невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
6. Які особливості ГІМ у вагітних та породіль? Інфаркт міокарда може спостерігатися в будь-якому терміні вагітності, в пологах і в ранньому післяпологовому періоді. Серед чинників ризику: ранній атеросклероз (випадки сімейної гиперхолестерінемії), артеріальні гіпертензії, еклампсія, цукровий діабет, метаболічний синдром, куріння і тривалий прийом гормональних контрацептивів. Особливо несприятливо поєднання двох останніх чинників ризику. Інфаркт міокарду, що розвинувся в ранньому післяпологовому періоді найчастіше виникає у молодих жінок, що народжували вперше у більшості з яких, під час вагітності, була прееклампсія або еклампсія. В деяких випадках причиною інфаркту міокарду є розшарування коронарної артерії, можливо, пов'язаної з надривом її інтим, що виникає і унаслідок великої напруги в пологах. Ускладнення ГІМ ті ж, що і звичайно, але у вагітних відносно частіше спостерігається набряк легенів. Невідкладні стани в акушерстві 120 7. Які особливості діагностики ГІМ у вагітних та породіль? Діагностика ГІМ у вагітних ґрунтується на клінічній картині (хоча локалізація і характер болів нерідко атипові), змінах ЕКГ, ЕХОКГ, визначенні ферментів (міоглобін, МБ-фракція креатінфосфокиназа, тропонін). Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ для вагітних не є актуальним в діагностиці ГІМ, бо вони можуть супроводжувати і нормальну вагітність. 8. З якими захворюваннями проводять диференційну діагностику ГІМ ? • Стенокардія (больовий напад купується прийомом нітрогліцерину, відсутні лабораторні критерії ГІМ). • Перикардит. (болі за грудиною, постійні, пульсуючі, на вдиху біль посилюється, міняється при зміні положення тіла і при русі. Одночасно з'являється шум перикарду). • Емболія стовбура легеневої артерії (як самостійне захворювання, а не ускладнення інфаркту міокарду). • Аневризма аорти, що розшаровується. • Печінкова коліка. (Необхідно диференціювати з абдомінальною формою інфаркту міокарду на підставі ЕКГ). • Гострий панкреатит. (Тісний зв'язок з їжею: їжа жирна, солодка, вживання алкоголю. Оперізуючі болі, підвищена активність ЛДГ 5. Повторна, часто неприборкана блювота. Допомагає визначення активності ферментів (амілаза сечі), ЕКГ.) • Прободна виразка шлунку.( На рентгенограмі повітря в черевній порожнині «серп» над печінкою). • Гострий плеврит. (Зв'язок болів з диханням, шум тертя плеври.) • Гострі корінцеві болі (рак, туберкульоз хребта, радикуліт, болі пов'язані із зміною положення тіла.) • Спонтанний пневмоторакс.( Ознаки дихальної недостатності, перкуторий звук коробочки, відсутність дихання при аускультації). • Діафрагмальная грижа. (Супроводить пептичний езофагіт. Болі пов'язані з положенням тіла, більше в горизонтальному положенні тіла, відрижка, відчуття печії, посилена салівація. Болі з'являються після їжі. Нудота, блювота). • Крупозна пневмонія. У випадку залучення в патологічний процес медіастенальной плеври болю можуть бути за грудиною. Висока лихоманка, патологічні дані при обстеженні легенів. Остаточна діагностика ГІМ проводитися по ЕКГ. 9. Яка тактика надання екстреної допомоги при ГІМ? • Нітрогліцерин у вигляді сублінгвальних таблеток (0,5мг) • Ацетилсаліцилова кислота (325 або 500мг) - рекомендовано розжувати • Анальгетичні препарати: трамадол (50-100мг), морфіна гідрохлорид (1% 1 мл), або нейролептаналгезія – фентаніл (0,005% 2 мл) та дроперідол (0,25% 1-4мл) • Гепарин (5000 ЕД вв), або низькомолекулярні гепарини – клексан, еноксапарин, надропарин (500 ОД вв болюсно, потім постійна інфузія 15ЕД/кг/год під контролем параметрів згортання крові). Негайна госпіталізація до кардіоакушерського, або кардіологічного стаціонару з динамічним спостереженням акушера-гінеколога. Підручник для студентів 121 10. Яка тактика ведення вагітності та пологів у жінок з ГІМ? Якщо ГІМ відбувся в 1 триместрі і протікав без ускладнень, то можливо виношування вагітності і пологи з виключенням другого періоду. При виникненні ГІМ в пізні терміни, особливо в 3 триместрі і в пологах є серйозна загроза для життя матері. Переривати вагітність при ГІМ і найближчими місяцями після нього не рекомендується, або це питання вирішується згідно акушерської ситуації. Ведення вагітності - консервативне, родорозрішення - з виключенням другого періоду під захистом відповідної терапії. Лікування жінок із стенокардією і ГІМ і їх ускладнень у принципі відповідає загальноприйнятим стандартам. Невідкладні стани в акушерст ві 122 Алгори тм діагност и ки та ліку вання гостро го інфаркту міокарда Діагностика гострого інфаркта міокарда І. Клінічні ознаки : • Затяжний ( більш 20 хв ) ангіозний біл ь у спокою , біль почина єтьс я з наростаючих болів за грудино ю , характер на обширна іррадіація бо лів в руки , спину , жи віт , голову і т. д -Больовий синдром тривалий , не знімається нітрогліцер ином • Хворі неспокійні , триво жні , іноді відзначают ь відчуття страху смерті . Часто пр ис ут ні ознаки серцевої і су динної недостатності - холодні кінцівки , липкий піт і ін • Різні розлади ритму серця , збільшення ( потім зниже ння ) АТ ; збільшення частоти серцевих с корочень ; при аускул ьтації іноді чу тний патологічний 4- й тон ІІ. ЕКГ ознаки : • Елевація сегмента ST більш 0,1 мВ в стандартних відведеннях та /або більш 0,2 мВ в прекардіальних відведеннях • Поява патологічного зубця Q • Блокада лівої но жки пуч ка Гіса , що гостро виникла ІІІ . Лабораторні ознаки : • Поява біохі мічних мар керів некро зу міокарда ( пвдвищення в сировпат ц і крові фракції МВ -КФ К , серцевих тропо нинів Т чи І) • Ознаки резорбційно -некротичног о синдрома ( лейкоцито з та підвищення ШОЕ ) Діагностика гострого ін фаркта міокарда із зубцем Q (гострий коронарний с индром із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ )? Діагностика гострого ін фаркта міокарда без зубця Q (гострий коронарний синд ром без елевації сегмента ST на ЕКГ )? І. Клінічн і ознаки : • Затяжний ( більш 20 хв ) ангіозний біль у спок ою • Стенокардія ІІІ функціонального класу , що виникла вперше на протязі попередніх 28 ді б • Прогресу ю ча стенокар дія ІІ . ЕКГ озн аки : • Горизонтальна депресія сегм енту ST та /або «коронарний негативний з убець Т ІІІ . Лаборат орні ознаки : • Підвіщення рівня загальної КФК (креатининфосфокінази ) більш ніж в 2 рази • Підвіщення рівня МВ -фракції КФК більш ніж в 2 рази • Підвіщення рівня серцевих тропонингів Т та І Підручник дл я студен тів 123 Яка тактика надання екстренної допомог и при ГІ М ? Нітрогліцер ин у вигляді сублінгвальних табле ток (0,5 мг ) Ацетілсаліц и лова кіслота (325 або 500 мг ) рекомендовано розжувати Аналгетичні препарати : трамадол (50-100 мг ), морфіна гідрохлорид (!% 1 мл ), або нейролептаналгезія – фентаніл (0,005% 2 мл ) та дроперідол (0,25% 1-4 мл ) Гепарин (5 000 ЕД вв ), або низько молекулярні гепарини – клексан , еноксапарин , надропарин (500 ОД вв болюсно , потім постоянна інфузі я 15 ЕД /кг /год під контролем параметрів згортання крові ) Негайна госпіталізація до кардіоакушерського , або кардіологічного стаціо нару з дина мічним спо стереженням акушера -гінеколога Так ти ка веден н я в аг ітн о с ті та ро д ів Якщо ГІМ відбувся в 1 триместрі і протікав без ускладнень , то можл иво винош ування вагітності і роди з виклю ченн ям другого періоду При вин ик ненні ГІМ в пізні терміни , особливо в 3 триместрі і в родах є серйозна загроза дл я життя матері Переривати вагітність при ГІ М і найбли жчими місяцями післ я нього не рекомендується , або це питан ня вирішуєтьс я згідно акушерсько ї ситу ації Ведення вагітності консервативне , родоразрішення - з виключен ням другого періоду під захистом відповідно ї терапії Лікуван ня жі нок із стенокардією і ГІМ і їх ускладнень у принципі від повідає загальнопр ийнят им стандартам Які особли вості діагностики ГІМ у вагітних та породіль ? Діагностика ГІМ у вагітних грунтується на клінічній картині ( хоча локалізація і характер б олів нерідко атипові ), змінах ЕКГ , ЕХОКГ , визна ченні ферментів ( міоглобін , МБ -фракція креатінфосфокиназа , тропонін ). Лейкоцитоз , збільшення ШОЕ для вагітних не є а ктуальним в диагностиці ГІМ , бо може супроводжувати норма л ьну вагітність Невідкладні стани в акушерстві 124 1.4 Гіпертонічний криз 1. Що таке гіпертонічний криз? Гіпертонічний криз – це гостре значне підвищення рівня АТ сістоличного на 20- 100мм.рт.ст., діастоличного на 10-50мм.рт.ст.), що супроводжується клінічними проявами органів-мішеней. Розрізняють ускладнені (з гострим, прогресуючим ураженням органів мішеней, що потребують термінового (протягом однієї години) зниження АТ) та неускладнені (загрозливі стани без гострого ураження органів-мішеней, що потребують швидкого (протягом декількох годин, або однієї доби) зниження АТ). 2. Які особливості АГ, що пов'язана з вагітністю? Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки, менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об’єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ), також використовують діастолічний тиск. 3. Які вимоги до вимірювання діастолічного АТ? Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33–41 см манжетка 15х33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів. 4. Як проводити діагностику тяжкої гіпертонічної хвороби та гіпертонічного кризу? Діагностику проводять на підставі: • анамнестичних даних щодо підвищення рівня АТ сістоличного на 20-100мм.рт.ст., діастоличного на 10-50мм.рт.ст.); • визначення діастолічного АТ >120 мм рт.ст.; • обстеження очного дна (геморагії, ексудати, набряк диска зорового нерву; • оцінки неврологічного статусу (головний біль, сонливість, ступор, судомні напади, втрата зору, нудота та блювота); • оцінки кардіо-легеневого статусу та периферичного пульсу (ангіозний біль, задуха, набряки, серцебиття); • оцінки ЕКГ (ознаки порушення ритму, гіпертрофії, ішемії, або некрозу міокарда); • біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс), визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ. • визначення добової протеїнурії. 5. Які ускладнення гіпертонічного кризу? Вагітні з тяжкою гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень. 6. Які показання до переривання вагітності у пізньому терміні при гіпертонічному кризі? Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців. • злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії; • розшаровуюча аневризма аорти; Підручник для студентів 125 • гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої); • раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарський розтин . 7. Який порядок госпіталізації вагітних із гіпертензивним кризом? Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів ІІ та ІІІ рівня згідно з наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003 р. у термінах вагітності до 22 тижнів за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення. 8. Яке лікування гіпертонічного кризу? Головною метою медичної допомоги вагітним із гіперетензивним кризом є зниження підвищеного АТ до безпечного рівня Для швидкого зниження рівня АТ застосовують нітропрусід натрію (за умови неефективності інших засобів максимальна тривалість інфузії – 4 години) - в/в інфузія 0,25–0,5 мкг/кг/хв • лабеталол - 10–20мг в/в болюсно кожні 10хв. (до 300 мг) або в/в краплинно 1–2 мг/хв • клонідін -- 0,15–0,2мг під язик або0,5–1 мл 0,01% р-ну в/м чи в/в • ніфедіпін (не рекомендується одночасно з сульфатом магнію (небезпека надмірної гіпотензії, ) - 5–10 мг під язик чи розжувати або у формі крапель кожні 2–3 год. • фуросемид (лише у разі набряку легенів чи гострій нирковій недостатності) - В/в болюсно 40–100 мг • пророксан (у разі неускладненого гіпертензивного кризу з вегетативними порушеннями) - 2–3 мл 1% р-ну в/м • сульфат магнію (знижує АТ, але застосовується виключно для попередження або лікування судомного нападу у разі приєднання прееклампсії/еклампсії) -- 4 г в/в болюсно з подальшою безперервною інфузією 1–3 г/год 9. Яка тактика ведення вагітності та пологів у вагітних з гіпертонічним кризом? При неконтрольованої тяжкої гіпертензії та ураженні органів-мішеней проводять кесарський розтин. За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія). У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування. Злоякісна гіпертензія та тяжкі ураження органів-мішеней є протипоказаннямидо лактації та грудного вигодовування. Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу. Призначати їх не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря. Невідкладні стани в акушерст ві 126 Алгори тм діагност и ки та ліку вання г іперт онічного кр изу . Діагност ичні ознаки – анамнестичних даних щодо підвищення рівня АТ сістол ичного на 2 0-100 мм .рт .ст ., діастол ичного на 10 -5 0мм .рт .ст .), – визна чення діастолічного АТ >120 мм рт .ст – обстеження очного дна ( геморагії , ексудати , набря к диска зрительног о нерву – оцінки невр ологічного стату су ( головна біль , сонливість , сту пор , су домні напади , втрата зору , нудота та блювота ) – оцінки кардіо -легеневого стату су та периферичного пул ьс у ( ангіозний біль , задуха , набряки , серцебиття ) – оцінки ЕКГ ( ознаки пор ушення ритм у, гіпертрофії , ішемії , або некрозу міокарда ) – біохімічне дослідження крові ( загальний б ілок , сечовина , креатинін , глюкоза , калій , натрій , фібриноген , фібрин , фібриноген В , протромбіновий індекс ), визначають конце нтрацію білірубіну та ак тивність Ал АТ і АсАТ – визна чення добової пр отеї нурії Вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару III рівня в відділення ( палату ) інт енсивно ї те рапії . у тер мінах вагітності до 22 тижні в, за умов и відсутності акушерських ускладне нь вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного ) відділення Гіпертонічний криз Уск лад не ний ( з гостр им , пр огрес уючи м ураж ення м орга нів міше не й, що по треб уют ь термі но вог о про тя гом од ні єї год ини зниже ння АТ ) Неускладне ний ( загрозливі стани без гост рого ураження органів -мішеней , що потребуют ь швидкого – протягом декількох г один , або од ні єї доби зниже ння АТ ) |