невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
4. Де проводять лікування ГННЗ? Лікування проводять в спеціалізованому відділенні реанімації і інтенсивної терапії. 5. Які принципи надання допомоги у хворих з ГННЗ? В лікуванні хворих є два основних напрямки які проводяться одночасно: a. боротьба з зневодненням b. замісна гормональна терапія На початку лікування, особливо якщо хворі знаходяться в стані без свідомості потрібно встановити сечовий катетер і ввести зонд в шлунок. Терміново вводять внутрішньовенно 2-3 л. 0,9% розчину хлориду натрію. Швидкість інфузії повинна складати 500мл/год, а при стані колапсу струменево. До ізотонічного розчину натрія хлорида добавляють 5-10% розчин глюкози. Протягом першої доби вводять не менше 4 л рідини. При необхідності призначають реосорбілак в дозі 400 мл, свіжозаморожену плазму крові. Введення розчинів з вмістом калію, діуретиків протипоказано. Замісна глюкокортикоїдна терапія: Препарат вибору – гідрокортизон, який в значних дозах забезпечує глюкокортикоїдний і мінералокортикоїдний ефекти. Гідрокортизона-гемісукцинат вводять як внутрішньовенно так і. внутрішньом’язово. Внутрішньовенно струменево– вводять100мг, та в подальшому протягом першої доби – 100мг в/в, або в/м через 6- 8 год. Загальна доза за добу – 400-600 мг, при вкрай важких випадках – 800-1000мг і більше. Підручник для студентів 171 Внутрішньовенне введення гідрокортизону продовжують до виведення хворих із колапсу і підвищення систолічного артеріального тиску вище 100 мм рт.ст. При стабілізації стану на 2-3 добу дозу гідрокортизону знижують до 150-200мг на добу, а в подальшому вводять в/м 4-6 раз на добу в дозі 50-75 мг. При відсутності препарату в/в вводять дексаметазон 4-8мг,слід відмітити, що дексаметазон має слабку мінералокортикоїдну активність, тому його обов’язково слід використовувати з внутрішньовенним введенням розчинів електролітів. Антибіотикотерапію проводять при наявності лихоманки. Симптоматичну терапію проводять при неможливості стабілізаціі гемодинаміки шляхом введення катехоламінів і аналептиків. Відстрочка призначення глюкокортикоїдної терапії на час проведення стимуляції АКТГ є неприпустимою та навіть небезпечною. Невідкладні стани в акушерстві 172 6. ГОСТРА ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ І ВАГІТНІСТЬ 6.1 Гострий апендицит і вагітність 1. Яка клінічна картина апендициту в першій половині вагітності? Клініка гострого апендициту практично не відрізняється від проявів цієї хвороби поза вагітністю. 2. Чим зумовлена відмінність клінічних проявів гострого апендициту в другій половині вагітності? Це обумовлено анатомічними особливостями розташування червоподібного відростка та інших органів черевної порожнини (змінюється у зв’язку з ростом вагітної матки, зміною інтестинального кровообігу і схильність вагітних до коагулопатії). Нудота, блювота, лейкоцитоз не мають високого діагностичного значення, тому що можуть спостерігатись під час нормального перебігу вагітності. Тому має значення не сам лейкоцитоз, скільки його показники в динаміці. 3. Які основні клінічні симптоми та їх особливості при гострому апендициті у вагітних? • Біль, як правило починається в підчеревній ділянці, надалі локалізується в правій здухвинній ділянці. Біль з’являється раптово, іноді не настільки виражений як у не вагітних. • Нудота, блювота, підвищення температури тіла до 38 0 або відсутність гіпертермії. • Захисне напруження м’язів живота виражене слабо через надмірне розтягнення черевної стінки і розташування червоподібного відростка за маткою. 4. Які основні апендикулярні симптоми гострого апендициту у вагітних? • Симптом Бартом’є- Міхельсона – посилення болю при пальпації в правій половині живота в положенні хворої на правому боці (у правій здухвинній ділянці, коли червоподібний відросток притиснутий маткою), а не на лівому як у невагітних. • Симптом Щоткіна- Блюмберга – подразнення очеревини, виникає на ранніх стадіях. • Симптом Кохера-Волковича – біль у надчеревній ділянці виникає на ранніх стадіях, супроводжується нудотою, блюванням, відсутністю випорожнень. 5. Які критерії діагностики гострого апендициту у вагітних? • Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка клінічних проявів. • Лабораторні показники: лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ. • УЗД органів черевної порожнини. • Діагностична лапароскопія. 6. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику? • Ниркова коліка: болі переймоподібного характеру з іррадіацією по ходу сечоводу; дизуричні явища, позитивний симптом Пастернацького; аналіз сечі – макрогематурія. • Гострий пієлонефрит: болі різкі в поперековій ділянці (частіше справа); висока температура, проливний піт; уремічні симптоми (гіперазотемія, лейкоцитурія, бактеріурія). • Гострий холецистит: болі – різкі в правому підребер’ї, іррадіюючі в плече, ключицю; блювання жовчю; ознаки механічної жовтяниці (жовтушність шкіри, склер). • Гострий панкреатит: болі – різкі в епігастральній ділянці, іррадіюють в спину, хребет, поперек; виражена нудота, блювання; шкірні покриви – крововиливи (бокові відділи живота, навколо пупка); підвищена активність панкреатичних ферментів в крові та сечі (діастази, амілази, ліпази, трипсину). • Ускладнені пухлини яйників: поява раптової сильної болі в животі, гострого характеру; підвищення температури тіла; ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Підручник для студентів 173 7. Яка тактика лікування гострого апендициту під час вагітності? Гострий апендицит незалежно від терміну вагітності є показом до операції. У першій половині вагітності техніка операції не відрізняється від такої поза вагітністю. Рану зашивають наглухо. В другій половині вагітності методом вибору є нижньосерединна лапаротомія. В останні тижні вагітності розтин роблять вище здухвинної кістки, внаслідок значного зсуву сліпої кишки та червоподібного відростка догори. 8. Які особливості лікування у післяопераційному періоді? Крім звичайної терапії необхідно призначити лікування, спрямоване на профілактику передчасного переривання вагітності: 1). Седативні препарати. 2). Спазмолітики. 3). Препарати, що знижують тонус і скоротливу активність матки (токолітики). Протипоказане введення прозерину, гіпертонічного розчину натрію хлориду як речовин, що сприяють скороченню матки, не слід також застосовувати гіпертонічні клізми. 9. Яка тактика введення у випадку ускладненого апендициту (при доношеній або майже доношеній вагітності)? Оперативно. Починають з кесарського розтину, потім після ушивання матки роблять апендектомію і всі подальші маніпуляції, пов’язані з лікуванням перитоніту. Невідкладні стани в акушерстві 174 Гострий апендицит і вагітність 1. гострий простий недеструктивний апендицит. 2. гострий деструктивний аппендицит (флег- монозний, гангренозний, перфоративний). • перегин, розтягнення відростку, внаслідок зміщення догори і назовні сліпої кишки збільшеною маткою; • порушення мікроциркуляції • функціональна перебудова лімфоїдної тканини Лікування • больовий • запальний • диспепсичний • перитонеальний • неспокійна поведінка хворої, субіктеричне забарвлення шкіри і склер. Язик вкритий білим налетом. • тахікардія; • болі; • здуття живота; • симптоми: Бартом’є- Міхельсона, Щоткіна- Блюмберга, Кохера- Волковича Класифікація Клініка Фізикальне обстеження Синдроми • Розширений аналіз крові; • біохімічний аналіз крові. Лапароскопічна апендектомія Інструментальні методи дослідження Лабораторні обстеження Діагностика Інфікування матки Передчасні пологи Ускладнення Антенатальна загибель плода Відкрита апендектомія ультрасонографія; Перитоніт Абсцес малого таза Eтіологія Діагностична лапароскопія Підручник для студентів 175 6.2 Гострий холецистит і вагітність 1. Чим зумовлене виникнення гострого холециститу у вагітних? • Гіперхолестеринемією; • Порушенням діяльності шлунково-кишкового тракту; • Утворенням конкрементів у жовчному міхурі; • Гіпертензією в жовчних шляхах; • Зниженням імунологічних факторів; • Інфікуванням; • Порушенням реологічних властивостей крові в бік гіперкоагуляції; • Порушення дієти, вживання гострих, жирних страв. 2. Які клінічні ознаки гострого холециститу? • Болі – різкі болі в правому підребер’ї іррадіюють в плече, ключицю. • Симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла до 39-40 0 С, озноб, нудота, біль голови, тахікардія, сухість в роті. • Блювання жовчю. • Ознаки механічної жовтяниці (жовтушність шкіри, склер, темна сеча, поява уробіліну в сечі). 3. Які симптоми позитивні при гострому холециститі? • Симптом Мюссе – болючість при натискуванні над ключицею, де проходить діафрагмальний нерв; • Симптом Кера – біль при вдиху під час пальпації правої підреберної ділянки; • Симптом Боаса – біль при натискуванні справа від 8-10 грудних хребців. 4. Які критерії діагностики гострого холециститу? • Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка клінічних проявів. • УЗД органів черевної порожнини. • Лабораторні показники: лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ, підвищений білірубін, АлТ, АсТ, лужна фосфатаза, амілаза, холестерин. 5. З якими захворюваннями необхідно диференціювати гострий холецистит у вагітних? • Порушення позаматкова вагітність: виражені болі в низу живота права/ліва здухвинна ділянка (переважно в 4-6 тижнів вагітності), які іррадіюють в пах і задній прохід. • Ознаки внутрішньочеревної кровотечі: зниження артеріального тиску, прискорення пульсу, бліда шкіра, анемія; ціаноз піхви, нависання заднього склепіння та його болючість при вагінальному обстеженні; позитивна пункція. • Гострий апендицит: різка біль в правій здухвинній ділянці; позитивні апендикулярні симптоми (Бартом’є-Міхельсона, Щоткіна-Блюмберга, Кохера-Волковича). • Гострий панкреатит: болі – різкі в епігастральній ділянці, іррадіюють в спину, хребет, поперек; виражена нудота, блювання; шкірні покриви – крововиливи (бокові відділи живота, навколо пупка); підвищена активність панкреатичних ферментів в крові та сечі (діастази, амілази, ліпази, трипсину). • Ниркова коліка: болі переймоподібного характеру з іррадіацією по ходу сечоводу; дизуричні явища, позитивний симптом Пастернацького; аналіз сечі – макрогематурія. 6. Які ускладнення гострого холециститу? • Перфоративний холецистит; • Жовчний перитоніт; • Гнійний холангіт; • Абсцес печінки; • Механічна жовтяниця; • Холангіт. 7. Яка тактика лікування гострого холециститу під час вагітності? Консервативне лікування – при неускладненому перебігу захворювання голод на 24-48 год. • в/в розчини Рінгера, реополіглюкін, 500мл – 5% глюкоза+інсулін. Невідкладні стани в акушерстві 176 • спазмолітики – но-шпа 2мл-2%, платифілін 1мл-0,2%, баралгін 5мл, папаверин 2мл-2%. • антибіотики групи цефалоспоринів. • токолітична терапія Якщо консервативне лікування не ефективне, питання про операцію повинне бути вирішене в перші 2-3 доби. Оперативне лікування показане при різних формах ускладненого гострого холециститу. Кесарів розтин проводиться тільки за акушерськими показаннями. Гострий холецистит і вагітність І. Калькульозний, некалькульозний. ІІ. Неускладнений: катаральний, флегмонозний, гангренозний. ІІІ. Ускладнений: інфільтрат, абсцес, перитоніт, механічна жовтяниця, перфорація, холангіт, водянка, холедохолітіаз. Печінкові фактори Лікування Жовчноміхурові фактори • Неспокійна поведінка хворої, субіктеричне забарвлення шкіри і склер. Язик вкритий білим налетом. • Тахікардія; • Болі; • Здуття живота ; Симптоми: • Кера; • Боаса; Етіологія Клініка Фізикальне обстеження Скарги Кишкові фактори Консервативна терапія Інструментальні методи діагностики Лабораторні обстеження Діагностика Ультрасонографія. Рентгеноскопія. Фіброгастродуоденоскопія. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія Лапароскопічна холецистектомія Ускладнення Водянка жовчного міхура, емпієма жовчного міхура, гострий міліарний панкреатит, холедохолітіаз, холангіт, гепатит, паравезикальний інфільтрат, паравезикальний абсцес, перитоніт, печінкова та ниркова недостатність. Відкрита холецистектомія Приступи інтенсивного болю у правому підребер’ї Нудота, блювання Гіпертермія Розширений аналіз крові. Біохімічний аналіз крові. Загальний аналіз сечі. Коагулограма. Класифікація Підручник для студентів 177 6.3 Гостра непрохідність кишківника і вагітність 1. Чим зумовлене виникнення непрохідності кишечника у вагітних? • Зміщення і стиснення кишечника вагітною маткою. • Зниження тонусу кишечника. 2. Які клінічні ознаки гострої непрохідності кишечника під час вагітності? Початкова стадія (2-12 год). • Болі в животі переймоподібного характеру. • Диспептичні розлади (нудота, блювання) - при високій кишковій непрохідності. • Порушення випорожнення кишок, затримка відходження газів та випорожнень - при низькій кишковій непрохідності. Проміжна стадія (12-72 год). • Постійні болі в животі. • Повна затримка випорожнень та газів. • Багаторазова блювота. • Гемодинамічні порушення (тахікардія, артеріальна гіпотензія). • Дегідратація організму. Третій період (понад 72 год). • Явища інтоксикації (озноб, підвищення температури тіла до 39-40 0 С, зниження артеріального тиску, тахікардія, сухість в роті). • Явища перитоніту. • Наростають явища дегідратації. • Гемодинамічні порушення важкого ступеня. 3. Які критерії діагностики гострої кишкової непрохідності? • Збір анамнезу захворювання, характерні скарги хворої, дані об’єктивного обстеження. • Рентгенологічне обстеження: - накопичення газів у кишечнику; - "чаші Клойбера"; - роздута ампула прямої кишки ("відключена петля"). • Ультразвукове обстеження. • Лабораторні показники: - зміни у водно-сольовому обміні (дегідратація, гіпохлоремія, гіпонатріємія гіпокаліємія). - дис- і гіпопротеїнемія. - підвищений вміст залишкового азоту. 4. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? • Гострий пієлонефрит: болі різкі в поперековій ділянці (частіше справа); висока температура, проливний піт; уремічні симптоми (гіперазотемія, лейкоцитурія, бактеріурія). • Гострий холецистит: болі – різкі в правому підребер’ї, іррадіюючі в плече, ключицю; блювання жовчю; ознаки механічної жовтяниці (жовтушність шкіри, склер). • Гострий панкреатит: болі – різкі в епігастральній ділянці, іррадіюють в спину, хребет, поперек; виражена нудота, блювання; шкірні покриви – крововиливи (бокові відділи живота, навколо пупка); підвищена активність панкреатичних ферментів в крові та сечі (діастази, амілази, ліпази, трипсину). • Гострий апендицит: болі спочатку в епігастральній потім в правій здухвинній ділянці (раптові, гострі); нудота; субфебрильна температура; виражений лейкоцитоз, нейтрофільоз. • Гостра проривна виразка шлунку та 12-палої кишки: раптові сильні болі у верхній частині живота з іррадіацією в плече, лопатку, шию. Ригідне скорочення усієї черевної стінки; гемодинамічні порушення; виражені симптоми гнійного перитоніту. 5. Які ускладнення гострої кишкової непрохідності? • Перитоніт. • Некроз кишечника. • Переривання вагітності. Невідкладні стани в акушерстві 178 • Парез і дилятація сечоводів. • Пієлонефрит. 6. Яка тактика лікування гострої кишкової непрохідності? • Консервативне – на початкових стадіях. Лікування ентеральної недостатності, антибактеріальна та імунокоригуюча терапія. • Хірургічне – при малому терміні виконують серединну лапаротомію і усувають причину непрохідності з послідуючим лікуванням спрямованим на пролонгування вагітності. • При ускладненій вагітності першочергово виконують кесарів розтин, наступним етапом усувають причини кишкової непрохідності. Гостра непрохідність кишківника і вагітність • Динамічна (спастична, паралітична). • Механічна. • Обтураційна. • Странгуляційна. • Зміщення і стиснення кишківника вагітною маткою. Лікування • Больовий. • Диспепсичний. • Явища інтоксикації. • Гемодинамічні порушення Болі різної інтенсивності в залежності від стадії захворювання. Блювота. Ознаки інтоксикації. Неспокійна поведінка. Eтіологія Клініка Фізикальне обстеження Синдроми • Зміни у водно-сольовому обміні (дегідратація, гіпохлоремія, гіпонатріємія, гіпокаліємія). • Дис- і гіпопротеїнемія. • Підвищений вміст залишкового азоту. Консервативне Інструментальні методи дослідження Лабораторні обстеження Діагностика Некроз кишківника Парез і дилятація сечоводів |