Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 5. ВЕЛИКИЙ ПЛІД I. Науково-методичне обґрунтування теми За останні роки пологи великим плодом збільшились майже в 4 рази й трапляються у 8-14% випадках. Вивчення цієї проблеми є досить обґрунтованим, оскільки вагітність та пологи великим плодом значно частіше ускладнюються, а перинатальна смертність в 2-3 рази перевищує смертність плодів із середньою масою тіла. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «великий (велетенський) плід». 2. Основні причини розвитку великого плода. 3. Методи діагностики великого плода. 4. Особливості перебігу вагітності та пологів при великому плоді. 5. Особливості ведення пологів при великому плоді. 6. Методи профілактики розвитку великого плода; У результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1. Діагностувати великий плід. 2. Визначити ознаки невідповідності між голівкою плода і тазом роділлі при великому плоді. 3. Прогнозувати наслідок пологів з урахуванням передбачуваної маси плода, розмірів таза, характеру пологової діяльності; 4. Обрати спосіб ведення пологів у роділлі з великим плодом залежно від акушерської ситуації. III. Базисні знання 1. Розміри доношеного плода. 2. Поняття про пологові шляхи, розміри жіночого таза. 3. Поняття про анатомічне звуження таза і клінічно вузький таз. 4. Визначення передбачуваної маси плода. 5. Поняття про анатомічно звужений та клінічно вузький таз. 6. Біомеханізм пологів при головному передлежанні. 7. Особливості біомеханізму пологів при вузьких тазах. 8. Методи діагностики клінічно вузького таза (симптом Вастена, розмір Цангемейстера). IV. Зміст начального матеріалу Великим вважають плід масою більш як 4000г, та велетенським — більше 5000г. Фактори, що впливають на масу плода Фізіологічні: • вага матері до вагітності й при першому звертанні до лікаря; • зріст матері; • кількість попередніх пологів; • вік вагітних за 30 років; • етнічна належність; • стать плода; • спадковість; • зріст батька. Методичні вказівки для викладачів 59 Патологічні: • переношування; • цукровий діабет вагітної; • надмірне харчування, • набрякова форма гемолітичної хвороби плода. Діагностика • анамнестичні дані: маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері. • огляд вагітної: наявність ожиріння, ендокринопатій, округла форма живота, окружність живота понад 100 см, висота стояння дна матки понад 40 см, прямий розмір голівки понад 12 см, довжина плода понад 53 см, високе стояння голівки плода над входом до малого таза перед пологами та під час пологів, дані ультразвукового дослідження. Особливості перебігу вагітності • набряки; • прееклампсія; • багатоводдя; • загроза переривання вагітності; • гестаційний пієлонефрит; • анемія; • переношування. Особливості перебігу пологів • несвоєчасне відходження навколоплідних вод; • неправильні вставлення голівки плода; • слабкість пологової діяльності; • клінічно вузький таз; • дистонія плечиків плода; • дистрес плода; • асфіксія новонародженого; • травматизм плода (кефалогематоми, внутрішньочерепний крововилив, переломи ключиць, травми хребта, м’язова кривошия); • травматизм матері (розриви м'яких тканин пологового каналу з наступною недостатністю тазового дна, розходження й розрив симфізу); Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівномірно звуженого таза (біомеханізм пологів). Важливо визначити розбіжності між ризиком невідповідності передлеглої частини плода та таза матері, з одного боку, й, з другого боку, невідповідність розмірів таза та інших частин плода, наприклад, при затрудненні народження плечиків або затримці наступної голівки при тазовому передлежанні. Дистоція плечиків плода – це стан, при якому виникають серйозні труднощі з народженням плечиків, коли голівка вже народилась. До теперішнього часу відсутні надійні способи допологового прогнозування розвитку дистоції плечиків, тому допомогу в подібній ситуації повинен надавати висококваліфікований фахівець. При наданні допомоги при дистоції плечиків роділля повинна знаходитись в положенні на спині, а її стегна та коліна повинні бути максимально зігнуті та прижаті до грудей. Необхідно провести достатню епізіотомію. Вивільнити плічка плода необхідно потягуванням його тіла вниз одночасно з потугою при/або без одночасного тиску на надлобкову ділянку, або при супутній ротації пальцями лікаря плечового поясу плода. Патологічне акушерство 60 У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення пологів (кесарів розтин, плодоруйнівні операції). Показання до кесаревого розтину у випадку великого плода: клінічно вузький таз, тазове передлежання, слабкість пологової діяльності, дистрес плода. Профілактика Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час пологів: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода, тобто виявлення жінок групи високого ризику (ожиріння, цукровий діабет і т.і.), своєчасне надання поради щодо режиму харчування та оптимального фізичного навантаження, своєчасна діагностика великого плода і ретельний моніторинг за вагітною та роділлею. V. Етапи проведення заняття А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань, розподіл завдань для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти з низьким вихідним рівнем знань працюють з навчальною літературою, решта студентів відпрацьовують на фантомі ляльці, тазі практичні навички, необхідні для роботи над цією темою у відділенні патології вагітних та у пологовому залі (вимірювання таза, розмірів плода, його довжини й розмірів голівки, біомеханізм пологів за умов рівномірно звуженого таза). У цей час студенти працюють групами по 2—3 особи, поступово змінюючись. Потім здійснюється курація у відділенні патології вагітних з великими плодами, де студенти працюють групами по 2—3 особи, діагностують або виключають наявність великого плода, складають план ведення пологів, аналізують особливі наслідки пологів, враховуючи ризик патології з боку матері і плода залежно від різних шляхів закінчення пологів. За наявності роділь з великим плодом проводяться роботи у пологовому залі, де студенти обстежують роділь, спостерігають у динаміці просування голівки, визначають та аналізують симптоми Вастена і розмір Цангемейстера, складають план ведення пологів; варто ознайомити студентів з УЗ-методом визначення маси плода. В. Заключний етап — контроль засвоєння матеріалу, усні виступи студентів з аналізом найцікавіших випадків. Потім студентам роздають ситуаційні задачі, історії пологів роділь з великим плодом, деяким студентам можна запропонувати скласти задачі з цієї теми. На закінчення оцінюється робота кожного студента з урахуванням усіх видів виконаних ним робіт. VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, передпологова палата, пологовий зал, палата патології вагітних, кабінет функціональної діагностики. Оснащення: фантом, кістковий таз, лялька, тазомір, сантиметрова стрічка, таблиці, контрольні запитання, ситуаційні задачі, історії пологів. Методичні вказівки для викладачів 61 Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення поняття «великий і велетенський плід? 2. Які розміри плода вказують на те, що плід великий? 3. Які причини, що спричинюють розвиток великого плода? 4. Які методи діагностики великого плода? 5. Які особливості перебігу вагітності великим плодом? 6. Які ускладнення можливі під час пологів великим плодом? 7. Як діагностувати невідповідність голівки великого плода тазу матері? 8. Які методи розродження роділь великим плодом? 9. Показання до кесаревого розтину роділь з великим плодом? 10. Роль жіночої консультації та стаціонару в профілактиці розвитку великого плода й ускладнень вагітності та пологів? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Виміряйте ВДМ та ОЖ у вагітної та визначте масу плода. 2. Відновіть на фантомі біомеханізм пологів у жінок з рівномірнозвуженим тазом. 3. Проведіть обстеження вагітної за допомогою зовнішніх методів та встановіть діагноз. 4. Складіть план ведення пологів в обстеженої вагітної. 5. Проведіть вимірювання таза, розмірів голівки, ВДМ, ОЖ у вагітної, роділлі, визначте прогноз пологів. 6. Встановіть відповідність голівки плода тазу матері шляхом вимірювання розміру Цангемейстера й визначення симптому Вастена (на фантомі). 7. Визначте у роділлі висоту стояння голівки плода й простежте динамку просування голівки по родовому каналу (на фантомі). 8. Проаналізуйте історію пологів у породіллі з великим плодом. 9. Проконтролюйте правильність вимірів таза і голівки, ВДМ, ОЖ, зроблених вашим колегою студентом. Патологічне акушерство 62 Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Роділля 22 років, першовагітна, з вагітністю 40 тижнів. Розміри таза нормальні. Родова діяльність протягом 3-х годин, активна. Води не відходили. Стан плода задовільний. Передбачувана маса плода 4300 г. Встановити діагноз, тактику ведення пологів. Перша вагітність, 40 тижнів. Перший період пологів. Великий плід. Моніторинг за станом плода та роділлі, просуванням голівки. 2. Роділля 27 років, вагітність доношена, перейми протягом 7 годин, останні 30 хвилин потужного характеру, води відійшли до початку переймів, головка плода над входом в малий таз, симптом Вастена позитивний, ВДМ – 41 см, ОЖ – 112 см. Стан плода задовільний. Відкриття шийкі матки повне. Встановити діагноз, тактику ведення пологів. Другий період термінових пологів. Великий плід. Клінічно вузький таз. Кесарів розтин.. 3. Вагітна 17 років, набрала за вагітність 21 кг, ВДМ-42 см, ОЖ – 115, термін вагітності 39-40 тижнів, за даними обстеження у вагітної загальнозвужений таз ІІ ступеня та дистрес плода. Встановити діагноз, тактику ведення пологів. Кесарів розтин.. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Роділля з передбачуваною масою плода 4100 г. Другий період пологів. Народилась голівка плода. Плічка не народжуються. Плід починає страждати. Що необхідно зробити? А. Кесарський розтин. В. Накласти акушерські щипці. С. Перинеотомію, максимально притиснути коліна та стегна до грудей.* D. Заправити голівку плода в таз. Методичні вказівки для викладачів 63 2. В пологовий будинок поступила вагітна з великим плодом у тазовому передлежанні у термін вагітності 38 тижнів. При обстеженні встановлено простий плоский таз 1 ступеня звуження. Яку тактику Ви виберете? А. Негайний кесарів розтин. В. Роди через природні пологові шляхи. С. Кесарів розтин у термін пологів.* D. Тактику визначити в пологах.. Патологічне акушерство 64 Тема 6. ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА I. Науково-методичне обгрунтування теми Однією з найважливіших соціальних проблем медицини є зниження перинатальної смертності. Мертвонародженість при тазових передлежаннях залишається високою і дотепер. Тому раціональне ведення вагітності та пологів при цій патології буде допомагати поліпшенню наслідків пологів для матері та плода. ІI. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття тазового передлежання плода. 2. Причини виникнення тазового передлежання. 3. Класифікацію тазових передлежань. 4. Методи діагностики тазових передлежань. 5. Особливості перебігу вагітності та пологів при тазових передлежаннях. 6. Методи корекції, що використовуються при тазових передлежаннях. 7. Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні плода. 8. Техніку проведення допомоги за Цов’яновим І та ІІ. 9. Техніку класичної ручної допомоги по звільненню плечового поясу та голівки плода. 10. Можливі ускладнення під час пологів при тазовому передлежанні плода та їх профілактика В результаті проведеного заняття студент повинен уміти: 1. Використати методи діагностики тазових передлежань (прийоми Леопольда, піхвове дослідження, аускультацію, оцінку УЗД); 2. Продемонструвати на фантомі біомеханізм пологів при тазовому передлежанні плода; 3. Продемонструвати на фантомі методи допомоги за Цов’яновим І та ІІ; 4. Продемонструвати на фантомі класичну ручну допомогу для звільнення плечового поясу та голівки плода; 5. Скласти план ведення пологів при тазовому передлежанні плода. III Базові знання 1. Діагностика пізніх термінів вагітності. 2. Анатомія кісткового тазу. 3. Будова голівки плода. 4. Визначення передбачуваної маси плода. 5. Аускультація плода. IV Зміст навчального матеріалу При тазових передлежаннях плід розташований у поздовжньому положенні, передлежачою частиною плода є тазовий кінець, голівка перебуває в ділянці дна матки. Частота тазового передлежання 3-3,5% від загальної кількості пологів. Причинами виникнення тазового передлежання можуть бути: багатоводдя, багатопліддя, пухлини матки, знижений м’язовий тонус матки, вади розвитку матки, недоношеність плода, передлежання плаценти, вузький таз. Класифікація 1. Сідничне передлежання (згинальне): • неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода); • повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом із стопами); 2. Ножне передлежання (розгинальне): Методичні вказівки для викладачів 65 • неповне (передлежить одна ніжка плода); • повне (передлежать обидві ніжки плода); • колінне передлежання. Діагностика Розпізнавання тазових передлежань базується головним чином на вмінні пальпаторно відрізнити голівку плода від сідниць. При зовнішньому акушерському дослідженні необхідно використовувати ч прийоми Леопольда: • в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку; • над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м’якої консистенції, що не балотує; • під час аускультації серцебиття плода вислуховується залежно від позиції справа або зліва вище пупка. Діагностика тазового передлежання звичайно викликає труднощі при вираженому напруженні м’язів передньої черевної стінки та підвищеному тонусі матки, при ожирінні, двійні, аненцефалії. При піхвовому дослідженні під час вагітності через переднє склепіння пальпується об’ємна, м’якуватої консистенції передлегла частина плода, що відрізняється від голівки, яка більш щільна та кругла. При внутрішньому акушерському дослідженні в пологах (при відкритті шийки матки) можлива пальпація різних частин в залежності від передлежання: • сідничне неповне (чисте) – пальпують об’ємну, м’яку частину плода, визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи; • сідничне повне (змішане)– пальпують об’ємну, м’яку частину плода, знаходять стопу або дві стопи, що лежать поряд із сідницями; • ножне – пальпують ніжку, ознакою якої є п’яткова кістка, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону, є обмежено рухомим, не приводиться до підошви. Ультразвукове дослідження (УЗД) – найбільш інформативний метод діагностики. Такий метод дослідження дозволяє визначити не тільки тазове передлежання, але й масу плода, положення голівки (зігнута, розігнута). За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють чотири варіанти положення голівки, що має суттєве значення для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання: • голівка зігнута, кут більший 110 о ; • голівка слабо розігнута, “поза військового” – І ступінь розгинання голівки , кут 100–110 о ; • голівка помірно розігнута – ІІ ступінь розгинання, кут 90–100 о ; • надмірне розгинання голівки, “плід дивиться на зірки” – ІІІ ступінь розгинання голівки, кут менший за 90 о Перебіг і ведення вагітності Перебіг вагітності при тазовому передлежанні не відрізняється від такого при головному передлежанні, але нерідко трапляються й ускладнення. Найчастішим і найнесприятливішим за своїми наслідками є раннє або передчасне вилиття навколоплідних вод. У більшості випадків це трапляється при ножному передлежанні. При веденні вагітності в жіночий консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, а остаточний – в 37- 38 тижнів. В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку. Для цього рекомендують (С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу. Патологічне акушерство 66 З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик. Головні елементи корегуючої гімнастики за І.І. Грищенком та А.Є. Шулешовою: 1) нахили тулуба вагітної в бік спинки плода; 2) згинання нижніх кінцівок у колінних і кульшових суглобах з одночасним згинанням тулуба в бік позиції плода; 3) вигинання спини з упором на перекладині шведської стінки; 4) вигинання спини в колінно-ліктьовому положенні; 5) згинання нижніх кінцівок у колінних і кульшових суглобах лежачи на спині, приведення колін до живота, напівоберт тазу із зігнутими кінцівками в бік позиції плода. Протипоказання до проведення гімнастичних вправ: загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз ІІ-ІІІ ступеня. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А). У разі збереження тазового передлежання плода в термін 37-38 тижнів вагітності проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар за показаннями: • наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу; • ускладнений перебіг даної вагітності; • екстрагенітальна патологія; • можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку. У разі доношеної вагітності у стаціонарі ІІІ рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А). Зовнішній поворот плода на голівку Показання: • неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді. Умови: • передбачувана маса плода < 3700,0 г; • нормальні розміри малого тазу; • спорожнений сечовий міхур вагітної; • можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до- та після проведення повороту; • задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку; • нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод; • нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур; • готовність операційної до надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень; • наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту. Протипоказання: • ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія); • обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез; • багато- або маловоддя; • багатоплідна вагітність; • анатомічно вузький таз • наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки; • ІІІ ступінь розгинання голівки за даними УЗД; • передлежання плаценти; • тяжка екстрагенітальна патологія; Методичні вказівки для викладачів 67 • рубець на матці, злукова хвороба; • гідроцефалія та пухлини шиї плода; • аномалії розвитку матки; • пухлини матки та придатків матки. Техніка зовнішнього повороту плода на голівку: • положення жінки на боці, з нахилом 30-40 0 в сторону спинки плода; • сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введеними між лоном та сідницями плода; • обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода; • зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції; • закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць – до дна матки. Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним. Можливі ускладнення: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А). Перебіг і ведення термінових пологів Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів. Розрізняють три ступеня закидання ручок: І – ручка закинута попереду вушка, ІІ – на рівні вушка, ІІІ – позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистрес плода внаслідок затяжного народження голівки. Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи: 1 етап – народження тазового кінця. 2 етап – народження плечового поясу. 3 етап – народження голівки плода. Біомеханізм пологів Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія – міжвертельна. 1. Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів. 2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу. 3. Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі. 4. Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба. 5. Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу. 6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном. 7. Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження. При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки. Патологічне акушерство 68 З метою профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у роділь з тазовим передлежанням плода є важливим визначення плану ведення пологів. Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями: • Очікувана маса плода 3700,0 і більше; • Ножне передлежання плода; • Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД • Пухлини шиї плода та гідроцефалія. Консервативне ведення пологів: • після складання плану ведення пологів упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину; • слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години; • у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини; • ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину у присутності анестезіолога і неонатолога); • проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); пудендальної анестезії (С); З метою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні. Розпочинають надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу „бінокля”. В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика. Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори. Увійшовши в малий таз в косому розрізі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом). Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель. При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток. При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги: а) звільнення плечового поясу - однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна); - вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку; Методичні вказівки для викладачів 69 - вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух; - передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини; - захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180 0 ; - спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом; - звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини б) звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель - підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя акушера; - розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки; - використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки; - вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини; - роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання; - обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні. При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину (А). При необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ. Мета ручної допомоги – перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності. Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні. При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняється плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою. V. Етапи проведення заняття А. Підготовчий – на початку заняття викладач повинен розкрити актуальність теми, сформулювати основні завдання заняття, провести контроль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання. Студентам видаються завдання для самостійної роботи. Б. Основний – самостійна робота студентів під керівництвом викладача в палатах відділення патології вагітних, в передпологовій, в пологовому залі (збирання анамнезу, дослідження вагітної або роділлі з тазовим передлежанням). Опрацювання на фантомі моментів біомеханізму пологів при тазовому передлежанні, допомоги за Цов’яновим І та ІІ, класичної ручної допомоги по виведенню плечового поясу та голівки плода. Кожен студент на фантомі за участю асистента демонструє з лялькою головні моменти біомеханізму пологів з клінічним поясненням цих моментів. В. Заключний – контроль кінцевого рівня засвоєння навчального матеріалу шляхом розв’язування студентами ситуаційних задач, усні виступи студентів про Патологічне акушерство 70 зроблену роботу. В кінці заняття проводиться оцінка роботи кожного студента, узагальнення, зауваження за ходом заняття. VІ Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, палата патології вагітних, пологовий зал. Оснащення: фантоми, ляльки, кісткові тази, стетоскоп, сантиметрова стрічка, таблиці. Для проведення заняття підготувати 1–2 вагітних з тазовим передлежанням плода. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Що називається тазовим передлежанням плода ? 2. Яка класифікація тазових передлежань плода? 3. Як часто зустрічаються тазові передлежання ? 4. Причини виникнення тазових передлежань ? 5. Які методи діагностики тазових передлежань? 6. Які особливості перебігу вагітності при тазовому передлежанні плода? 7. Які особливості ведення вагітності при тазовому передлежанні плода? 8. Які показання та умови для зовнішнього повороту плода на голівку? 9. Які протипоказання для зовнішнього повороту плода на голівку? 10. Яка техніка зовнішнього повороту плода на голівку? 11. Які особливості біомеханізму пологів при тазових передлежаннях ? 12. Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях ? 13. Які ускладнення виникають в І періоді пологів ? 14. Які ускладнення виникають в ІІ періоді пологів ? 15. Як ведеться І період пологів при тазовому передлежанні плода ? 16. Які особливості ведення ІІ періоду пологів при тазовому передлежанні ? 17. Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим І ? Її техніка ? 18. Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим ІІ ? Її техніка ? 19. В чому полягає класична ручна допомога ? 20. Показання до кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода ? Методичні вказівки для викладачів 71 Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Зберіть анамнез у вагітної або роділлі з тазовим передлежанням. 2. Проведіть обстеження вагітної прийомами Леопольда при тазовому передлежанні плода і дайте оцінку. 3. Проведіть піхвове обстеження в пологах при тазовому передлежанні плода (на фантомі). 4. Проведіть диференційну діагностику у обстеженої вагітної між головним і тазовим передлежанням плода. 5. Дайте оцінку даним УЗД при тазовому передлежанні плода. 6. Визначить передбачувану масу плода. 7. Вислухайте серцебиття плода при тазовому передлежанні плода. 8. Продемонструйте на фантомі біомеханізм пологів при тазовому передлежанні плода. 9. Покажіть на фантомі допомогу за Цов’яновим І та ІІ, технічні прийоми класичної ручної допомоги при звільненні плечового поясу та голівки плода. 10. Складіть план ведення пологів при тазових передлежаннях залежно від маси плода. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна Е., 20 років, пізно взята на облік в жіночій консультації. При обстеженні встановлено: вагітність 35–36 тижнів, ожиріння ІІІ ступеня, підозра на тазове передлежання плода. Які додаткові методи обстеження допоможуть уточнити діагноз? Ультразвукове дослідження. 2. В акушерський стаціонар доставлена вагітна 25 років. Вагітність 39 тижнів. Повне сідничне передлежання плода. Передчасне вилиття навколоплідних вод. Очікувана маса плода 3900,0. Розміри тазу нормальні. Який план ведення пологів? Кесарів розтин. Патологічне акушерство 72 3. У роділлі А., 25 років (розміри тазу 25-28-30-20), з тазовим передлежанням плода, в пологах проведено вагінальне обстеження. Виявлено: розкриття маткового вічка: 6 см, плодовий міхур відсутній, передлегла частина велика, нечітка, м’яка. Зліва і спереду виявляються ступні плода. Який діагноз? І період пологів, змішане сідничне передлежання, раннє вилиття навколоплідних вод. 4. У роділлі М., 24 років, з чисто сідничним передлежанням плода, другий період пологів вели за Цов’яновим І. При народженні плода до нижнього кута передньої лопатки виявлено, що закинулись ручки, які знаходяться перед личком плода. Як вести пологи далі? Приступити до виведення плечового поясу і голівки методом класичної ручної допомоги Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. У роділлі Д., 23 років, встановлено діагноз: пологи термінові в змішаному сідничному передлежанні, початок ІІ періоду пологів. Яку допомогу необхідно надати? А. Класичну ручну допомогу для виведення плечового поясу і голівки плода* В. Ручну допомогу за методом Цов'янова І С. Ручну допомогу за методом Цов'янова ІІ D. Не надавати допомоги до народження голівки плода 2. При ультразвуковому дослідженні вагітної з тазовим передлежанням плода встановлено, що кут між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода складає менш 90 0 Який варіант положення голівки плода? А. Розгинання голівки ІІІ ступеня В. Розгинання голівки ІІ ступеня С. Розгинання голівки І ступеня D. Голівка зігнута |