невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Антигіпертензівна терапія: Лабеталол - спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутності позитивної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) – додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг). Ніфедипін (за відсутності лабеталолу) 5–10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик. Метилдофа 1,0–3,0 г на добу як монотерапію або у комбінації з ніфедипіном 0,5 мг/кг/добу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Магнезіальна терапія Сульфат магнію болюсне введення 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рингера-Локка, для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину), з подальшою підтримуючою внутрішньовенною інфузією 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину для цього 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рингера-Локка та вводять паралельно інфузійній терапії. Швидкість введення розчину підбирають згідно зі станом вагітної – від 1 г/год (10–11крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.), введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год). Діазепам (за відсутності сульфату магнію) стартова доза 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, підтримуюча доза 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчині Рингера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6–7 крапель за хвилину). Можливе внутрішньом’язове введення препарату по 10 мг через кожні 3–4 години. За неможливості забезпечити внутрішньовенне введення 20 мг діазепаму необхідно розчинити у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, ввести шприц з розчином до прямої кишки на половину його довжини та вприснути його вміст. Інфузійна терапія Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 50 мл/год. Загальний об’ємрідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30–35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год. Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%). У разі необхідності відновленняОЦК оптимальними Невідкладні стани в акушерстві 10 препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10% (С). можуть бути і декстрани Гідроксиетилкрохмалі слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1. 11. Яка тактика розродження вагітних з тяжкою прееклампсією? 1. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням. 2. За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням індукції пологової діяльності. 3. За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину. 12. Які показання до кесаревого розтину при тяжких формах прееклампсії? Показаннямдо кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії за умов неефективності терапії, або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами. 13. Яка тактика ведення пологів при тяжких формах прееклампсії? При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці, або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення. У третьому періоді пологів перевагу віддають застосуванню активної тактики з обов'язковим призначенням утеротонічної терапії з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). Метилергометин не застосовують. 14. Яка тактика ведення післяполового періоду при тяжких формах прееклампсії? Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів – один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів. Обов'язково – огляд окуліста та невропатолога. Підручник дл я студен тів 11 Алгор и тм діагнос тик и та лік ув а ння тя ж ко ї прееклампсії підвищення діас толічного артеріально го тис ку більше ніж 110 мм .рт .ст . та сист ол ічн ого артеріально го тис ку більше ніж 170 мм .рт .ст протеї нурія більш 5 г на добу набряки гене ралізо вані , значні , головний біл ь, порушення зору , біль в епігастрії або /та право м у підребер 'ї, гіперрефлек сі я олігурія (< 30 мл /год ) тромбоцитоп енія (< 80·1 0 9 /л ) сечо ва ки слота > 0,45 мм оль /л , сечо вина > 8 ммоль /л , креатинін > 120 мк моль /л Тяжка прееклампсія Вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару III рівня у відділення ( палату ) інтенсивної терапії Обстеження загал ьний ан аліз крові , ге матокрит , кількість тром боцитів , коагулогра м а, АлАТ та АсА Т ; група крові та ре зус -фактор ( за відсутності ); загал ьний ана л із сечі , ви значення пр отеї нурії , креатиніну , сечо вини , за гал ьний біло к, біліру бін та його фрак ції , електроліти Негайні кон су льтаці їтерапевта , невро патолога , ок уліс та Моніт оринг контроль АТ – щогодини ; аналіз сечі – кожні 4 години ; контроль погодинного діурезу ; катетериз ація периферичної вени , центр альної вени , сечо вог о міх ура ; за показаннями - трансн азальн а катетеризація шлунка ; гемогл обін , гематок рит , кількість тром боцитів , функціонал ьні печінкові проби , креат инін плаз ми – щодоби ; моніторинг ст ану плода розродження у найближчі 24 години з моменту встано вленн я діагноз у незалежно ві д терміну вагітнос ті антигіпе ртензивна те рапія магне зіальн а те рапія інфу зійна те ра пі я Пологи че ре з природні по л ог ов і шляхи з адекватним з неб ол енням , за умови гото вих пологових шляхі в, прово д ять амніотомію з наступним призначенн ям індукції пологової діяльнос ті При погіршенні ст ану вагіт ної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум -ек страк цію плода на фоні адекватн ого знеболення У третьом у періоді пологів пе рев аг у віддають заст ос ув анню активної тактики з об ов 'яз ковим приз начення м оксито цину в /в краплинно кеса рів р оз тин за у мов не еф ективності те рапії , або нез рілих пологових шл яхів Лабеталол – в/ в 10 мг , ч ере з 10 хвилин , за відсутності адеква тної реакції додатково ще 20 мг ,40 мг , 80 мг препарату (мак симальн о до 300 мг ). АТ контролюють кожні 10 хвилин . Ніфедипін ( за ві дсутності лабеталолу ) 5– 10 мг під яз ик Мет илдо ф а 1, 0– 3, 0 г на д об у Сул ьф ат магнію болю сн е введення 4 г су хо ї ре чо ви ни (16 мл 25 %- го розчину сул ьф ат у магнію ) з подальшою б ез пер ер вною внутрі шньовенною інф узією 1 г су хо ї реч о вин и су л ьф а ту маг н ію на го дину Діазепам ( за відсутності сульфату магнію ) старто ва доз а 10 мг (2 мл ) внутрі шньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчин у хлориду натрію , підтри муюча доз а 40 мг розчин и гідроксиет илкр охмал ю 6% або 10% (С ). Гідроксиетилкрохмалі або декстрани сл ід вводити разо м з кристалої д ами ( ізот онічні сольові розчини Рингер а, NaCl 0,9%), у співвідношенні 2:1. За га ль ний об ’єм рідини , що вводиться , ма є відповідати добовій фізіологічній п отребі жінки ( у середнь ом у 30–35 мл /кг ) з додаванням об ’єму нефізіологіч них втрат ( крово втрата тощо ). Д іагностика тяжкої прееклампсі ї Невідкладні стани в акушерстві 12 1.3 HELLP-синдром 1. Що таке HELLP-синдром? HELLP-синдром: Hemolysis – мікроангіопатична гемолітична анемія, Elevation of Liver enzymes – підвищена концентрація ферментів печінки в плазмі крові, Low Platelet count – зниження рівня тромбоцитів HELLP-синдром слід розглядати як тяжку клінічну форму ускладнення вагітності. Визначена тріада симптомів може бути і під час інших тяжких ускладнень вагітності (прееклампсія, септичний шок, емболія навколоплідними водами та інше.). 2. Які клінічні ознаки HELLP-синдрому? HELLP-синдром частішевиникає у ІІІ триместрі вагітності, або у післяпологовому періоді. Клінічній перебіг непрогнозований. Найчастіше буває блювання (86%), біль у правому підребер’ї чи епігастрії (88%), виражені набряки (71%). Клінічні ознаки можливо поділити на специфічні, неспецифічні та характерні. Клінічні ознаки HELLP-синдрому Симптоми Прояви Специфічні Гемоліз Збільшення печінкових ферментів Тромбоцитопенія Неспецифічні Нездужання Головний біль Втома Нудота, блювання Болі у животі, правому підребер’ї Характерні Блювання з домішками крові Жовтяниця Судоми Крововиливи у місцях ін’єкцій Печінкова недостатність, що наростає, та кома 3. Які лабораторні діагностичні ознаки HELLP-синдрому? • підвищення активності амінотрансфераз АСТ>200ЕД/л, АЛТ >70ЕД/л; ЛДГ>600ЕД/л • тромбоцитопенія <100·109/л • зниження антитромбіну ІІІ нижче 70% • внутрішньосудинний гемоліз та підвищення концентрації білірубіну • збільшення протромбінового часу та активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ) • зниження концентрації фібриногену 4. Яка диференційна діагностика HELLP-синдрому? Диференційну діагностику здійснюють з: тяжкою формою пре еклампсії; ДВЗ-синдромом; гострою жировою дистрофією печінки;(ГЖДП), тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою (ТТП); гемолітіко-уремічним синдромом (ГУС). 5. Які ускладнення HELLP-синдрому? • ДВЗ-синдром; • повне передчасне відшарування плаценти • ниркова недостатність; • набряк легень; • відшарування сітківки; • гостра жирова дистрофія печінки; • поліорганна недостатність; Підручник для студентів 13 6. Яка акушерська тактика при HELLP-синдромі? Патогенетичним метод лікування є переривання вагітності продовж 24 год. незалежно від її терміну. Розродження здійснюється терміново. За наявності умов в пологах через природні пологові шляхи накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин 7. Яка тактика надання невідкладної допомоги при HELLP-синдромі? 1) Госпіталізація у відділення/палату інтенсивної терапії з подальшим швидким розродженням. 2) Інфузійна терапія (свіжезаморожена плазма в/в 20мл/кг/добу, тромбоконцентрат, гідроксиетилкрохмаль 6%, або 10% розчин в/в, кристалоїди). 3) Індивідуально орієнтована антигіпертензивна терапія (зокрема контрольована антигіпертензивна терапія). 4) Плазмофорез із заміщенням свіжозамороженою плазмою бажано провести до розродження. 5) Антибактеріальна терапія з урахуванням нефротоксичності препаратів. 6) Терапія коагулопатії (Ново-Севен 90 мкг/кг); 7) Реокорекція (антикоагулянти і дезагреганти, фраксипарин, трентал.); 8) Гепатостабілізуюча терапія – великі дози глюкокортикостероідів (преднізолон 500- 1000мг/добу); 9) Гепатопротектори, антиоксиданти, мембраностабілізатори (ессенціале, глюкоза, вітаміни С, Е, флакозид, конфлавін, кверцитин). 10) Інгібітори протеаз (контрикал, гордокс, трасилол); 11) Магнезіальна терапія. Необхідні консультації суміжних фахівців: терапевта, нефролога, гематолога, невропатолога. Невідкладні стани в акушерстві 14 Алгоритм діагностики та лікування HELLP-синдрому Лабораторні ознаки − гемоліз − підвищення активності амінотрансфераз АСТ>200ЕД/л, АЛТ >70ЕД/л; ЛДГ>600ЕД/л − гіпербілірубінемія, підвищення рівня жовчних кислот, сечовини, залишкового азота − тромбоцитопенія <100·10 9 /л, зниження антитромбину ІІІ нижче 70% − збільшення протромбинового часу та активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ) HELLP- синдром Вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару III рівня у відділення (палату) інтенсивної терапії. Лікування − Госпіталізація в палату інтенсивної терапії з подальшим швидким розродженням. − Інфузійна терапія (свіжозаморожена плазма в/в 20мл/кг/доб., тромбоконцентрат, гідроксіетилкрохмаль 6%, або 10% розчин в/в, кристалоїди). − Індивідуально орієнтована антигіпертензивна терапія (зокрема контрольована антигіпертензивна терапія). − Плазмоферез із заміщенням свіжозамороженою плазмою бажано провести до розродження. − Антибактеріальна терапія з урахуванням нефротоксичності препаратів. − Терапія коагулопатії (НовоСевен 90 мкг/кг); − Реокорекція (антикоагулянти і дезагреганти, фраксипарин, трентал.); − Гепатостабілізуюча терапія – великі дози глюкокортикостероїдів (преднізолон 500- 1000мг/доб); − Гепатопротектори, антиоксиданти, мембраностабілізатори (ессенціале, глюкоза, вітаміни С, Е, флакозид, конфлавін, кверцитин). − Інгибітори протеаз (контрикал, гордокс, трасилол); − Магнезіальна терапія. − Необхідні консультації суміжних фахівців: терапевта, нефролога, гематолога, невропатолога. Діагностика HELLP- синдрому Клінічні ознаки − нездужання, головний біль, втома − блювання − біль у правому підребір´ї чи епігастрії − виражені набряки − крововиливи у місцях ін’єкцій − жовтяниця − судоми − кома Акушерська тактика Патогенетичним метод лікування є переривання вагітності продовж 24 год. незалежно від її терміну. Розродження здійснюється терміново. За наявності умов в пологах через природні шляхи накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболювання. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин. Підручник для студентів 15 1.4 Еклампсія 1. Що таке еклампсія? Еклампсія – судомний напад у жінки з прееклампсією. Еклампсія є клінічним проявом синдрома поліорганної недостатності з переважною поразкою ЦНС та характеризується розвитком генералізованих тоникоклонічних судом під час вагітності, в пологах або післяпологовому періоді на тлі прееклампсії. 2. Як проводять диференційну діагностику еклампсії? Диференційний діагноз проводять з епілепсією та іншими судомними розладами (гостре порушення мозкового кровообігу, енцефаліт, менінгіт, розрив аневризми мозкових судин, істерія, уремічна кома). Диференційна діагностика базується на оцінці таких даних: поява екламптичних судом у другій половині вагітності при наявності затримки сечі, протеінурії, набряків та судинної гіпертензії. 3. Які варіанти перебігу еклампсії? За ступенем вираженості судомного синдрому виділяють наступні варіанти перебігу еклампсії: • одиничний напад судом; • екламптичний статус – серія судомних нападів, які слідують один за одним через короткі проміжки часу; • екламптична кома – втрата свідомості після нападу судом; • несподівана втрата свідомості без нападу судом («еклампсія без еклампсії»). 4. Які клінічні прояви еклампсії? Про високий ризик розвитку еклампсії свідчать: сильний головний біль, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці. Напад судом продовжується в середньому від 1 до 3 хвилин і складається з декількох фаз, які змінюють одна іншу. Перша фаза (передсудомна) — триває 20-30 секунд і характеризується появою тремтіння вік, сіпанням мімічних м'язів обличчя, м'язів пальців рук. Очні яблука пацієнтки обертаються або зміщуються вгору і/або убік. Дихання поверхневе. Друга фаза (тонічних судом) — триває 10-20секунд, а іноді до 60 секунд і може привести до асфіксії. Голова пацієнтки закидається назад, всі м'язи напружуються і тіло вигинається. Обличчя бліде, зуби зціплені, кути рота опущені, очі витріщені, зіниці звужуються і видно білки очних яблук. Дихання припиняється. Зупинка дихання пояснюється тонічним скороченням практично всієї поперечнополосатої та гладкої мускулатури. |