невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Емпірична антибіотикотерапія негоспітальної пневмонії у вагітних наведено антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування пацієнток цих трьох груп. У таблиці Емпірична антибіотикотерапія госпітальної пневмонії у вагітних наведені антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування пацієнток з госпітальною пневмонією. Підручник для студентів 133 Емпірична антибіотикотерапія негоспітальної пневмонії у вагітних Антибіотик другого вибору Антибіотик першого вибору Умови лікування Група хворих 1. Амоксицилін за неефективності макроліду 2. Макролід за неефективності амоксициліну Макролід або амоксицилін усередину Амбулаторно І Карбапенем внутрішньовенно Цефалоспорин ІІ–ІІІ генерації внутрішньом’язово + макролід усередину або Захищений амінопеніцилін* внутрішньом’язово чи внутрішньовенно + макролід усередину Стаціонарно: до 22 тиж. – терапевтичне (пульмонологічне) відділення, після 22 тиж. – відділення екстрагенітальної патології вагітних або спеціалізований інфекційний пологовий будинок ІІ Карбапенем внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно Карбапенем внутрішньовенно + аміноглікозид внутрішньовенно Цефалоспорин ІІІ–ІV генерації внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно За підозри на P. aeruginosa**: цефалоспорин з антипсевдомонадною активністю*** внутрішньовенно + аміноглікозид внутрішньовенно Стаціонарно у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії: до 22 тиж. – багатопрофільної лікарні, після 22 тиж. – пологового будинку ІІІ рівня акредитації ІІІ * Амінопеніциліни, захищені інгібітором β -лактамаз – амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам ** Чинники ризику псевдомонадної етіології пневмонії: бронхоектази; муковісцидоз; тривале лікування глюкокортикоїдами (преднізолон ≥ 10 мг/доб., еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів); терапія антибіотиками широкого спектра дії більше 7 днів упродовж останнього місяця; виснаження *** Цефалоспорини з особливою антипсевдомонадною активністю – цефтазидим, цефоперазон, цефепім Невідкладні стани в акушерстві 134 Емпірична антибіотикотерапія госпітальної пневмонії у вагітних Антибіотик другого вибору Антибіотик першого вибору Характеристика пневмонії Інший цефалоспорин ІІІ–ІV генерації + аміноглікозид або азтреонам + кліндаміцин або карбапенем Цефтріаксон або захищений амінопеніцилін «Рання» нетяжкого перебігу Цефалоспорин ІV генерації + аміноглікозид ± рифампіцин Карбапенем + ванкоміцин Цефепім чи цефтазидим або цефоперазон/сульбактам або піперацилін/тазобактам За підозри на метицилінрезистентний S. aureus*: один з вищеперелічених варіантів + ванкоміцин «Пізня» нетяжкого перебігу Карбапенем + амікацин Цефоперазон/сульбактам чи цефепім + аміноглікозид Тяжкий перебіг * Висока частота нозокоміальних інфекцій у даному стаціонар 10. Чим відрізняється лікування пневмонії під час вагітності? У першу чергу тим, що вагітним протипоказані фторхінолони – сучасні препарати, які надзвичайно широко застосовуються в лікуванні пневмонії поза вагітністю, а також тетрацикліни і аміноглікозиди. Хоча без останніх у певних клінічних ситуаціях обійтися не можна, вони присутні в деяких схемах у таблицях 1 та 2. На сьогоднішній день ще вірогідно не відомий вплив на плід тейкопланіну, лінезоліду, спектиноміцину, що також обмежує їх застосування в акушерстві. Слід уникати й сульфаніламідів та похідних імідазолу. Останнім часом з’явилися відомості, що лікування вагітних антибіотиками, які містять клавуланову кислоту, призводить до почастішання випадків виразково- некротичного коліту у новонароджених, а тривалий час саме ці препарати вважали безпечними і застосовували дуже широко. Отже, можливості антибактеріальної терапії у вагітних обмежені через можливий несприятливий вплив багатьох із них на плід. Проте у випадках нагальної необхідності, тобто задля порятунку хворої лікар має право і зобов’язаний застосувати будь-який антибактеріальний засіб, якщо адекватної альтернативи йому немає. 11. Якою має бути тривалість антибактеріальної терапії пневмонії? Оцінку ефективності антибактеріальної терапії обов’язково проводять через 48 годин, лише у випадках тяжкого перебігу пневмонії питання щодо ефективності призначених антибіотиків слід вирішити через 72 години від початку їх введення. Основні критерії ефективності терапії в ці терміни: • зменшення вираженості інтоксикації (покращання загального стану); • зниження температури тіла; • відсутність (зникнення) ознак дихальної недостатності; • поліпшення показників аналізу крові (зниження кількості лейкоцитів, зменшення виразності паличкоядерного зсуву, ШОЕ). У разі позитивної динаміки стану хворої розпочату антибіотикотерапію вважають ефективною. За відсутності явного покращання або, тим більше, при прогресуванні симптомів захворювання лікування вважають неефективним, антибактеріальний засіб змінюють. Якщо лікування проводилося в домашніх умовах, хвору госпіталізують. У пацієнток з нетяжким перебігом негоспітальної пневмонії без хронічних захворювань антибактеріальна терапія може бути завершена через 3–5 днів після нормалізації температури тіла, тривалість лікування становить у середньому 7–10 днів. Підручник для студентів 135 У жінок з тяжким перебігом захворювання та невстановленою етіологією тривалість антибактеріальної терапії становить 10 днів. У разі мікоплазмової або хламідійної етіології пневмонії тривалість антибактеріальної терапії складає у середньому 10–14 днів. При лікуванні хворих на пневмонію стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріями слід проводити тривалішу антибактеріальну терапію – від 14 до 21 дня; а за наявності даних про легіонельозну етіологію – 21 день. 12. Чи обмежується лікування пневмонії лише призначенням антибіотиків? Адекватна антибактеріальна терапія є запорукою своєчасного і повного видужання жінки, хворої на пневмонію. Решта лікувальних заходів мають другорядне значення. Проте досить важливо підтримувати нормальну бронхіальну прохідність, для чого призначають засоби, що покращують бронхіальний дренаж – муколітики, стимулятори продукції сурфактанта. У випадках тяжкого перебігу пневмонії, які спостерігаються і лікуються у ВАІТ, нерідко виникає необхідність інотропної підтримки та кисневої терапії аж до штучної вентиляції легенів. 13. Як слід вести вагітність та пологи у хворих на пневмонію? Пневмонія, яка ще не завершилася, не є показанням до переривання вагітності ані у ранньому, ані у пізньому термінах. Навпаки, переривання вагітності є протипоказаним, оскільки може обтяжити стан хворої, призвести до потяжчання перебігу хвороби. Пневмонія, що була перенесена на ранніх етапах вагітності і закінчилася до 12-го тиж- нів, також не є підставою для переривання вагітності, оскільки не становить значної небезпеки для стану здоров’я матері. Що ж стосується загрози ушкоджувальної дії інфекції, а також медикаментів, які застосовувалися для її лікування, на ембріон і, подальшому, плід, то визначити напевно, чи дійсно відбувся такий негативний вплив, якщо й можливо, то лише у пізніші терміни завдяки ретельному нагляду за станом плода з використанням спеціальних методів пренатальної діагностики. Після перенесеної та завершеної до 12-го тижня пневмонії вагітність може бути перервана у ранньому терміні тільки за бажанням жінки. Тяжкий перебіг пневмонії у вагітної не є показанням для дострокового розродження. Більше того, тяжкий стан жінки, зумовлений пневмонією, є протипоказанням до розродження через небезпеку збільшення тяжкості пневмонії та генералізації інфекції. Пологи у хворих з незавершеною пневмонію за можливості слід вести через природні родові шляхи. За тяжкого перебігу хвороби, наявності дихальної недостатності є показаним укорочення потуг шляхом операції накладання вихідних акушерських щипців. До розродження шляхом операції кесарева розтину слід вдаватися лише за акушерськими показаннями, але такий спосіб розродження хворих на пневмонію є несприятливим і потенційно небезпечним. Під час пологів хворим показане ретельне знеболювання, оксигенотерапія, продовження антибактеріального лікування, симптоматична терапія. 14. Якими є особливості ведення післяпологового періоду? Жінки, пневмонія в яких не завершилася до родів або вперше виникла у післяродовому періоді, потребують найретельнішого нагляду терапевта (пульмонолога) і акушера- гінеколога, а також лікування в умовах стаціонару. Вигодовування дитини груддю не є протипоказаним при пневмонії, але при тяжких станах матерям потрібна підтримка і допомога у догляді за дитино. Негодування грудним молоком може спричинити найнесприятливіші стани у матері, що погіршать перебіг хвороби (нагрубання, мастит, тощо). Годуючи дитину грудним молоком, мати передає їй антитіла та інші антиінфекційні фактори. Якщо матері призначаються антибіотики, слід перевірити їх на сумісність з грудним вигодовуванням (ГВ), але переважна більшість антибіотиків сумісні з ГВ. Також доведено, що діти на грудному вигодовуванні у 17 разів менше госпіталізуються з приводу пневмонії, аніж діти на штучному вигодовуванні. Невідкладні стани в акушерстві 136 2.2 Вірусна пневмонія 1. Яке походження вірусної пневмонії? Вірусна пневмонія виникає внаслідок ускладнень вірусних захворювань дихальних шляхів, зокрема як ускладнення грипу. В останні роки, зважаючи на пандемічний характер розповсюдження, особливої уваги заслуговує пневмонія у хворих на важку форму грипу А/H1N1. Така пневмонія вкрай небезпечна для вагітних (особливо в другому та третьому триместрах), які належать до групи високого ризику розвитку важких ускладнень. Крім первинної вірусної пневмонії, у вагітних спостерігається висока частота приєднання вторинної бактеріальної інфекції (Strept.pneumonsa, Staph.aureus), що підвищує ризик розвитку критичних станів. 2. Які ознаки свідчать про перебіг грипу А/H1N1 у важкій формі? Захворювання на грип може виражатися широким спектром симптоматології, а саме: • середня форма важкості захворюваності характеризується типовими симптомами, такими як: підвищення температури тіла (однак, не всі хворі на грип матимуть підвищену температуру), кашель, біль у горлі, ринорея, біль у м’язах, головний біль, недуга, іноді - діарея, але без задишки та змін у хронічних станах здоров'я; • прогресивна форма захворювання характеризується, окрім типових симптомів, наступними ознаками: біль у грудях, слабка оксигенація (наприклад, тахіпное, гіпоксія), кардіопульмонарна недостатність (напр., знижений кров’яний тиск), сильна дегідратація або загострення хронічного стану (напр., астма, хронічне обструктивне пульмонарне захворювання, хронічна ниркова недостатність, діабет чи серцево-судині стани); • важкий перебіг захворювання характеризується симптомами захворювань нижнього респіраторного тракту (напр., гіпоксія, що потребує постачання кисню, механічної вентиляції легенів), стани ЦНС (енцефаліт, енцефалопатія), ускладнення зі зниженим кров’яним тиском, міокардит або загострений некроз чи інвазивна вторинна бактеріальна інфекція, підтверджена лабораторно або клінічно (напр., постійна висока температура та інші симптоми поза 3-денного проміжку). 3. Які особливості важкої форми грипу А/H1N1, ускладненого пневмонією? Клінічна картина важкої форми грипу А/H1N1, ускладненого пневмонією характеризується розвитком синдрому поліорганної недостатності (СПОН), в структурі якого переважають ознаки гострої дихальної недостатності з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому. Дихальна недостатність виникає переважно на 3-5 добу (рідко пізніше до 8 доби) від початку захворювання, розвивається стрімко за 24 години. Можливий розвиток септичного шоку (див. відповідний розділ). 4. Яка клінічна картина розвитку гострої дихальної недостатності у вагітних, хворих на важку форму грипу А/H1N1, ускладненого пневмонією? Свідомість не порушена, можливий стан ейфорії, недооцінка важкості стану. Нерідко виникає ціаноз носо-губного трикутника, нігтів. Задишка більше 20 (до 28-30) дихальних рухів за хвилину, що супроводжується відчуттям нехватки повітря, кашлем зі скудним мокротінням або без виділення мокротіння. Ознаки дихальної недостатності не ліквідуються після проведення оксигенотерапії, швидко розвивається важка гіпоксія. 5. Які додаткові клінічні ознаки важкої форми грипу А/H1N1, ускладненого пневмонією? Розвиток інших ознак синдрому поліорганної недостатності: гострої серцево-судинної, церебральної, печінкової недостатності, коагуляційних порушень. Гостра серцево-судинна недостатність, що розвивається до початку інфузійної терапії, характеризується низьким центральним венозним тиском, який швидко збільшується через перевантаження малого кругу кровообігу і розвиток синдрому капілярного витоку в легеневий інтерстицій. Спостерігається підвищений серцевий викид (нерідко можна бачити видимі оком серцеві товчки), низький загальний периферичний опір судин, набухання шийних вен відсутнє, кінцівкі теплі, пульс на периферії добрих якостей. Підручник для студентів 137 Церебральна недостатність характеризується інтенсивним головним болем, фотофобією, біль збільшується при рухах очних яблук. Свідомість зберігається тривалий час, має місце недооцінка важкості власного стану. Можлива картина розвитку асептичного менінгіту, енцефаліту. Неврологічна симптоматика може доповнюватися болем у м’язах. Гостра печінкова недостатність завжди супроводжується підвищенням рівня амінотрансфераз (особливо АСТ) приблизно в 2 рази, можлива гепатоспленомегалія. Рівень білірубіну, як правило, відповідає нормі. Коагуляційні порушення проявляються крововиливами в місцях ін’єкцій, тромбозами глубоких вен, характерна тромбоцитопенія. Пізні стадії ДВЗ- синдрому, як правило, не розвиваються. 6. Які методи діагностики вірусної пневмонії? Стратегія, яка направлена на виявлення, лабораторне підтвердження вірусного походження (зокрема вірусу А/H1N1) пневмонії, невиправдана через необхідність тривалого часу і великих ресурсів. З огляду на необхідність надання невідкладної допомоги найбільш вірним є орієнтація на клінічну картину, яка описана вище. Див. також розділ «пневмонія у вагітних». Характерними є рентгенологічні дослідження (за можливості комп’ютерна томографія або магніто-резонансна томографія), де виявляються білатеральні інфільтрати. При блискавичному розвитку альвеолярного набряку легенів інфільтрати виявити неможливо, на рентгенограмах – дифузне затемнення по всім легеневим полям. 7. В яких випадках при захворюванні на ГРВІ (грип) вагітні підлягають негайній госпіталізації у відділення (палати) інтенсивної терапії? За рекомендацією ВООЗ Показанням для переводу на реанімаційний етап лікування вагітних, у яких захворювання почалося у вигляді гострої респіраторної вірусної інфекції, є: 1) Наявність фебрильної температурної реакції. 2) Ознаки дихальної недостатності - ЧД більше 20 дихань на хвилину, відчуття нехватки повітря, акроціаноз або дифузний ціаноз, зниження сатурації нижче 90%. 3) Нестабільна гемодинаміка. За наказом МООЗ України № 795 від 3.11.09. госпіталізації підлягають вагітні з будь- якими респіраторними проявами та підвищеною температурою та наявністю супутньої патології: хронічні захворювання легень, в т.ч. бронхіальна астма; ендокринна патологія – зайва вага понад 30% від маси тіла, важкі форми цукрового діабету, імунодефіцити, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації, ниркова недостатність. За наказом МООЗ України № 830 від 13.11.09: Вагітні жінки госпіталізуються тільки до перинатальних центрів або акушерських стаціонарів ІІІ рівня. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії визначається лікарем- анестезіологом за участю лікуючого лікаря. Підлягають госпіталізації вагітні з наступними ознаками: 1) Пульсоксиметрія: сатурація <94% за умови прогресуючої гіпоксемії рефрактерної до проведення неінвазивної кисневої терапії в об’ємі 10-15 л/хв на протязі 3-5 хвилин. 2) Частота дихальних рухів <10 або >30 дих/хв.. 3) Частота серцевих скорочень <60 або >130 уд/хв.. 4) Капілярний пульс > 2с 5) Кількість балів за шкалою Глазго < 12 б 6) Судоми 7) Гіпертермія з втратою рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення) 8) Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо). Вагітні з проявами респіраторної інфекції без ускладнень підлягають госпіталізації в умовах стаціонару Невідкладні стани в акушерстві 138 8. Які першочергові дії лікаря у разі виникнення у вагітної, хворої на ГРВІ (грип) загрозливих ознак розвитку пневмонії? Дії лікаря у разі виникнення у вагітної, хворої на ГРВІ (грип), загрозливих ознак розвитку пневмонії (клініка надана в питанні 7): • негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії; • негайне оповіщення про наявність такої вагітної завідувача відділенням реанімації, головного лікаря; • у відділенні (реанімаційній палаті) негайне забезпечення моніторингу життєво- важливих функцій організму за допомогою багатофункціонального монітору; • почасовий контроль діурезу; • забезпечення надійного венозного доступу; • виконання розгорнутого аналізу крові, рентгенографії органів грудної клітки, загального аналізу сечі, біохімічного аналізу крові (креатинін, сечовина, АСТ, АЛТ, глюкоза, К, Na, Cl), коагулограми (фібриноген, тромбоцити, АЧТЧ), газів крові. |