невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
3 ЗМІСТ Частина I Невідкладні стани, пов’язані з ускладненим перебігом вагітності і пологів 1. Гестози ……………………………………………………………………………………….. 5 1.1 Тяжкі форми ранніх гестозів. Тяжке (надмірне) блювання вагітних ………… 5 1.2 Тяжкі форми прееклампсії ………………………………………………………………….. 8 1.3 HELLP-синдром ………………………………………………………………………………… 12 1.4 Еклампсія …………………………………………………………………………………….….. 15 2. Передчасні пологи ………………………………………………………………………….…… 18 3. Нормальні пологи ……………………………………………………………………………..... 22 4. Тазове передлежання плода ……………………………………………………….…………27 5. Клінічно вузький таз ……………………………………………………………………….…… 32 6. Пологи при неправильних положеннях плода …………………………………….…….. 34 7. Дистрес плода ……………………………………………………………………………….…… 38 7.1 Затримка росту плода ……………………………………………………………………….. 38 7.2 Дистрес плода при вагітності ………………………………………………………………. 41 7.3 Дистрес плода під час пологів ……………………………………………………………... 45 8. Кровотечі ………………………………………………………………………………………….. 48 8.1 Кровотечі при порушеній позаматковій вагітності ……………………………………… 48 8.2 Кровотечі при мимовільних абортах ……………………………………………………… 55 8.3 Кровотечі при передлежанні плаценти …………………………………………………... 59 8.4 Кровотечі при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти …. 62 8.5 Кровотечі в ІІІ періоді пологів …………………………………………………………….… 65 8.6 Кровотечі в післяпологовому періоді ……………………………………………………... 68 9. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання ……………………….... 75 10. Акушерський травматизм …………………………………………………………………..…. 79 10.1.1. Розриви промежини ………………………………………………………………….….. 79 10.1.2. Акушерські розриви піхви …………………………………………………………….… 80 10.1.3. Акушерські розриви шийки матки ………………………………………………….….. 80 10.1.4. Гематоми зовнішніх статевих органів та піхви ………………………………….…... 81 10.1.5. Акушерська травма кісткового тазу …………………………………………………... 82 10.2. Розриви матки …………………………………………………………………………….… 83 10.3. Акушерський виворіт матки …………………………………………………………….… 85 11. Тяжкі форми післяпологових септичних захворювань ............................................. 86 11.1 Інфікована післяпологова рана …………………………………………………………… 87 11.2 Післяпологовий ендометрит ………………………………………………………………. 88 11.3 Лактаційній мастит ………………………………………………………………………….. 91 11.4 Післяпологовий перитоніт …………………………………………………………………. 95 11.5 Акушерський сепсис ……………………………………………………………………..…. 99 11.6 Інфікований аборт ………………………………………………………………………..…. 105 Частина II Невідкладні стани при екстрагенітальній патології у вагітних 1. Невідкладні стани при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних ….. 108 1.1 Гостра серцева недостатність (ГСН) ………………………………………………….….. 108 1.2 Аритмії ……………………………………………………………………………………..…… 114 1.3 Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) ………………………………………………………….… 118 1.4 Гіпертонічний криз ………………………………………………………………………….… 124 1.5 Гостре порушення мозкового кровообігу ……………………………………………….… 128 4 2. Захворювання органів дихання і вагітність …………………………………………….... 131 2.1 Пневмонії у вагітних ………………………………………………………………………..… 131 2.2 Вірусна пневмонія ………………………………………………………………………….… 136 2.3 Пневмоторакс …………………………………………………………………………………. 141 2.4 Набряк легенів …………………………………………………………………………….….. 143 2.5 Напад бронхіальної астми ………………………………………………………………….. 145 3. Захворювання органів сечовиділення і вагітність ……………………………………... 148 3.1 Гострий пієлонефрит (ГП) ………………………………………………….……………….. 148 3.2 Гостра затримка сечі (ГЗС) …………………………………………………………….…… 152 3.3 Гостра ниркова недостатність (ГНН) …………………………………………………..….. 154 4. Захворювання печінки та вагітність …………………………………………….…………. 158 4.1 Гострий вірусний гепатит …………………………………………………………….……... 158 4.2 Гостра печінкова недостатність ……………………………………………….…………… 161 4.3 Жовтяниця у вагітних ……………………………………………………….……………….. 164 5. Захворювання органів ендокринної системи та вагітність …………………………... 167 5.1 Тиреотоксичний криз ………………………………………………………………….……... 167 5.2 Гостра недостатність надниркових залоз (гіпоадреналова криза, аддісонова криза) 169 6. Гостра хірургічна патологія і вагітність ……………………………………………….…... 172 6.1 Гострий апендицит і вагітність ………………………………………….………………….. 172 6.2 Гострий холецистит і вагітність …………………………………………………………….. 175 6.3 Гостра непрохідність кишківника і вагітність …………………………………………….. 177 6.4 Гострий панкреатит і вагітність……………………………………………………………... 179 6.5 Гостра проривна виразка шлунку та 12-палої кишки та вагітність …………………… 181 6.6 Ускладнені пухлини яєчників і вагітність …………………………………………………. 183 6.7 Некроз фіброматозного вузла і вагітність ………………………………………………... 185 7. Тромбози і емболії в акушерстві ……………………….…………………………………… 187 7.1 Тромбофлебіт поверхневих вен …………………………………………………………… 187 7.2 Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) ………………………………………..... 189 7.3Тромбоемболія легеневих артерій …………………………………………….………….. 192 7.4 Емболія амніотичною рідиною …………………………………………..…………………. 198 8. Шоки ……………………………………………………………………………………….……….. 202 8.1 Геморагічний шок …………………………………………………………………………….. 202 8.2 Септичний шок (СШ) ……………………………………………………………………….… 208 8.3 Анафілактичний шок ………………………………………………………………….……… 214 8.4 Кардіопульмональний шок ………………………………………………………………….. 216 8.5 Гіпотонічний криз (гостра судинна недостатність) …………………………..………….. 220 9. Коми ……………………………………………………………………………………………..….. 222 9.1 Діабетичні коми в акушерській практиці …………………………………………….……. 222 9.1.1.Гіпоглікемічна кома …………………………………………………..…………………….. 222 9.1.2. Кетоацидотична кома …………………………………………………………………….. 223 9.1.3. Гіперлактацидотична кома ………………………………………………………………. 228 9.1.4. Гіперосмолярна кома …………………………………………………………..…………. 230 9.2 Екламптична кома ……………………………………………………………….…………… 232 10. Колапси …………………………………………………………………………….……………… 235 10.1 Синдром стискання нижньої порожнистої вени (ССНПВ) ……………………….…… 235 10.2 Ортостатичний колапс (ОК) ………………………………………………………….……. 237 10.3 Вазомоторна непритомність (ВН) при стрімких пологах ………………………….….. 240 11. Додатки .............................................................................................................. 247 Підручник для студентів 5 Частина I НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ, ПОВ’ЯЗАНІ З УСКЛАДНЕНИМ ПЕРБІГОМ ВАГІТНОСТІ I ПОЛОГІВ 1. ГЕСТОЗИ 1.1 Тяжкі форми ранніх гестозів. Тяжке (надмірне) блювання вагітних 1. Що таке тяжке (надмірне) блювання вагітних? Тяжке (надмірне) блювання вагітних це ускладнення вагітності, що виникає у зв'язку з розвитком плідного яйця на ранніх етапах ембріогенезу, як наслідок порушень нейро-вегетативно-імунно-ендокринно-обмінної регуляції з переважним порушенням функціонального стану ЦНС. Важкість захворювання залежить від ступеню порушення водно-сольового, вуглеводного та жирового обміну, кислотно-лужного та вітамінного балансу, функцій залоз внутрішньої секреції. 2. Які ускладнення тяжкого блювання вагітних? • прогресуюча втрата рідини, виснаження • ацидоз • полігіповітаміноз • жирове переродження печінки • розрив слизової оболонки шлунку (синдром Мелорі-Вейса). 3. Які клінічні прояви тяжкого блювання вагітних? Характерним є наявність глибокої інтоксикації організму. • Нудота постійна, нестерпна. Апетит відсутній. Блювання більше 11 разів на добу. Їжу вагітні не утримують. • Іктеричність шкіри і видимих слизових, запах ацетону з рота. • Швидке зниження маси тіла приводить до виснаження організму. • Відмічається гіпотензія, субфебрильна температур тіла, тахікардія (пульс120 уд./хв і більше). • Хворі стають млявими, у тяжких випадках спостерігається ейфорія і марення. • Діурез знижений , характерна тривала затримка випорожнень кишечнику. 4. Які лабораторні діагностичні ознаки тяжкого блювання вагітних? Лабораторні діагностичні ознаки • в сечі − білок, ацетонурія, циліндрурія • гіпербілірубінемія, підвищення рівня жовчних кислот • підвищення сечовини, залишкового азоту • порушення кислотно-лужного стану крові − метаболічний ацидоз у поєднанні з гіпокапнією • порушення електролітного балансу − гіпокаліємія, гіпернатріємія • порушення гемодинаміки − зниження ОЦК за рахунок зменшення плазмового обсягу крові і підвищення рівня гематокриту • порушення білкового обміну − гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення вмісту глобулінових фракцій. 5. З якими захворюваннями необхідна диференційна діагностика тяжкого блювання вагітних? Тяжке блювання вагітних необхідно диференціювати із захворюваннями, під час яких також відмічається блювання, а саме: харчова токсикоінфекція, гастрит, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба, гепатити, онкологічні захворювання органів травлення, ЦНС та інше. Невідкладні стани в акушерстві 6 6. Яке лікування тяжкого блювання вагітних? Лікування надмірної блювоти вагітних проводять в стаціонарі. Лікарські засоби вводяться тільки парентерально до появи стійкої здатності утримувати їжу. Лікування повинно бути комплексним і включати: 1) Нормалізацію функцій НС: - розчин натрію броміду 10мл 10% - пролонгований сон, електросон 2) Протиблювотні препарати: - етаперазин (по 0,002 г 3—4 рази на день) - торекан (по 1 мл або 6,5 мг внутрішньом'язово, внутрішньовенно краплинно 1—2 рази на день), у вигляді свічок або драже (2—3 рази на день), - дроперидол (0,5—1 мл 0,25 % розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно краплинно), - церукал (метоклопрамід), внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 1—2 ампули на добу. 3) Відновлення втрати поживних речовин та рідини з корекцією електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги: - Вводять розчин Рінгера — Локка, соляних препаратів «Хлосоль», «Дисоль», «Трисоль», - ізотонічний розчин натрію хлориду. - для боротьби з гіпопротеїнемією призначають внутрішньовенні краплинні вливання плазми. 4) При порушеннях кислотно-лужної рівноваги у бік ацидозу застосовують: - 4−5 % розчин гідрокарбонату натрію (100— 150 мл) під контролем КЛС. В особливо тяжкого контингенту хворих при встановленні гіпофункції кори надниркових залоз, як виняток, призначають протягом 2—4 днів гідрокортизон або інші кортикостероїди. 7. Які показання для переривання вагітності? У разі безуспішності лікування необхідне переривання вагітності. Воно показано також при стійкій субфебрильній температурі тіла, вираженій тахікардії, прогресуючому зниженні маси тіла, протеїнурії, циліндрурії, ацетонурії, жовтяниці протягом 7-10 діб. Підручник дл я студен тів 7 Алгори тм діагност и ки та ліку вання тя ж ко го блювання вагітних Лабора торні ознаки − білок у сечі , ацетонурія , циліндрурія ; − гіпербілірубінемія , підвищення рівня жов чн их кислот , сечовини , залишковог о азоту ; − метаболічний ацидоз у поєднанні з гіпокапнією ; − гіпокаліємія , гіпернатріємія ; − підвищення рівня гематокриту ; − гіпопротеї немія , гіпоальбумінемія , підвищенн я вмісту глобулінових фракцій Тяжке блю вання вагітних Вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару .Лікар ські засоби вводяться тіл ьк и парентерально Успішне лікування Ведення ва гітності та п ологів згідно акушерсько ї ситу ації Нормалізація функцій ЦНС - р- н натрію броміду 10 мл 10% пролонгований сон , електросон протиблювальні препарати - етаперазин ( по 0,002 г 3—4 рази на де нь ), торекан ( по 1 мл аб о 6,5 мг в \м , в\ в 1—2 рази в день ), у ви гляді свічок або драже (2—3 рази на день ), дроперидол (0,5 — 1 мл 0,25 % р- н в\ м або в \в ), церукал ( метоклопрамід ), в\ м або в \в по 1—2 ампули на добу Відновлення втрати жи вильни х ре човин і рідини з корекці єю електро літного балансу і кисл отно - лужної рі вноваги - ро зч ин Рінгера — Ло кка , соляних пре паратів « Хлосоль », «Дис оль », «Трисоль », ізотонічний розчин нат рію хлорид у, плазми При поруш еннях кисл отно -лужно ї рівноваги у бік ац идозу заст осовуют ь 4—5 % ро зч ин гідрокарбонату натрію (100— 150 мл ) під контролем КЛС В особливо тяжкого ко нтингент у хворих пр и встановлен ні гіпофункції кори на дниркових залоз , як вин яток , признача ют ь протягом 2–4 днів гідрокортизон або інші кортикостероїди Діагностика тяжкого блювання вагітни х Клінічні ознаки : − апетит відсутній , їж у вагітні не утриму ють ; − нудота пост ійна , нестерпна ; − блювання біл ьш е 11 разів на добу ; − швидке зн иження маси тіла ; − хворі стають млявими , у тяжких випадках спостерігається ейфорія і марення ; − гіпотензія ; − підвищення температури тіла до 38 ° С і вище ; − тахікардія ( пульс 120 уд ./хв і більше ); − іктеричність шкіряних покровів і ви димих сли зових ; − запах ацет ону з рота ; − діурез знижений , характерна тривала затримка стільця . Безуспішне лікуванн я Стійкій суб ф ібрілітет Виражена т ахікардія , Прогресуючому зниженні маси тіла Протеї нурі ї, циліндрурії , ацетонурії , Жовтян иці протягом 7-10 діб Переривання вагітності Невідкладні стани в акушерстві 8 1.2 Тяжкі форми прееклампсії 1. Що таке прееклампсія? Прееклампсія– гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією. 2. Як поставити діагноз прееклампсії? Діагноз "прееклампсія" встановлюють за наявності гіпертензій у поєднанні з протеїнурією або генералізованими набряками або за наявності всіх трьох ознак. Діагноз прееклампсії є достовірним у терміні більше 20 тижнів гестації за наявності AT більше 140/90 мм рт. ст. з наявністю протеїнурії (вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу) 3. Що є характерними ознаками тяжкої форми прееклампсії? Характерними ознаками тяжкої форми прееклампсії є: • підвищення діастолічного артеріального тиску більше ніж 110мм.рт.ст. та систолічного артеріального тиску більше ніж 170 мм.рт.ст. • протеїнурія більш 5 г на добу • набряки генералізовані, значні, головний біль, порушення зору, біль в епігастрії або/та правому підребер'ї, гіперрефлексія • олігурія (< 500 мл/доб) • тромбоцитопенія (< 80·109/л) • сечова кислота > 0,45 ммоль/л, сечовина > 8 ммоль/л, креатинін > 120 мкмоль/л Для встановлення діагнозу не обов’язково спостерігати всі вказані показники, достатньо визначених ознак у вказаних рамках двох-трьох параметрів. 4. Які ускладнення тяжкої прееклампсії? • еклампсія • серцева недостатність та набряк легенів • крововиливи в головний мозок • ураження печінки (HELLP - синдром) • ниркова недостатність • ДВЗ - синдром • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти • затримка внутрішньоутробного розвитку плода • внутрішньоутробна загибель плода 5. Які вимоги до госпіталізації вагітних із тяжкою прееклампсією? Вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару III рівня у відділення (палату) інтенсивної терапії для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин. 6. Яке первинне лабораторне обстеження? Загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ та АсАТ; група крові та резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти. 7. Як проводити динамічне спостереження за вагітною? • контроль АТ – щогодини; • аналіз сечі – кожні 4 години; • контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея); • гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби; • моніторинг стану плода Підручник для студентів 9 8. Яка тактика ведення вагітності? • Активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу незалежно від терміну вагітності. • Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією, з метою попередження еклампсії, гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку, попередньо слід відновити ОЦК. 9. Яке лікування повинна отримувати вагітна з тяжкою прееклампсією?. • Охоронний режим (суворий ліжковий). • При терміні вагітності від 24 до 34 тижнів – кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 год. чотири рази впродовж 2 діб. • Антигіпертензивна терапія • Магнезіальна терапія • Інфузійна терапія 10. Які препарати застосовують для терапії тяжкої прееклампсії? |