Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 9. ПЕРИНАТАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ І. Науково-методичне обґрунтування теми Серед причин перинатальних втрат провідне місце займає внутрішньоутробне інфікування плода і, як наслідок, патологія плода та новонародженого. Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонародженість сягає 16,8%. Уроджена інфекційна патологія в 36-39% випадків – причина перинатальної смертності. Частота внутрішньоутробного інфікування становить близько 10% усіх вагітностей. Клінічно виражені форми внутрішньоутробної інфекцій – 0,5-1% (у разі своєчасних пологів) та 3,5-16% (у разі передчасних пологів). Своєчасна діагностика, профілактика й лікування дають змогу значно знизити частоту перинатальних втрат, покращити результати перебігу вагітності та зберегти здоров’я жінок і новонароджених. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1. Визначення понять «перинатальні інфекції» (ПІ), «внутрішньоутробне інфікування», «внутрішньоутробна інфекція» (ВУІ). 2. Фактори ризику ВУІ 3. Класифікацію перинатальних інфекцій. 4. Патогенез впливу ПІ на плід. 5. Клінічні прояви перинатальних інфекцій. 6. Стандартні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком. 7. Специфічні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком. 8. Показання і терміни обстеження вагітних групи ризику ВУІ. 9. Тактику ведення вагітності при різних формах ПІ. 10. Обсяг лікувальних заходів при ВУІ. 11. Методи профілактики ВУІ. У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1. Оцінювати фактори ризику ВУІ. 2. Діагностувати клінічні прояви перинатальних інфекцій. 3. Призначати обстеження при підозрі на принатальні інфекції. 4. Оцінювати результати клініко-лабораторних досліджень у разі ПІ. 5. Планувати тактику ведення вагітності у разі ПІ. 6. Призначати лікування у разі інфекційної патології (виписати рецепти). ІІІ. Базові знання 1. Зібрання загального та спеціального акушерсько-гінекологічного анамнезу. 2. Шляхи поширення інфекції. 3. Класифікація і характеристика мікроорганізмів. 4. Методи діагностики інфекційних захворювань 5. Фармакологічна характеристика лікарських речовин протиінфекційної дії. 6. Заходи для попередження інфекцій. ІV. Зміст навчального матеріалу Перинатальні інфекції (ПІ) – це інфекції, що можуть передаватися від матері до плода з наступною можливою реалізацією внутрішньоутробної інфекції у несприятливий перебіг та закінчення вагітності, патологію плода та новонародженого. ПІ – це одна з провідних причин перинатальної захворюваності та дитячої смертності. Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності у разі внутрішньоутробної інфекції варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонароджуваність досягає 16,8%. Уроджена інфекційна патологія у 36-39% випадків є безпосередньою причиною перинатальної смертності. Методичні вказівки для викладачів 115 Необхідно розрізняти терміни “внутрішньоутробне інфікування” і “внутрішньоутробна інфекція”. Під терміном «внутрішньоутробне інфікування» розуміють факт внутрішньоутробного зараження, і саме проникнення збудників інфекції до плода, але відсутність ознак інфекційного захворювання плода. Внутрішньоутробна інфекція – це процес поширення інфекційних агентів в організмі плода, що спричиняє морфофункціональні порушення у різних органах та системах, притаманних цьому інфекційному захворюванню, що виникає анте- або інтранатально та проявляється перинатально або після народження дитини. Інфікування матері не означає інфікування ембріона, плода і захворювання новонародженого, оскільки частота внутрішньоутробного інфікування становить близько 10% усіх вагітностей, а частота клінічно виражених форм внутрішньоутробних інфекцій становить 0,5-1% за своєчасних пологів та 3,5-16% за передчасних. Фактори ризику внутришньоутробног інфікування До групи високого ризику внутрішньоутробного інфікування слід зараховувати жінок з такими факторами ризику: • вік вагітної та її чоловіка (партнера) 35 та більше років, наявність професійних шкідливих факторів та звичок; • генетична схильність до захворювань; • дані соматичного анамнезу (наявність хронічних запальних процесів органів системи сечовиділення, дихальної системи та інших екстрагенітальних захворювань); • ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів; • запальні захворювання матки, придатків матки, кольпіти в анамнезі; • тривала внутрішньоматкова контрацепція; • неодноразове штучне переривання вагітності; • штучне переривання вагітності з ускладненим післяабортним періодом; • самовільне переривання вагітності у різні терміни, вагітність без прогресування; • вади розвитку та антенатальна загибель плода; • ускладнений перебіг післяпологового періоду у минулих пологах; • плацентарна недостатність, хронічний дістрес та (або) синдром затримки розвитку плода (СЗРП); • несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності та відділення посліду, виражений травматизм м’яких тканин пологових шляхів; • кольпіти та бактеріальний вагіноз, діагностовані під час вагітності; • хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності під час цієї вагітності; • багатоводдя, маловоддя або плацентарна недостатність (ПН). Звертають увагу також на захворювання новонародженого (везикульоз, кон’юнктивіт, пневмонія, синдром дихальних розладів, запальні захворювання головного мозку, гіпотрофія, тимо- та гепатоспленомегалія, сепсис та ін.), наявність у сім’ї дітей-інвалідів з дитинства, з дитячим церебральним паралічем (ДЦП) або іншими захворюваннями центральної нервової системи різного ступеня тяжкості, з затримкою розвитку. Класифікація Залежно від шляху потрапляння збудника інфекції до материнського організму, а далі до ембріона та/або плода розрізняють наступні перинатальні інфекції: • висхідні; • гематогенні (трансплацентарний шлях); • трансцидуальні (трансмуральний шлях); Патологічне акушерство 116 • нисхідні (через маткові труби); • інфекції, що передаються через молоко матері; • інфекції, що передаються через кров та її компоненти; • госпітальні інфекції; • змішані (два або більше шляхів інфікування); • ятрогенні інфекції. Залежно від збудника: бактеріальні,вірусні,спірохетозні,протозойні,змішані. Патогенез Патогенез ВУІ різноманітний і залежить від виду збудника, його взаємодії з ембріоном (плодом), а також від терміну гестації. Можливі наступні наслідки фетальної інфекції: уроджена патологія, антенатальна загибель плода, передчасні пологи, зараження плода під час пологів та ін. (табл. 1). Таблиця 1. Вплив інфекції на плід (за А. В. Macleаn, 1990). Збудник інфекції Уроджена патологія Антенатальна загибель плода Затримка розвитку плода Передчасні пологи Передача інфекції плоду під час пологів Віруси Цитомегаловірус + + + - - Краснухи + + + ? + Вірус вітряної віспи + Рідко + + Вірус простого герпеса Рідко ? ? + + Грипу ? + + + Коксакі - + + - + Ентеровірус - + - + + Кору - + - ? - Епідемічного паротиту ?серцева - - - - Парвовірус В 19 Мало вірогідно + Гепатиту В - Рідко - - - Папілломи - - - + + ВІЛ ? - ? ? рідко Бактерії Трепонема + + + - + Лістерія - + - + + Мікоплазма - - + + + Хламідія - - ? + + Стрептококи групи В - - - ? + Найпростіші Токсоплазма + + + + + Малярійний плазмодій - + + + + «+» - підтверджено повідомленнями; «-» - не підтверджено повідомленнями; «?» - невизначені або неоднозначні виводи; «рідко» - підтверджено повідомленнями, але даний вплив проявляється рідко. Методичні вказівки для викладачів 117 Клініка Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від: • виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною; • імунного гомеостазу організму жінки; • стадії інфекційного процесу у вагітної; • терміну вагітності, в якому відбулося інфікування (табл. 2); • шляху проникнення збудника до організму вагітної. Таблиця 2. Клінічні прояви перинатальних інфекцій в різний термін вагітності. Період гестації Можливі наслідки інфекції Передімлантаційний (перші 6 днів після запліднення) Загибель зиготи Ембріон- та плацентогенез (з 7-го дня до 8-го тижня) Загибель ембріона, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції Ранній фетальний (з 9-го до 22-го тижня) Порушення функцій різних органів та систем Пізній фетальний (після 22 тижнів) Розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу Інфікування під час пологів Генералізація інфекції через дихальні шляхи чи стравохід або локалізація інфекції (кон’юнктивіти, вульвіти, стоматити) Клінічними особливостями ПІ слід вважати спільні ознаки їхнього прояву у матері та плода. Загальні ознаки ВУІ у матері 1. Поряд із гострою формою, існують стерті, латентні форми захворювання або безсимптомний перебіг захворювання. 2. Клінічні прояви не завжди залежать від типу збудника, його вірулентності, рівня імунологічної реактивності організму. 3. Зараження плода та новонародженого може виникнути внаслідок гострої інфекції матері або внаслідок активації хронічної, персистентної інфекції під час вагітності. 4. Активація персистентної інфекції можлива у випадку будь-якого порушення гомеостазу в організмі вагітної (переохолодження, стрес, респіраторні інфекції). 5. Перенесені інфекції не залишають стійкого імунітету, тому спостерігаються реінфекції, рецидиви. 6. Захворювання, що передаються статевим шляхом, значно збільшують ризик ВІЛ-інфекції, гепатитів В і С, раку шийки матки. Загальні ознаки ВУІ у плода. Подібність проявів залежно від терміну інфікування (див. табл. 2). Алгоритм обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком Після оцінювання факторів ризику внутрішньоутробного інфікування формують групи вагітних з високим інфекційним ризиком, які підлягають обстеженню. Клініко-лабораторне обстеження Клініко-лабораторне обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком складається зі стандартних, специфічних та додаткових методів дослідження. Патологічне акушерство 118 1. Стандартні методи дослідження • У разі неускладненого перебігу вагітності до 28 тижнів огляд проводять 1 раз на місяць, з 28-го по 36-й тиждень – 1 раз на 2 тижні., а після 36-го тижня – щотижня (у разі наявності вірусної та/або бактеріальної інфекції спостереження за вагітною проводять частіше, за показаннями). Регулярно визначають масу тіла вагітної, її додаток, висоту дна матки, окружність живота, вимірюють пульс, артеріальний тиск. Після 18-20 тижнів гестації визначають рухливість плода. • Визначення групи крові, резус-фактора та титру антитіл, серологічні проби на Р/Л/, НВ5 та НСЛ-антигени, аналізи сечі та крові, біохімічні, реологічні дослідження крові вагітних, мікроскопія піхвових мазків, кольпоцитограма, посіви з носу, зіву та цервікального каналу на флору. Дослідження крові вагітної на титр антитіл до фосфоліпідів, оскільки в цій групі пацієнток антифосфоліпідний синдром може бути безпосередньою причиною самовільних викиднів та звичного невиношування. • УЗД з плацентометрією та біометрією ембріона та плода необхідно проводити у кінці І триместру, у ІІ триместрі – у терміні гестації 16-22 тижні, а також у ІІІ триместрі – в 33 та 36-38 тижнів вагітності. • Ультразвукове допплерометричне дослідження системи мати-плацента- плід –з 19-20-го тижня вагітності (за нормальних показників фето- та матково-плацентарного кровообігу повторюють кожні 3-4 тижні, за порушення гемодинаміки – в процесі та одразу після лікування). • З 32-33 тижня вагітності призначають КТГ плода, визначають його біофізичний профіль. КТГ обов’язково повторюють у динаміці після курсу лікування хронічного дістресу плода та перед пологами. 2. Специфічні лабораторні методи обстеження. Використовують бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи (лігазна ланцюгова реакція, полімеразна ланцюгова реакція). 3. Додаткові методи дослідження. Додаткові методи дослідження полягають у біопсії трофобласта та хоріона, кордоцентезі, амніоцинтезі, медико-генетичному консультуванні тощо. Слід досліджувати такі біологічні матеріали. А. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри: - бактеріоскопічне; - бактеріологічне (якісне і кількісне) у разі наявності бактеріоурії; - вірусологічне. Б. Дослідження сечі: - бактеріоскопічне; - бактеріологічне (якісне і кількісне); - вірусологічне; - біохімічне (визначення нітритів). Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит). Безсимптомна бактеріурія – наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості > 10 5 ( 100 000) колоній утворенних одиниць (КУО) за відсутності будь- яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково). В. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл. Частіше за все для дослідження крові використовують серологічні методи. Так, імуноферментним аналізом (ІФА) визначають наявність специфічних антитіл IgM, IgG. Чутливість – 99%, специфічність – 95%. Це необхідно для своєчасного виявлення IgM-антитіл або збільшення сумарної концентрації IgM та IgG. Методичні вказівки для викладачів 119 Для підвищення достовірності результатів реакція в одному зразку матеріалу обов’язково слід проводити з двома видами антисироваток (IgIg классів М і G). У таблиці 3. наведений алгоритм оцінки результатів реакції з TORCH-антигенами. Таблиця 3. Оцінка результатів реакції з TORCH-антигенами. IgG IgM Оцінка результата - + Рання фаза гострої інфекції + + Гостра інфекція або загострення хронічної + - Стан імунітету після контакту зі збудником інфекції - - Група ризику: • немає інфекції; • серонегативний період гострої інфекції; • відсутня імунна відповідь. Трактування результатів: • наявність у крові специфичних IgM і відсутність IgG свідчать про наявність ранньої фази захворювання. Наявність IgM-антитіл або збільшення титрів сумарних антитіл у вагітної є показанням для кордоцентеза у терміни від 22 до 32 тиж. гестації і обстеження крові плода за допомогою ІФА. У кожному конкретному випадку рішення залежить від вида збудника, терміну вагітності та інших обставин; • наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про наявність інфекції у пізнішій фазі чи реактивацію латентної інфекції; • наявність тільки IgG вказує на стан імунітету і не потребує призначення лікування; • можливе отримання хибнопозитивних результатів дослідження. У таких випадках необхідно проводити дослідження IgM та IgG у динаміці та враховувати зміни їхніх титрів з інтервалом 10-14 днів (обов’язково використовують парні сироватки). Зростання титрів у 4 рази і більше є ознакою наявності інфекції. • відсутність специфічних антитіл вказує на відсутність інфекції у даний час і в минулому. Це не виключає можливість первинного інфікування під час цієї вагітності. Враховуючи можливу гіпердіагностику, інфекція має бути верифікована не менше, ніж двома методами (ІФА і ПЛР). Найточнішу інформацію про наявність внутрішньоутробного інфікування та стан внутрішньоутробного «пацієнта» у терміні вагітності з 16-18 до 32 тижнів можна отримати у сучасних акушерських стаціонарах за допомогою бактеріо- та/або вірусологічних досліджень навколоплідних вод (отриманих шляхом трансабдомінального амніоцентеза) та фетальної крові (шляхом кордоцентезу). У навколоплідних водах визначають також рівень а-ФП (відхилення від норми, починаючи з 17-18-го тижня гестації, свідчать про високий ризик перинатальної патології). У таблиці 4 наведені терміни обстеження жінок специфічними методами, яких слід дотримуватися під час диспансерного нагляду за вагітною. Плюсами відзначені терміни скринінгових обстежень. За показаннями обстежують пацієнток із клінічними ознаками інфекції. Патологічне акушерство 120 Таблиця 4. Терміни обстеження вагітних. Терміни обстеження Інфекція Взяття на облік 27-30 тижнів 36-38 тижнів ВІЛ + + Сифіліс + + Гонорея За показаннями За показаннями За показаннями Хламиді За показаннями За показаннями За показаннями Трихомоноз За показаннями За показаннями За показаннями Токсоплазмоз За показаннями За показаннями За показаннями Цитомегалія За показаннями За показаннями За показаннями Гепатит В + За показаннями За показаннями Гепатит С За показаннями За показаннями За показаннями Генітальний герпес За показаннями За показаннями За показаннями Краснуха За показаннями За показаннями За показаннями Безсимптомна бактеріурія + За показаннями За показаннями Стрептококи групи В За показаннями За показаннями За показаннями Кандидоз За показаннями За показаннями За показаннями Бактеріальний вагіноз За показаннями За показаннями За показаннями Примітка: за відсутності IgM и IgG у сироватці крові до токсоплазм та цитомегалії під час постановки на облік вагітних необхідно обстежити й в інші терміни за показаннями. Показання до обстеження на виявлення ПІ Показаннями до обстеження на виявлення збудників гонореї, хламідіозу, трихоманозу, кандидозу, бактеріального вагінозу є наявність клінічних ознак вагініту. Показаннями до обстеження на виявлення вірусу герпеса є наявність характерних висипань. Показаннями до обстеження на виявлення краснухи є: • контакт з хворим краснухою за відсутності імунітета до краснухи у вагітної; • підозра або наявність симптомів захворювання (висипання). Показаннями до обстеження на виявлення стрептококів В є ситуації: • безводний період більше 18 годин; • лихоманка у пологах (більше 38 о ); • інфікування старших дітей стрептококами групи В; • бактеріурія стрептококом групи В. Тактика лікаря під час ведення вагітності Рекомендовані наступні підходи до обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій (табл. 5). Таблиця 5. Клінічні прояви, значущість інфекцій та тактика лікаря під час ведення вагітності. Інфекція Клінічні прояви Клінічна значущість для плода/новона- родженого Тактика лікаря під час ведення вагітності 1 2 3 4 1.Безсим- птомна бактеріурія Проявів немає. Можливий перехід у маніфестну інфекцію сечових шляхів – гострий цистит, гострий пієлонефрит. Високий ризик передчасних пологів. Затримка росту плода. Недоношеність. Мала маса новонародженого. Скринінг усіх вагітних під час постановки на облік – бактеріологічне або двократне мікроскопічне дослідження сечі або визначення нітритів у сечі (А). Антибіотикотерапія перорально однократною дозою (фосфоміцину трометамол) – або Методичні вказівки для викладачів 121 протягом трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини). Контроль бактеріурії – через 1 місяць 2. Стрепто- кок групи В Безсимптомне носійство. Інфекції статевих шляхів. Хоріоамніотит. Післяпологові гнійно- запальні захворювання. РДС. Сепсис. Менінгіт. Енцефаліт. Скринінг не проводять (А). За наявності факторів ризику (безводний період у разі доношеної вагітності більше 18 год., лихоманка більше 38 о ), інфікування стрептококами групи В попередньої дитини, але негативні результати бактеріологічного дослідження під час попередньої вагітності, бактеріурія стрептококом групи В – на початку пологів проводять внутрішньовенне введення 5 млн пеніциліну, потім по 2,5 млн кожні 4 години до народження дитини або напівсинтетичного антибіотика пеніцилінового ряду 2,0, потім 1,0 кожні 6 годин протягом пологів (А). Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 3. Хламідіоз Безсимптомний перебіг (часто). Дизурія. Збільшення виділень із піхви. Передчасні пологи. Маленька маса новонародженого. Кон’юнктивіт. Пневмонія у перший місяць життя. Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ). Лікування після 14 тижнів вагітності антибіотиком – макролідом. Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 4. Гонорея Рясні виділення з піхви. Дизурія. Передчасне виливання навколоплідних вод. Передчасні пологи. Загибель плода у різні терміни вагітності. Гонобленорея. Сепсис. Скрінінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних проявів гонореї, ІПСШ). Лікування вагітної антибіотиками спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 5. Сифіліс Твердий шанкр, реґіонарний склераденіт, папульозне висипання на тулубі, кінцівках, слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія. Мертво народ- ження. Ранній уроджений сифіліс. Пізній уроджений сифіліс. Скринінг усіх вагітних (А) – під час постановки на облік та в 28- 30 тижнів вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 6.ВІЛ- інфекція Різні клінічні прояви – від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини СНІДу Затримка росту плода. Уроджені аномалії розвитку. У 20-40% випадків плід/ новонарод- жений інфікується (у випадку відсутності профілактики) Скринінг усіх вагітних за добровільною згодою під час постановки на облік та в 27-28 тижнів вагітності (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 528. Грудне вигодовування не Патологічне акушерство 122 рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна. 7. Токсоплаз- моз Безсимптомний перебіг. Лімфаденопатія. Міальгія. Самовільні викидні (у випадку первинного інфікування). Затримка росту плода. Гепатоспленомегалія Розсіяні внутрішньомозкові кальцинати. Хоріоретиніт. Судоми. Скринінг не проводять (А). Обстеження за наявності клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика: не використовувати в їжу м’ясо без температурної обробки, виключити контакти з котами, під час роботи з грунтом використовувати рукавички. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 8. Краснуха Захворювання зазвичай легкого перебігу (висипання, артралгії, лімфаденопатія). Уроджені вади розвитку (у випадку інфікування вагітної у перші 16 тижнів вагітності). Маленька маса тіла під час народження. Гепатоспленомегалія Менінгоенцефаліт Скринінг під час вагітності не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипаннями, або контакт вагітної, що не має імунітету до краснухи, з хворими краснухою). Діагностика на основі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється у перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодовування не протипоказане. N. B! Усі жінки репродуктивного віку, що планують вагітність, мають бути тестовані на наявність антитіл до краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією протягом трьох місяців. 9. Геніталь- ний герпес У 60% бессимптомний перебіг, у 20% - типові клінічні ознаки захворювання. Скринінг не проводять (А). Обстеження за показаннями – типове висипання на зовнішніх статевих органах. - первинна інфекція Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м’язові та суглобові болі. Головний біль. Локальна симптоматика: болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева аденопатія. На перебіг вагітності не впливає. Внутрішньоутробне інфікування трапля- ється рідко. Ризик інтранатального інфікування – 50%. Третина інфікованих дітей помирає. У більшості тих, хто вижив, спостерігаються неврологічні розлади, глухота, герпетичне ураження шкіри, вірусний сепсис, енцефаліт. Лікування противірусними препаратами не проводять (за винятком однозначних показань з боку матері). Якщо інфікування виникло протягом 1 місяця – розродження шляхом кесарева розтину. Якщо більше 1 місяця – пологи через природні статеві шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. Методичні вказівки для викладачів 123 10.Цитомега ло-вірусна (ЦМВ) інфекція Гостра інфекція найчастіше має субклінічний перебіг і проявляється катаральним синдромом. Хронічна інфекція клінічних проявів не має. Затримка росту плода Уроджені аномалії розвитку. За первинної інфекції у матері плід інфікується у 30-50% випадків. Клінічні симптоми (жовтяниця, пнемонія, гепато- спленомегалія) є у 5- 10% інфікованих новонароджених, з них 11-20% помирає, 10% мають пізні прояви захворювання -сліпота, глухота, ен- цефалопатія; 5%- порушення розумового та фізичного розвитку. Скринінг та лікування вагітних не проводять(А). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 11.Вітряна віспа Часто тяжкий перебіг захворювання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20%), енцефаліт (рідко). Частота трансмісії - до 1%. Уроджена вітряна віспа виникає у разі інфікуванні до 20 тижнів та проявляється: малою масою, рубцями на шкірі, порушеннями скелету, неврологічними розладами (розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномалії очей. У новонароджених клінічні прояви спостерігаються, якщо мати інфікується перед пологами Скрнінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування. Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7-м діб (у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за винятком гострого періоду (С). 12. Гепатит В Тошнота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер’і Головною загрозою для життя вагітних є маткова кровотеча. Реальна загроза розвитку гострого внутрішньоутробного гепатиту В, хронічного ураження печінки. Скринінг проводять під час взяття на облік (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна Патологічне акушерство 124 13. Гепатит С Тошнота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. Часто має безсимптомний перебіг, прогресує повільно і закінчується цирозом печінки або гепатоцелюлярною карциномою Носійство вірусу гепатиту С. Скриніиг не проводять. Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 14. Лістеріоз Безсимптомний перебіг, катаральні симптоми, менінгіт (рідко). Самовільні викидні. Передчасні пологи. Ранній прояв інфекції у новонародженого - сепсис (в перші 3 доби), пізній - менінгіт. Скриніиг не проводять. Лікування антибіотиками пеніцілінового ряду. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. 15. Кандидоз Свербіж, печіння вульви, густі білі, сироподібні або рідкі виділення з піхви. Для плода і новонародженого інфекція безпечна. Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять протигрибковими препаратами місцевого застосування лише за наявності скарг у вагітної. І6.Тріхомо- ніаз Має перебіг у формі гострого, підгострого і хронічного запального процесу зовнішніх статевих органів Для плода і новонародженого інфекція безпечна Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцево, пізніше – перорально 17.Бактері- альний вагіноз Виділення з піхви, часто зі специфічним риб'ячим запахом. Передчасні пологи. Мала маса новонародженого Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність скарг). Лікування проводять кліндаміцином або препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцево, пізніше - перорально. Поінформованість лікарів первинної ланки (сімейні лікарі та лікарі жіночих консультацій), їх постійна дбайливість та організація діагностичних центрів дадуть змогу своєчасно виявити та обстежити жінок з групи ризику ВУІ ще до настання вагітності. Діагностика та лікування перинатальних інфекцій є одним з провідних завдань прегравідарної підготовки. Такий підхід слід вважати правильним, оскільки навіть раннє звернення вагітних групи високого інфекційного ризику до підготовлених спеціалістів, дотримання алгоритму обстеження, не завжди дозволяють своєчасно діагностувати та вилікувати інфекційні захворювання. Наступне прогнозування ускладнень у матері та плода, проведення профілактичних та лікувальних заходів, на жаль, дуже часто закінчуються трагічно. Прегравідарна підготовка та ретельне лікування інфекцій до майбутньої вагітності у майбутніх батьків сприятиме реальному зменшенню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності. Таким чином, ризик перинатальної патології у вагітних з вірусною та/або бактеріальною інфекцією оцінюють за даними анамнезу, фізікального та лабораторного дослідження. Методичні вказівки для викладачів 125 Раннє звернення вагітних з групи високого інфекційного ризику до сучасних акушерських центрів, дотримання алгоритму обстеження дає можливість своєчасно діагностувати інфекційні захворювання та прогнозувати можливі ускладнення у матері та плода, проводити профілактичні та лікувальні заходи. Це сприятиме реальному зниженню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності. V. Основні етапи заняття А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань шляхом відповідей студентів на контрольні запитання. Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, кабінеті ультразвукової діагностики. Інтерпретація результатів лабораторних досліджень, виписування рецептів. В.Заключний– контроль засвоєння матеріалу шляхом розв’язання задач, усних виступів студентів про виконану роботу, зауваження щодо проведення заняття з оцінкою знань студентів, питання деонтології, завдання додому. VІ. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, відділення патології вагітних, пологовий блок, обсерваційне відділення, кабінет ультразвукової діагностики. Оснащення: таблиці, муляжі, протоколи УЗД та фотографії, історії пологів, слайди, проектор, контрольні запитання, ситуаційні задачі. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення понять «перинатальні інфекції» (ПІ), «внутрішньоутробне інфікування», «внутрішньоутробна інфекція» (ВУІ)? 2. Які фактори ризику ВУІ? 3. Яка класифікацію перинатальних інфекцій? 4. Який патогенез впливу ПІ на плід? 5. Які клінічні прояви перинатальних інфекцій? 6. Які стандартні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком? 7. Які специфічні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком? 8. Які показання і терміни обстеження вагітних групи ризику ВУІ? 9. Яка тактику ведення вагітності при різних формах ПІ? 10. Який обсяг лікувальних заходів при ВУІ? 11. Які наслідки перинатального інфікування? 12. Які методи профілактики ВУІ? Патологічне акушерство 126 Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Зібрати анамнез у вагітної. 2. Оцінити фактори ризику ВУІ. 3. Діагностувати клінічні прояви перинатальних інфекцій (у конкретної вагітної або за даними історії вагітності). 4. Призначити додаткове обстеження при підозрі на перинатальні інфекції. 5. Оцінити результати клініко-лабораторних досліджень у разі ПІ. 6. Планувати тактику ведення вагітності у разі ПІ (у конкретної вагітної або за даними історії вагітності). 7. Призначити лікування у разі інфекційної патології (виписати рецепти). Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. У жіночу консультацію звернулась вагітна жінка з метою постановки на диспансерний облік. Встановлено, що ця вагітна належить до групи високого інфекційного ризику. Перерахуйте клініко-лабораторні обстеження, які має застосувати лікар. Призначаються стандартні, специфічні (бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, молекулярно-біологічні), у разі необхідності - додаткові (біопсія хоріону тощо) 2. До жіночої консультації звернулася пацієнтка С., 28 років, із скаргами на виділення із статевих шляхів неприємного запаху, світло-жовтого кольору, затримку місячних. Із анамнезу – статеве життя регулярне із 16 років, вагітності не запобігала. У зв’язку з відсутністю вагітностей пройшла обстеження. Виявлено хламідії в культурі клітин і методом ПЦР. Під час звернення встановлено термін вагітності 6-7 тижнів. Яка тактика лікаря? Який вплив інфекції на плід? Скринінг не проводять. Лікування після 14 тижнів вагітності макролідами. Ризик для плода – гіпотрофія, для новонародженого – кон’юнктивіт, пневмонія. Методичні вказівки для викладачів 127 Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 22 років в терміні 34 тижні. На протязі вагітності 4 рази (в 10, 18, 26, 30 тижнів) діагностований кандидозний вагініт. Отримувала місцеве лікування. На час огляду патології з боку вагітної і плода не виявлено. Який ризик для плода і новонародженого несе кандидоз у вагітної? А. Аномалії розвитку плода. В. Кон’юнктивіт новонародженого С. Інфікування сечових шляхів плода D. Інфекція для плода безпечна* 3. Вагітна 22 років в терміні 15 тижнів. При обстеженні в жіночий консультації виявлені антитіла типа IgM до цитомегаловірусу у високому титрі. Антитіла типа IgG відсутні. Яка оцінка результату дослідження? А. Рання фаза гострої інфекції* В. Загострення хронічної інфекції С. Стан імунітету після контакту із збудником D. Немає інфекції |