невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
11.1 Інфікована післяпологова рана 1. Що відносять до інфікованої післяпологової рани? Можливе інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки. Після операції кесарського розтину інфекція може розвиватися в операційній рані передньої черевної стінки. Токсини й ферменти, які виробляються мікроорганізмами, що викликали ранову інфекцію, можуть потрапити в судинне русло при будь-якій локалізації первинного вогнища. Невідкладні стани в акушерстві 88 2. Які клінічні ознаки розвитку інфекції в ранах? а) скарги - на інтенсивний, нерідко пульсуючий біль в ділянці рани; - на підвищення температури тіла – субфебрильна або до 38-39 0 С. б) місцеві зміни: - гіперемія навколо рани без позитивної динаміки; - поява набряку тканини, що поступово збільшується; - при пальпації визначається інфільтрація тканини, що часто збільшується, можливе виникнення глибоко розташованих інфільтратів (некротизучий фасцит, що може поширюватися на сідниці, передню черевну стінку живота - часто фатальне захворювання); - ознаки лімфангоїту й лімфаденіту; - ранева поверхня покривається суцільним фібринозно-гнійним нальотом; - уповільнення або припинення епітелізації; - грануляції стають бліді або синюшні, їх кровоточивість різко зменшується; - збільшується кількість ексудату, характер якого залежить від збудника. 3. Які методи лікування інфікованої післяпологової рани? У більшості випадків проведення місцевого лікування буває достатнім. Лікування містить у собі хірургічні, фармакологічні й фізіотерапевтичні методи. 1) Хірургічна обробка рани складається з: - видалення з рани нежиттєздатних тканин, які є субстратом для первинного некрозу; - видалення гематом (особливо глибоко розташованих); - остаточна зупинка кровотечі; - видалення вогнища інфекційно-запальної альтерації; - широке розкриття кишень, затікань; - повноцінне дренування із забезпеченням відтоку ексудату; - застосування місцевих антисептиків (пункт 3); 2) Фармакологічні методи - це антибіотикопрофілактика й антибіотикотерапія. 3) Місцеве використання антисептиків. Для очищення рани можна використовувати 10% розчин хлориду натрію, 3% перекис водню, 0,02% розчин хлоргексидину тощо. Для більш швидкого загоєння можна використовувати прокладки з левоміколевою, левосиновою, синтоміциновою, або солкосериловою мазями тощо. 11.2 Післяпологовий ендометрит 1. Що розуміють під післяпологовим ендометритом, ендоміометритом, панметритом? Післяпологовий ендометрит (endometritis) - це запалення поверхневого шару ендометрія. Ендоміометрит (endomiometitis or metroendometritis) - це поширення запалення з базального шару ендометрія до міометрія. Панметрит (panmitritis) - це поширення запалення з ендометрія й міометрія до серозного шару матки. 2. Які клінічні форми ендометриту відомі? Розрізняють: класичну, стерту й абортивну форми ендометриту, а також ендометрит після кесарського розтину. 3. Яка клінічна картина класичної та абортивної форм ендометриту? Класична форма ендометриту зазвичай розвивається на 3-5 добу після пологів. Для цієї форми характерні лихоманка, інтоксикація, виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, патологічні виділення з матки. Абортивна форма ендометриту перебігає так як і класична, але при ефективному лікуванні та високому рівні імунологічного захисту швидко припиняється. Підручник для студентів 89 4. Яка клінічна форма стертої форми ендометриту та ендометриту після кесарського розтину? При стертій формі ендометриту захворювання зазвичай розвивається на 8-9 добу після пологів, температура субфебрильна, місцеві прояви мало виражені. Ендоміометрит після кесарського розтину може ускладнюватися пельвіоперитонітом, перитонітом, який розвивається в 1-2 добу після операції. 5. Які принципи діагностики ендометриту? • клінічні дані: скарги, анамнез, клінічний огляд. • піхвове дослідження: матка помірно чутлива, субінволюція матки, гнійні виділення; • лабораторні дані: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження виділень з шийки або/та матки, (крові й сечі при необхідності), імунограма, коагулограма, біохімія крові; • ультразвукове дослідження (УЗД). 6. Які принципи лікування післяпологового ендометриту? Лікування можливе як фармакологічне так й хірургічне. Комплексне лікування післяпологового ендометриту крім інфузійної та дезінтоксікаційної терапії включає: 1) Антибіотикотерапія. 2) Місцева терапія. При ендометриті місцева терапія - це проточно-промивне дренування порожнини матки, із застосуванням двопросвітного катетеру. Використовують охолоджені до +4 0 С 0,02% розчин хлоргексидину, 0,9% ізотонічний розчин хлориду натрію зі швидкістю 10мл/хв. Протипоказанням до аспіраційно-промивного дренування матки є: неспроможність швів на матці після операції кесарського розтину, поширення інфекції за межі матки, а також перші дні (до 3-4 доби) післяпологового періоду. Якщо патологічні включення (згортки крові, залишки плодових оболонок) в порожнині матки шляхом промивного дренування відмити не вдається, їх необхідно видалити вакуум- аспірацією або обережним кюретажем на тлі антибактеріальної, інфузійної терапії та нормальної температури тіла. При відсутності даних умов кюретаж проводиться тільки за життєвими показаннями (кровотеча при наявності залишків плаценти) при розгорнутій операційній. 3) Оперативне лікування. До оперативного лікування вдаються у випадку неефективності консервативної терапії й при наявності негативної динаміки в перші 24-48 годин лікування, розвитку тяжкого сепсису або/та септичного шоку, або/та при виникненні маткової кровотечі, що не піддається іншим методам терапії. Хірургічне лікування полягає в лапаротомії й екстирпації матки з матковими трубами та дренуванні черевної порожнини. Невідкладні стани в акушерстві 90 Алгоритм діагностики та лікування післяпологового ендометриту Підозра на післяпологовий ендометрит Діагностика 1. Клінічні дані: лихоманка, с-м інтоксикації, больовий с-м в гіпогастральній ділянці, патологічні виділення з матки. 2. Дані піхвового дослідження: - чутливість матки при пальпації; - субінволюція матки; - гнійні виділення 3. Лабораторні дані: - виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, - можливе визначення збудника при бактеріологічному та бактеріоскопічному дослідженнях, значний лейкоцитоз. - аналіз виділень ІІІ-ІV ст. чистоти. 4. УЗД. Післяпологовий ендометрит Консервативне лікування 1. Антибіотикотерапія. 2. Дезінтоксикаційна та інфузійна терапія (див. «Післяпологовий перитоніт», «Септичний шок»). 3. Місцева терапія – проточно- промивне дренування порожни- ни матки антисептичними роз- чинами +4 0 С (див. відповідний розділ). Хірургічне лікування екстирпація матки з матковими трубами та дренуванням черевної порожнини 1. Неефективність консервативної терапії або/та при наявності негативної динаміки в перші 24- 48 годин. 2. Розвиток тяжкого сепсису або/та септичного шоку. 3. Інтенсивна маткова кровотеча, що не піддається іншім методам терапії. Підручник для студентів 91 11.3 Лактаційній мастит 1. Яке визначення лактаційного маститу? Лактаційний мастит - це запалення молочної залози (переважно однобічне) під час лактації в післяпологовому періоді. Частіше розвивається через 2-3 тижні після пологів. 2. Яка класифікація лактаційного маститу? За характером перебігу запального процесу мастит може бути: • серозний; • інфільтративний; • гнійний; • інфільтративно-гнійний, дифузійний, вузловий; • гнійний (абсцедуючий): фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес у товщі залози, абсцес позаду залози; • флегмонозний, гнійно-некротичний; • гангренозний. За локалізацією вогнища мастит може бути: підшкірним, субареолярним, інтрамамарним, ретромамарним і тотальним. 3. Які причини закупорювання молочної протоки і маститу? Порушення принципів грудного вигодовування. 1) Недостатній дренаж частини або усієї молочної залози пов’язаний з: • недостатньо частим прикладанням дитини до грудей; • обмеженням тривалості годувань; • неправильним прикладанням до грудей; • неефективним смоктанням дитини; • тиском одягу або пальців (під час годування); • дуже великою молочною залозою, в якій важко забезпечити дренаж. • раптовим відлученням дитини від грудей. 2) Тріщини сосків (є шляхом до проникнення бактерій, найчастіше виникають при неправильному прикладанні). 3) Травма грудей, що зв’язана з пошкодженням тканини молочної залози, наприклад при грубому масажі та зціджуванні. 4) Гіперлактація (надмірна кількість молока) 5) Стрес, надмірне навантаження. 4. Яке визначення поняття «лактостазу»? Лактостаз – це стан пов’язаний із закупорюванням молочної протоки або нагрубанням залози, що запобігає виділенню молока. При лактостазі може бути підвищення температури тіла тривалістю до 24 годин, якщо більше 24 годин - тоді цей стан необхідно розглядати як мастит. 5. Яка загальна клінічна картина характерна для маститу? • підвищення температури тіла до 38,5-390С; • слабкість, головний біль; • біль у молочній залозі; • озноб; • збільшення, ущільнення, набряк, гіперемія залози; • пальпація окремих дуже щільних болючих ділянок залози; • важко зцідити молоко. 6. Яка клінічна картина характерна для різних клінічних форм? Серозний мастит характеризується: гострим початком, вираженою інтоксикацією (загальна слабість, головний біль), підвищенням температури тіла до 38-39 0 С, ознобом, болем в області молочної залози, що підсилюються при годуванні або зціджуванні. Молочна залоза збільшується в об'ємі, відзначається гіперемія й інфільтрація тканин без Невідкладні стани в акушерстві 92 чітких меж. При неефективному лікуванні протягом 1-3 діб серозний мастит переходить в інфільтративний. При інфільтративному маститі - при пальпації визначається щільний, різко хворобливий інфільтрат, лімфаденіт. Тривалість цієї стадії 5-8 днів. Якщо інфільтрат не розсмоктується на тлі проведеного лікування, відбувається його нагноєння – гнійний мастит (абсцедуючий). При гнійному маститі спостерігається посилення місцевих симптомів запалення, значне збільшення й деформація молочної залози, якщо інфільтрат розташований неглибоко, то при нагноєнні визначається флюктуація. Нагноєння інфільтрату відбувається протягом 48-72 годин. У тих випадках, коли в молочній залозі нагноюється кілька інфільтратів, мастит називають флегмонозним. При флегмонозному маститі температура тіла при цьому 39-40 0 С, озноб, виражена слабкість, інтоксикація. Молочна залоза різко збільшена, хвороблива, пастозна, добре виражена поверхнева венозна мережа, інфільтрат займає майже всю залозу, шкіра над ураженою ділянкою набрякла, блискуча, червона із синюшним відтінком, часто з лімфангітом. При флегмонозному маститі можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис. 7. Які принципи діагностики лактаційного маститу? Діагностика заснована на наступних даних: • клінічні: огляд молочної залози (див. вище), оцінка клінічних ознак, скарг,анамнезу; • лабораторні: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження молока, імунограма, коагулограма й біохімія крові; • ультразвукове дослідження (УЗД) - є одним із важливих методів діагностики маститу. 8. Які принципи лікування лактаційного маститу? Лікування може бути консервативне й хірургічне. При плануванні лікування враховувати інформовану згоду породіллі (приміром, гнійний мастит в анамнезі, численні рубці на молочній залозі, протезування молочних залоз), При серозному та інфільтративному маститі потрібно рекомендувати матері продовжувати грудне вигодовування, виконуючи всі нижчеперераховані заходи. 1) Покращити дренаж залози: • забезпечити правильне прикладання дитини до грудей • збільшити частоту прикладань дитини до грудей, особливо до хворої залози • міняти позиції при годуванні. • забезпечити підвищене положення молочної залози; • стимулювати окситоциновий рефлекс (теплий компрес на молочні залози або теплий душ, масаж спини або шиї, тепле пиття, легкий масаж молочних залоз перед та під час годування, інколи використовування окситоцину 0,5 мл п\ш за 1-2 хв до годування або зціджування); • усунути тиск одежі, або інших чинників, не перетискати молочні протоки під час годування; • мати має починати годування з хворої залози. Якщо матері боляче прикладати дитину, вона може починати годування здоровою залозою, а коли спрацює окситоциновий рефлекс, перекласти дитину до хворої залози. • якщо дитина не може ефективно випорожнювати груди, потрібно додаткове зціджування хворої залози після годування. • важливо пам’ятати, що існуюча практика сильного розминання запалених ділянок грудей є шкідливою і може привести до поширення запального процесу. 2) Антибактеріальна та дезінтоксікаційна терапія, що триває не менше 7-10 днів. • Антибіотикотерапію варто починати з перших ознак захворювання, що сприяє запобіганню розвитку гнійного запалення. Потрібно призначати антибіотики, які діють на St.aureus. Антибіотиками першого ряду є пеніциліни, цефалоспорини (цефтриаксон - 2г на добу в\м та інші), флуклоксацилін 250 мг орально кожні 6 годин, індивідуально вирішується питання при призначенні макролідів (еритроміцин – 500 мг кожні 6 годин, роваміцин – 3 мл кожні 8 годин ті інші), аміноглікозидів. У Підручник для студентів 93 випадку, якщо грудне вигодовування припинено, можна застосовувати інші антибіотики (бажано чутливі до вірогідного збудника). При можливості слід визначити чутливість збудника до антибіотиків, особливо при зараженні в умовах стаціонару, в важких та незвичайних випадках, якщо немає реакції на антибактеріальну терапію на протязі двох діб, при повторному маститі . • інфузійна терапія (реополіглюкін, розчин NaCl 0,9% та інші); • анальгетики (парацетамол, аспірин – не більше 1 г на добу); • десенсибілізуючі препарати (супрастин, діазолін та інші); • постільний режим, повний спокій (при лікуванні вдома – догляд членів сім’ї) • мати повинна споживати достатньо рідини, не можна обмежувати пиття. При відсутності ефекту від консервативної терапії маститу протягом 2-3 діб та розвитку ознак гнійного маститу показане хірургічне лікування. Хірургічне лікування полягає в радикальному розрізі і адекватному дренуванні. Паралельно продовжують проводити антибіотикотерапію, дезінтоксикаціону й десенсибілізуючу терапію. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє попередити прогресування процесу, розвиток ССЗВ. Мати може продовжувати годування здоровою молочною залозою. Після дренування абсцесу мати може годувати дитину з хворої залози, якщо в молоці немає гною, і якщо рот дитини не контактує з раною чи дренажем. Якщо немає можливості прикладати дитину до хворої груді, мати має регулярно зціджувати хвору залозу, поки дитина не зможе знову смоктати цю грудь. (Мастит: причины и ведение. – ВОЗ. Женева. 2000 г, ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Breastfeeding Medicine, Volume 3, Number 3, 2008). Невідкладні стани в акушерстві 94 Алгоритм діагностики та лікування лактаційного маститу Підозра на лактаційний мастит 1. Клінічні дані: - важко зцідити молоко; - нагрубання молочної залози; - можливе незначне підви- щення температури тіла до 24 годин. 2. Лабораторні дані: відсутній або незначний зсув лейкограми вліво, відсутність збудника при бактеріолог- гічному та бактеріоско- пічному дослідженні молока. 3. УЗД – патологічних утворень та інфільтрації молочної залози не має. 1. Клінічні дані: - важко зцідити молоко; - підвищення температури тіла до 38,5-39 0 С; - слабкість, головний біль; - біль у молочній залозі; - озноб; - збільшення, ущільнення, набряк, гіперемія залози; - пальпація окремих дуже щільних болючих ділянок залози; 2. Лабораторні дані: зсув лейкограми вліво, можлива наявність збудника при бактеріологічному, та значний лейкоцитоз при бактеріоскопічному дослідженні молока. 3. УЗД – наявність патологічних утворень або/та інфільтрації молочної залози. Діагностика Лактостаз Мастит Консервативне лікування: - видалення молока з грудей - стимулювання окситоцинового рефлексу - дотримання правильної техніки годування грудьми Консервативне лікування: 1. Продовжувати годувати грудьми з дотриманням правильної техніки. 2. Покращити дренаж залози. 3. Антибіотикотерапія – не менше 7- 10 днів: пеніциліни, цефалоспорини, макроліди. 4. Дезінтоксикаційна терапія: - інфузійна терапія (реополіглюкін, розчин NaCl 0,9% та інші); - анальгетики (парацетамол, аспірин – не більше 1 г на добу); - десенсибілізуючи препарати (супрастин, діазолін та інші); 5. Постільний режим, повний спокій (при лікуванні вдома – догляд членів сім’ї) Хірургічне лікування: - відсутність ефекту від консервативної терапії маститу протягом 2-3 діб та розвиток ознак гнійного маститу; - розвиток септичних захворювань; |