невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
4. Яка тактика ведення пологів у пацієнток із тромбофлебітом поверхневих вен? Пологи ведуть згідно з акушерською ситуацією. У пологах та післяпологовому періоді рекомендована еластична компресія нижніх кінцівок. Після пологів доцільно провести комплексне УЗД судин, що складається з ангіосканування та доплерографії. Після виписки зі стаціонару всім пацієнткам рекомендують еластичну компресію нижніх кінцівок, обмеження фізичних навантажень та спостереження судинного хірурга. Невідкладні стани в акушерстві 188 Алгоритм діагностики та лікування тромбофлебіту поверхневих вен Підозра на тромбофлебіт поверхневих вен Діагностика Клініка Пологи згідно акушерської ситуації Загальна терапія Місцева терапія Лікування УЗС судин нижніх кінцівок Доплерографія судин нижніх кінцівок Тромбофлебіт поверхневих вен Підручник для студентів 189 7.2 Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) 1. Які клінічні ознаки має ТГВНК? Клінічними ознаками глибокого венозного тромбозу є біль, відчуття важкості в ікроножних м'язах, у підколінній ямці або на стегні та в паху за ходом судинного пучка, набряк. Симптоми інтоксикації: частий пульс, невідповідність частоти пульсу температурній кривій, температурна реакція, озноб. Виставляти діагноз та призначати лікування необхідно колегіально із судинним хірургом. 2. Які особливості ведення вагітності у хворих на ТГВНК у першому триместрі вагітності? Діагностований за допомогою ангіографії ТГВНК є показанням для переривання вагітності (опромінення плода, необхідність тривалої терапії антикоагулянтами). Штучний аборт роблять після введення лікувальних доз нефракціонованих (НФГ) або низькомолекулярних гепаринів (НМГ), імплантації кава-фільтру у разі емболозагрозливих тромбів і на фоні профілактичних доз НМГ. Після аборту продовжують введення НМГ у профілактичних дозах або вводять НФГ із поступовою їх заміною на непрямі антикоагулянти. У разі ТГВНК вагітність можна пролонгувати, якщо для діагностики не використовували ангіографію і наявна позитивна динаміка клініко-лабораторних і апаратних методів дослідження в процесі терапії. 3. Які особливості ведення вагітності у хворих на ТГВНК у другому триместрі вагітності? Вибір акушерської тактики значно важчий. Переривання вагітності (інтраамніальне введення гіпертонічного розчину NaCl, простагландинів та ін.) не виключає можливості тривалого вигнання плоду або виникнення необхідності екстреного розродження оперативним шляхом, що в будь-якому випадку значно збільшує ризик ТЕУ. Тому за відсутності загрози переривання вагітності, задовільного стану плоду і позитивної динаміки клініко-лабораторних і апаратних методів дослідження в процесі терапії вагітність можна пролонгувати. 4. Які особливості ведення вагітності у хворих на ТГВНК у третьому триместрі вагітності? Акушерська тактика визначає стан плоду і ускладнення вагітності, що виникли. Лікування цього контингенту вагітних необхідно здійснювати в спеціалізованих ангіохірургичних стаціонарах. 5. У чому полягають особливості ведення пологів у вагітних, які перенесли ТГВНК під час вагітності? Пологи у пацієнток, які перенесли ТГВНК під час вагітності, пов'язані з ризиком для життя матері (значний ризик ТЕУ), плоду (дістрес плода) і немовляти. Передусім слід визначитися зі ступенем тяжкості тромботичного процесу і характером тромбозу (емболозагрозливий він або ні). Слід виділяти 4 варіанти клінічної ситуації і залежно від варіанту дотримуватися визначеної акушерської тактики. 1) Від моменту тромбозу до пологів пройшло 2 тижні, здійснено адекватну антитромботичну терапію і відсутні ознаки активного тромботичного процесу. 2) У пацієнтки відсутні ознаки флотувального тромбу (УЗД, доплерометрія судин) і немає безпосередньої загрози ТЕЛА, однак антитромботична терапія ще не закінчена і спостерігаються гострі ознаки ТГВНК. 3) Спостерігається флотувальний тромб у стегно-здухвинному сегменті, встановлено кава-фільтр і здійснюють антитромботичну терапію. 4) Допологову профілактику не проводили, кава-фільтр не встановлено і здійснюють антитромботичну терапію. За наявності перших трьох клінічних ситуацій розродження здійснюють залежно від наявної акушерської ситуації і стану пологових шляхів на фоні антитромботичної терапії. Невідкладні стани в акушерстві 190 Перевагу слід надавати пологам через природні родові шляхи, оскільки сама операція кесарського розтину в 10-15 разів збільшує небезпеку ТЕУ. Введення гепарину слід припинити за 6 годин до розродження і продовжити через 6 годин після пологів. НМГ припиняють вводити за 6-8 годин до пологів і продовжують через 8 годин після пологів. За четвертого клінічного варіанту метод розродження має бути лише оперативний – кесарський розтин у сполученні з плікацією нижньої порожнистої вени механічним швом на фоні комплексної антитромботичної терапії. 6. Яких загальних принципів слід дотримуватись під час ведення пологів у хворих з ТГВНК?Загальні принципи ведення пологів у жінок з ТГВНК полягають у дотриманні таких правил: • активне ведення пологів із використанням консервативних і оперативних методів розродження; • пологи слід вести під ретельним знеболюванням і перевагу віддавати спинальним методам анестезії у сполученні з НМГ; • у пологах обов'язкова еластична компресія нижніх кінцівок; • у першому і другому періоді пологів необхідно здійснювати профілактику дістресу плода, слабкості пологової діяльності; • у послідовому і ранньому післяпологовому періодах необхідно здійснювати профілактику післяпологових кровотеч. 7. Яких особливостей ведення післяпологового періоду слід дотримуватись у хворих на ТГВНК? Після виписки зі стаціонару необхідне амбулаторне спостереження акушера- гінеколога і хірурга флеболога. У післяпологовому періодіслід продовжити антитромботичну терапію і еластичну компресію нижніх кінцівок. Рекомендована рання активізація й лікувальна фізкультура. Антикоагулянти варто призначати до 6 тижнів у разі первинного ТГВНК або до 3 місяців у разі його повторного виникнення. Еластичну компресію нижніх кінцівок слід продовжити протягом 1,5-2-х років. Періодично необхідне проведення курсів медикаментозної, фізіо- і фітотерапії для запобігання розвитку посттромбофлебітичної хвороби. Підручник для студентів 191 Алгоритм діагностики та лікування ТГВНК Підозра на ТГВНК Діагностика Клініка УЗД (доплерометрія) Ангіографія ТГВНК (лікувальна тактика) Спеціалізований ангіохірургічний стаціонар Ведення вагітності І триместр вагітності Переривання вагітності ІІІ триместр Тактика визначається станом плода і ускладненнями вагітності, що виникли ІІ триместр Пролонгування вагітності за позитивної динаміки терапії Ведення пологів ІV-й варіант ІІІ-й варіант ІІ-й варіант І-й варіант Кесарський розтин у сполученні з плікацією порожнистої вени механічним швом і на тлі комплексної антитромботичної терапії Залежить від акушерської ситуації, але перевагу надавати пологам через природні пологові шляхи на тлі антитромботичної терапії Невідкладні стани в акушерстві 192 7.3 Тромбоемболія легеневих артерій 1. Що таке тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА)? Тромбоемболія легеневих артерій – це оклюзія судинного русла легень тромбами, які первинно утворились у венах великого кола кровообігу або в правих порожнинах серця. 2 Яка клінічна картина притаманна ТЕЛА? Клініка варіює від майже повної відсутності симптомів (німі емболії) до стану гострої легенево-серцевої недостатності, що швидко розвивається і, протягом декількох хвилин, спричиняє смерть. За ступенем зменшення частоти симптоми ТЕЛА можна подати так: майже у всіх випадках має місце біль за грудиною, задишка, сухий кашель, у половини – панічний страх, запаморочення, гіпотонія, тахікардія більш 100 уд/хв., акцент II тону над легеневою артерією, кровохаркання, вологі хрипи, непродуктивний кашель, підвищення температури; у третини – правошлунковий ритм галопу, тромбофлебіт, шум, тертя плеври, цианоз. 3. Які синдроми можна визначити в залежності від вказаних симптомів? В залежності від клінічної симптоматики вирізняють такі синдроми: • Легенево-плевральний синдром – задишка, болі за грудиною (частіше в нижніх відділах), кашель, іноді з мокротинням, харкання кров’ю. Цей синдром частіше виникає за малої та субмасивної емболії, тобто у разі закупорки дольової артерії або периферійних розгалужень легеневої артерії і притаманний інфаркту легені. • Кардіальний синдром – біль та відчуття дискомфорту за грудиною, тахікардія і гіпотонія, може бути запаморочення. У хворої можуть мати місце набряк шийних вен, позитивний венний пульс, посилений серцевий поштовх, акцент II тону на легеневій артерії, підвищення ЦВТ. Ця картина частіше притаманна масивній емболії. • Церебральний синдром: втрата свідомості, судоми та / або осередки порушення як наслідок гіпоксії. 4. Які методи діагностики використовують у разі підозри на ТЕЛА? Для діагностики ТЕЛА слід враховувати клінічні симптоми і наявні фактори ризику тромбоемболій. До факторів ризику тромбоемболій слід зараховувати: • вік більше 35 років; • ожиріння; • гестоз; • розродження (особливо екстрене оперативне розродження); • варикозна хвороба (переважно ураження нижніх кінцівок) – джерелом ТЕЛА в 50% випадків є тромбоз глибоких вен піддухвинно-стегнового сегменту, в 1 – 5% тромбоз глибоких вен гомілки; • уроджені тромбофілії – дефіцит АТ-III, протеїну С, S, антифосфоліпідний синдром; • тривала іммобілізація; • катетерізація магістральних і периферичних вен; • цукровий діабет; • супутні злоякісні новоутворення. 5. Які інструментальні методи дослідження слід виконати для постановки діагнозу ТЕЛА? Для постановки діагнозу ТЕЛА слід виконати інструментальні дослідження і врахувати такі ознаки ТЕЛА : • рентгенографію і ангіопульмонографію легень: ущільнення тканини легень за рахунок збіднення судинами легеневої тканини, збільшення контурів гілки легеневої артерії з наступним обривом ходу судини (за масивної ТЕЛА), дефекти наповнення, вогнища уповільненого кровообігу, асиметрія струму крові, периферична трикутна тінь запалення легеневої тканини над діафрагмою (у пізніші терміни у разі інфаркту легень), випіт у плевральну порожнину, трохи піднята діафрагма; Підручник для студентів 193 • вентиляційно-перфузійну сцинтіграфію легень: залежно від вираженості дефектів перфузії легеневої тканини розрізняють високу ( ≥ 80%), середню (20 – 79%) і низьку ( ≤19%) вірогідність наявності ТЕЛА. Відсутність дефектів перфузії практично виключає наявність ТЕЛА; • ЕКГ у 12 відведеннях дає змогу передусім виключити гострий інфаркт міокарду і виявити ознаки, притаманні ТЕЛА: зміни комплексів QRS та S-T, ознаки перевантаження правого шлуночка – повна або неповна блокада правої ніжки пучка Гиса, синдром SIQIII за відсутності QII, зміщення перехідної зони до відведення V5, інверсія зубця Т у відведеннях III, аVF, V1 – V4, поява миготливої аритмії; діагностичне значення підвищується за наявності декількох ознак; • обстеження системи гемостазу: гіперагрегація тромбоцитів, підвищений рівень ПДФ, зниження рівня АТ-III. Виявлення підвищеного рівня D – димеру в крові (норма у III-ому триместрі вагітності 1,45 мг/л); • ультразвукове доплерівське обстеження вен нижніх кінцівок: проксимальний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок за наявності його симтомів. Чутливість методу знижується за наявності безсимптомного тромбозу, але нормальний результат дослідження не виключає наявність ТЕЛА; • ультразвукове обстеження серця: ознаки перевантаження правого шлуночка – ділатація й асинергія правого шлуночка (гіпокінез вільної стінки за нормальної скоротливої спроможності верхівки), патологічний рух міжшлункової перегородки, трикуспідальна регургітація, розширення легеневої артерії, відсутність або зменшення спадіння нижньої полої вени під час вдихання. Описані зміни не є патогноматичними ознаками ТЕЛА і необхідні для визначення тяжкості стану та прогнозу подальшого його перебігу. 6. Яких суміжних спеціалістів необхідно залучити до обстеження і лікування хворих на ТЕЛА? Необхідні консультації спеціалістів:судинний хірург, терапевт, лікар інтенсивної терапії. 7. З якими невідкладними станами слід здійснювати диференційну діагностику ТЕЛА? У більшості випадків диференційну діагностику слід здійснювати з: • емболією навколоплідними водами; • повітряною, жировою емболією; • ішемічною хворобою серця та її проявами – інфарктом міокарда, кардіогенним шоком; • набряком легень, частіше кардіогенним; • бронхіальною астмою і бронхоастматичним статусом; • тяжкою пневмонією; • спонтанним пневмотораксом. 8. Якого алгоритму слід дотримуватись під час надання невідкладної допомоги у разі ТЕЛА? Невідкладна лікарська допомога полягає у: • підтримці життя в перші хвилини – непрямий масаж серця, киснетерапія, підготовка до переводу на ШВЛ; • катетеризації двох периферичних і/або центральної вени; • введенні НФГ і НМГ: фраксіпарин у дозі 0,6 мл або клексан у дозі 30 мг або гепарин у дозі 20 000 МО внутрішньовенно мають бути введені негайно (!) до проведення диференційного діагнозу або підготовки до спеціального обстеження; • введенні тромболітиків – фібринолізін 80000 – 100 000 ОД, стрептаза, стрептокіназа 250000 – 750000 ОД. Невідкладні стани в акушерстві 194 9. Які препарати необхідно вводити для боротьби з болем? Проводять нейролептанальгезію: внутрішньовенно вводять 2 мл 0,25% розчину дроперідолу, 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу, 1-2 мл 1% розчину дімедролу. Дроперідол можна поєднувати з введенням 2-4 мл 50%-ого розчину анальгіну або 1 мл (30 мг) пентазацину (лексир, фортрал). Застосовують також наркотичні анальгетики, потужні ненаркотичні анальгетики зі спазмолітиками (триган, баралгін), анальгин у поєднанні з антигістамінними (дімедрол) препаратами. 10. У чому полягають заходи для подолання вазо-вазального внутрішньолегеневого рефлексу? Вводять міотропні спазмолітики (еуфілін 2,4% 10-20 мл у 400 мл реополіглюкіну зі швидкістю 60 крап/хв, но-шпа, папаверін), бета-2-адреноміметики (алупент, астмопент, сальбутамол), засоби, що зменшують приплив крові до правого серця, – нітрогліцерін, ізокєт, 5-нітро, антихолінергічні засоби (платифілін). 11. Яку антитромботичну терапію необхідно призначити за ТЕЛА? Антитромботична терапія полягає у введенні НФГ і НМГ. Після внутрішньовенного струминного введення 20 000 ОД гепарину його продовжують вводити по 5000 ОД/год. Потім дозу гепарину поступово зменшують на 500-1000 ОД/год. Добова доза – 30 000-60 000 ОД. Курс лікування 7-10 діб. За 3 дні до відміни гепарину призначають непрямі антикоагулянти (фенілін, пелентан, синкумар, варфарин). Тривалість лікування 3 місяці. Фраксіпарин вводять з розрахунку 0,1 мл/10 кг 2 рази/добу або Фраксіпарин Форте 0,1 мл/10 кг 1 раз/добу до 10 діб. 12. Які тромболітичні препарати необхідно вводити за діагностики ТЕЛА? Для тромболітичної терапії використовують фібринолітики та тромболітики. До них належать препарати стрептокінази (стрептаза, кабікіназа, авелізін браун), урокінази (укідан), альтеплази (актілізе, актіваза), анітстреплази (apsac). Тромболітичну терапію починають з внутрішньовенного або регіонального введення впродовж 15-20 хвилин 250- 300 тис. ОД одного з препаратів, що лізують (целіаза, авелізін, стрептаза), який розводять у 50-100 мл фізіологічного розчину. За відсутності алергічних реакцій продовжують вводити по 100 тис. ОД/год упродовж 48-72 годин (добова доза препарату 2 млн 400 тис. ОД). Через 4 години після останнього введення тромболітиків необхідно призначити гепарин (350-450 ОД/кг/добу) або фраксіпарину в профілактичних дозах. За наявності ознак надмасивної та масивної ТЕЛА вводять також тромболітики: • фібринолізин (80 000-100 000 ОД); • стрептаза, стрептокіназа з 250 000 ОД препарату в 50 мл 5% -го розчину глюкози впродовж 30 хв, потім впродовж 12-24 годин продовжують інфузію зі швидкістю 100 000 ОД/год.; урокіназа – у перші 15-30 хв. вводять внутрішньовенно 4400 ОД/кг, потім по 4400 ОД/кг на годину впродовж 12-24 годин; • актилізе (тканинний активатор плазміногену) – внутрішньовенно 10 мг упродовж 2 хв, у наступну годину – 50 мг, потім упродовж 2-х год. ще 40 мг (100 мг упродовж 3 год.). Як варіант введення – 100 мг препарату упродовж 2 год. Швидкість інфузії тромболітиків має бути достатньою для підтримки тромбінового часу в 2-5 разів довше контрольного. Для профілактики алергічних реакцій на тромболітичні препарати призначають 60-90 мг преднізолону. У наступні 3-4 дні слід приймати антигістамінні препарати. Тромболітична терапія протипоказана в перші 10 діб післяпологового та післяопераційного періодів, за гострих церебральних процесів, кровотеч. 13. Визначить об´єми інфузійної терапії; які препарати необхідно призначати для підтримання судинного тонусу? Інфузійна терапія – обмежена до 10-15 мл/кг на добу. У разі підвищення ЦВТ більше 15 см вод.ст. інфузію слід припинити. Введення вазопресорів – добутамін у дозі 5-10 мкг/кг/хв, допамін у дозі 5-17 мкг/кг/хв. Ефективне введення 400 мл фізіологічного розчину натрію хлориду та 1 мл 0,2% розчину норадреналіну бітартрату зі швидкістю 40-50 крап/хв, 60-90 мг преднізолону або 100-150 мг гідрокортизону струйно. Показане введення серцевих глікозидів: 1 мл 0,25% розчину Підручник для студентів 195 дігоксину, 0,5 мл 0,05% розчину строфантину або 1 мл 0,06% розчину корглікону в 20 мл фізіологічного розчину натрію хлориду або 10-20% розчину глюкози. Лабораторний контроль системи гемостазу не рідше 3 разів на добу (тромбоеластограма та концентрація фібриногену). |