невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
6. Що є показами до планового кесарського розтину при тазовому передлежанні у першородячих? • екстрагенітальні захворювання, що вимагають виключення потуг; Невідкладні стани в акушерстві 28 • вагітність після застосування сучасних репродуктивних технологій; • вади розвитку внутрішніх статевих органів, що виключають пологи через природні пологові шляхи; • вузький таз ІІ і ІІІ ступеня; • неспроможність рубця на матці; • передбачувана маса плоду > 3700 гр; • ножне передлежання плода; • багатоплідна вагітність (тазове передлежання І плоду). 7. Яка тактика ведення спонтанних пологів при тазовому передлежанні? І період пологів: • вибір вільної позиції роділлею; • моніторний контроль за станом плода, скоротливою діяльністю матки; • ведення партограми; • своєчасна діагностика ускладнень, їх корекція і визначення подальшої тактики. ІІ період пологів: • ручна допомога в залежності від типу тазового передлежання. 8. Які етапи ІІ періоду пологів при тазовому передлежанні? 1 етап – народження тазового кінця. 2 етап – народження плечового поясу. 3 етап – народження голівки плода. 9. Яка тактика акушера при пологах в чисто сідничному (неповному) передлежанні? З метою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога –не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода притазовому передлежанні. Розпочинають надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього: великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захоплюють по типу „бінокля”. В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика. Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори. Допомога по Цов′янову І Увійшовши в малий таз в косому розрізі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом). Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель. Підручник для студентів 29 10. Яка тактика акушера при повному (змішаному) сідничному передлежанні плода? При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток. При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу,і, передбачаючи закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги. Починати надання цієї допомоги слід вже після народження плеча до нижнього кута передньої лопатки. а) звільнення плечового поясу: • однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна); • вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку. б) вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух: • передню ручку виводять після переведення її у задню також зі сторони • крижової впадини; • захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися • живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180 о ; • спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом; • звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини. в) звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель: • підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та • передпліччя акушера; • розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для • відведення щелепи вниз і згинання голівки; • використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки; • вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини; • роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання; • обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні. Для запобігання притиснення пуповини голівкою плода після народження тулуба до нижнього кута лопатки подальше народження плода не повинно тривати більше 5-7 хв. Прийом Морісо-Левре-Лашапель Невідкладні стани в акушерстві 30 11. Яку допомогу надають у разі необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання? При необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ніжного передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ. Мета ручної допомоги – перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності. Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні. Допомога за Цов′янов ІІ При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняється плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою. Підручник для студентів 31 Алгоритм ведення пологів при тазовому передлежанні плода в акушерському стаціонарі Підтвердження діагнозу тазового передлежання Визначення плану ведення пологів Неускладнений перебіг пологів Ускладнення під час пологів Кесарський розтин • екстрагенітальні захворювання, що вимагають виключення потуг; • вагітність після застосування сучасних репродуктивних технологій; • вади розвитку внутрішніх статевих органів, що виключають пологи через природні пологові шляхи; • вузький таз ІІ, ІІІ ступеня; • неспроможність рубця на матці; • передбачувана маса плоду >3700 г; • ножне передлежання плода; • багатоплідна вагітність (де є тазове передлежання І плода). Консервативне ведення пологів Оперативне лікування Ручна допомога Акушерський стаціонар Невідкладні стани в акушерстві 32 5. КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ 1. Яке визначення поняття «клінічно вузький таз»? Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів. 2. Яка існує класифікація клінічно вузького тазу за МКХ-10? Класифікація клінічно вузького тазу, що наведена у рубриці О65 МКХ-10, наступна: • Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері (O65) • Утруднені пологи внаслідок деформації таза (O65.0) • Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженого таза (O65.1) • Утруднені пологи внаслідок звуження входу до таза (O65.2) • Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та середнього діаметра таза (O65.3) • Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів таза і плода не уточнені (O65.4) • Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза у матері (O65.5) • Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза у матері (O65.8) • Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері не уточнені (O65.9) 3. Коли можлива діагностика клінічно вузького таза? Діагностика клінічно вузького таза можлива лише у пологах (А). Самі пологи при головному передлежанні плода є найкращим тестом на таку відповідність. 4. Чи існують достовірні способи прогнозування клінічно вузького таза до початку пологів? Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів невідповідності розмірів таза матері та голівки плода. Не мають прогностичного значення (А): • визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів на основі зросту матері, розміру її ступні; • проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в тому числі і комп’ютерної томопельвіометрії; • високе стояння голівки плода перед пологами; • індекс Солов’йова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження; • УЗД. 5. Які є фактори ризику клінічно вузького таза? Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза: • анатомічно вузький таз; • великий плід; • розгинальні передлежання голівки плода; • переношена вагітність; • гідроцефалія у плода; • пухлини і вади розвитку плода; • пухлини і вади розвитку таза матері; • пухлини органів малого таза. 6. Які є діагностичні ознаки клінічно вузького таза? Діагностичними ознаками клінічно вузького таза є: 1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності; 2) симптом Вастена врівень (поверхня голівки знаходиться на одному рівні із симфізом) або позитивний (поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу); розмір Цангемейстера (відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки) більше, ніж зовнішня кон’югата; 3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода; 4) високе розташування контракційного кільця; 5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода; Підручник для студентів 33 6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи; 7) симптоми здавлення сечового міхура. За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза. 7. За наявністю яких умов можлива діагностика клінічно вузького таза? Умови діагностики клінічно вузького таза: • розкриття шийки матки більше 8 см; • відсутність плідного міхура; • випорожнений сечовий міхур; • нормальна скоротлива діяльність матки. 8. Яка тактика ведення пологів при клінічно вузькому тазі? Діагноз клінічно вузького тазу є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину. За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції. 9. Чи можливо при клінічно вузькому тазі з метою розродження застосування акушерських щипців або вакуум-екстракції плода? Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані. Алгоритм ведення пологів при клінічно вузькому тазу Клінічно вузький таз Плід живий Наявність умов для діагностики: • розкриття шийки матки більше 8 см; • відсутність плідного міхура; • випорожнений сечовий міхур; • нормальна скоротлива діяльність матки. Діагностичні ознаки клінічно вузького таза у пологах: • відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності; • симптом Вастена врівень або позитивний; розмір Цангемейстера більше, ніж зовнішня кон’югата; • недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода; • високе розташування контракційного кільця; • поява потуг при високому розташуванні голівки плода; • набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи; • симптоми здавлення сечового міхура За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза. Плід мертвий Кесарський розтин Плодоруйнівна операція Невідкладні стани в акушерстві 34 6. ПОЛОГИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНИХ ПОЛОЖЕННЯХ ПЛОДА 1. Яке положення плода вважають неправильним? До неправильних належать такі положення плода, при яких поздовжня вісь його не збігається з поздовжньою віссю матки та віссю таза. У тих випадках, коли поздовжня вісь плода і матки, перетинаючись утворюють прямий кут, положення вважають поперечним; якщо цей кут гострий (менше 90˚), то положення плода вважається косим. Як за клінічним перебігом, так і за надаваною допомогою поперечне положення майже зовсім не відрізняється від косого, тому звичайно їх розглядають як один вид патології, що називається поперечним положенням плода. Неправильні положення трапляються у 0,5% випадків усіх пологів. 2. Що може бути причиною поперечного положення плода? Причиною поперечного положення плода може бути: • багатоводдя або маловоддя; • дрябла стінка черевної порожнини; • багатоплідна вагітність; • крайні ступені звуження тазу; • передлежання плаценти. • аномалії розвитку плода. • пухлини в нижньому сегменті матки, які не дають змогу голівці опуститися в нижній сегмент матки й притиснутися до входу в малий таз; • неправильна форма матки (сідлоподібна матка). 3. На підставі яких даних ґрунтується діагностика поперечного положення плода у пологах? Діагностика поперечного положення плода ґрунтується на даних зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження. Ознаки поперечного (косого положення плода) при зовнішньому акушерському обстежені: • форма матки в такому разі витягнена у поперечному або косому напрямку; дно її стоїть нижче, ніж при поздовжньому положенні плода; • голівка і тазовий кінець плода розташовуються у бічних відділах матки (голівка зліва, сідниці справа або навпаки); • немає передлежачої частини над входом до малого таза; • серцебиття плода найвиразніше прослуховується на рівні пупка, ближче до того боку, де перебуває голівка. Ознаки поперечного положення плода при внутрішньому акушерському обстежені: • При цілому плідному міхурі увесь малий таз буває вільним, що лише підтверджує відсутність передлеглої частини плода, оскільки тулуб плода (бік плода або плече) стоять високо над входом у малий таз. • Після відходження навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см) через внутрішній зів матки можна пропальпувати ребра, ключиці, лопатки; пахову западину, якщо передлегла спинка, - визначаються остисті відростки хребців; якщо ближче розташований животик плода, - можна визначити пупок з пуповиною. Коли виникають утруднення в діагностиці поперечного положення плода при акушерському обстеженні, вдаються до ультразвукового дослідження, який є найбільш інформативним методом діагностики (А). 4. Як визначається позиція і вид позиції плода при поперечному положенні плода? При зовнішньому акушерському обстеженні позицію плода при поперечному положенні визначають за положенням голівки: якщо вона звернена вліво, - це перша позиція, якщо вправо, - друга. При внутрішньому акушерському обстеженні у разі відходження навколоплідних вод і випадіння ручки плода – позиція плода визначається по пахвовій ямці, за якою вже можна визначити, куди звернена голівка плода. Голівка розташовується та тому боці, де замикається ямка пахви. Отже, якщо пахвова ямка замкнена зліва, - позиція плода перша (голівка зліва) і навпаки. Підручник для студентів 35 Залежно від напряму спинки плода розрізняють два види кожної позиції (першої чи другої): при передньому виді поперечного положення спинка звернена уперед, при задньому виді – назад. 5. Які ускладнення спостерігаються під час пологів при поперечних положеннях плода? При поперечних положеннях плода у пологах зазвичай спостерігаються такі ускладнення: • передчасний розрив плідного міхура; • дистрес плода; • випадіння ручки плода; • запущене поперечне положення плода; • розрив матки. 6. Чи можливі самовільні пологи при поперечних положеннях плода? При поперечних положеннях плода пологи доношеним плодом неможливі, як правило, доти, поки неправильне положення (поперечне або косе) не зміниться на поздовжнє (головне або тазове). 7. Чи можливе самовільне повертання плода на голівку або на тазовий кінець під час пологів? У деяких випадках, на початку пологів у разі місткого таза та при невеликих розмірах плода, можливо самовільне повертання плода з поперечного у поздовжнє (самоповорот на голівку або тазовий кінець). Але, як правило, поперечне положення плода зберігається і під час пологів, що таїть у собі велику небезпеку для матері і плода. 8. Яка акушерська допомога у пологах надається при поперечному положенні плода? Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі. Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров’я матері і дитини, є операція кесаревого розтину. Операцію класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням плода у сучасному акушерстві проводять лише у випадку розродження другого живого плода при двійні у випадках поперечного його положення. |