невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Лік ув ання • нітропрусід натрію ( за умо ви нее ф ективност і інших засобів Максимальна тривалість інфузії – 4 години ) - В /в ін фу зі я 0,2 5–0,5 мкг /кг /хв • лабеталол - 10–20 мг в /в болюсно кожні 10 хв (до 300 мг ) або в /в кра плинно 1–2 мг /хв • клонідін -- 0,15–0,2 мг під язик аб о0,5–1 мл 0,01% р- ну в /м чи в /в • ніфедіпін ( Не рекомендуєт ься одночасно з су льфатом магнію ( неб езпека над мірної гіпот ензії , ) - 5–1 0 мг під язик чи розжувати або у формі крапель кожні 2–3 год • фуросемид ( Лише у ра зі набряку ле ге ні в чи го стрій нирковій недостатності ) - В /в болюсно 40–100 мг • пророксан ( У разі неускладненого гіпертензивного кризу з вегетативн ими пор уш еннями ) - 2 –3 мл 1% р- ну в /м • су льфат ма гн ію ( Знижує АТ , але застос овується ви ключно дл я по перед же ння або ліку ванн я су до м ног о на пад у у разі пр иєд нан ня прее кл ам пс ії/ еклам псії ) 4г в /в болюсно з подальшою безперервною ін фу зією 1– 3 г/ год Показання для переривання ва гі тн ос ті • злоякісний перебіг артеріальної гі пертензії ; • розшаровуюча аневр и зма аорти ; • гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу ( тільки після стабілізац ії стану хво рої ); • раннє пр иєднання пре еклампсії , як а не піддається інтенсивній тер апії Способом переривання вагітності у пізньому т ерміні за переліченим и вище пок азаннями є абдомінальний кесарів розтин Ак уш ерс ька та кти ка При неконт рольовано ї тяжко ї гіпер тензії та ур аженні органів -мішеней проводять кесарів розтин За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сурф актантної си ст ем и легенів плода глюкокортикостерої да ми У післяпологовому пері оді забезпечують рет ельний нагляд терапевта ( кардіолога ), щоде нний ко нтр оль АТ , огляд очного дн а, визна че ння протеї нурі ї, дослідження крові на креатинін Продовжують поперед нє антигіпе ртензивне лікуванн я. Злоякісна гіпертензія та тяжкі ура ж ення орга нів -мішеней є протипоказаннями до лактації та грудного вигодовува ння . Тимча сове прот и показання - некон т рольована гіпер т ензія . Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не пе решкоджає грудному вигодовуванню . Не бажано застосо вуват и в пе ріод лактації атенолол , клонідин , блокатори рецепторів ангіотензину ІІ . З групи інгібіторів анг іотензинпер етворювал ьного ферменту віддають перевагу каптоприл у або еналаприлу , призн ачати їх не раніше , ніж через 1 місяць після пологів . Варто пам ’ятати , що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока Після виписки з ак уше р ського ста ц іона ру хво ру з х роні чно ю АГ пе ре д ають пі д на гля д д ільничного те рапевта ( ка рд іолога ) або сімейного ліка ря Невідкладні стани в акушерстві 128 1.5 Гостре порушення мозкового кровообігу 1. Яке визначення поняття „інсульт”? Інсульт – це клінічний синдром, який характеризується появою вогнищевої симптоматики і/або загальномозкових порушень, які зберігаються більше 24 годин, або призводять до смерті хворої у короткий проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження. 2. Яка класифікація інсультів? Мозковий інсульт може бути геморагічним та ішемічним. Підтипи ішемічного інсульту: • атеротромботичний • кардіоемболічний • лакунарний • гемодинамічний • по типу гемореологічної мікрооклюзії Геморагічний інсульт: • субарахноїдальний крововилив • субдуральна гематома • епідуральна гематома 3. Які клінічні ознаки ішемічного інсульту? Ознаками є раптова слабкість або оніміння в обличчі, руці, нозі або половині тулуба; раптове зниження або втрата зору; раптове порушення мови або її розуміння; раптовий сильний головний біль; раптове запаморочення, нудота, блювання, хитання при ходьбі, втрата рівноваги та ін. 4. Яка клініка крововиливу в мозок? Клініка крововиливу в мозок перебігає з раптовою втратою свідомості, одночасно проявляється вогнищева неврологічна симптоматика у вигляді парезів або паралічів. Ступінь вираженості клініки залежить від величини і вогнища, розташування геморагічного фокуса. Об”єктивно: гіперемія обличчя, ціаноз губ, пульсація судин на шиї, обличчя дещо одутлувате, дихання хрипле, стерторозне, шкірні покриви вологі, холодні, температура знижена, пульс уповільнений, напружений, кров’яний тиск підвищений, зіниці розширені, розсіяний погляд, „плаваючі” маятникоподібні рухи очних яблук, опущений кут рота, на стороні паралічу вуста напіввідкриті. Іноді спостерігається насильницьке відведення очних яблук і рухи голови у бік вогнища. Рухи в кінцівках відсутні, на боці протилежному вогнищу ураження мозку – геміплегія. Паралізована нижня кінцівка повернута стопою назовні, піднята лікарем рука падає, як мотузка. Сухожильні рефлекси на боці паралічу знижені, гіпотонія м’язів, черевні рефлекси відсутні. Може виявлятися симптом Бабинського. Часто рвота, спостерігаються розлади ковтання, самовільне сечовипускання або затримка сечі. При обширному крововиливу в головний мозок з’являються і стовбурові симптоми у формі розладу дихання, серцевої діяльності. Можлива підгостра клініка, котра проявляється скаргами на головний біль, періодичне блювання з подальшим проявом вищеописаної неврологічної симптоматики. 5. Яка клініка субарахноїдального крововиливу? В клінічній картині переважає симптомокомплекс подразнення оболонок мозку: головний біль за типом „удар кинджалом”, або „свердлячий” біль з різноманітною локалізацією, раптове блювання, головокружіння, шум у вухах, збудження, епілептичні припадки, іноді -різкий підйом артеріального тиску. Рано з’являються менінгіальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзінського; згасають колінні та ахілові рефлекси. Лице хворої гіпереміроване, температура підвищена, пульс – брадикардія. Очне дно – крововиливи в сітківку, застійні соски. Підручник для студентів 129 Для діагностики субарахноїдального крововиливу необхідна пункція спинного мозку. 6. Які причини інсульту під час вагітності? I. Оклюзійні ураження артерій А. Тромбоз Атеросклероз Фіброзно-м”язова дисплазія В. Емболія 1. Серцевого походження - кардіоміопатія вагітних - пролапс мітрального клапану - ревматичні ураження серця - ендокардит - парадоксальна емболія 2. Амніотична /повітряна емболія II. Оклюзійні ураження вен А. Стан гіперкоагуляції В. Інфекції III. Наркоманія IV. Гіпотензивні стани А. Інфаркт ділянки суміжного кровопостачання мозкових артерій В. Некроз гіпофізу (синдром Шихана) V. Захворювання крові А. Порушення згортання крові при системному червоному вовчаку. В. Тромбоцитопенічна пурпура С. Серповидно-клітинна анемія D. Недостатність антитромбіну III, протеїну С, протеїну S VI. Артеріїти А. Системний червоний вовчак В. Інфекційний артеріїт (сифілітичний, туберкульозний, менінгококовий) С. Церебральний ангіїт D. Артеріїт Такаясу VII. Інтракраніальний крововилив А. Еклампсія та інші захворювання з гіпертензією В. Венозний тромбоз С. Хоріокарцинома D. Артеріовенозна мальформація Е. Васкуліти VIII. Субарахноідальний крововилив А. Аневризма (мішковидна, мікотична) В. Артеріовенозна мальформація (головного, спинного мозку) С. Еклампсія D. Васкуліт Е. Хоріокарцинома F. Венозний тромбоз IX. Інші причини А. Каротидна кавернозна фістула В. Дуральна судинна мальформація. 7. Яка діагностика мозкового інсульту: • оцінка життевих функцій (пульс, артеріальний тиск, температура тіла, частота дихальних рухів); • огляд невролога, анестезіолога; • огляд нейрохірурга; • КТ або МРТ головного мозку; • лабораторні дослідження (аналіз крові клінічний, в тому числі кількість тромбоцитів і гематокрит); група крові, Rh-фактор; біохімічний аналіз крові (цукор, сечовина, Невідкладні стани в акушерстві 130 креатинін, білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни), електроліти сироватки крові; газовий склад крові; параметри згортання крові (фібриноген, фібринолітична активність, тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час, час згортання крові, в”язкість крові); аналіз сечі клінічний); • ультразвукова доплерографія судин головного мозку; • електрокардіографія; • огляд терапевта; • консультація окуліста; • ангіографія за показаннями; • Люмбальна функція при підозрі на суарахноїдальний крововилив. 8. Яка лікувальна тактика при гострому порушенні мозкового кровообігу? 1) АТ>150, знизити на ¼ від вихідного, в/в: • магнію сульфат 25%-10,020,0 мл альтернатива: • бензогексоній 1,0 мл на 20,0 мл фізіологічного розчину або клофелін до 1,0. 2) Судоми, в/в • магнію сульфат 25% • сібазон 2,0-4,0 мл альтернатива: • оксібутірат натрію 10-20 мл або тіопентал натрію 0,1-0,2 г в розведенні 1:100 в/в. 3) Набряк головного мозку лікувати за відповідним Протоколом. 4) Порушення серцевого ритму лікувати за відповідними Протоколами. 5) Нейропротектори. • пірацетам (до 60 мл на добу). 6) При порушенні дихання – допоміжна вентиляція легенів альтернатива: • інкубація трахеї. 7) Диференційоване патогенетичне лікування залежно від типу інсульту (рекомендації сумісно з невропатологами). Транспортувати в положенні лежачи на боку, щоб запобігти аспірації. Кожних 5 хвилин спостерігати за показниками життєво важливих функцій. 9. Яка тактика ведення вагітності та пологів при гострих розладах мозкового кровообігу? Поряд з лікуванням основного та супутнього захворювання необхідно вирішення питання про тактику ведення вагітності чи пологів, з урахуванням періоду та клініки порушення мозкового кровообігу. • В ранній термін вагітності, в разі виникненням клініки крововиливу чи тромбозу судин, необхідно з попередньою стабілізацією процесу ставити питання про переривання вагітності (разом з невропатологом). • В другому триместрі вагітності вирішувати питання індивідуально з урахуванням характеру мозкового інсульту та причин, що викликали його. • При гострому інсульті в III триместрі вагітності – родорозродження шляхом кесарського розтину після стабілізації процесу. • При залишкових явищах гострого порушення мозкового кровообігу, пологи можуть бути проведені через природні пологові шляхи з виключенням другого періоду пологів, або операцією кесарського розтину (вирішується разом з невропатологом). Підручник для студентів 131 2. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ І ВАГІТНІСТЬ 2.1 Пневмонії у вагітних 1. Що таке пневмонія за сучасною термінологією? Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легенів та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. Термін «гостра пневмонія» не використовується, оскільки пневмонія, згідно з визначенням, є гострим захворюванням. 2. Чи буває хронічна пневмонія взагалі? Ні, не буває. Такого захворювання не існує, хоча ще років 25–30 тому студентів навчали, що хронічна пневмонія зустрічається досить нерідко, має свою класифікацію, діагностичні критерії, інші ознаки самостійної нозологічної одиниці. 3. Яку класифікацію пневмоній прийнято в Україні? Як і в багатьох країнах, у нас виділяють чотири види пневмонії: • негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна); • госпітальна (нозокоміальна, лікарняна); • аспіраційна; • пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ- інфекція, ятрогенна імуносупресія). Сенс цієї класифікації полягає у тому, що, визначивши один із цих чотирьох видів пневмонії, лікар з досить високою імовірністю визначає спектр можливих збудників хвороби, а це дозволяє емпірично призначити антибактеріальну терапію. Окрім виду пневмонії, важливою характеристикою хвороби є тяжкість перебігу, оскільки це також визначає обсяг і тривалість лікування. У сучасних умовах виділяють пневмонію нетяжкого і тяжкого перебігу. Пневмонія з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії. 4. Які критерії тяжкого перебігу пневмонії? Виділяють «малі» та «великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії. «Малі» критерії тяжкого перебігу пневмонії: • частота дихання 30 за 1 хв. та більше; • порушення свідомості; • SaO2 < 90% (за даними пульсоксиметрії), РaO2 < 60 мм рт.ст.; • двобічне або багаточасткове ураження легенів, порожнини розпаду, плевральний випіт. «Великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії: • потреба в проведенні штучної вентиляції легенів; • швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих 2 діб; • септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. і більше; • гостра ниркова недостатність. Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворої не менше двох «малих» або одного «великого» критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ). 5. Який фетальний стан при пневмонії? Існує переконливі докази того, що пневмонія у матері суттєво впливає на плід. При пневмонії існує вірогідність того, що пологи у матері відбудуться до 34 тижня гестації. Також, Невідкладні стани в акушерстві 132 діти народжені від матерів з пневмонією матимуть значно меншу вагу, аніж діти, які народились від здорових матерів. 6. Які фактори ризику для пневномії під час вагітності? Встановлені наступні фактори ризику: • анемія • астма • кортикостероїди, що призначаються у допологовому періоді для підсилення дозрівання легенів плоду • використання токолитиків для індукції пологів 7. Які клінічні прояви пневмонії у вагітних? Клінічні прояви пневмонії у вагітних не мають принципових відмінностей. У вагітних жінок спостерігаються як нетяжкі малосимптомні форми хвороби, так і захворювання з дуже тяжким перебігом, що супроводжуються виразним ексудативним компонентом, ускладнюються кровохарканням, абсцедуванням, розвитком синдрому гіперреактивності бронхів тощо. Захворювання трапляється у будь-які терміни вагітності, являючи серйозну небезпеку як для матері, так і для плода. Розродження на фоні пневмонії не знижує ризику для здоров’я жінки. Навпаки, у разі незавершеної пневмонії після пологів захворювання нерідко набуває вкрай несприятливого перебігу і в деяких випадках призводить до смерті породіллі. До найагресивніших чинників розвитку і тяжкого перебігу хвороби у вагітних жінок відносять паління, тяжку екстрагенітальну патологію, алкоголізм, наркоманію, загальне виснаження, імуносупресивні стани. Специфічними чинниками ризику є анемія, глюкокортикоїдна терапія і токоліз із застосуванням β-адреноміметиків. 8. Якими є діагностичні критерії пневмонії у вагітних? Діагноз пневмонії є певним за наявності у хворої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини, що підтверджено рентгенологічно, та щонайменше двох із нижченаведених ознак: • гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38°С; • кашель з виділенням мокротиння; • фізикальні ознаки (притуплення або тупий перкуторний звук, послаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дрібнопухирчастих хрипів та/або крепітації); • лейкоцитоз (> 10·10 9 /л) та/або паличкоядерний зсув (> 10%). 9. Як лікувати пневмонію у вагітних? Докладна відповідь на це запитання була б дуже великою, тому розділимо його хоча б на дві частини: негоспітальна пневмонія та госпітальна пневмонія. Лікування негоспітальної пневмонії залежить від наявності у вагітної фонової тяжкої екстрагенітальної патології та перебігу хвороби. Відповідно, серед усіх вагітних з позагоспітальною пневмонією слід виділити три групи, які потребують різного лікування. І група – хворі з нетяжкою пневмонією без фонової екстрагенітальної патології. ІІ група – хворі з нетяжкою пневмонією за наявності фонової екстрагенітальної патології (хронічне обструктивне захворювання легенів, серцева недостатність, цукровий діабет, цереброваскулярне захворювання, ниркова недостатність, тяжке хронічне захворювання печінки, алкоголізм). ІІІ група – хворі з тяжкою негоспітальною пневмонією. У таблиці |