Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 12.НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. САМОВОЛЬНИЙ ВИКИДЕНЬ 1.Науково-методичне обґрунтування теми Серед важливих проблем практичного акушерства одне із провідних місць належить невиношуванню вагітності. Частота цієї патології складає від 10 до 20-35% до числа вагітностей і немає тенденції до зниження. Невиношування вагітності є універсальним показником реакції організму на будь-яке значне неблагополуччя матері, плода, факторів навколишнього середовища, професійно-виробничих факторів та інших несприятливих впливів. Актуальність цієї проблеми обумовлена не тільки медичними, але й соціальними аспектами, так як невиношування вагітності призводить до зниження народжуваності, впливає на фізичне і психічне здоров’я жінки, її сімейне благополуччя, працездатність та визначається частотою, високою перинатальною смертністю недоношених дітей, значними економічними затратами, які пов’язані з їх доглядом, а також значною долею цих дітей серед інвалідів з дитинства і хворих з хронічною патологією. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1. Визначення термінів “невиношування вагітності”, “самовільний аборт”. 2. Причини, що обумовлюють невиношування вагітності. 3. Фактори ризику самовільного аботу. 4. Патогенез невиношування вагітності при різних формах. 5. Класифікацію самовільного аботу. 6. Клінічніку, діагностику, лікування різних формах самовільного аборту. 7. Лікарську тактику при різних формах самовільного аборту. 8. Визначення терміну “звичний аборт”. 9. Методи обстеження жінок зі звичним невиношуваням вагітності. 10. Тактику ведення вагітності у жінок із звичним абортом. 11. Методи профілактики невиношування В результаті проведених занять студент повинен вміти: 1. Оцінювати фактори ризику не виношування вагітності при збиранні анамнезу. 2. Діагностувати різні клінічні форми та стадії мимовільного аборту. 3. Складати план лікарської тактики при різних формах та стадіях мимовільного аборту. 4. Призначати лікування при різних стадіях мимовільного аборту. 5. Призначати клініко-лабораторне та додаткове обстеження при звичному невиношуванні вагітності. 6. Оцінювати результати клініко-лабораторного та додаткового обстеження при звичному невиношуванні вагітності. 7. Надавати необхідну невідкладну допомогу при можливій матковій кровотечі. ІІІ. Базові знання 1. Збирання загального та спеціального акушерсько-гінекологічного анамнезу. 2. Визначення терміну вагітності. 3. Оцінка результатів спеціального акушерського обстеження. 4. Розміри матки в різні терміни вагітності. 5. Ознаки вагітності. 6. Механізм дії на міометрій лікарських засобів з групи утеротоніків, спазмолітиків, кровозупиняючих засобів. Методичні вказівки для викладачів 151 ІV. Зміст навчального матеріалу Невиношування вагітності – самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності від зачаття до 37 тижня. Переривання вагітності в термін до 22 тижнів або масою плода до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак його життя, називається абортом (викиднем). Виділяють також поняття недоношування вагітності – передчасні пологи. • ранній спонтанний аборт – спонтанне (самовільне) переривання вагітності (до 11 тижнів + 6 днів); • пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів; • передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154 – 259 днів). Частота мимовільних переривань вагітності по триместрам розподіляється наступним чином: в І триместрі – 75-80%, у ІІ триместрі - 9-12%, в ІІІ триместрі - 4 – 8%. Висока частота переривань у І триместрі є свого роду природнім відбором, елімінацією аномально сформованого ембріону і в 50-60% пов’язана з хромосомними аномаліями зародка. Однак ці порушення можуть бути пов’язані і з рядом інших причин, зокрема, з інфекцією, радіацією, стресом та ін. Невиношування – поліетіологічна патологія. Порушення вагітності, як правило, обумовлено поєднанням ряду причин, які можуть діяти або водночас, або приєднуватись з прогресуванням вагітності. САМОВІЛЬНИЙ АБОРТ (ВИКИДЕНЬ) Самовільний аборт відбувається без будь-яких зовнішніх втручань. Якщо самовільний аборт у жінки повторюється більше як 2 рази, його називають звичним. Етіологія 1. Материнські причини: нейро-ендокринні – гіпофункція яєчників ( недостатність фолікулярної фази циклу, недостатність лютеїнової фази циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність); порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (гіпофункція гіпофізу, синдром полікістозних яєчників - СПКЯ, гіперпролактінемія, гіперандрогенія яєчникового, наднирникового, змішаного генезу, тірєопатія, та їх поєднання); анатомо-функціональні- вади розвитку статевих органів, істміко-цервікальна недостатність, дефекти матки (внутрішньоматкові синехії, патологія рецепторного апарату, гіпоплазія матки, аномалії розвитку матки), пухлини матки та яєчників; інфекційні – інфікування бактеріальними, вірусними, паразитарними та умовно- патогенними мікроорганізмами; імунологічні – аутоімунні процеси (антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак й інші аутоімунні захворювання), алоімунні процеси (ізоантигенна несумісність крові матері та плода за резус-фактором та антигенами системи АВО, сенсибілізація за фетальними антигенами), імунодефіцитні процеси; генетичні фактори і хромосомні аномалії- найбільш часті хромосомні порушення – трисомія, моносемія, триплоідія, тетраплоідія. 2. Патологія вагітності – важкі форми ранніх гестозів, шийкова вагітність, міхурцевий занесок. 3. Екстрагенітальна патологія матері. 4. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту. 5. Соціально-середовищні фактори: • екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря, ін.); Патологічне акушерство 152 • вік матері ( до 18 і після 30 років); • несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів тощо); • професійні і виробничі шкідливості (температурні, шумові, вібраційні, хімічні, радіаційні); • шкідливі звички.(алкоголізм, наркоманія, куріння). 6. Нез’ясовані причини. Фактори ризику самовільного аборту • пізнє менархе та тривалий період становлення менструального циклу; • розлад менструального циклу; • медичні аборти, особливо, перший аборт, їх ускладнення; • безпліддя, особливо після лікування методами допоміжних репродуктивних технологій; • наявність самовільного переривання попередніх вагітностей; • перинатальні втрати в анамнезі; • патологічний перебіг попередніх вагітностей; • запальні захворювання статевих органів; • доброякісні пухлини матки; • гінекологічні операції в анамнезі; • алергічні захворювання полівалентного характеру; • шкідливі звички (куріння); • вплив тератогенів (інфекції, токсичні речовини, ліки); • дефіцит фолієвої кислоти • провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus). Патогенез переривання вагітності Незважаючи на велике число факторів, які сприяють перериванню вагітності, дія їх в більшості випадків на кінцевому етапі однотипова і можуть бути виділені декілька патогенетичних варіантів викидня. Перший патогенетичний варіант: викидень за типом відторгнення. При дії будь-якого пошкоджуючого фактора найбільш вразливим органом в першій третині вагітності є хоріон. При цьому страждають в першу чергу такі функції як процеси біосинтезу гормонів, ферментів, білків, синтезу речовин, що блокують процес розпізнавання «чужого» імунною системою матері. Падіння синтезу цих речовин особливо стероїдних та імуносупресивних субстанцій нижче критичного рівня, призводить до розвитку імунологічних реакцій за типом відторгнення алотранплантату. Завдяки взаємодії систем клітинного та гуморального імунітету в реакції на “чужерідні” тканинні антигени плода, антитіла, лімфоциті та вторинно активовані макрофаги матері накопичуються в ділянці прикріплення хоріона, а потім плаценти і виявляють цитотоксичну дію на клітини трофобласту. Виникає кровотеча і при відносно слабких скороченнях матки плідне яйце цілком або частково вигоняється із порожнини матки. Переривання вагітності, що пов’язане з первинною загибеллю ембріону або плода внаслідок хромосомних мутацій чи генетичних дефектів відбувається саме за таким типом. Другий патогенетичний варіант спонтанного викидню спостерігається в основному у другому триместрі вагітності і перебігає по типу пологів. В більш пізні терміни вагітності падіння вироблення стероїдних гормонів, імуносупресивних субстанцій та інших біологічно важливих речовин відносно менше, ніж в більш ранні строки. В ці терміни вже добре розвинені опорні ворсини, які досить Методичні вказівки для викладачів 153 міцно утримують плаценту. До того ж часу в матці встигають відбутись наступні зміни: гіпертрофія і гіперплазія м’язових волокон, накопичення актоміозину, АТФ, ферментних білків, і матка стає чутливою до дії утеротонічних речовин. Реакція “ відторгнення” перебігає за іншим типом, а саме по типу пологів. З’являються перейми, відкриття шийки матки і народження плода. При цьому механізмі переривання вагітності основна увага приділяється блокуванню скоротливої діяльності матки. Ведучим компонентом ще одного патогенетичного варіанту, який пов’язаний з істміко-цервікальною недостатністю, є недостатність “запираючого” апарату матки. Класифікація 1. За стадіями розвитку виділяють: • загрозливий аборт • аборт “ в ходу • неповний аборт, • повний аборт 2. Розрізняють також : • аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода) • інфікований аборт Загрозливий аборт. Клініка. При загрозливому аборті у хворої відмічається тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер; можливі скудні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів, затримка місячних. Діагностика. При огляді у дзеркалах зовнішнє вічко закрито, спостерігаються скудні або помірні кров’янисті виділення Бімануальне піхвове дослідження свідчить, що матка легко збудлива, її тонус підвищений, розміри відповідають терміну вагітності УЗ ознаками загрози аборту будуть наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки, деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки, наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти. Тактика ведення загрозливого аборту. Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності. Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності. Сприятливий прогноз: • сонографічні ознаки - наявність серцевих скорочень при КТР плода 6мм (трасвагінально), відсутність брадикардії, відповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця, ріст плідного яйця в динаміці; • біохімічні ознаки – рівень ХГЛ та прогестерону відповідає гестаційному віку. Несприятливий прогноз: • наявність спонтанних абортів в анамнезі, вік жінки >34 років; • сонографічні ознаки – відсутність серцевих скорочень при КТР 10 мм (трасабдомінально), брадикардія, пусте плідне яйце діаметром 15мм при терміні гестації 7 тижнів, 21мм- в 8 тижнів; невідповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця; відсутність росту плідного яйця через 7- 10 днів; субхоріальна гематома; • біохімічні ознаки – рівень ХГЛ нижче норми для гестаційного віку, зростає менш ніж на 66% за 48 годин (до 8 тижнів вагітності) або знижується; вміст прогестерону нижче норми для гестаційного віку та знижується. Патологічне акушерство 154 За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у термін вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується. Пацієнтка має бути поінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних з використанням лікарських засобів. Потрібне отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань. При загрозі переривання вагітності в термін більше 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності. Лікування. Для лікування загрозливого аборту використовуються препарати прогестерону. Показанням для застосування прогестерону є наявність в анамнезі двох та більше спонтанних викиднів в першому триместрі (звичний викидень), доведена до вагітності недостатність лютеінової фази, виліковане безпліддя, вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій. Застосування прогестерону за будь-якими іншими показаннями не має доведеної ефективності. Рутинне призначення гестагенних препаратів при загрозливому аборті не підвищує відсоток виношування (А). Застосування інших традиційних методів лікування (ліжковий режим, спазмолітична та седативна терапія) не мають доказів ефективного та безпечного застосування. Препарати прогестерону: • масляний розчин прогестерону (внутрішньом’язово); • мікронізований прогестерон – утрожестан (вагінально або перорально ); • синтетичні похідні прогестерону - дідрогестерон (перорально). Різні препарати прогестерону не можна призначати одночасно. Не виявлено статистично достовірної різниці ефективності різних способів призначення прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально). Не доведено переваги будь якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону. Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівнів ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (один раз на тиждень до зникнення симптомів). Аборт в ходу Клініка. Ця стадія самовільного аборту супроводжується тягнучим болем в нижніх відділах живота (у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер) з посиленням в динаміці до інтенсивного, кров’янистими виділеннями зі статевих шляхів здебільше у великій кількості. Діагностика. При огляді у дзеркалах відмічається вкорочена шийка матки, зовнішнє вічко відкрите. Кров’янисті виділення у великій кількості; частини плідного яйця у цервікальному каналі, підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності). При бімануальному піхвовому дослідженні визначається підвищений тонус матки, її розмір відповідає строку вагітності. За необхідністю може бути проведене УЗД, при якому відмічається повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів), наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів). Тактика ведення аборту в ходу. В термін вагітності менше 16 тижнів: • проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи спрямовані на Методичні вказівки для викладачів 155 стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини. В термін вагітності більше 16 тижнів: • у разі відсутності значної кровотечі після спонтанного вигнання елементів плідного яйця проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати. • у разі кровотечі, під адекватним знеболенням: - при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати; - при відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності. У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоників: • для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію, до 40 крапель за хвилину); • у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників: - окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину; - ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг); - мізопростол 800 мкг peктально. Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально. Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу. Неповний аборт Клініка. Для неповного аборту характерна наявність болю в нижніх відділах живота (біль може мати переймоподібний характер) з посиленням в динаміці до інтенсивного та зменшенням в подальшому через експульсію плідного яйця. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості, переважно значні. Діагностика. При огляді у дзеркалах визначається вкорочена шийка матки, відкрите зовнішнє вічко, що супроводжується кров’янистими виділеннями різного ступеня вираженості. При бімануальному піхвовому дослідженні відмічається м’якої консистенції матка, розміри якої менше терміну гестації, різний ступінь розкриття шийки матки. За даними УЗД порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури. Тактика ведення неповного аборту У разі неповного аборту обов’язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням. За відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації, рекомендується надання пацієнтці можливості вибору метода звільнення матки від залишків плідного яйця: хірургічний або медикаментозний. Патологічне акушерство 156 Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки (кюретаж або вакуум-аспірація). Абсолютні показання до хірургічного методу: • інтенсивна кровотеча, • розширення порожнини матки >50 мм (УЗД), • підвищення температури тіла вище 37,5°С. Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об’єму крововтрати. Обов’язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями. Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки Медикаментозний метод може використовуватися • лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому триместрі. • якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації • лише за умови госпіталізації до медичного закладу що надає екстрену допомогу цілодобово Протипоказання Абсолютні: • наднирникова недостатність; • тривала терапія глюкокортикоїдами; • гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія; • анемія (Hb < 100 г/л); • порфірія; • мітральний стеноз; • глаукома; • прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин. Відносні: • гіпертензія, • тяжка бронхіальна астма. Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки використовують: Мізопростол – 800-1200мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару. Препарат вводять у заднє склепіння піхви лікарем під час огляду у дзеркалах. Через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плідного яйця. Спостереження: Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і може бути виписана із стаціонару у разі: • відсутності значної кровотечі, • відсутності симптомів інфекції, • можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у будь який час цілодобово. Через 7-10 днів після виписки з стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний огляд пацієнтки та УЗД. Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі: • виникнення значної кровотечі; • появи симптомів інфекції; Методичні вказівки для викладачів 157 • евакуація залишків не розпочалась протягом 8 годин після введення мізопростолу; • виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів. Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різниці ефективності хірургічної та медикаментозної евакуації при неповному викидні в терміні до 70 днів від 1 дня останньої менструації. Повний аборт Клініка. При повному аборті хвора може скаржитись на тягнучий біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності (може бути відсутній), незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів (можуть бути відсутні) після експульсії плідного яйця. Діагностика. При огляді у дзеркалах визначається сформована шийка матки, закрите зовнішнє вічко; спостерігаються незначні кров’янисті виділення або вони можуть бути відсутні. При бімануальному піхвовому дослідженні пальпується щільна матка, розміри якої менше терміну гестації. Цервікальний канал закритий (іноді не повністю). За результатами УЗД порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий (іноді не повністю), плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються Тактика ведення повного аборту. За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки. Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень. Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями. Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода) Клініка. Припинення розвитку вагітності із затримкою плодових тканин в матці супроводжується зникненням суб’єктивних ознак вагітності. Іноді спостерігаються кров’янисті виділення з матки та підвищення температури тіла. Діагностика. При огляді у дзеркалах шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. За даними бімануального піхвового дослідження розміри матки менше терміну гестації, цервікальний канал закритий. При проведенні УЗД: • 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плодового яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон. Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтвердженим не менше ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження треба повторити через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріогонічного гонадотропину. • 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації. • 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів матки терміну гестації. Тактика ведення аборту, що не відбувся В разі підтвердження діагнозу - терміново провести евакуацію ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним методами. Патологічне акушерство 158 Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки протягом 4 тижнів та більше збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, в зв’язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус- фактор, коагулограму). Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається в другому триместрі здійснюється застосуванням препаратів простагландинів (мізопростол), або утеротонічних засобів (окситоцин), або хірургічним методом (кюретаж, вакуум-аспірація). Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено за індивідуальними клінічними показаннями. Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту Незважаючи на те, що один мимовільний аборт не вважається фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері ознак станів, які могли виступати причиною переривання вагітності (ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки) бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі виявлення певної патології жінка має бути проінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування. Обов’язковим є профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH – інфекцій. Після перенесеного аборту необхідною є психологічна реабілітація. При необхідності проведення медико – генетичного консультування. В плані подальшого ведення передбачення неспецифічної прегравидарної підготовки: антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок. Звичний аборт. Звичний викидень– визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як „вторинний звичний” викидень", якщо ні – використовується термін „первинний звичний викидень" Обстеження жінок зі звичним невиношуванням вагітності. Обстеження жінок для визначення причин звичного невиношування починають після переривання вагітності, або під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання. Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування, для виключення розладів у будь якій системі, або органі спостережуваної жінки (табл. 1) Таблиця 1. Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності № п/п Характер обстеження До настання вагітності Під час вагітності 1 Вивчення анамнезу (менструальна, генеративна функція захворювання) + + 2 Огляд спеціалістів за показаннями (ендокрино- лога, імунолога, генетика, нефролога, психо- терапевта, ЛОР, терапевта, невролога) + + 3 Бактеріологічне, бактеріоскопічне та вірусо- логічне обстеження на урогенітальні інфекції + + 4 Тести функціональної діагностики (базальна температура), кольпоцитологія + + - Методичні вказівки для викладачів 159 5 Визначення гормонів та їх метаболітів за показаннями (статеві гормони, гіпофіза та щитовидної залози у крові; екскреція ДЕАС, кортизолу, 17-КС, 17- гідропрогестерону) + + 6 УЗД + + 7 Стан гіпофіза (МРТ, RÖ – графія турецького сідла) за показаннями + - - 8 Імунологічне обстеження за показаннями (АВО та Rh антитіл; антитіла до фосфоліпідів, кардіоліпінів, β2 глікопротеіду та фетальних антигенів, визначення вовчакового антикоагулянту) + + 9 Антитіла до хоріонічного гонадотропіну; антиспермальні та антиоваріальні антитіла за показаннями + + + - 10 Генетичне обстеження (каріотип подружжя) + - 11 Пренатальна діагностика - + 12 Гістеросальпінгографія та гістероскопія за показаннями + - 13 Гемостазіограма Дослідження системи гемостазу + + 14 Визначення стану шийки матки + з 12 тижня Дослідження каріотипу подружньої пари обумовлено тим, що приблизно у 2- 5% випадків звичного невиношування один з батьків або обоє (рідше), є носіями збалансованої хромосомної аномалії. Виявлення порушення у будь – кого з батьків є показанням до консультації клінічного генетика для встановлення вірогідності народження дітей без застосування допоміжних репродуктивних технологій, а також для визначення показань для проведення цитогенетичного дослідження плідного яйця (плода) якомога у ранньому терміні вагітності.(С) Ультразвукове дослідження репродуктивних органів проводиться з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності. Двомірне ультразвукове дослідження з або без гістеросальпінгографії, проведене кваліфікованим спеціалістом, є достатнім для виявлення порушень анатомічної будови репродуктивних органів. Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для діагностики порушень анатомічної будови репродуктивних органів. Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності різної етіології Антифосфоліпідний синдром є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та антифосфоліпідним синдромом комбінована терапія аспірин та гепарин достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54% (А). Визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл проводиться з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (Ig M і IgG) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування. Застосування кортикостероїдів у жінок з звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватись збільшенням материнської та неонатальної захворюваністі (А) Патологічне акушерство 160 Будь яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування він повинен мати здатність персистенції у геніальному тракті жінки без наявних ознак, або спричинювати мінімальні прояви. Виявлення і лікування бактеріального вагінозу у ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів (А) Обстеження на ТОRCH інфекцію для виявлення причин звичного не виношування у випадках коли є підозра на наявність інфекції, або відомості про наявність інфекції у минулому чи проведення її лікування (С) Істміко-цервікальна недостатность (ІЦН) – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі. Діагностика. До групи високого ризику належать жінки, що мають в анамнезі: два та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не були результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти; випадки мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях; наявність хірургічних втручань на шийці матки, розриви шийки матки другого або третього ступенів в минулих пологах; інструментальні дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей. При огляді можна встановити вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу, розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти; пролабірування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки матки. При трансвагінальному УЗД - вкорочення шийки матки до 25мм та більше в терміні 16- 24 тижнів, клиноподібну трансформацію каналу шийки матки на 40% довжини та більше Недостатність лютеінової фази. Діагностика. • визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1 та 2 фазу менструального циклу (менше ніж в 10 разів); • визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Маricі); • визначення динаміки синдрому «зіниці» (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу); • гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології – зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу); • визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1 фазу та найвищим у 2 повинна складати більше 0,4 градусів С °); • дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22 – 24 день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу). Методичні вказівки для викладачів 161 Прегравідарна підготовка при звичному невиношуванні • Припинення шкідливих впливів (відмова від паління, вживання алкоголю, виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва, уникнення психоемоційних перевантажень та стресів) • Оздоровлення жінки (нормалізація режиму праці та відпочинку, раціональне харчування, регулярні фізичні навантаження -вранішня гімнастика, плавання прогулянки, тощо; санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції, нормалізація маси тіла, щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи, вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері). • Призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3. • Лікування хронічних захворювань підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями: - цукровий діабет стійка компенсація вуглеводного метаболізму у продовж трьох місяців до запліднення, та призначення фолієвої кислоти 800мкг на день за 3 місяці до зачаття; - артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності); - гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану); - епілепсія (перехід на проти судомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800мкг на день за 3 місяці до зачаття); - вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями); - хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину); - інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби); - виявлення та лікування ВІЛ інфекції. Лікування звичного не виношування вагітності. При встановленні етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності. З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю. Лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій) є ефективним.. В групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (А). Методика лікування прогестероном наведена вище. Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу. - Аспірин 75 мг/добу. Прийом аспірину починають як тільки тест на вагітність стає позитивним та продовжують до пологів. Патологічне акушерство 162 - Нефракціонований гепарин 5 000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі Застосування гепарину починають як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріону. Застосування гепарину припиняють в 34 тижні вагітності. При застосуванні нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижнево протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4 – 6 тижнів. Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді. Лікування істміко-цервікальної недостатності. Лікування полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки. Операція проводиться в терміні 13 – 16 тижнів вагітності за наявності нижче вказаних умов: • живий плід без видимих вад розвитку; • цілий плідний міхур; • відсутність ознак хоріонамніоніту; • відсутність пологової діяльності та/або кровотечі; • перший або другий ступінь чистоти піхви. Профілактичний шов на шийку матки показаний: • жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні, або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Терапевтичний шов на шийку матки показаний жінкам групи ризику з наступними УЗ даними: • -коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу; • коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу; • коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40 % та більше при одноразовому дослідженні. Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу. V. Основні етапи заняття А. Підготовчий етап - мотивація теми, контроль вихідного рівня базового й основних знань шляхом відповіді на контрольні питання. Б. Основний етап - самостійна робота студентів під контролем викладача. У відділенні патології вагітних збирають анамнез у вагітних із загрозою передчасного переривання вагітності, оцінюють фактори ризику, складають план ведення вагітності, призначають лікування, виписують рецепти на необхідні ліки. В. Заключний етап - контроль засвоєння матеріалу шляхом вирішення завдань, усних виступів про зроблену роботу, проведення диференціального діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів, домашнє завдання. VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: відділення патології вагітних Оснащення: таблиці, слайди, історії вагітних різних термінів, що завершилися перериванням. Методичні вказівки для викладачів 163 Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Що містить у собі поняття "невиношування вагітності", "самовільний аборт"? 2. Які причини невиношування вагітності? 3. Які фактори ризику невиношування вагітності? 4. Який патогенез невиношування вагітності? 5. Яка класифікація самовільних абортів? 6. Які клініка і методи діагностики загрозливого аборту? 7. Яка тактика ведення загрозливого аборту ? 8. Які методи лікування загрозливого аборту? 9. Які методи моніторингу ефективності лікування загрозливого аборту? 10. Які клініка і діагностика аборту в ходу? 11. Яка тактика ведення аборту в ходу? 12. Які клініка і діагностика неповного аборту? 13. Яка тактика ведення неповного аборту? 14. Які клініка, діагностика і тактика ведення повного аборту? 15. Які клініка, діагностика і тактика ведення аборту, що не відбувся? 16. Які методи реабілітації репродуктивної функції після мимовільного аборту? 17. Яке визначення поняття «звичний аборт»? 18. Який обсяг обстежень при звичному невиношуванні вагітності? 19. В чому полягає прегравідарна підготовка при звичному невиношуванні вагітності? 20. Які методи лікування звичного невиношування? 21. Які методи профілактики не виношування вагітності. Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Оцінювати фактори ризику передчасного переривання вагітності при збиранні анамнезу у вагітних. 2. Скласти й обґрунтувати план індивідуального ведення вагітності для кожної вагітної з факторами ризику передчасного переривання. 3. Діагностувати стадії мимовільного аборту (при відсутності тематичних вагітних за даними історії хвороби). Патологічне акушерство 164 4. Призначити лікування при загрозливому аборті. 5. Призначити лікування при різних клінічних формах абортів (за даними історії хвороби). 6. Призначаии клініко-лабораторне та додаткове обстеження при звичному невиношуванні вагітності. 7. Оцінити результати клініко-лабораторного та додаткового обстеження при звичному невиношуванні вагітності. 8. Скласти план надання необхідної невідкладної допомоги при матковій кровотечі у вагітної з самовільним абортом (за даними історії хвороби). 9. Виписати рецепти на ліки, що застосовують при лікуванні різних клінічних форм абортів. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 26 років. Вагітність I, 12 тижнів. Скарги на тягнучий біль в нижніх відділах живота. При вагінальному обстеженні: зовнішнє вічко шийки матки закрито, тіло матки збільшене до 12 тижнів, тонус матки підвищений, виділення слизові. Який ймовірний діагноз? Яка тактика ведення? Загрозливий аборт в термін 12 тижнів вагітності. Показані заходи на збереження і підтримку розвитку вагітності. 2. В акушерський стаціонар надійшла жінка 24 років в терміні вагітності 18 тижнів з переймоподібними болями внизу живота, кров’янистими виділеннями зі статевих шляхів. При обстеженні: шийка матки вкорочена, пропускає 3 пальці, плідний міхур відсутній, палькується голівка плода, кров’яні виділення помірні. Який ймовірний діагноз? Яка тактика ведення? Пізній мимовільний аборт в ходу в термін 18 тижнів вагітності. Після спонтанного вигнання плоду і плаценти показані кюретаж стінок порожнини матки та заходи для стабілізації гемодинаміки. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. В акушерський стаціонар поступила вагітна в термін 11-12 тижнів зі скаргами на переймоподібні болі внизу живота, відходження навколоплідних вод, значні кров’янисті виділення. Вагінальне дослідження: шийка матки вкорочена, пропускає палець, за внутрішнім вічком пальпуються елементи плода, виділення кров’янисті, значні. Методичні вказівки для викладачів 165 Яка тактика ведення? А. Призначення препаратів прогестерону В. Призначення токолітичних препаратів С. Кюретаж стінок порожнини матки* D. Ліжковий режим, спостереження 2. В акушерський стаціонар поступила вагітна в термін 11-12 тижнів зі скаргами на переймоподібні болі внизу живота, відходження навколоплідних вод, значні кров’янисті виділення. Вагінальне дослідження: шийка матки вкорочена, пропускає палець, за внутрішнім вічком пальпуються елементи плода, виділення кров’янисті, значні. Яка стадія мимовільного аборту? А.Загрозливий аборт В. Аборт в ходу* С. Неповний аборт D. Повний аборт |