Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 1. РАННІ ГЕСТОЗИ I. Науково-методичне обґрунтування теми Ранні гестози розвиваються на ранніх етапах ембріогенезу, часто сприяють виникненню інших форм акушерської (гіпотонії, анемії вагітних, загрозі переривання вагітності, пізніх гестозів) і перинатальної (гіпоксія, дефекти розвитку плода) патології. Ранні гестози несприятливо відбиваються на формуванні умов, необхідних для нормальної адаптації організму вагітної до наявності плодового яйця в матці. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «ранній гестоз». 2. Класифікацію ранніх гестозів. 3. Сучасні погляди на етіологію та патогенез ранніх гестозів. 4. Клініку ранніх гестозів. 5. Методи діагностики ранніх гестозів. 6. Диференціальну діагностику ранніх гестозів з екстрегенітальними хворобами. 7. Основні принципи і методи лікування ранніх гестозів. 8. Профілактику ускладнень та реабілітацію при ранніх гестозах. У результаті проведеного заняття студент повинен вміти: 1. Виявляти і оцінювати фактори ризику розвитку ранніх гестозів. 2. Проводити діагностику ранніх гестозів. 3. Об'єктивно оцінювати ступінь тяжкості гестозу. 4. Виконувати прості скринінгові методи допоміжного обстеження. 5. Призначати додаткові методи обстеження, інтерпретувати їх. 6. Складати план індивідуального лікування вагітних з раннім гестозом. 7. Проводи профілактику ускладнень та реабілітацію при ранніх гестозах. III. Базові знання 1. Діагностика вагітності в ранні строки ( сумнівні, імовірні та достовірні ознаки вагітності). 2. Збирання анамнезу. 3. Проведення загального і спеціального огляду вагітних 4. Визначення строку вагітності. 5. Аналіз лабораторних та інструментальних досліджень, основних показників гомеостазу. 6. Механізми центральної і місцевої регуляції гемодинаміки. 7. Механізми регуляції водно-електролітного, вуглеводного, ліпідного, білкового обмінів, кислотно-лужного стану. IV. Зміст навчального матеріалу Поняття “ранні гестози” існує тільки в практиці акушерів - гінекологів країн СНД. В акушерській практиці зарубіжних країн такого поняття не існує, там ці стани розцінюються як “малі” ускладнення вагітності, або “неприємні симптоми при вагітності”. Але в МКХ-10, розділ ХУ, рубрика О21 включає блювоту різного ступеня тяжкості при вагітності, а рубрики О26 та О28 передбачують інші стани, пов’язані з вагітністю. Тому ми вважаємо доцільним розглядати в окремому розділі особливі стани вагітності під рубрикою “ранні гестози”. Патологічне акушерство 14 Вказану патологію вагітності поділяють на дві групи (за клінічним перебігом): 1. Ранні гестози, що часто зустрічаються - блювота вагітних і птіалізм. 2. Ранні гестози, що рідко зустрічаються – дерматози вагітних, холестатичний гепатоз вагітних, гострий жировий гепатоз вагітних, хорея вагітних, остеомаляція при вагітності. Етіологія і патогенез ранніх гестозів Для пояснення причин виникнення ранніх гестозів запропоновано багато теорій (токсемічна, алергічна, ендокринна, нейрогенна, психогенна, імунна та ін.). В сучасних теоріях ранні гестози розглядають як наслідок порушень нейро- вегетативно-імунно-ендокринно-обмінної регуляції, в якій ведучу роль відіграє функціональний стан ЦНС. Тривала надмірна імпульсація з боку плідного яйця викликає надмірне подразнення трофотропних ділянок гіпоталамуса, стовбура мозку та утворень, які приймають участь в регуляції вегетативних функцій і гальмуванні нервових процесів в корі головного мозку. Як наслідок - переважання процесів збудження в стовбурі мозку (зокрема, блювотного центру). Фактори ризику виникнення ранніх гестозів • Вроджена або набута недостатність системи нейроендокринної регуляції адаптаційних реакцій (гіпоксія, інфекції, інтоксикації, порушення режиму в дитячому та підлітковому віці тощо). • Екстрагенітальні захворювання. • Порушення функції нервової системи, стресові ситуації. • Перенесені захворювання статевих органів, які можуть бути причиною змін в рецепторному апараті матки і виникнення патологічної імпульсації до ЦНС. Блювота вагітних Блювота вагітних (emesis gravidarum) являє собою складний клінічний синдром. Акт блювоти — один із проявів захворювання, при якому розвиваються диспепсичні, моторні, секреторні, чутливі, судинні та інші розлади. За ступенем тяжкості розрізняють блювання вагітних легке (до 5 разів на добу), помірне (від 5 до 10 разів) і надмірне або тяжке блювання вагітних (hyperemesis gravidarum) з порушенням обміну речовин (більше 10 разів на добу). Слід відмітити, що у 50% вагітних в ранніх строках спостерігається "ранкова блювота", яка не має патологічного характеру і не потребує медикаментозної корекції. При визначенні тяжкості захворювання визначають клінічні прояви : загальний стан вагітної, сухість шкіри, жовтяничність склер та шкіри, наявність або відсутність апетиту, салівації, нудоти, частоту блювоти та її інтенсивність, криву зниження маси тіла, ступінь зневоднення, пульс, артеріальний тиск, субфебрильну температуру. величину діурезу. Оцінка ступеню тяжкості блювоти вагітних включає в себе і результати лабораторних досліджень: питому вагу сечі, наявність кетонурії, наявність ацетону в сечі, рівні білірубіну, креатініну в крові. Для діагностики та контролю ефективності лікування проводять наступні дослідження: • контроль маси тіла; • контроль діурезу; • динаміка АТ; • визначення гематокриту та гемоглобіну; • дослідження сечі (питома вага, ацетон, кетонові тіла, білок); • біохімічне дослідження крові (білірубін і його фракції, печінкові фермент, креатінін); Методичні вказівки для викладачів 15 • визначення рівня електролітів в крові (K, Na, Cl); • визначення кислотно-лужного стану крові (КЛС). Диференціальний діагноз блювоти вагітних потрібно проводити з наступними захворюваннями: харчова токсикоінфекція, гастрит, панкреатит, пієлонефрит, жовчнокам’яна хвороба, вірусний гепатит, апендицит, менінгіт, пухлини мозку тощо. Лікування блювоти вагітних Велика кількість рекомендованих засобів лікування відображають більшість теорій, що пояснюють причини розвитку блювоти вагітних. Але неконтрольоване застосування цих засобів лікування ранніх гестозів в деяких випадках може бути шкідливим, зважаючи на те, що в ранніх термінах вагітності відбувається ембріогенез. При легкому ступені блювоти нормалізація режиму вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації в стаціонар. Рекомендується корекція харчового раціону: дрібне (5-6 разів на добу), збалансоване харчування, рясне пиття, вітамінотерапія. Хворим призначають легку їжу, яка добре засвоюється (сухарі, пюре, чай, какао, каву, нежирне м'ясо, рибу, яйця, вершкове масло та ін.). Приймати її слід лежачи, часто і малими порціями, бажано в охолодженому вигляді. Можуть бути застосовані нетрадиційні методи впливу: голкорефлексотерапія, гіпноз, центральна електроаналгезія, гомеопатична терапія та інші. При блювоті вагітних помірного та тяжкого ступенів показана госпіталізація і призначення медикаментозного лікування. До появи стійкої здатності утримувати їжу, лікарські засоби потрібно вводити тільки парентерально. Для впливу на центральну нервову систему, як на основний патогенетичний чинник, з метою пригнічення збудливості блювотного центру призначають: етаперазин по 0,002 г, перорально, 3-4 рази на добу, 10-12 днів (якщо хвора утримує таблетки); торекан по 1,0 мл внутрішньом’язово, або 6,5 мг у вигляді драже або ректальних свічок 2 -3 рази на добу; дроперидол по 0,5 — 1,0мл внутрішньом'язово 1—3 рази на день; церукал по 10 мг внутрішньом'язово або перорально. 3 метою ліквідації гіпопротеінемії і зневоднення доцільне внутрішньовенне крапельне введення білкових препаратів (плазми), розчину Рінгера-Локка. Взагалі всі інфузії проводять тільки за показаннями залежно від показників лабораторних досліджень. Кількість рідини визначається станом водного балансу. Ускладнення: надмірна блювота може приводити до зневоднення, виснаження, синдрому Мелорі-Вейса (розрив слизової оболонки шлунка). У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в інтересах матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від лікування протягом 7— 10 днів, загрозливі стани життю матері, стійка тахікардія, гарячкові стани, прогресуюча протеїнурія і циліндрурія, наявність жовтяниці та ацетону в сечі. Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок з ризиком щодо розвитку раннього гестозу, їх оздоровлення, лікування супутньої патології, рання постановка на облік по вагітності. Слинотеча вагітних Слинотеча (ptyalismus) спостерігається при блюванні, а іноді буває і самостійним проявом гестозу. Кількість слини при гіперсолівації може досягати 1,0л за добу. Слинотеча не спричиняє тяжких порушень в організмі, але пригнічує психіку хворих, викликає мацерацію шкіри і слизової оболонки губ. При слинотечі проводять аналогічне лікування, як при блюванні. Іноді з метою зменшення секреції слинних залоз призначають внутрішньом'язове введення атропіну по 0,5 мл 0,1% розчину 2 рази на добу. Доцільне полоскання порожнини рота настоєм шалфею, м’яти, ромашки, кори дуба та іншими засобами, що мають в'яжучі властивості. Переривання вагітності ця патологія не потребує. Патологічне акушерство 16 Рідкісні форми гестозів Дерматози вагітних - група захворювань, що виникають у зв'язку звагітністю і зникають після її переривання. Розповсюдженість складає 1 випадок на 200 вагітностей. Захворювання шкіри при вагітності залежать від функціонального дисбалансу між корою і підкіркою, підвищеної збудливості вегетативної нервової системи, що супроводжується порушеннями іннервації шкіри, метаболічними, гемомікроциркуляторними змінами в ній. Дерматози вагітних проявляються у вигляді свербіння шкіри, рідше у формі екземи, кропивниці, еритеми, папульозних висипів. Захворювання не впливає на стан плода. Лікування дерматозів: харчування з обмеженням білків і жирів, препарати, що регулюють функцію нервової системи і обмін речовин, антигістамінні засоби, рідко системні або місцеві кортикостероїди. Пемфігоїд вагітних – рідка, але важка патологія, що супроводжується передчасними пологами, затримкою розвитку плода, дистресом плода, підвищенням перинатальної смертності. Сверблячі висипи спочатку з’являються на шкірі живота біля пупка, потім розповсюджуються на кінцівки, досягаючи долоні та стопів. Спочатку це папули та бляшки, через 2 тижня вони трансформуються у везикули та щільні пухирі. Діагноз ставиться на підставі виявлення комплементу в базальній мембрані епідермісу. Лікування: місцево 1% крем гідрокортизону, або системні кортикостероїди та антигістамінні засоби із седативним ефектом. Холестатичний гепатоз вагітних може виникати в різні терміни вагітності, але частіше зустрічається в III триместрі й виникає у 1 на 2000 вагітних. Патогенез цього захворювання достатньо не вивчений. Суттєве значення в його виникненні можуть мати такі фактори, як гальмуючий вплив прогестерону на жовчовидільну функцію холангіол, збільшення продукції холестерину, зниження тонусу жовчовивідної системи, наростання в'язкості жовчі. Виникненню жовтяниці передує розповсюджене інтенсивне свербіння шкіри. Загальний стан хворої при холестатичному гепатозі вагітних суттєво не змінюється. При лабораторному обстеженні визначається помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, а також дещо більш виражене, ніж при неускладненій вагітності, підвищення ШОЕ. Вміст білірубіну в крові підвищений (до 90 мкмоль/л), а після пологів швидко нормалізується. Зростає рівень лужної фосфатази. Не спостерігається збільшення кількості таких печінкових ферментів, як АЛТ і АСТ. Диференційний діагноз слід проводити з ураженням печінки і жовчовивідних шляхів механічними або інфекційними факторами, а також внаслідок порушення обмінних процесів. Можливе виникнення жовтяниці внаслідок вираженої інтоксикації організму при тяжких формах ранніх гестозів. Лікування холестатичного гепатозу полягає в призначенні раціонального харчування (дієта № 5) і в застосуванні засобів, що сприяють ліквідації свербіння шкіри. 3 цією метою використовують холестирамін по 12 - 15 мг на добу (зв’язує солі жовчних кислот). Застосування урсодезоксіхолієвої кислоти допомагає покращити функцію печінки. В окремих випадках може з'явитись необхідність у перериванні вагітності внаслідок наростання клінічних проявів захворювання та погіршення стану плода. За тиждень до запланованих пологів доцільно призначати вітамін К з метою зниження ризику післяпологових кровотеч. Гострий жировий гепатоз вагітних — одна з тяжких форм гестозу, що частіше зустрічається в пізніх термінах вагітності (33 - 40 тижнів) з розповсюдженістю 1 на 100000 вагітних і характеризується надзвичайно гострим початком і високою смертністю. Морфологічно він виявляється вираженою жировою дистрофією гепатоцитів при відсутності ознак їх некрозу. В клінічному перебігу жирового гепатозу виділяють дві стадії. Дожовтяничну - супроводжується болем в Методичні вказівки для викладачів 17 животі, слабкістю, головним болем, нудотою, виснажливою печією, свербінням шкіри. Жовтяничну - наростають симптоми печінкової та ниркової недостатності, інтоксикації, енцефалопатії, розвивається ДВЗ-синдром інерідко настає загибель плода. Безпосередньою причиною загибелі вагітної стає набряк головного мозку та тяжка коагулопатична кровотеча. Лікування полягає у негайному перериванні вагітності, перебуванні пацієнтки в реанімаційній палаті, дезінтоксикаційній терапії, введенні білкових та ліпотропних засобів, можливо застосування гемодіалізу. Хорея (тетанія) вагітних виникає в зв'язку з порушенням обміну кальцію внаслідок гіпофункції паращитоподібних залоз. Клінічно вона проявляється судомними некоординованими посіпуваннями м'язів верхніх, нижніх кінцівок, іноді – обличчя, зовсім рідко гортані або шлунка. Лікування необхідно проводити з урахуванням дефіциту натрію, кальцію або магнію в організмі. В контролюючих дослідженнях благоприємного впливу препаратів кальцію в порівнянні з плацебо не доведено. Психотерапія, масаж, та вправи на розтягування м’язів застосовуються для полегшення симптомів під час приступу. Остеомаляція - зустрічається надзвичайно рідко і зумовлена декальцифікацією кісток і їх розм'якшенням. Найчастіше уражаються кістки таза та хребет, що супроводжується їх болючістю та деформаціями. Лікування остеомаляції полягає в нормалізації фосфорнокальцієвого обміну. На сучасному етапі всі порушення обміну мінералів в кістках, що приводять до їх резорбції, діагностують за допомогою денситометрії - сучасного ультразвукового метода дослідження кісток. Профілактика ранніх гестозів Профілактика ранніх гестозів полягає в лікуванні хронічних ектрагенітальних захворювань до вагітності, забезпеченні психоемоційного спокою вагітної, зменшенні впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища. Вагітні з раннім гестозом, особливо з його рецидивом, складають групу ризику акушерської і перинатальної патології (не виношування вагітності, пізній гестоз, плацентарна недостатність, гіпотрофія плода, патологія новонародженого), що требі передбачати в профілактиці цих ускладнень. V. Етапи проведення заняття А. Підготовчий етап – мотивація теми, контроль базового і основного рівня знань, видача завдання для самостійної роботи. Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача: огляд вагітних з ранніми гестозами, збирання анамнезу, оцінювання факторів ризику розвитку ранніх гестозів, складання плану обстеження для діагностики ранніх гестозів, оцінювання ступеня тяжкості гестозу, виконання простих скринінгові методів обстеження (колір шкіри, сухість шкіри, АТ, пульс, діурез тощо), проведення аналізу результатів лабораторного дослідження, призначення додаткових методів обстеження, інтерпретація їх, складання плану індивідуального лікування вагітних з раннім гестозом, аргументація плану ведення і прогнозу вагітності, призначення рекомендацій при виписуванні вагітної. В. Заключний етап — контроль кінцевого рівня знань, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, завдання додому. Патологічне акушерство 18 VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, гінекологічне відділення, реанімація, мала операційна, учбові кімнати. Оснащення: таблиці, слайди, дані лабораторних досліджень, історії хвороби вагітних з раннім гестозом. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення поняття «ранній гестоз»? 2. Яка класифікація ранніх гестозів? 3. Які сучасні погляди на етіологію та патогенез ранніх гестозів ? 4. Яка клініка блювання вагітних? 5. Які методи обстеження показані при блюванні вагітних? 6. Які принципи і методи лікування блювання вагітних різного ступеня тяжкості? 7. Які клініка, обстеження та лікування при слинотечі у вагітних? 8. Які клініка, обстеження та лікування дерматозів вагітних? 9. Які клініка, обстеження та лікування холестатичного гепатозу вагітних? 10. Які клініка, обстеження та лікування гострого жирового гепатозу вагітних? 11. Які клініка, обстеження та лікування хореї вагітних? 12. Яка диференціальна діагностика різних форм ранніх гестозів з екстрегеніталь- ними захворюваннями? 13. Яка профілактика ранніх гестозів? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Виявити і оцінити фактори ризику розвитку ранніх гестозів при збиранні анамнезу у вагітних. 2. Провести аналіз скарг вагітної та встановити попередній діагноз. 3. Виконати прості скринінгові методи обстеження (оцінити колір шкіри, сухість шкіри, АТ, пульс, діурез тощо). 4. Скласти план обстеження вагітної з підозрою на ранній гестоз. 5. Провести аналіз даних, отриманих при обстеженні вагітної, встановити діагноз раннього гестозу. 6. Оцінити ступінь тяжкості раннього гестозу. Методичні вказівки для викладачів 19 7. Скласти план індивідуального лікування вагітних з раннім гестозом. 8. Скласти план профілактики ускладнень та реабілітації при ранніх гестозах. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 16 років поступила до відділення в термін 7-8 тижнів вагітності із скаргами на блювання протягом доби (до 10-12 раз1в). При об’єктивному обстеженні: шкіра суха, пульс 110/120 уд/хв, АТ 90/60 мм ст., з рота пахне ацетоном, жінка виснажена, язик сухий, тахіпное (до 30 дихальних рухів на хвилину), зменшення відділення сечі, температура 37,6°. Поставте діагноз. Визначте тактику. Надмірне блювання вагітних з порушенням обміну речовин. Відновлення водного балансу, лікування метаболічного ацидозу, визначення тактики протягом 5-7 діб. При відсутності ефекту лікування – переривання вагітності. 2. Вагітна 23 років, строк вагітності 6-7 тижнів. Турбують нудота та блювота 4-7 разів на добу, виділення слини досягає 1,0л за добу. Вага зменшилась на 3 кг. Поставте діагноз, призначте лікування. Помірне блювання вагітних із салівацією. Відновлення водного балансу, внутрішньом'язове введення атропіну по 0,5 мл 0,1% розчину 2 рази на добу, полоскання порожнини рота засобами, що мають в'яжучі властивості.. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 32 років доставлена каретою швидкої допомоги на ношах. Вагітність перша, строк 3 - 4 тижня. Захворіла кілька годин тому, скаржиться на біль в животі, слабкість, головний біль, нудоту, виснажливу печію, свербіння шкіри. При обстеженні підвищені АСТ, АЛТ. Який попередній діагноз? А. Дерматоз вагітних. В. Гострий жировий гепатоз вагітних * С. Прееклампсія. D. Хорея. Патологічне акушерство 20 2. Жінка в термін вагітності 3 - 4 тижня звернулася із скаргами на інтенсивне свербіння шкіри, протягом кількох днів, появу жовтяниці. При лабораторному обстеженні визначається помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, а також підвищення ШОЕ. Вміст білірубіну в крові підвищений до 98 мкмоль/л. Який попередній діагноз? А. Дерматоз вагітних. В. Холестатичний гепатоз вагітних. * С. Гострий жировий гепатоз вагітних. D. Прееклампсія. |