних задач. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення – навчальна кімната, відділення патології вагітних (або жіноча консультація), кабінет функціональної діагностики, пологовий зал. Обладнання: устаткування та інструментарій відділення патології вагітних (акушерський стетоскоп, кардіотокограф), кабінету функціональної діагностики (ультразвуковий томограф, кардіотокограф), демонстраційні таблиці, відеофільми або мультимедіа. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення понять «дистрес плода» та «гіпоксія плода»? 2. Які причини розвитку дистресу плода? 3. Які фактори ризику розвитку дистресу плода? 4. Які методи діагностики дистресу плода під час вагітності? 5. Які параметри аускультації серця плода характерні для дистресу? 6. Які параметри БПП характерні для дистресу? 7. Які параметри доплерометрії кровоточу в артерії пуповини плода характерні для дистресу? 8. Який алгоритм ведення вагітності при дистресі плода? 9. Які методи діагностики дистресу плода в пологах 10. Який алгоритм ведення пологів при дистресі плода на підставі оцінки КТГ?. 11. Яка профілактику дистресу плода? Патологічне акушерство 148 Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Провести аускультацію серцебиття плода при вагітності та оцінити її результати. 2. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними кардіотокографії. 3. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними біофізичного профілю плода. 4. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними доплеромеріі кровотоку у артерії пуповини при вагітності. 5. Провести оцінку функціонального стану плода за даними аускультації та кардіотокографії у пологах; 6. Оцінити колір навколоплідних вод та наявність у них примішок меконію. 7. Визначити тактику ведення вагітності у пацієнток с дистресом плода. 8. Визначити показання для оперативного розродження вагітних с дистресом плода. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Роділля 36 років народжує вперше, пологова діяльність триває 5 годин. Пологи термінові, на 40-41 тижні. Перейми тривалістю 35-40 с. через 5 хв. Відійшли навколоплідні води з наявністю густого меконію. КТГ – базальна частота 98 уд/хв., монотонна крива, пізні децелерації до 30 уд/хв. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття шийки матки 6см. Який діагноз? Визначте план ведення пологів. Вагітність 40-41 тиждень, пологи І, період пологів І, дистрес плода. Кесарів розтин. 2. Вагітна 28 років в термін 37 тижнів. Наглядається в жіночий консультації. Під час чергового обстеження встановлено: патологічна оцінка БПП (6 балів), сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини. Яка тактика ведення вагітної? Госпіталізація вагітної до пологового будинку у відділення патології вагітних, повторні обстеження БПП. Методичні вказівки для викладачів 149 Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітність 38-39 тижнів. Головне передлежання, перша позиція, передній вид. Проведено дослідження біофізичного профілю плода і встановлено за 30 хвилин спостереження: дихальних рухів -2; рухів плода -4; кінцівки плода зігнуті, розгинання 2 рази; нестресовий тест - 5 акцелерацій; вертикальний розмір вільної ділянки вод - 1см. Яка оцінка БПП ? A.9 балів* B. 7 балів. C. 5 балів. D. 3 бали. 2. Роділля 34 років, народжує вперше, пологова діяльність триває 8 годин. Пологи термінові, перейми по 35-40 сек через 5-6 хвилин. Відійшли пофарбовані меконієм навколоплідні води. Серцебиття плоду – 90 уд/хв.. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки 6 см, голівка притиснута до входу в малий таз. Який діагноз? А. Дистрес плода в пологах* В. Гемолітична хвороба плода С. Затримка розвитку плода D. Плацентарна недостатність |