Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 3. ВУЗЬКИЙ ТАЗ І. Науково – методичне обґрунтування теми Вузький таз під час вагітності і пологів є однією із причин акушерської і перинатальної патології. Пологи при вузькому тазі проходять з високим відсотком травматизму для матері і плода. Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах клінічно (функціонально) вузького таза. Знання методів діагностики вузького тазу, особливостей перебігу та ведення пологів, а також профілактики ускладнень є необхідним в підготовці лікарів. ІІ. Навчально – виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «анатомічно вузький таз». 2. Етіологія анатомічно вузького таза. 3. Класифікацію анатомічно вузького таза. 4. Характеристику різних форм анатомічно вузького таза. 5. Методи діагностики анатомічно вузького таза. 6. Біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузького таза. 7. Особливості перебігу пологів при вузькому тазі. 8. Тактику ведення пологів при різних формах вузького таза. 9. Визначення поняття «клінічно вузький таз». 10. Класифікацію клінічно вузького таза. 11. Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза. 12. Методи діагностики клінічно вузького таза. 13. Ведення пологів при клінічно вузькому тазі. 14. Профілактика ускладнень пологів при вузькому тазі. Завдяки проведеному заняттю студент повинен вміти: 1. Діагностувати різні форми анатомічно вузького таза при зовнішній пельвіометрії. 2. Діагностувати різні форми анатомічно вузького таза при внутрішній пельвіометрії. 3. Діагностувати ступінь звуження таза при зовнішній і внутрішній пельвіометрії. 4. Демонструвати на фантомі біомеханізм пологів при різних формах звуження таза. 5. Визначити умови для оцінки клінічної відповідності розмірів таза та голівки плода. 6. Демонструвати на фантомі методи оцінки відповідності розмірів тазу і голівки плода (ознака Генкель-Вастена, розмір Цангемейстера). 7. Складати план ведення пологів при анатомічно вузькому тазі. 8. Оцінювати фактори ризику розвитку клінічно вузького таза. 9. Прогнозувати можливі ускладнення в пологах при різних формах вузького таза. ІІІ. Зміст навчального матеріалу АНАТОМІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ Анатомічно вузькимназивається таз, у якого один або всі розміри (діаметри) вкорочені не менше ніж на 1,0-1,5см порівняно з нормою. Частота анатомічно вузького таза не перевищує 1 – 7% і частіше зустрічається при малому зрості жінки (< 152 см). Патологічне акушерство 212 Етіологія До етiологiчних факторiв розвитку анатомiчно вузького тазу належать перенесений рахiт, туберкульоз, травми, пухлини кiсток тазу, порушення обмiну макро- та мiкроелементiв в органiзмi тощо. Класифікація анатомічно вузького таза І. Класифiкацiя вузького таза за ступенем звуження Ступень звуження таза визначають за величиною істинної кон’югати (conjugata vera), яка дорівнює : • при I ступені 11 - 9 cм; • при II ступені 9 - 7 cм; • при III ступені 7 - 5 cм; • при IV ступені < 5 cм . Абсолютно вузьким називають таз IV-го ступеня звуження. ІІ. Класифiкацiя таза за формою звуження Класифікація таза за формою звуження включає типи тазів, що зустрічаються часто і рідкісні типи. Видаляють тази з деформацiєю i без деформацiї. Часто поширенi форми вузького таза А. Звужений таз без деформації: Загальнорiвномiрнозвужений таз - пропорційно зменшені всі діаметри не менше ніж на 1см (аналог андроїдного таза): • інфантильний або дитячий ; • чоловiчого типу; • карликовий таз . Б. Звужений таз з деформацією: 1. Плоский таз - зменшені прямі діаметри (аналог платипелоїдного таза): простий плоский таз (нерахiтичний, девентерівський) - зменшені всі прямі розміри; рахітичний плоский таз (плоскорахітичний) - зменшений лише прямий розмір площини входу при нормальних або збільшених прямих розмірах інших площин; загальнозвужений плоский таз – комбінація загальнозвуженого і плоскорахітичного таза; таз із зменшенням прямого розміру площини широкої частини . 2. Поперечнозвужений таз (робертівський) - із звуженням поперечних діаметрів при нормальних прямих діаметрах (аналог антропоїдного таза). Рiдкiснi форми анатомiчно вузького таза • Косозмiщений та косозвужений (асиметричний) – характеризується неправильною формою і має декілька різновидів: - сколіотичний (розвивається при сколіозі у дівчаток); - кiфотичний таз (розвивається при кіфозі у дівчаток); - анкілотичний (розвивається при анкілозі крижово-клубових зчленувань); - коксалгiчний (розвивається при вродженому вивиху кульшового суглоба або кокситі). • Лiйкоподiбний таз - характеризується різким звуженням виходу з таза. • Спондiлолiстетичний таз – розвивається в результаті сковзання V поперекового хребця разом з хребтом в сторону порожнини таза. Методичні вказівки для викладачів 213 • Остеомалятичний таз (спалий) - розвивається при розм’якшуванні кісток таза, внаслідок чого крижi заглиблюються в порожнину малого таза, крижова кiстка вигнута пiд великим кутом, лоно стиснене й має форму дзьоба. • Таз звужений екзостозами i кiстковими пухлинам. ІІІ. Класифiкацiя за формою площини входу в малий таз (Caldwell-Moloy): 1. Гiнекоїдний таз (нормальний жiночий таз). 2. Патологiчнi типи: • андроїдний (чоловiчого типу); • антропоїдний (прямий розмiр входу перевищує поперечний розмiр); • платипелоїдний (плоский). ІV. Класифiкацiя аномалiй кiсткового таза в залежностi вiд рiвня звуження: • Звуження входу в малий таз - прямий діаметр входу в таз менший 10см або поперечний діаметр входу в таз менший 12см; • Звуження порожнини малого таза - не може бути точно визначеним, але прогностичне значення має поперечний розмір вузької частини порожнини малого таза (відстані між сідничними остями) менше 10см; • Звуження виходу малого таза - поперечний діаметр виходу таза (відстань між сідничними горбами) менше 8см; • Загальне звуження малого таза - аналог загальнорівномірнозвуженого таза. Діагностика анатомічно вузького таза При першому огляді і обстеженні вагітної враховують дані анамнезу (перенесений рахіт, захворювання кісток нижніх кінцівок, хребта, вроджені вивихи кульшових суглобів, травми, тощо), загального огляду (зріст). Діагноз анатомічного звуження таза звичайно ставиться методом пельвіометрії. Оцінка ступеня звуження уточнюється при внутрішньому обстеженні на підставі уточнення розміру істинної кон’югати. Можливе застосування ехографії. Біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузького таза Особливості біомеханізму пологів при загальнорiвномiрнозвуженому тазі: • вставлення голiвки сагiтальним швом в одному iз косих розмiрiв; • максимальне згинання голiвки плода, внаслідок чого голiвка вступає в площину входу в малий таз розмiром, меншим за малий косий (9см), ведуча точка - мале тім’ячко; • тривала крижова ротацiя голiвки із значною конфігурацією; • голівка набуває долiхоцефалiчної форми; • розгинання голівки відбувається нижче ніж, ніж при нормальному таз, у зв’язку з вузькістю лобкового кута. Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі: • вставлення голiвки плоду стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi входу в малий таз; • невелике розгинання голівки; • виникає асинклiтичне вставлення, частіше переднє (Негелiвське), коли сагiтальний шов розмiщений ближче до мису крижів, що супроводжується виразною конфiгурацiєю кісток голiвки плода (при виникненні заднього асинклітизму Літцмана пологи неможливі); • опускання голiвки стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi до вузької площини порожнини малого тазу (через вкорочення всіх прямих розмірів), при сприятливому прогнозi внутрiшнiй поворот (ротацiя) голiвки починається при Патологічне акушерство 214 переходi iз широкої у вузьку частину порожнини малого тазу i закiнчується на тазовому днi при максимальнiй її конфiгурацiї (при виникати низького поперечного стояння голiвки плода ротація не вібувається, пологи неможливі); • розгинання голiвки має затяжний характер. Особливості біомеханізму пологів при плоскорахітичному тазі: • вставлення голівки в площину входу в малий таз відбувається подібно тому, як описано при простому плоскому тазі, характерним є тривале (протягом багатьох годин) високе стояння голівки стрілоподібним швом у поперечному розмірі входу в малий таз; • після опускання голівки в порожнину малого тазу ротація і розгинання голівки відбуваються значно швидше, майже як при "стрiмких пологах". Особливості перебігу пологів при анатомічно вузькому тазі Труднощі перебігу пологів при вузькому тазі прямо пропорційні ступеневі його звуження. При І-ІІ ступенях звуження за сприятливих обставин (активна пологова діяльність, малі розміри голівки плода, нормальне вставлення її, добра здатність голівки до конфігурації) пологи можуть пройти без особливих ускладнень. Можливі ускладнення пологів при вузькому тазі: передчасне або раннє відходження навколоплідних вод, випадіння пуповини, неправильне вставлення голівки, тривале стояння голівки в площині входу в малий таз і повільне просування по родовому каналу, вторинна слабкість пологової діяльності, ущемлення передньої губи шийки матки, затискання м’яких тканин між кістками таза і голівкою з ризиком формування нориць, затримка сечовипускання, травми таза (розходження симфізу), розрив матки, травми новонародженого. При ІІІ-ІV ступенях звуження таза пологи живим доношеним плодом неможливі. Ведення пологів при анатомічно вузькому тазі Тактика ведення пологів при вузькому тазі ІІІ-ІV ступеня звуження полягає в абдомінальному розродженні шляхом кесарського розтину. При І-ІІ ступенях звуження тактика може бути очікувальною. Така тактика передбачає встановлення ступеня відповідності між тазом і голівкою плода в процесі пологів. Спостерігаючи за динамікою пологів треба стежити за вставленням голівки, ефективністю пологової діяльності, клінічною відповідністю між голівкою плода і тазом матері. При виникненні ознак клінічно вузького таза роди завершують операцією кесарського розтину. КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ Клiнiчно (фунцiонально) вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів. Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза: • анатомічно вузький таз; • великий плід; • розгинальні передлежання голівки плода; • переношена вагітність; • гідроцефалія плода; • пухлини і вади розвитку плода; • пухлини і вади розвитку таза матері; • пухлини органів малого таза. Методичні вказівки для викладачів 215 Класифікація клінічно вузького таза (Р.І.Калганова,1965) І ступінь – відносна невідповідність : • особливості вставлення голівки плода і механізму пологів властиві наявній формі звуження таза; • виразна конфігурація голівки плода; ІІ ступінь – значна невідповідність : • різко виражена конфігурація голівки плода; • тривале стояння голівки в одній площині таза; • ознака Генкеля - Вастена – врівень; • симптоми стиснення січового міхура. ІІІ ступінь - абсолютна невідповідність: • виражена конфігурація голівки плода або відсутність конфігурації; • ознака Генкеля-Вастена позитивна; • симптоми стиснення сечового міхура; • передчасна поява потуг при високому стоянні голівки плода; • симптоми загрози розриву матки. Діагностика клінічно вузького таза Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів. Не мають прогностичного значення (А): • визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів; • проведення клінічної, рентгенологічної, ультразвукової, комп’ютерної пельвіометрії; • високе стояння голівки перед пологами. Для встановлення відповідності між тазом матері і плода досліджують ознаку Генкель-Вастена та розмір Цангемейстера в процесі пологів. Ознака Генкеля -Вастена: • позитивна – поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу (нема відповідності між тазом і голівкою); • врівень – поверхня голівки плода знаходиться на одному рівні із симфізом (відповідність між тазом і голівкою сумнівна); • негативна – поверхня голівки знаходиться нижче площини симфізу (є відповідність між тазом і голівкою). Розмір Цангемейстера - відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки, який порівнюють із зовнішньою кон’югатою. • розмір менший зовнішньої кон’югати на 3 см - є відповідність між тазом і голівкою; • розмір дорівнює зовнішній кон’югаті - відповідність між тазом і голівкою сумнівна; • розмір більший зовнішньої кон’югати - нема відповідності між тазом і голівкою. Умови діагностики клінічно вузького таза: • розкриття шийки матки більше 8 см; • відсутність плідного міхура; • випорожнений сечовий міхур; • нормальна скорочувальна діяльність матки. Патологічне акушерство 216 Діагностичні ознаки клінічно вузького таза: • відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності; • симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна); • недостатнє прилягання шийки матки до голівки плода (нависання шийки матки); • високе розташування контракційного кільця; • поява потуг при високому розташуванні голівки плода; • набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи; • симптоми здавлення сечового міхура. За наявністю двох або більше ознак встановлюють діагноз клінічно (функціонально) вузького таза. Акушерська тактика при клінічно вузькому тазі Діагноз клінічно вузького таза є показанням до завершення пологів шляхом кесаревого розтину. За умови загибелі плода розродження проводять шляхом плодоруйнівної операції. Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані. ІV. Основні етапи заняття А. Підготовчий – науково – методичне обґрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. В. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділенні патології вагітності, пологовій залі, в операційній. Студенти збирають анамнез, проводять загальний огляд вагітних, виконують методи зовнішнього обстеження вагітних включаючи пельвіометрію. На підставі отриманих даних діагностують різні форми анатомічно вузького таза, ступінь звуження (при відсутності тематичних вагітних завдання виконують на фантомі); демонструють на фантомі біомеханізм пологів при різних формах звуження таза, методи оцінки відповідності розмірів тазу і голівки плода (ознака Генкель-Вастена, розмір Цангемейстера), визначають умови для оцінки клінічної відповідності розмірів таза та голівки плода. У вагітних оцінюють фактори ризику розвитку клінічно вузького таза, прогнозують можливі ускладнення в пологах при різних формах вузького таза. С. Заключний – контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. V. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, пологова зала, операційна, навчальна кімната. Обладнання: таблиці, фантоми, слайди, контрольні ситуаційні задачі Методичні вказівки для викладачів 217 Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення поняття «анатомічно вузький таз»? 2. Яка етіологія анатомічно вузького таза? 3. Яка класифікація анатомічно вузького таза? 4. Яка характеристика загальнорівномірнозвуженого таза? 5. Яка характеристика простого плоского таза? 6. Яка характеристика плоскорахитичного таза? 7. Які методи діагностики анатомічно вузького таза? 8. Який біомеханізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі? 9. Який біомеханізм пологів при простому плоскому тазі? 10. Який біомеханізм пологів при плоскорахитичному тазі? 11. Які особливості перебігу пологів при вузькому тазі? 12. Яка тактика ведення пологів при різних формах вузького таза? 13. Яке визначення поняття «клінічно вузький таз»? 14. Яка класифікація клінічно вузького таза? 15. Які фактори ризику виникнення клінічно вузького таза? 16. Які методи діагностики клінічно вузького таза? 17. Як ведення пологів при клінічно вузькому тазі? 18. Яка профілактика ускладнень пологів при вузькому тазі? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Діагностувати різні форми анатомічно вузького таза при зовнішній пельвіометрії. 2. Діагностувати різні форми анатомічно вузького таза при внутрішній пельвіометрії. 3. Діагностувати ступінь звуження таза при зовнішній і внутрішній пельвіометрії. 4. Демонструвати на фантомі біомеханізм пологів при різних формах звуження таза. 5. Визначити умови для оцінки клінічної відповідності розмірів таза та голівки плода. Патологічне акушерство 218 6. Демонструвати на фантомі методи оцінки відповідності розмірів тазу і голівки плода (ознака Генкель-Вастена, розмір Цангемейстера). 7. Складати план ведення пологів при анатомічно вузькому тазі. 8. Оцінювати фактори ризику розвитку клінічно вузького таза. 9. Прогнозувати можливі ускладнення в пологах при різних формах вузького таза. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Пологи І. Розміри таза: 23-26-29-17см. Очікувана маса плода 3000г. Перейми активні по 40 сек через 10 хвилин. Вагінальне дослідження: розкриття шийки матки на 5 см, плодовий міхур цілий. Голівка плода малим сегментом у вході в малий таз. Мис досягається. Діагональна кон’югата 10 см. Встановіть діагноз. Визначте тактику лікаря, прогноз пологів. І пологи, І період, головне передлежання, загальнорівнозвужений таз І ступеня. Пологи вести консервативно під контролем вставлення голівки. При достатній конфігурації голівки прогноз пологів благоприємний. 2. Пологи І. Розміри таза: 25-28-31-20 см. Очікувана маса плода 4500г. Серцебиття плода 140 уд/хв., ритмічне. Пологова діяльність активна. Відійшли чисті навколоплідні води. Ознака Вастена позитивна. Вагінальне дослідження: розкриття шийки матки повне, плідний міхур відсутній, голівка притиснута до входу в малий таз, стрілоподібний шов в правому косому розмірі площини входу. Мис не досягається. Встановіть діагноз. Визначте тактику лікаря. І пологи, ІІ період, головне передлежання, клінічно вузький таз. Показана операція кесаревого розтину. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 23 років, вагітність 10-11 тижнів. При обстеженні для взяття на облік в жіночий консультації встановлені наступні розміри таза. Зовнішні -22- 25-28-17. Діагональна кон’югата 10 см.. Істинна кон’югата 8, 5 см. Яка ступінь звуження таза? А. Звуження I ступеня. В. Звуження IІ ступеня* С. Звуження III ступеня. D. Звуження IV ступеня. Методичні вказівки для викладачів 219 2. Пологи І. Розміри таза: 25-28-31-20 см. Очікувана маса плода 4000г. Серцебиття плода 140 уд/хв., ритмічне. Пологова діяльність активна. Відійшли чисті навколоплідні води. Ознака Вастена – врівень. Сеча випущена катетером перед вагінальним дослідженням, прозора. Вагінальне дослідження: шийка матки згладжена, розкрита на 3 см, плідний міхур відсутній, голівка притиснута до входу в малий таз, стрілоподібний шов в правому косому розмірі площини входу. Мис не досягається. Які дані вагінального дослідження не дозволяють встановити діагноз клінічно вузького таза? А. Розкриття шийки матки 3 см* В Відсутність плідного міхура. С. Випорожнений сечовий міхур; D. Нормальна скорочувальна діяльність матки. |