невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
8. Які існують варіанти клінічного протікання гіпотонічних та атонічних кровотеч? Перший варіант: Відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин носить характер профузної, швидко приводить породіллю до шокового стану. Другий варіант: Матка періодично розслабляється; під дією засобів, що стимулюють мускулатуру і тонус, її скорочувальна здатність тимчасово відновлюються; потім матка знову стає дряблою; кровотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергується з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднується порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі трапляється значно частіше. 9. Які коагулопатичні кровотечі найчастіше зустрічаються в післяпологовому періоді? • Тромбоцитопенії - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), тромботична тромбоцитопенічна пурпура. • Тромбоцитопатії - хвороба Віллебранда, тромбастенія Гланцмана, набута тромбоцитопатія. 10. Що означає тромбоцитопенія? Тромбоцитопенія – це стан, при якому кількість тромбоцитів менш 150х10 9 /л. Тромбоцитопенія – це саме розповсюджене порушення гемостазу при вагітності, зустрічається в 10%. Тромбоцитопенія може бути: • спадкова чи набута, обумовлена підвищеним руйнуванням або споживанням, недостатнім утворенням тромбоцитів. Найчастіше має місце підвищене руйнування тромбоцитів. • пов’язана з вагітністю (гестаційна тромбоцитопенія, прееклампсія, НЕLLP-синдром, гостра жирова дістрофія печінки), • не пов’язана з вагітністю (одні з основних: ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП), тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП), гемолітичний уремічний синдром (ГУС), тромбоцитопенія, що викликана в наслідок застосування ліків, інші вроджені тромбоцитопенії). 11. Які характерні ознаки ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури (хвороби Верльгофа)? Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура складає 90% від усіх тромбоцитопеній. Розрізняють ідіопатичну тромбоцитарну пурпуру дітей (гостра) та дорослих (хронічна). Як правило, ІТП вражає жінок в 3 рази частіше ніж чоловіків, характерний вік 20-30 років, найчастіше проявляється ізольованою тромбоцитопенією помірного або тяжкого ступеня. Зустрічається 1-5 випадків на 10.000 вагітностей. Етіологія невідома. Патогенез – утворення антитіл на поверхні тромбоцитів. Діагноз встановлюють на основі результатів аспірації або біопсії кісткового мозку. Діагностичні ознаки: • тромбоцитопенія, • збільшена кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку, • укорочення життєвого циклу тромбоцитів до кількох годин замість 8-10 днів, • відсутність спленомегалії. Невідкладні стани в акушерстві 70 Клінічно для таких жінок, ще до вагітності характерно: носові або десневі кровотечі, рясні менструації, петехіальна висипка, «безпричинні» синці. Тільки в випадках тяжкого перебігу ІТП під час вагітності застосовують лікування кортикостероїдами або імуноглобулінами. В випадках післяпологової кровотечі – вирішальне значення має переливання тромбоцитарної маси та введення імуноглобулінів. 12. Які характерні ознаки тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП) та гемолітичного уремічного синдрому (ГУС)? Це гострі тромбоцитопенії невідомої етіології з потенціальним летальним результатом. Характеризується «п’ятіркою» ознак (всі ознаки зустрічаються лише у 40% пацієнтів): 1) Гострий початок тяжкої неімунної тромбоцитопенії споживання. 2) Мікроангіопатична гемолітична анемія (діагностика – мазок периферичної крові). 3) Лихоманка. 4) Ниркова недостатність. 5) Перемежовані неврологічні симптоми. Головна патогенетична ланка – це агрегація тромбоцитів та оклюзія мікросудин – відкладення гіалінових тромбоцитарних тромбів в термінальних відділах артеріол і капілярів. При ГУС клініка подібна, тільки привалюють прояви ниркової недостатності. Головна відзнака, при проведенні диференційної діагностики з прееклампсією та HELLP синдромом - це відсутність гіпертензії та нормальний показник плазменного антитромбіну. ТТП найчастіше зустрічається, як гостре порушення гемостазу, в ІІ триместрі вагітності. Лікування, чим швидше, тим краще – плазмаобмін до 3-4 л на добу, переливання плазми продовжується ще не менш ніж 48 годин після купірування гострого процесу, ремісія досягається у 75% випадків. ГУС має місце виключно в ІІІ та післяпологовому періодах. Основні ланки лікування обов’язково включають нирковий діаліз та переливання еритроцитарної маси, плазмаобмін не має вирішального значення. 13. Що означає тромбоцитопатія? Тромбоцитопатія – це якісна неповноцінність та дисфункція тромбоцитів. Вони можуть бути вроджені та набуті. У вагітних найчастіше зустрічаються: хвороба Віллебранда, тромбастенія Гланцмана та набуті лікарські тромбоцитопатії. 14. Які характерні ознаки хвороби Віллебранда? Ця хвороба відноситься до спадкової патології гемостазу, передається по аутосомно- домінантному принципу. Це найбільш розповсюджене гемофілічне захворювання людини, зустрічається до 1-2% в популяції, 1 випадок на 10 000-20 000 пологів. Захворювання пов’язане з дефіцитом фактора Віллебранда – VІІІ-ФВ фактор згортання крові. Діагностичні критерії: • зміна ристоцин-агрегації тромбоцитів, • подовження АЧТЧ або АЧР, • визначення фактора Віллебранда, кофактору ристоцетина, • кількість тромбоцитів нормальна. Клінічно для таких жінок характерно: петехіальні або петехіально-синячкові екстравазати на шкірі, носові кровотечі, ювенільні кровотечі, що підсилюється при застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). А також звертає увагу наявність подібних скарг у родичів, враховуючи домінантну спадковість. Як правило, жінки ще до вагітності знають особливості стану свого здоров’я (хвороба Віллебранда), що надає можливість акушер-гінекологу підготуватися до пологів у такої вагітної. Для цієї групи вагітних характерні пізні післяпологові кровотечі на 3-5 добу після вагінальних пологів, та 3-7 добу після кесарського розтину. Підручник для студентів 71 При лікуванні виконують переливання свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, препарати концентрату фактора УІІІ, десмопресину та транексамової або амінокапронової кислоти (останні противопоказані при тип ІІВ хвороби Віллебранда). 15. Що характерно для тромбастенії Гланцмана? Спадкове рецесивно-аутосомне захворювання. Діагностичні критерії: нормальна кількість тромбоцитів, але відсутня ретракція згортка, подовжено час кровотечі. Клінічні критерії: як правило проявляється з дитинства та характеризується внутрішньошкіряними крововиливами, носовими кровотечами, мено- метрорагіями. Вагітні з тромбастенією Гланцмана мають високий ризик виникнення ранньої післяпологової кровотечі, тому переливання тромбоцитарної маси та/або рекомбінантно активованого FVII (Ново-севен) застосовується безпосередньо вже в ІІІ періоді пологів. 16. Що характерно для набутих тромбоцитопатій? Етіологія набутої тромбоцитопатії дуже різноманітна. Найбільш характерна причина набутої тромбоцитопатії – це прийом аспірину та інших нестероїдних протизапальних препаратів (індометацин, бруфен, вольтарен та інші). Такі хворі мають спецефічний анамнез, у них легко виникають синці, кровотечі з слизової оболонки, мено- метрорагії. Діагностичні критерії: «тест толерантності до аспірину» – збільшення часу кровотечі (ВК) при нормальних показниках протромбінового та тромбінового часу, нормальній кількості тромбоцитів та АЧТЧ. Через 5 днів (при застосуванні аспіріну, при інших НПЗП – другий час напіввиведення) відновлюється нормальний гемостаз, так як відбувається заміна біля 100 000-150 000 тромбоцитів. Якщо хірургічне втручання відбувається на протязі перших 5 діб необхідно додаткове застосування десмопрессину та/або тромбоцитарної маси. 17. Яка діагностика тромбоцитопенії та тромбоцитопатії? 1) Мазок периферичної крові (виключити або підтвердити мікроангіопатичні зміни еритроцитів – показник тромботичної тромбоцитарної пурпури). 2) Час кровотечі – тест. 3) Кількість тромбоцитів, протромбіновий час, тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ), активований час рекальцифікації (АЧР), фібріноген, Д-дімер. 4) Аспірація та біопсія кісткового мозку, що виявить нормальну або підвищену кількість мегакаріоцитів. 18. Які особливості тактики ведення пологів та післяпологового періоду у вагітних, що страждають на вище розглянуті коагулопатичні захворювання? • Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура – переливання тромбоцитарної маси та імуноглобулінів; • тромботична тромбоцитопенічна пурпура – виконання плазмообміну або/та переливання плазми; • гемолітичний уремічний синдром – виконання ниркового діалізу та переливання еритроцитарної маси; • хвороба Віллебранда – переливання свіжозамороженої плазми, кріоперципітату, тромбоцитарної маси, «Ново-севен», десмопресину та транексамової або амінокапронової кислоти; • тромбастенія Гланцмана – переливання тромбоцитарної маси, «Ново-севен»; • набута тромбоцитопатія – десмопресин та тромбоцитарна маса. 19. Яка акушерська тактика при виникненні ранніх післяпологових кровотеч? Доцільно проводити надання допомоги за наступною схемою: 1) Оцінка загального стану породіллі та величини крововтрати (див. нижче). 2) Термінове обстеження (рівень тромбоцитів, гемоглобіну, гематокриту, час кровотечі, коагуляційний експрес – тест, коагулограма, група та резус фактор, біохімічний аналіз крові). Невідкладні стани в акушерстві 72 3) Катетеризація периферичних (або / і центральних) вен залежно від стану жінки. 4) Випорожнення сечового міхура. 5) Введення утеротонічних засобів: окситоцин або/та ергометрин (див. схему введення утеротонічних засобів). 6) Ручне обстеження матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності матки, особливо лівої стінки, видалення згортків крові, залишків плаценти та оболонок). 7) Огляд пологових шляхів та зашивання розривів. 8) У разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально або\та карбопрост. 9) З метою зменшення крововтрати рекомендована тимчасова бімануальна компресія матки. 10) Проводити оцінку крововтрати (дивись «Геморагічний шок»). 11) Відновлення ОЦК та крововтрати. 12) У разі крововтрати 1,5% від маси тіла і тривалої кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки без додатків, а за необхідності – перев'язування внутрішніх клубових артерій. 13) У разі тривання кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати). 20. Як проводиться введення утеротонічних засобів при кровотечі? Схема введення утеротонічних засобів при гіпотонічній матці: 21. Як виконується коагуляційний експрес- тест? Набрати 2 мл венозної крові у пробірку та тримати у долоні, температура приблизно 37 0 С. Оцінити коли відбудеться випадання згортку, в нормі 2-7 хвилини. Якщо через 7 хвилин не утворюється згорток, то запідозрити коагулопатію. Начальна доза 10 ОД окситоцину в\м або в\в АБО 20 ОД в\в на 1 л фіз. р-ну, 60 крапель в хвилину Повторна доза окситоцину через 20 хвилин 10 ОД окситоцину в\м або в\в АБО 10 ОД в\в на 1 л фіз. розчину 30 крапель в хвилину. Максимальна доза 3л в\в рідини з окситоцином. Матка не реагує на введення окситоцину 0,2 мг ергометрину в\м або в\в повільно. Повторне введення ергометрину 0,2 мг в\м кожні 15 хвилин, максимальна доза 1,0 мг не більше 5 доз. Післяпологова кровотеча, яка складає від 0,5 до 1,5 % від маси тіла. Матка не реагує на окситоцин/ергометрин 800 мкг ректально мізопростолу або 0,25 мг в/м карбопросту або в міометрій (ефективність 86-96%). Повторні дози по 0,25 мг кожні 15 хвилин, не більше 2 мг (8 доз). Матка не реагує на утеротоніки, показано термінове оперативне лікування. Як підготовка до нього, з метою зменшення крововтрати: - бімонуальна компресія матки - здавлення черевної аорти. Кровотеча кровотеча продовжується кровотеча продовжується кровотеча продовжується кровотеча продовжує ться кровотеча продовжується та складає 1,5% від маси тіла. Підручник для студентів 73 22. Як і коли виконується бімануальна компресія матки? Виконується з метою зменшення крововтрати при підготовці до операції. 1) Одягти гумові рукавички. 2) Кулак однієї руки розташувати у передньому склепінні та надавити на передню стінку матки. 3) Іншою рукою через передню черевну стінку надавити на задню стінку матки по направленню до руки, що в піхві. 4) Продовжувати здавлювати доки кровотеча не зупиниться і матка не почне скорочуватись, або до початку операції. Переваги: не потрібна анестезія, відсутність викидню тромбопластину, відсутність ризику інфекції, матка порожня та місце кровотечі здавлено. Недоліки: не можна перевірити порожнину матки стосовно залишків плацентарної тканини. 23. Які причини пізніх післяпологових кровотеч? 1) Затримка в матці частин плаценти або оболонок. 2) Порушення інволюції матки. 3) Інфекційні ускладнення, наявність запального процесу. 4) Коагулопатичні кровотечі (дивись вище – хвороба Віллебранда). 24. Як проводять діагностику пізньої післяпологової кровотечі? 1) Піхвове дослідження. Визначають цервікальний канал, що прохідний для 1-2 пальців, велику м'яку матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Іноді за внутрішнім вічком пальпується щільна бугриста тканина. 2) Ультразвукове дослідження. 25. Яка акушерська тактика для пізніх післяпологових кровотеч: а) оцінка величини крововтрати та загального стану породіллі; б) катетеризація периферичних (або / і центральних) вен; в) інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом (тканину, яку вилучають, обов’язково направляють на гістологічне дослідження); г) введення утеротонічних засобів: окситоцин або/та ергометрин (див. схему введення утеротонічних засобів). д) у разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально або/та карбопрост; е) інфузійна та антибактеріальна терапія; ж) у разі крововтрати вище 1,5% від маси тіла – лапаротомія й екстирпація матки, а за необхідності – перев'язування внутрішніх клубових артерій, при необхідності - щільна тампонада черевної порожнини та піхви. Невідкладні стани в акушерстві 74 Крововтрата > 0,5% від маси тіла. Післяпологова кровотеча. Алгоритм діагностики та лікування післяпологових кровотеч Активне ведення ІІІ періоду пологів: - введення 10 ОД окситоцину протягом 1-ї хвилини після народження дитини; - контрольована тракція за пуповину з одночасною контракцією матки під час скорочення матки; - масаж матки протягом перших 2 годин кожні 15 хвилин. При наявності кровотечі проводити: - командний підхід; - задіяність анестезіолога- реаніматолога; - катетерізація періферічної або/та центральної вени; - катетерізація сечового міхура, підрахунок погодинного діурезу; - контроль АТ, пульсу; - оцінка згортання крові; - коагуляційний експрес тест; - загальний аналіз крові, коагулограма, група крові та резус гематокрит; - контроль дихання, маска з 100% киснем; - оцінювання крововтрати; - контроль та підрахунок інфузії. 4 «Т» Травма 1.Ушкодженн я пологових шляхів. 2. Виворіт матки Тканина Дефект плацентар- ної тканини Тромбін Порушення згортка крові. Мізопростол 800 мкг ректально або Карбопрост 0,25 мг в/м, повторно кожні 15 хв., але не більше 2 мг. - Ушивання ушкоджених тканин; - вправлення матки Під адекватним знеболенням. Ручне обстеження порожнини матки або кюре таж. - замісні фактори: еритроц. маса, тромбоц. маса; - свіже заморожена плазма; - кріопреципітат; - рекомбінантний фактор VІІа (новосевен). Крововтрата 1,5% та більше від маси тіла, масивна кровотеча, підготовка до операції: бімануальна компресія, стискання черевної аорти. Гемотрансфузія, інфузійна терапія – дивись «Геморагічний шок». Вибір хірургічного лікування залежить від інтенсивності та обсягу крововтрати, кваліфікаційних можливостей хірурга. Хірургічні операції: операція Б-Лінча, перев’язка маткових артерій, екстирпація матки без придатків, перев’язка внутрішніх клубових артерій, додатково – щільна тампонада черевної порожнини та піхви. 1. Бімануальна компресія матки. 2. 10 ОД окситоцину в/м або в/в на 400 мл фіз-го розчину, 60 крап/хв. 3. 0,2мг ергометрину кожні 15 хв, max 1,0мг. Тонус М’яка матка гіпотонія або атонія. Огляд пологових шляхів, матки, виключення вивороту матки Огляд плаценти Спостереже ння за згортком, скрінінг коагулопатії Підручник для студентів 75 9. СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ 1. Яке визначення поняття «синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання»? Дисеміноване внутрішньосудинне згортаннякрові - патологічний синдром (ДВЗ- синдром), в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу, внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності. |