невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Тактика в едення вагітності та родів Під час вагітності - не потрібне екстренне переривання вагітності чи дострокове розродження , необхідне медикаментозне чи хіру рг ічне лік ування в полному обсязі В I періоді родів : - гальмування родової діяльності , медикаментозне ку піру вання , за неефективності - операція на серці Тільки після стаб ілізац ії стан у род іллі вирішу ю ть питання про подальш е розродження , згідно ак уш ер ської сит уац ії ( частіш е кесаревим розтином ) В II періоді родів : прискорене розродження шляхом на кладання ак уш ерсь ких щипців , медикаментозне чи хірургічне лік ування Вагітну гос піталізують до акушерського стаціонару III рівня в відділення ( палату ) інтенсив но ї терапії Невідкладні стани в акушерстві 114 1.2 Аритмії 1. Що таке аритмії серця? Аритміями серця називають порушення нормальної частоти, ритму, джерела збудження, послідовності проведення імпульсу та сили серцевих скорочень. Аритмії не завжди є наслідком захворювання серця, інколи вони можуть з'явитися рефлекторно та мати екстракардиальні причини, такі епізоди аритмій добре переносяться та не потребують лікування. 2. В чому особливості аритмій у вагітних? Аритмії часте явище у вагітних навіть при нормальній вагітності ЧСС підвищується на 20-25%. Проте приєднання аритмії до органічних захворювань серця приводять до швидкої декомпенсації стану вагітної. Порушення ритму серця також можуть бути першими проявами серйозної дотепер недіагностованої серцевої патології. 3. Які є аритмогенні фактори? • будь-які захворювання серцево-судинної системи • захворювання внутрішніх органів та систем організму • порушення нейро-гуморальної регуляції • інтоксикації побутовими речовинами або лікарськими препаратами • порушення водно-електролітного обміну • емоційна лабільність • схватки та перейми у пологах • анемії • захворювання щитоподібної залози 4. Яка класифікація аритмій (Національний конгрес кардіологів України, адаптована до МКХ 10 відповідає кодам 145, 146,147,148,149 )? I. Порушення створення імпульсу: 1. Синусова тахікардія (більш ніж 90 уд/хв) 2. Синусова брадікардія ( менш ніж 60 уд/хв) 3. Синусова аритмія 4. Зупинка синусового вузла 5. Екстрасистолія 6. Тахікардії - надшлуночкова - шлуночкова 7. Фібриляція предсердій - пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно протягом 48год.) - персистуюча (для відновлення ритму необхідне втручання) - постійна (сінусовий ритм відновити неможливо) 8. Фібриляція шлуночків ІІ. Порушення проведення імпульсу - атріовентрикулярна блокада - блокада однієї чи декількох ніжок пучка Гісса ІІІ. Комбіновані аритмії IV. Синдроми та ЕКГ феномени (синдром Вольфа-Паркінсона Уайта, Морганьї-Адамса- Стокса та ін). 5. Яка діагностика аритмій у вагітних? Аритмії достатньо просто діагностуються за допомогою вимірювання пульсу, аускультації та електрокардіографії, за умов іх інтермитуючого характеру застосовують холтеровське мониторування. 6. Які клінічні прояви аритмій у вагітних? Клінічно аритмії виявляються непостійним швидким ритмічним, або швидким неритмічним серцебиттям, ознаками зменшеного серцевого викиду, проявами цереброваскулярної недостатності (запаморочення, судоми) або серцевої астми (серцебиття, задишка), пониженням толерантності до фізичного навантаження, загальною слабкістю, болями в серці. Підручник для студентів 115 7. Які особливості лікування аритмій, що часто зустрічаються у вагітних? Із-за гемодінамічних, гормональних і емоційних змін під час вагітності зустрічають як екстрасистолію, так і пароксизми стійких аритмій. В цілому підходи до їх лікування такі ж, як і поза вагітністю, але якомога консервативніші. Якщо можливо, агресивне лікування слід відстрочити. Всі звичайно використовувані антиаритмічні засоби проникають через плаценту, вагітність змінює їх фармакокинетіку. 8. Які особливості лікування сінусової тахікардії у вагітних? Екстракардіальні синусові тахіаритмії, як правило, не потребують лікування. За умов органічної серцевої патології та серцевої недостатності призначають лікування, коли воно потрібне, щоб купирувати стани, що є причиною тахікардії ( дигоксин 0,25-0,5мг/доб, верапаміл (изоптин, фіноптин) 40-50мг 3 рази на добу). 9. Які особливості лікування екстрасистолії у вагітних? Потребують лікування лише клінічно маніфестні екстрасістоли, або ті, що пов'язані з вадами серця та тахіаритміями, призначають анаприлін 10-20мг 3 рази на добу, верапамил 0,04г 3 рази на добу. 10. Які особливості лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії) у вагітних? а) Постійна форма - контроль частоти серцевих скорочень за допомогою дигоксину 0.25мг кожні 2 ч до 1.5 мг, β-блокаторів (пропранолол 0,1% р-р до 5 мл,), верапамілу 0,25% р-н 2-4мл). б) Пароксизм -- відновлення синусового ритму за допомогою ліків (новокаїнамід 5-10мл 10% р-ну, пропафенон (2мг/кг в/в повільно), флекаїнід (2мг/кг в/в повільно) або електричної кардіоверсії, попередження рецидиву за допомогою антиаритмічних засобів І класу (пропафенон 10 мг/кг/доб), β –блокаторів (пропранолол 80-240 мг/доб, соталолу 3-5 мг/кг/доб). 11. Які особливості лікування пароксизмальної надшлуночкової тахіаритмії у вагітних? а) Купирування: вагусні проби (масаж каротидних синусів, натискання на очні яблука, прийом Вальсальви, подразнення кореня язика), верапаміл 5мг в/в повільно за 5 хв., аденозин 6мг (37,5мг/кг) в/в швидко, пропафенон або флекаїнід, через стравохідна кардіостимуляція або електрична кардіоверсія. б) Попередження – верапаміл 120-360 мг\доб, β -блокатори, інвазивні методи лікування (хірургічна чи катетерна абляція). 12. Які особливості лікування шлуночкової тахікардії у вагітних? а) З порушенням гемодинаміки: прекардіальний удар, дефібриляція. б) Без порушення гемодинаміки: прекардіальний удар, лідокаїн (2% р-н 0,5мл на кожні 10кг маси тіла, пропафенон (2мг/кг в/в повільно) . в) Попередження рецидіивів: верапамил, |3-блокатори, пропафенон, соталол. 13. Які особливості лікування брадіаритмії у вагітних? Призначають атропіну сульфат (0,1% р-н 1мл в/м) алупент 0,05% р-н 0,5-1мл в/м, ектрокардіостимуляція. При симптоматичній брадикардії може бути потрібна імплантація штучного водія ритму. Процедуру можна виконувати на будь-якому терміні вагітності з використанням ультразвукового контролю. 14. Яка тактика ведення вагітності та пологів у жінок з аритміями? При декомпенсованих станах, пов'язаних з аритміями, миготливій аритмії, легеневій гіпертензії, ознаками лівошлуночкової недостатності і миготливій аритмії із тромбоемболічними проявами легеневої гіпертензії вагітність - протипоказана. При виникненні нападу миготливої аритмії під час існуючої вагітності проводити розродження шляхом кесарського розтину. Під час відсутності серцевої недостатності та при її мінімальних проявах розродження проводять через природні пологові шляхи із застосуванням знеболюючих засобів. Кардіотонічну терапію та виключення потуг у другому періоді пологів шляхом накладення акушерських щипців застосовують у зв'язку з погіршенням гемодинамічних показників (рівня АТ, частоти та ритмічності пульсу, результатів ЕКГ реєстрації ритму серця). Кесарів розтин роблять за акушерськими показаннями. Невідкладні стани в акушерст ві 116 Алгори тм діагност и ки та ліку вання серцевих аритмій у вагі тних Діагност ичні заходи : • вимірюва нн я пул ьсу ; • аускул ьтація ; • електрокардіографія ; • холтерівське мониторування Аритмії Діагностика серцевих а р итмій у ваг ітних Клінічні ознаки : • неп ості йн е швид ке рит м ічне , аб о швид ке нер итмі чне се рц еб ит тя ; • ознаки зменшеного с ер ц евого ви киду ; • про яви ц еребр ов ас ькулярной недос тат но сті ( запам оро че ння , су доми ); • серце ва аст м а ( серце б итт я, зад иш ка ), ; • зниже ння толер антно сті до фізичного на ванта ж ен ня , зага л ьна слабкіст ь; • болі в с ерці Синусові т ахікардії Екстрасистолія Фибриляція передсерд ь При нци пи лік ування Екстракардіальні сіну сові тахіаритмії як правило не потребуют ь лікуванн я. За умов органічно ї серцевої патології та серцевої недостатності призначають лік ування , коли воно пот р ібне , щоб куп ирувати стани , що є причиною тахікардії ( дигоксин 0,25-0,5 мг /доб , верапаміл ( изоптин , фіноптин ) 40-50 мг 3 рази на добу ). При нци пи лік ування Потребуют ь лікува ння лише клінічно маніфестні екстрасістоли , або ті , що пов 'язані з вадами серця та тахіаритміями , призна чають анапр илін 10-20 мг 3 раза в су т, верапамил 0,04 г 3 ра за на добу При нци пи лік ування а) По ст ійна фор м а - кон троль частоти серцевих скор очень за д оп ом ог ою дигоксину 0.25 мг коїжні 2 ч до 1.5 мг , β -бл окат ор ів ( пр опран оло л 0,1% р- р до 5 мл ,) , ве ра памілу 0, 25% р -р 2-4 мл ). б) Парокс изм -- відно влення син усовог о рит м у за допо мог ою лі кі в ( новокаїнамід 5- 10 мл 10% р- ра , пропа ф ен он (2 мг /кг в/ в медл енн о), фл екаї нід (2 мг /кг в/ в повільн о) або ел ек тричної ка рдіовер сі ї, попер еджен ня рецидив у за допом огою антиаритмічних засобів І класу ( проп афенон 10 мг /кг /до б ), β – блок ато рів ( пропр анол ол 8 0-2 40 мг /доб , со тал олу 3-5 мг /кг /доб ). Підручник дл я студен тів 117 При нци пи лік ування а) Купірува ння : вагус ні проби ( масаж каротидних синусів , натискання на очні яблука , пр ийо м Вальсальви , подразне ння кореня язика ), ве рапаміл 5 мг в /в повільно за 5 мин , аденозин 6 мг (37,5 мг /кг ) в /в швидко , пропафенон або флекаї нід , черезстравохідна кардіостимуляція або електрична кардіоверсія б ) Попередження – верапаміл 120-360 мг \доб , β - б локатори , інвазивні м етоди лікуванн я (хірургічна чи катетерна абляція ). Так ти ка в едення в аг ітн о с ті та ро д ів При де ко мпен сов а н и х ст анах , пов 'яз ан их з ари тм іям і, ми го тлив ій ар ит мії , ле ге н е вій гі перте н зі ї, ознака м и ліво шлун очко во ї недостатності і миготливій ар итмії із т р ом бо ем бо ліч н и ми пр оя вам и ле ге нев ої гі пе рт ензі ї ва гі тн ість пр от ипо ка зан а При виникненні нап а ду ми го тлив ої ар итмі ї пі д час існу ючюї вагітності про водит и по ло го ро зр іш енн я шл яхом кес ар евог о ро зт ину Під час відсутності се рцевої нед остатності та при її м інімальних проявах ро зродження проводять через прир одні пологові шляхи із застосуванням знебо л юючи х засобів Кар діотонічну терапію та виклю чен ня потуг у другому періоді пологів шляхо м накладення акушерських щипців застосовуют ь у зв 'язк у з погірше нням гемо динамічних показників ( рівня АТ , частоти та ритмичності пульсу , результатів ЕКГ регістр ації ритм у серця ). Кесарів розтин робл ят ь за акуш ерс ьким и по каз а нн ям и Пароксизмальна надшлуно чкова тахіка рдія При нци пи лік ування а) З порушенням гемод инаміки : пр екардіальний удар , де фібриляція б ) Без порушення гем одинаміки : прекардіальний удар , лідокаї н (2% р- р 0,5 мл на кожні 10 кг маси тіла , пропафенон (2 мг /кг в /в медленно ) . в) Попередження рец идіивів : вер апамил , |3- блокатори , пропафенон , соталол Шлуночкова тах ікардія Брадиаритмія При нци пи лік ування Призначають атропіну су льфат (0,1% р- р 1 мл в /м ) алупент 0,05% р- р 0,5-1 мл в /м , ектрокардіостимуляція При симптоматичній б радикардії може бут и потрібна імплантація штучного водія ритму Процедуру можна вико нуват и на бу д ь- як ому т ерміні вагітності з використанням ул ьтра звуко вого контролю Невідкладні стани в акушерстві 118 1.3 Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) 1. Що таке ГІМ та гострий коронарний синдром? Гострий інфаркт міокарда – це некроз будь-якої маси міокарду завдяки гострої тривалої ішемії. Група клінічних проявів, які дають змогу підозрювати гострий інфаркт міокарда формують гострий коронарний синдром. Розрізняють: • гострий інфаркт міокарда із зубцем Q (гострий коронарний синдром із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ) • гострий інфаркт міокарда без зубця Q (гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST на ЕКГ). 2. Які клініко-лабораторні прояви інфаркту міокарда із зубцем Q (гострий коронарний синдром із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ)? І. Клінічні ознаки: • Затяжний (більш 20хв) ангіозний біль у спокою, біль починається з наростаючих болів за грудиною, характерна обширна іррадіація болів в руки, спину, живіт, голову і т.д. Больовий синдром тривалий, не знімається нітрогліцерином. • Хворі неспокійні, тривожні, іноді відзначають відчуття страху смерті. Часто присутні ознаки серцевої і судинної недостатності - холодні кінцівки, липкий піт і ін. • Різні розлади ритму серця, збільшення (потім зниження) АТ; збільшення частоти серцевих скорочень; при аускультації іноді чутний патологічний 4-й тон. ІІ. ЕКГ ознаки: • Елевація сегмента ST більш 0,1мВ в стандартних відведеннях та/або більш 0,2мВ в прекардіальних відведеннях. • Поява патологічного зубця Q. • Блокада лівої ножки пучка Гіса, що гостро виникла. ІІІ. Лабораторні ознаки: • Поява біохімічних маркерів некрозу міокарда (підвищення в сироватці крові фракції МВ-КФК ,серцевих тропонинів Т чи І). • Ознаки резорбційно-некротичного синдрому (лейкоцитоз та підвищення ШОЕ ) 3. Які клініко-лабораторні прояви інфаркту міокарда без зубця Q (гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST на ЕКГ)? І. Клінічні ознаки: • Затяжний (більш 20хв) ангіозний біль у спокою. • Стенокардія ІІІ функціонального класу, що виникла вперше протягом попередніх 28 діб. • Прогресуюча стенокардія. ІІ. ЕКГ ознаки: • Горизонтальна депресія сегменту ST та/або «коронарний негативний зубець Т ІІІ. Лабораторні ознаки: • Підвищення рівня загальної КФК (креатининфосфокінази) більш ніж в 2 рази. • Підвищення рівня МВ-фракції КФК більш ніж в 2 рази. • Підвищення рівня серцевих тропонингів Т та І. Підручник для студентів 119 4. Які атипові форми ГІМ? 1) Абдомінальна форма, протікає по типу патології ШКТ. 2) Астматична форма: починається з серцевої астми і провокує набряк легенів, як результат. 3) Церебральна форма: на першому плані симптоми порушення мозкового кровообігу по типу інсульту з втратою свідомості. 4) Асимптомна форма іноді є випадковою знахідкою при диспансеризації. 5) Аритмічна форма: головна ознака пароксизмальна тахікардія, больовий синдром може бути відсутнім. 5. Які ускладнення ГІМ? 1) Порушення ритму серця, особливо небезпечні всі шлуночкові аритмії (шлуночкова форма пароксизмальної тахікардії, політропні шлуночкові екстрасистолії і т.д.). 2) Порушення атріовентрикулярної провідності. Частіше виникає при передньо- і задньоперегородчастих формах інфаркту міокарду. 3) Гостра лівошлуночкова недостатність: набряк легенів, серцева астма. 4) Кардіогенний шок: а) Рефлекторний - відбувається падіння АТ, хвора млява, загальмована, шкіра із сіруватим відтінком, холодний профузний піт. Причина - больове роздратування. б) Аритмічний - на тлі порушення ритму. у) Істинний – найсприятливіший; летальність при ньому досягає 9О%. 5) Порушення ШКТ: парез шлунку і кишечнику частіше при кардіогенному шоці, шлункова кровотеча. Пов'язані із збільшенням кількості глюкокортикоїдів. 6) Перикардит: виникає при розвитку некрозу на перикарді, зазвичай на 2-3 день від початку захворювання. Посилюються або знов з'являються болі за грудиною, постійні, пульсуючі, на вдиху біль посилюється, міняється при зміні положення тіла і при русі. Одночасно з'являється шум перикарду. 7) Розриви міокарда, зовнішні і внутрішні. 8) Гостра аневризма серця: по клінічних проявах відповідає тому або іншому ступеню гострої серцевої недостатності. Найчастіша локалізація постінфарктних аневризм - лівий шлуночок, його передня стінка і верхівка. 9) Тромбоемболічні ускладнення: частіше в малому колі кровообігу. 10) Постінфарктна стенокардія. Про неї говорять в тому випадку, якщо до інфаркту нападів стенокардії не було, а вперше виникли після перенесеного інфаркту міокарду. Вона робить прогноз серйознішим. |